ATC 계열별 의약품 사용량의 90% 이상이 외래에서 발생하는 것으로 분석됐다. 따라서 의약품 사용관련 정책의 주요대상은 외래부분으로 설정하는 게 합리적이라는 지적이다.보건사회연구원은 복지부 의뢰를 받안 수행한 '2012년도 의약품 소비량 및 판매액 통계 심층분석' 정책보고서를 통해 이 같이 밝혔다. 이 연구에는 박실비아, 장영식, 박은자, 채수미, 이예슬, 고슬기, 이의경, 이인향 등이 참여했다.29일 연구결과를 보면, 국내 의약품 사용량(ATC 분류기준)은 90% 이상이 외래에서 발생했고, 입원은 10% 이하 수준이었다.인구학적 특성별 분석에서는 전반적으로 여성의 의약품 사용량이 높았다. 그러나 외래는 여성이, 입원에서는 남성이 더 많아 성별구분에 따른 의료이용 차이가 존재했다.또 대부분의 의약품 계열에서 40~50대 이후 사용량이 가파르게 증가하는 것으로 나타났다. 향후 인구고령화와 함께 의약품 사용량이 더욱 증가할 것으로 예상된다는 게 연구자들의 전망이다.주요 만성질환치료제 중 고혈압약의 경우 전년에 비해 사용량이 계속 감소한 반면, 당뇨병약은 소폭 증가했다. 감염성질환에 사용되는 항생제(J01)는 전년보다 더 늘었다.노인에게 잠재적으로 부적절한 의약품 처방은 계속 관찰됐다. 또 매일 복용하는 의약품 성분수는 비노인에 비해 평균 1개 더 많았다. 연구자들은 의약품 적정사용 측면에서 노인에 대한 집중관리가 필요해 보인다고 지적했다.원내와 원외 의약품 사용량은 모두 오리지널에 비해 제네릭 점유율이 더 높았다. 반면 약품비는 오리지널이 더 많았다.또 전년에 비해 고가 제네릭 시장점유율이 크게 상승했고 저가 제네릭은 하락했다. 2012년 4월 약가제도 개편에 따른 제네릭 의약품 약가구조 변동에 의한 영향으로 풀이된다고 연구자들은 설명했다.신약은 진입 연차 수가 높을수록 시장점율도 정비례하는 편이었다. 그러나 시장점유율과 연관성은 진입 연차보다는 치료군과 의약품 특성이 더 큰 것으로 파악됐다.연구자들은 신약은 의약품 사용경향과 약품비에 주요한 영향을 미치기 때문에 신약 진입과 관련 시장변화를 지속적으로 연구할 필요가 있다고 제안했다.주요 비급여 의약품은 의료기관 입원 및 원내조제, 원외처방을 통해 지속적으로 사용되고 있었다. 이에 대해 비급여 의약품 사용현황을 지속적으로 모니터링 해 건강보험 급여정책에 활용할 필요가 있다고 연구자들은 지적했다.1일 사용량 기준 약품비는 분석대상 약품군에서 전반적으로 하락했다. 2012년 4월 약가 일괄인하의 영향으로 파악된다고 연구자들은 풀이했다.

만약 시장형실거래가제도가 폐지되고 실거래가상환제로 회귀할 경우 약가사후관리는 '입찰', '정보센터 자료', '현지조사' 등을 활용해 상한가를 조정하는 방식이 채택될 가능성이 높아 보인다.또 외래처방 인센티브는 입원을 포함한 약품비 처방 인센티브로 확대 개편될 전망이다.보험약가제도개선협의체 실무소위원회는 시장형실거래가제도 존폐여부와 관련, '제도유지 개선안'과 '제도폐지 대체방안' 두 가지 방안으로 안건을 정리해 협의체에 제시했다.이중 '제도폐지 대체방안'에 실거래가 파악을 통한 약가인하기전과 처방 인센티브 개선안이 포함돼 있다. 현재로써는 복지부가 두 가지 방안 중 어느 쪽으로 결론낼 지 알 수 없다. 일단 협의체 다수의견은 '제도폐지 대체방안'으로 모아진다.만약 시장형실거래가제도가 폐지된다면 약가사후관리 기준과 처방 인센티브는 실거래가상환제를 보완할 중요한 장치라는 점에서 실무소위 검토내용은 주목할 만하다.28일 실무소위 검토자료를 보면, 우선 약가인하 기전 작동 보완장치는 '입찰유도', '의약품관리종합정보센터 기능 활성화', '현지조사 강화' 등이 제안됐다.이 세 가지 방식(입찰가격, 의약품정보센터 신고가격, 현지조사 확인가격)으로 확인된 할인율을 가중평균해 약가조정에 활용한다는 게 실무소위의 검토내용이다.이에 앞서 실거래가 조사로 확인된 의원과 약국의 2006~2010년 5년간 평균 할인율은 0.75% 수준에 불과했다.실무소위는 약가인하 감면기준 개선방안도 검토했다. 할인율의 20%를 면제하고 R&D 우수기업은 30~73%까지 인하율을 감면해 주는 현행 방식 중 할인율 면제부분을 없애는 내용이다.실무소위는 이와 함께 저가구매 인센티브제도의 장점을 살리고 폐단을 최소화하는 제도로 처방 인센티브제 개선안을 검토했다. 시장형실거래가제도 존폐논란에 대한 '절충안'으로 볼 수 있는 대안이다.현 제도는 의사가 자율적으로 처방행태를 개선해 외래 약품비를 절감하면 절감액의 10~50% 수준에서 인센티브를 제공한다. 기대약품비 대비 실제약품비가 감소하고, 동일평가군에서 상대적 약품비 수준(OPCI)이 전년보다 낮아져야 한다.개선안은 입원을 포함한 전체약품비로 대상을 확대하고, 처방행태 개선요인에 저가구매를 포함시키는 내용이다. 실무소위는 전년 동기간 약품비 산출 시 현재는 약가를 평가대상기간의 약가로 보정하고 있지만 상한가로 보정하면 저가구매 노력을 반영할 수 있다고 설명했다.처방 인센티브제 개선을 위해서는 확대모형을 설계하고, 외래처방 가산지급 규정(고시)과 장려금 지급규정(고시)을 개정해야 한다.한편 협의체는 실무소위를 한 차례 더 열어 대안에 대한 세부안을 마련한 뒤, 내달 13일 최종 의견을 모으기로 했다.

시장형실거래가제도 개선·폐지 방안의 밑그림이 그려졌다. 인센티브 지급율을 하향 조정해 제도를 유지하거나 폐지 후 대체방안을 찾는 내용이다.데일리팜은 복지부가 28일 오전 보험 약가제도개선협의체 6차 회의에 배포한 실무소위 결과보고를 입수했다.실무소위는 '제도유지 개선안'과 '제도폐지 대체방안'을 두루 검토했다.대체방안은 '투명한 실거래가 파악을 통한 약가인하기전', '저가구매 인센티브 장점은 살리고 폐단은 최소화 하는 방안'(처방인센티브 개선) 두 가지 관점에서 세부의견이 제시됐다.◆제도유지 개선안=인센티브 지급율을 현행 70%에서 30~50%로 하향 조정하자는 주장이다. 논거는 이렇다. 시장형실거래가제도는 시행기간이 짧아 제도효과를 평가하기 어렵고 약가인하 누적효과를 고려할 때 보완 후 시행할 필요가 있다. 인센티브 하향 조정은 재정중립을 위한 것이다.인센티브 지급율은 30~50% 하향 조정안이 예시됐지만 재정영향 등에 대한 구체적인 시뮬레이션 등을 거쳐 적정하게 조정한다.장·단점으로는 과도한 인센티브지급에 따른 재정손실을 방지할 수 있지만 지급율 하향 시 저가구매 유인동기 저하, 요양기관의 우월적 지위로 인한 폐해는 여전히 남는다고 평가됐다.◆제도폐지 대체방안=쌍벌제와 리베이트 품목 급여제외 등 의약품 유통 투명화 기반이 확립돼 있고, 공개경쟁입찰 확대를 통해 실거래가 파악이 가능하기 때문에 시장형실거래가제도는 일단 폐지하자는 주장이다.국공립병원 입찰 의무화, 사립병원의 회계투명성 강화로 공개경쟁입찰이 증가해 현재 인센티브를 지급하지 않아도 2.1%의 구매할인이 발생하고, 인센티브 지급에 따른 재정손실 시비를 차단할 수 있다는 점도 고려됐다.대체방안은 먼저 약가관리기전으로 공개경쟁입찰 유도, 의약품정보센터 기능 활성화, 실거래가 현지조사 강화 등이 대안으로 제안됐다. 구체적으로는 입찰확대는 약품비 절감 장려금에 저가구매를 반영해 유도한다.또 정보센터 기능 활성화를 위해서는 의약품 구입내역에 대한 확인 의무를 요양기관에 부여하고, 청구명세서 서식에 구입일자와 공급업체명을 추가해 구입과 사용시점을 명확히 한다.현지조사 강화는 실거래가 조사 전담부서를 신설해 현지조사 대상 공급업체를 확대하고, 요양기관 조사를 추가하자는 제안이다. 구입가 허위신고에 대해서는 행정처분도 강화한다.이 방안은 입찰유도로 투명한 거래를 확대하고 경찰효과를 통해 실거래가 신고의 정확성을 높일 수 있다는 부분은 장점으로 평가됐지만, 행정비용 과다나 요양기관 반발 가능성은 단점으로 지목됐다.내부공익신고 포상급제도 확대도 투명한 실거래가 파악기전에 포함됐다. 포상금은 퇴직금(4억~5억원)이나 국세기본법상 포상금 수준(10억원 범위)으로 제안됐다.다만 이 제도는 신고 활성화와 경찰효과를 통해 실거래가 성실신고를 제고할 수 있지만, 다른 포상금과 형평성 문제가 발생할 수 있다는 부분이 단점으로 꼽혔다.저가구매 인센티브의 장점을 살리고 폐단을 최소화하는 대안으로는 처방 인센티브 게선방안이 제안됐다. 의료기관 약품비에 대해 사용량 감소와 저가약 사용 뿐 아니라 저가구매를 통한 재정절감에도 일정수준의 장려금을 지급한다는 내용이다.약가제도협의체는 이들 대안을 놓고 실무소위를 통해 작동 가능한 구체적인 개선방안을 마련하기로 했다. 실무소위 검토결과는 내달 13일 전체회의에 보고돼 협의체 최종안을 도출하게 된다.

보험 약가제도개선협의체가 공전하고 있다. 여전히 인센티브율 하향 조정 후 존치안과 폐지 후 실거래가상환제 보완안이 첨예하게 맞섰다.복지부는 28일 오전 협의체에 소위원회 논의안으로 두 가지 안을 제시했다. 1안은 인센티브율을 30~50%로 조정해 시장형실거래가제도를 존치시키는 방안이다.2안으로는 시장형실거래가제도를 폐지하고 실거래가상환제를 보완하는 갖가지 장치들이 제시됐다. 처방총액절감 장려비, 내보공익신고자 포상확대, 입찰병원 확대 등이 그것이다.협의체는 당초 이날 회의를 끝으로 저가구매 인센티브 개선 논의를 마무리하기로 했었다.하지만 결론을 내리지 못했다. 두 가지 안 중 하나를 선택하는 논의가 계를 이어가기에 근거가 부족하다는 이유였다. 회의는 오전 7시에 시작돼 오전 8시 40분경 마무리됐다. 예상됐던 표결처리나 퇴장은 없었다.소위원회 논의안은 주의주장은 있었지만 재정영향 등을 뒷받침할만한 게 없었다. 결국 소위원회가 제시한 두 가지 방안에 대해 심평원이 추계자료를 만든 뒤 논의를 이어가기로 하고 이날 회의는 종료됐다.소위원회에서 근거를 가지고 세부 논의를 더 진행해 오는 13일 최종 결론을 내리기로 한 것이다.이동욱 건강보험정책관은 "소위원회 논의내용을 보고하고 의견을 교환하는 자리였다. 회의를 한번 더 갖고 협의체 안을 채택할 것"이라고 말했다.

27일 오후 6시 30분 회의는 끝이 없다. 보험 약가제도개선협의체 소위원회 논의결과를 정리해 다음날(28일) 전체회의에 보고해야 한다.그 전에 소위원회에 참여한 위원들에게 전체회의 제출안을 회람시켜야 하는 데 시간만 쫓기고 있다. 이제 오전 7시 회의 시작까지는 12시간 30분이 남았을 뿐이다. 시장형실거래가제도 존폐논란에 대해 최종 의견을 취합하는 복지부의 약가제도개선협의체 6차 회의 준비는 이렇게 순조롭지 못했다.지난 22일 국회에서 열린 토론회에서 소비자, 시민단체, 제약단체, 민주당 보건복지위원들은 한목소리로 시장형실거래가제도를 즉각 폐지해야 한다고 요구했다.예상 가능한 소위원회 제시의견은 인센티브율 조정 후 저가구매 인센티브 존치, 저가구매 인센티브 폐지 후 실거래가상환제 보완 장치 마련, 처방총액절감 인센티브를 골자로 하는 절충안 등이다.사실 이 협의체는 단일안 마련을 위해 구성된 것은 아니다. 복지부는 협의체를 통해 다각적으로 의견을 취합한 뒤 복지부장관이 최종 결론을 내릴 것이라고 밝힌 바 있다.좋게보면 협의체는 의견수렴 통로다. 그러나 복지부가 모종의 결론을 가지고 있었다면 절차적 민주주의를 충족해 줄 요식행위에 불과하다.시장형실거래가제도 폐지를 요구해 온 시민사회단체나 제약계 단체들이 우려하는 대목이다.복지부 속내를 알 수 없는 건강보험 가입자단체들은 27일 급기야 성명을 통해 압박수를 던졌다.건강세상네트워크, 경실련, 소비자시민모임, 한국노총, 환자단체연합회 등 6개 단체가 공동 발표한 이날 성명은 "약가 인하효과가 없고, 병원 리베이트만 합법화해 소비자에게 백해무익한 시장형실거래가제도는 폐지돼야 한다"는 내용이었다.또한 "정부가 협의체를 통해 이 제도를 존속시키려 한다면 보험료를 내는 국민보다는 이익집단을 대변하는 행위로 규정하고 강력 대응할 것"이라고 경고하기도 했다.한 단체 관계자는 "만약 정부가 존폐양론 복수안을 협의체 논의결과로 채택하려 한다면 표결을 통해 단일안을 마련하자고 요구할 것"이라고 말했다.이럴 경우 복지부와 건강보험공단, 건강보험심사평가원 소속 협의위원들이 문제가 될 수 있다. 협의체에는 복지부 3인, 건보공단과 심평원 각 1인 총 5명이 위원으로 참여 중이다.전체 17명의 위원 중 30%가 사실상 동일입장으로 정리될 수 있기 때문에 표결을 위해서는 정부 측 의결인 수를 제한해야 한다는 주장이 나올 수 밖에 없다.제약계도 협의체 결과채택에 대한 우려는 적지 않다. 의약품산업계에서는 제약협회, 다국적의약산업협회, 도매협회 소속 3개 위원이 참여한다.이들 단체는 시장형실거래가제 존치안을 포함한 복수안 채택 쪽으로 논의방향이 쏠리면 퇴장하기로 의견을 모았다는 후문이다. 퇴장과 협의체 탈퇴를 배수진으로 친 셈이다.제약계 한 관계자는 "(정부가 시장형제 유지 쪽으로 꼼수를 부린다면) 제약산업계가 요식행위에 머릿 수를 채워줄 이유가 없다. 협의체를 깨고 바깥에서 문제점을 제기하고 강경 투쟁에 나설 수 밖에 없다"고 말했다.분위기 상 가입자단체와 제약산업계가 '복수안 채택 반대', '표결요구', '의결권 제한 논란', '퇴장' 순으로 함께 공조를 맞춰 갈 가능성도 배제할 수 없다.이럴 경우 시민단체와 환자단체, 제약계가 정부 정책을 비판하면서 처음으로 한 배를 타는 상황이 연출될 것으로 보인다.논란을 최소화하고 정책결정의 수용성을 높일 수 있는 다수의견은 시장형실거래가제도를 발전적으로 해소하는 처방총액절감 인센티브제와 연계한 실거래가상환제 회귀다.여기다 실거래가 파악 보완기전으로 내부공익신고 포상금제도를 확대하고, 구입가 허위신고 기관을 제재하는 장치를 마련하는 것이다.문제는 정부와 병원계의 '커넥션' 의혹이다.제약계 다른 관계자는 "3대 비급여 개선방안은 사실상 병원계에 부담을 주는 것이고, 정부 입장에서는 그만큼 병원계의 협조와 동의를 구하는 게 중요하다"면서 "이런 상황에서 병원계의 이해에 반하는 정책을 복지부가 내놓기 어려울 것"이라고 주장했다.결국 시장형실거래가제도 존폐논란을 결정짓는 '보이지 않는 손'이 따로 있다는 얘기인 데, 만약 가입자단체와 제약계 단체가 협의체를 탈퇴하게 되면 정부와 이해관계단체, 시민사회단체가 맞서는 보건복지분야 전선은 더욱 확대될 전망이다.

시장형실거래가제 부활이 초읽기에 있는 가운데 급기야 시민사회단체와 환자단체가 나서 이 제도를 맹렬하게 비판하고 나섰다.정부가 당초 기대했던 약가인하 효과가 사실상 '제로'인 백해무익한 제도를 무리하게 강행하려 한다는 비판과 함께 실패한 정책을 즉각 폐지하라는 주문도 함께 이어졌다.경제정의실천시민연합(경실련)과 환자단체연합은 오늘(27일) 오후 공동성명을 발표하고 재시행이 임박한 이 제도와 약가제도협의체에 대한 문제점을 지적했다.성명에 따르면 시장형실거래가제도는 약가 구매이윤을 인정하지 않는 건강보험제도를 왜곡시킬뿐만 아니라 정부가 당초 기대했던 제도의 목적인 약가인하 효과가 거의 없어, 결국은 병원 인센티브 퍼주기로 전락했다.때문에 보건당국은 그간 시행했던 1년6개월 간의 약가 인하율과 그로인한 재정절감액에 대한 정확한 근거를 대지 못하고 있는 데다가 지불체계까지 왜곡시키고 불법적인 리베이트를 양성화시키는 백해무익한 제도라는 것이다.경실련과 환단연은 "정책효과를 달성하지 못했다면 정부는 정확한 진단을 통해 개선방안을 제시해야 함에도 정부가 공청회조차 하지 않고 슬그머니 장관 결재로 어물쩍 넘어가려 한다"며 정부의 무능과 무책임을 비판했다.약가제도협의체에 대한 문제점도 도마위에 올랐다. 정부가 제도를 강행하려고 협의체 위원의 3분의 1 비중을 직접 참여하는 방식으로 운영해, 편파적이라는 주장이다.양 단체는 "정부는 이해당사자들 사이에 논란이 되면 합리적으로 결정되도록 조력하면 되지만, 논의를 사실상 주도하고 있다"며 "협의체를 들러리로 만들려고 한다"고 날을 세웠다.실효성은 커녕 부작용만 양산하는 제도를 폐기할 생각은 하지 않고 실패한 정책에 대한 책임 덮기에 급급한 모양새라는 비판이다.양 단체는 "정부가 협의체를 통해 이 제도를 존속시키려 한다면, 보험료를 내는 국민보다 이익집단을 대변하는 행위로 규정하고 강력하게 대응하겠다"고 경고했다.

시장형실거래가 존폐논란이 이번 주 정점으로 치닫는다.저가구매 인센티브제도 폐지 요구는 더욱 거세지고 있지만 정부가 미련의 끈을 놓지 않고 인센티브율 조정 등을 통해 연명수단을 찾고 있는 게 아닌 지 의구심도 적지 않다.복지부 보험 약가제도개선협의체는 내일(28일) 6차 회의를 끝으로 시장형실거래가제 개선논의를 종료한다. 이날 회의에서도 존폐논란은 그대로 재현될 전망이다.소위원회가 단일안을 내지 못하고 복수안을 제시할 것으로 보이기 때문이다. 이런 가운데 소위원회 2차 회의에서 주요하게 거론된 처방총액 인센티브제도가 단일 절충안으로 채택될 지 주목된다.26일 협의체 관계자 등에 따르면 저가구매 인센티브제도의 운명은 아직도 안갯속이다. 지난 24일 소위원회 2차 회의에서도 병원계와 공익추천 한 전문가는 인센티브율을 조정한 존치 입장을 피력했다.반면 제약계와 다른 공익 전문가는 이 제도를 폐지하고 실거래가상환제로 전환하되, 제도의 실효성을 살릴 수 있는 보완기전을 마련하자고 맞섰다.병원계와 공익추천 한 전문가는 소위원회 안으로 인센티브율을 조정한 시장형제 개선안과 폐지안을 복수로 전체회의에 올리자는 주장을 굽히지 않았다.거꾸로 제약계는 폐지안을 단일안으로 올리자고 목소리를 높였다.이처럼 소위위원 구성상 소위원회 단일안 마련은 처음부터 기대하기는 어려웠다.이런 가운데 절충안으로 제안된 '처방총액절감 인센티브'가 새로운 대안으로 급부상했다.이 제도는 시장형실거래가제도의 장점을 살리고 단점을 해소하는 방안이라는 점에서 주목할만하다.시장형제 최대 단점 중 하나는 대형병원 인센티브 쏠림과 병원이 우월적 지위를 이용해 특정 품목의 공급가격을 지나치게 낮추게 만드는 시스템이라는 데 있다.이런 부작용이 나오는 것은 강제적으로 보험약 공급가격을 낮추면 가격차액의 70%가 대형병원의 직접적인 이익으로 돌아가기 때문이다.이에 반해 처방총액 인센티브제도는 구매가격 뿐 아니라 상대적 저가약, 처방품목수, 사용량 등을 종합적으로 고려해 약품비 절감여부를 평가하는 시스템이다.따라서 대형병원이 더 많은 인센티브를 받기 위해서는 구매가격을 낮추는 노력 뿐 아니라 상대적 저가약 활성화 방안, 처방 품목 수 줄이기, 사용량 줄이기 등 약품비 절감방안을 다각적으로 모색해야 한다.요양기관의 이익과 약품비 절감이라는 정부정책이 합치하는 '유인일치적' 인센티브 제도인 셈이다.이 제도를 시행하기 위해서는 약품비 절감 장려비제도와 인센티브제도를 통합 개편해야 하는 과제도 있다. 현 장려비 제도는 약국에 제공하는 저가약 대체조제 인센티브, 의료기관에 제공하는 퇴장방지의약품 사용장려비 두 가지다.이와는 별도로 외래처방 약품비를 줄이면 재정절감액의 최대 40% 범위 내에서 인센티브를 병의원에 제공하는 외래처방 인센티브 제도도 운영되고 있다.절충안은 외래처방 뿐 아니라 원내처방까지 인센티브 대상에 포함시키고, 인센티브 제도를 장려비 제도와 통합한 처방총액 인센티브제도로 시장형실거래가제도 문제를 발전적으로 해소하는 방안이다.이 제도는 그동안 제약협회가 복지부에 제안했던 방식과 유사해 제약업계도 수용하는 데 어려움은 없을 것으로 보인다.협의체 한 위원은 "인센티브율 조정만으로는 그동안 제기된 시장형제의 문제를 해소할 수 없다"면서 "처방총액절감 인센티브제도가 합리적인 대안이 될 수 있을 것"이라고 주장했다.문제는 이 절충안이 약가제도개선협의체 단일안으로 채택되기 쉽지 않다는 데 있다. 소위원회에서 처럼 병원계와 공익추천 한 전문가의 이견이 계속 이어질 가능성이 적지 않기 때문이다.이에 대해 다른 협의체 관계자는 "약가제도개선협의체에서 폐지 후 발전적 개선안을 단일안으로 마련하지 못하면 결국 복지부가 복수안 중 하나를 선택하게 될 것"이라고 지적했다.그는 "이런 상황이라면 약가제도개선협의체 이전과 이후가 아무 것도 달라진 게 없게 된다. 협의체 구성 전에도 병원계만 빼고는 시민단체, 소비자단체, 여야 국회의원까지 모두 시장형제 폐지를 요구하지 않았느냐"면서 "절충안이든 폐지안이든 반드시 단일안이 마련돼야 한다"고 주장했다.

보험 약가제도개선협의체 소위원회가 단일안 합의에 실패하고 어정쩡하게 두 번의 회의를 마무리했다.이에 따라 오는 28일 협의체 전체회의에서 또 한차례 공방이 예상된다.소위원회 논의안으로는 일단 지난 1차 회의에서 제시된 복수안과 절충안이 함께 제시될 것으로 관측된다.24일 협의체 관계자들에 따르면 소위원회는 이날 오후 3시부터 5시까지 2시간 동안 시장형실거래가 존폐안을 놓고 공방을 벌였다.회의에는 박하정(가천대 보건대학원 원장) 위원장, 병원경영연구원 이용균 연구실장, 제약협회 갈원일 전무, 보건사회연구원 김진수 연구위원, 복지부 맹호형 보험약제과장, 심평원 강경수 약제관리실장 등이 참석했다.논의 기본 골격은 지난 1차 회의에서 제시된 인센티브 조정 후 존치안(1안)과 폐지 후 실거래가상환제 보완안(2안)이었다.이들 두 개 안 중 하나를 선택하거나 절충안을 마련하는 게 이날 회의의 과제였지만 무위로 돌아갔다. 복수안이 그대로 채택될 경우 협의체에서 탈퇴할 뜻을 내비친 제약협회의 강경반응이 있었기 때문에 복수안 채택은 처음부터 불가능했다.이런 과정에서 절충안으로 제시된 게 '장려비' 전환안이었다.병의원 외래처방 인센티브를 병원 원내처방까지 확대해 처방총액 개념으로 개편하고 인센티브를 현행 '장려비' 제도에 편입시키는 내용이다.건강보험법령상 장려비 제도는 저가약 대체조제 인센티브, 퇴장방지의약품 사용장려비 두 개 유형으로 운영되고 있는 데, 건강보험 재정절감액의 최대 70%까지 지급할 수 있도록 정하고 있다.절충안은 이 제도에 처방총액인센티브를 추가하고 약품비절감 평가항목에 원내사용 의약품 저가구매 결과를 반영해 장려비로 지급하는 방식이다.결국 소위원회가 단일안 마련에 실패한 만큼 인센티브 조정 후 존치안, 폐지 후 실거래가상환제 보완안, 절충안 등이 논의안건으로 한꺼번에 28일 전체회의에 제출될 것으로 관측된다.협의체 관계자는 "특별히 소위원회 대안이라고 할 만한 의견은 모으지 못하고 어중간하게 마무리됐다. 위원장과 복지부가 협의해 소위원회 논의안을 상정하겠지만 복수안이 제시될 가능성이 커 보인다"고 말했다.한편 제약협회 관계자는 "오늘 회의 결과를 이사회에 보고한 뒤, 향후 방향을 결정할 것"이라며 말을 아꼈다.시장형실거래가 폐지를 전제로 한 단일안 마련이 이뤄지지 않았기 때문에 이사회에서도 협의체 탈퇴안을 놓고 상당한 논란이 예상된다.

정부가 보험 약가제도개선협의체에 논의안건으로 인센티브를 조정해 시장형실거래가제도를 유지하는 대안을 제시했던 것으로 확인됐다.복지부 관심은 처음부터 보완 후 유지방안이 아니었냐는 의혹이 나올 법도 했다.복지부는 지난 주 열린 약가제도개선협의체 2차 회의에서 '시장형실거래가제도 토론자료' 9페이지 분량의 문건을 배포했다.이 문건에는 시장형실거래가제도 논의배경, 경과, 제도 지속여부에 대한 논거(제도유지 필요성, 제도폐지 주장), 대안(논의사항) 등이 기술돼 있었다.특히 대안에서는 4개 항목에 걸쳐 내용, 기대효과, 문제점, 후속조치 필요사항 등을 꼼꼼히 정리했다.이 대안은 협의체 내부에서 일부 반발이 제기돼 실제 검토는 이뤄지지 않은 것으로 알려졌다. 그러나 복지부 내부에서 일정부분 '스터디'가 이뤄졌음을 짐작케 한다.22일 문건에 따르면 복지부 대안은 인센티브율 적정조정, 요양기관의 인센티브총액 제한, 원외처방약 복수코드화 유도, R&D 우수 제약사 인하율 감면 확대, 기타 대안으로 구성돼 있다.인센티브율 적정조정은 현행 70%인 인센티브를 재정영향 등에 대한 구체적 시뮬레이션을 거쳐 산출한 적정지급율로 하향 조정한다는 내용이다. 30% 또는 40%가 예시됐다.복지부는 이 대안의 배경으로 "쌍벌제 도입 등으로 투명성 기반이 제고됐으므로"라는 표현을 쓰기도 했다.또 이 대안은 보험재정 절감에 도움이 되지만 요양기관의 저가구매 동기를 저하할 우려가 있다는 문제점도 같이 제시했다.이와 함께 인센티브총액 제한은 개별 요양기관에 지급하는 인센티브총액을 일정규모 이하로 제한하는 내용이다. 가령 상한가기준 약품비 총액의 3% 또는 4% 등이 예시됐다.이 대안은 인센티브 집중과 초저가 낙찰을 완화시킬 수 있지만 현행 법체계 상 요양기관별로 차등 적용하는 게 곤란하고 형평성 논란도 우려된다고 설명했다.또 원외처방약 복수코드화 유도는 원외처방약을 원내처방약과 동일하게 한 품목만 선정하는 요양기관의 인센티브는 감산 조정하고, 의료기간 인증평가 시 평가항목에 포함시켜 원외처방약 복수선정을 권고한다는 내용이다.아울러 R&D 우수제약사 인하율 감면확대는 연구개발을 많이 하는 우수제약사의 약가인하율 감면을 현행 30~72%에서 더 확대하자는 것인 데, 복지부는 연구개발 투자유인과 글로벌 제약기업 육성에 도움이 될 수 있지만 약가인하 효과는 줄어드는 것은 문제라고 설명했다.이밖에 필수의약품 인센티브 제외확대, 인센티브 신청절차 간소화 유도, 저가등재의약품 사용 활성화 등을 기타 대안으로 제시했다.