내년도 수가인상률을 결정할 협상이 이제 단 하루 남았다. 협상시한인 오늘(31일) 자정을 넘기더라도 협상의 연속선 상에서 합의만 한다면 해당 유형의 수가인상률은 여기서 확정된다. 그러나 보험자와 공급자 수가협상단이 인상률에 합의하지 못하면 자동으로 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)으로 안건이 이관된다. 수가 안건을 다룰 차기 건정심은 내달 3일에 열린다. 통상 협상 결렬을 선언한 공급자 협상단이 이 안건을 들고 건정심으로 옮겨가면 결렬에 대한 소명과 수가보전에 대해 의견을 피력할 기회를 얻는다. 여기서 공급자는 건보공단에서 최종 제시했던 인상률 이상의 보전을 요구하기도 하지만, 때에 따라서는 해당 유형과 관련한 급여 현안 문제점을 공론화시키기 위한 전략창구로 활용할 때도 있다. 문제는 건정심이 수가협상 벤딩을 확정하는 재정운영위원회에 비해 호락호락하지 않다는 점이다. 과거 건정심에서 협상 결렬 유형에 '+α'를 얹어 인상률을 결정한 사례는 병의원 약품비 4000억원 절감 부대합의조건을 내놨을 때다. 이 때는 부대조건 이행을 제대로 못하면 페널티를 부여한다는 전제가 있었고, 이외에는 건보공단이 제시한 최종 공식수치로 갈음하는 경우가 대부분이었다. 건보공단이 협상 막판에 제시하는 최종 인상률은 공식 수치와 비공식 수치 두 가지가 있다. 공식 수치는 비공식 수치보다 0.1~02%p 정도 낮은데, 만약 공급자 협상단이 결렬을 선언하면 언론 등 대외 발표는 공식 수치가 사용된다. 반면 비공식 수치를 선택해 합의할 경우, 이 수치가 공식화 된다. 이는 건보공단이 구사하는 일종의 타결 전략인데, 유형별 수가협상 이래 무분별하게 건정심행을 택하는 파행을 막기 위해 마련된 방책이라 할 수 있다. 2008년 유형별 수가협상 이래 약국을 제외한 병원, 의원, 치과, 한방 유형은 모두 한 차례 이상 협상결렬을 선언하고 건정심행을 택한 전례를 갖고 있다. 약국이 전략적으로 건정심행을 회피하는 이유는 처방권, 즉 행위량을 자의적으로 콘트롤할 수 없기 때문에 건정심행을 택하는 순간 곧바로 페널티가 부여될 가능성이 크다는 전망이 지배적이기 때문이다. 그렇다고 나머지 유형들이 건정심에서 유리한 입장은 아니다. 건정심은 건보공단 공식 최종 인상률에서 한 발 짝도 나아가지 않고, 공급자 측 호소는 묻히기 일쑤다. 실제로 지난해 병원협회는 건보공단과 최종 협상 테이블에서 공식 인상률 1.4%, 비공식 1.6%를 제안받았지만 이를 박차고 건정심행을 택했었다. 그러나 건정심은 병협의 호소를 받아들이지 않고 건보공단 공식 제안 수치를 그대로 확정지었다. 당시 병원급 추가소요재정 1%가 1797억여원이었던 점을 감안하면, 순간의 선택이 무려 360억원(0.2%)에 달하는 금액을 그대로 날려버린 셈이다. 실질적인 페널티다. 이 같은 사례들을 몸소 경험한 공급자 협상단들은 올해만큼은 내심 협상결렬을 선언하지 않겠다는 입장이다. 특히 사상최대 누적흑자분의 기대가 깔린 현재 상황에서 건정심행을 택해봤자, 최종 제안수치보다 깎여 손해볼 가능성이 크다는 계산이 지배적이다. 건보공단 입장에서는 공급자 협상단 중 한 단체라도 건정심에 보내면 해당 비공식 수치가 소멸되기 때문에 추가소요재정액을 일정부분 절감할 수 있다. 건보공단은 이번에도 공급자 계산에 맞서 공식-비공식 수치를 동시에 제안해 출구를 봉쇄할 전략을 짰다. 벤딩이 크면 각 유형별 추가소요재정 규모도 커지기 때문에 공식-비공식 인상률의 금전적 격차도 커지기 마련이다. 이는 공식 수치로 인상될 것을 감안해 건정심행을 택하더라도 득보다 실이 많아서 추후 겪을 집행부 내홍 등 부작용을 피할 수 없다는 것을 뜻한다. 따라서 재정위 벤딩 가이드라인이 설정됐다고 할 지라도, 협상 막판 줄다리기에서 건보공단의 벼랑끝 전술과 유형별 협상단의 버티기 전략이 어떻게 전개될 지에 따라 최종 전체 추가소요재정액이 가름될 것으로 보인다.

사용량-약가연동 협상을 할 때 같은 제품군으로 묶여 평가에 오를 약제군이 재정비됐다. 건보공단은 사용량-약가연동 협상 대상으로 선정할 때 참고할 동일제품군을 최근까지 정비하고 30일 공개했다. 대상 약제는 총 2만401개 품목, 1만3489개군으로 구분됐다. 이들 약제는 추후 사용량-약가연동 대상에 선정되면 같은 군끼리 묶여서 건보공단과 약가협상을 하게 된다. 다만 상황에 따라 추후 변동될 가능성은 있다.

해마다 오르는 수가인상치를 놓고 공급자는 "저수가"를 외치고, 가입자는 "근거 없는 퍼주기"라 비판한다. 중간에서 건보공단은 각기 다른 비난을 그대로 받을 수 밖에 없다. 같은 수치를 놓고도 가입자와 보험자, 공급자의 시각차는 현격하게 다른 것이 수가인상률인 것이다. 수가인상률을 협상할 때 공급자 협상단은 한정된 벤딩 안에서 최대한 많은 점유율을 얻기 위해 몸부림친다. 패를 쥔 보험자 협상단에게 통계치와 연구자료, 심지어는 요양기관들의 회계자료까지 제출해 성의를 보인다. 그럼에도 불구하고 보험자의 입장은 다르다. 5개 요양기관 유형에 보건기관, 조산원까지 총 7개 유형에 건강보험재정을 지급하면서 가입자 눈치를 봐야 하는 탓에 쉽게 내줄 순 없다. 이렇게 해서 나온 것이 수가협상의 부대합의조건이다. 말 그대로 협상 당사자 양 측의 의사대로 단서조항을 달아 인상률에 합의하는 것이다. 유형별 수가협상, 역대 최고 부대조건…약품비 절감도 가능성 입증 학계와 정계, 가입자와 보험자 등 각계에서 가장 실효성 있고 '드라마틱' 한 부대조건으로 꼽히는 것은 단연 2007년 합의한 유형별 수가협상 시행조건이다. 건강보험 통합 이후 공급자들는 각 유형의 특성 없이 '보험자 대 공급자' 구도로 협상을 일원화 했었다. 여기서 나타나는 문제는 빈익빈 부익부, 즉 추가소요재정의 병원 쏠림 현상이었다. 예를 들어 전 유형에 관계없이 2% 인상에 합의했다면 이듬해 수가 인상률은 병원도 2%, 치과의원도 2%, 약국도 2%가 된다. 또 협상에서 1%에 합의했다면 병원도 1%, 약국도 1%, (한)의원도 1%가 되는 구조다. 추가소요재정에서 수천억원을 가져가는 병원과 비교해 불과 몇분의 1수준인 약국·치과·한방은 충분히 억울한 입장이었기 때문에 이해득실을 따진 의약단체들의 역사적 합의가 성사될 수 있었다. 이 때만 해도 각 의약단체들은 유형별 수가협상이 공급자 협상력을 현저히 떨어뜨리고, 유형별 제로섬 경쟁을 부추겨 사분오열시키리라는 생각을 미처 하지 못했다. 유형별 수가협상 조건 이후 부대조건 효과를 일정부분 입증한 것은 약품비절감 조건이었다. 2009년 당시 의사협회와 병원협회는건보공단과 협상 결렬을 선언하고 자동으로 건정심으로 넘어가 병의원 수가인상률 안건을 논의했다. 이 때 건보공단은 최종 협상안으로 병원 1.2%, 의원 2.7%를 제시했었지만, 건정심에가서 약품비 4000억원 절감을 조건으로 각각 1.4%, 3%로 소폭 인상해서 통과시켰다. 건정심이 건보공단 최종 제시안보다 인상률을 높여준 유일무이한 사건이었다. 이에 대해 당시 재정위 관계자는 "목표액수를 명확하게 설정했고, 실패할 때 그 책임이 뚜렷하게 수치로 나올 수 있는 세밀한 조건이었기 때문에 가능했다"고 회상했다. 의병협은 이 합의 내용에 반발하는 회원들의 비협조로 결국 10분의 1 수준의 절감성과 밖에 내놓지 못했고, 차기 수가협상에서 불이익을 면치 못했다. 그러나 부대조건 실효성에 있어서 일정부분 가능성을 보여준 시도라는 평가도 나오고 있다. 부대조건의 쓴맛을 톡톡히 본 의병협은 현재까지도 회원들의 트라우마를 잠재우지 못하고 있고, 이를 간접적으로 체험한 다른 단체들도 수가협상에서 이렇다 할 유의미한 부대조건은 애써 피하는 형국이다. 다만 2012년 건보공단과 약사회는 약국 대체조제 200배 끌어올리기를 조건으로 내걸어 제도 활성화와 약품비 절감을 동시에 꾀하는 시도를 했지만, 두루뭉술한 합의 내용으로 실패는 예정된 일이었다. 결국 이 부대조건은 1년반 가까이 시간이 주어졌음에도 수포로 돌아갔고, 그 책임은 현재까지 누구도 지지 않고 있다. "형식적 부대조건에 신물난다" 가입자·재정위 외면 부대조건으로 홍역을 치른 공급자들은 수가협상에서 '회계 투명화 협조'나 '노인의료비 절감 노력' '예측가능한 지불제도의 구체적 모형 공동연구' 수준의 형식적인 부대조건에만 합의했다. 그러나 부대조건은 수가협상을 원활하게 진행시키기 위한 윤활 역할 외에도 효과 있는 결과를 전제로 한 '+α' 인상이 내포돼 있기 때문에 가입자와 재정위, 건정심은 이 같은 부대조건에 냉소적이다. 건보공단이 협상을 수월하게 하기 위해 부대조건을 내걸어 건보재정을 퍼주고 있다는 가입자 단체들의 비난은 해마다 수가협상 종료 후 나오는 래퍼토리 중 하나가 될 정도였다. 이에 따라 재정위는 본격적인 수가협상 전, 형식적 부대조건을 공단 측에 엄금하고 있다. 이후 건보공단이 연구해 온 목표관리제가 단골 부대조건으로 등장했는데, 합의와 동시에 실효성을 기대할 수 있는 기전으로 의약단체 입장에서는 사실상 총액계약제로 인식되고 있다. 2014년 협상 당시 공단은 이 기전을 부대조건으로 처음 등장시킨다. 공단은 전 유형이 목표관리제를 수용하는 조건을 내걸고 부대조건 수용을 요구했지만, 의협이 협상 막판에 가서 부대조건 없는 조기 타결을 강행, 자동소멸시켜 유야무야 됐었다. 이후에도 재정위의 강력한 요구로 목표관리제가 협상에서 재등장하면서 유형별로 부대조건을 거부하는 분위기가 생겨났다. 부대조건, 책임소재 가리기 위해 정교화된다…페널티 추가 불가피 이에 따라 공단은 올해만큼은 부대조건을 먼저 제시하지 않을 계획이다. 부대조건을 보는 가입자-보험자-공급자 시각이 현저히 다르고, 유형별 수가협상이 성숙해진 현재 부대조건 실패에 대한 책임소재 논란이 일면 공단 또한 피해갈 수 없기 때문이다. 사상최대의 누적흑자분이 쌓이고 7000억원대 벤딩에 대한 기대치가 높은 만큼, 굳이 보험자가 나서서 부대조건 합의를 제안할 필요가 없다는 전략도 엿보인다. 현재 일부 공급자 협상단에서 막판 변수와 난항을 고려해 부대조건을 최종 '와일드카드'로 고민하고 있는 모습도 포착되고 있다. 그러나 이번 수가협상에서 부대조건에 합의하는 유형은 파격적인 '+α'를 받되, 그만큼 책임을 명확히 가릴 수 있도록 정교한 설계가 뒤따를 것으로 전망된다. 일종의 보험자-공급자 간 위험분담 방식의 수가계약인 셈인데, 공급자가 일회성으로 추가인상을 노리는 전략을 차단하기 위한 방책으로 해석할 수 있다. 협상 막판에 이르렀을 때 챙겨봄직한 또 하나의 관전 포인트다. 이는 예년처럼 '협조' '노력' 등 실효성 없이 두루뭉술한 부대조건은 아예 수용되지 않을 것이란 의미다. 즉, 부대조건 이행에 실패하면 페널티가 뒤따른 다는 것을 전제하고, 페널티는 차기 협상에서 차감된 수가인상률을 받게 된다는 것을 뜻한다.

하반기부터 요양시설 촉탁의는 시설이 아닌 건강보험공단에 진료비를 직접 청구해 보상받는다. 촉탁의 지정대상은 현 의사, 한의사에서 치과의사까지 확대되며, 지역의사단체가 시설에 추천하는 방식으로 변경된다. 보건복지부(장관 정진엽)는 요양시설 내 의료서비스를 강화하기 위해 촉탁의의 자격·지정·교육·활동비 등 제도 전반에 대한 개선안을 마련해 하반기 중 시행할 계획이라고 30일 밝혔다. 현행 노인복지법시행규칙에 따르면, 요양시설은 촉탁의를 지정해 매월 시설을 방문 입소 노인의 건강 상태를 확인하도록 하고 있다. 구체적으로 10인 이상 30인 미만 시설은 1명, 30인 이상은 1명 이상을 의무적으로 배치해 입소자 별로 2주 1회 이상 진찰 등을 실시한다. 지난해 6월 기준 노인요양시설 2829개소 중 1943개소(68.7%)에 촉탁의가 배치돼 있다. 대부분은 내과, 가정의학과 전문의다. 촉탁의 활동비용은 시설장이 지급하며, 이를 위해 촉탁의 인건비가 장기요양보험수가에 반영돼 있다. 그러나 실제로는 촉탁의 활동비용을 적절하게 지급하지 않는 사례가 많고, 촉탁의 활동도 형식적으로 이뤄지고 있다고 복지부는 지적했다. 시설 규모별로 차이는 있지만 월평균 지급액은 26만5000원 수준이다. 방문당 진료시간은 51%가 1시간 미만이며, 노인 1인당 연 4회(56만건) 원외처방이 이뤄지고 있다. 이로 인해 거동이 불편한 노인이 필요 이상으로 의료기관을 방문하게 돼 노인과 보호자, 시설의 부담이 증가하는 폐단이 발생하고 있는 실정이다. 실제 지난해 요양시설 입소노인의 외래이용 건수는 222만건에 달했다. 이번 개선내용을 보면, 복지부는 우선 시설에서 입소 노인의 구강 건강을 관리할 수 있도록 촉탁의의 자격을 치과의사까지 확대할 계획이다. 현재는 의사, 한의사만 촉탁의로 활동할 수 있지만, 앞으로는 치과의사도 촉탁의로 지정될 수 있게 된다. 또 촉탁의 지정은 지역의사회의 추천을 통하는 방식으로 개선한다. 그동안에는 촉탁의를 시설장이 선택해 지정했지만, 앞으로는 시설장이 각 직역(의사협회, 한의사협회, 치과의사협회)별 지역의사회에 추천을 요청해 지정한다. 지역의사회는 촉탁의의 이동 거리, 전문성, 교육이수 여부 등을 다각적으로 검토해 추천한다. 추천받은 촉탁의가 당연 지정되는 것은 아니며 추천인 중 시설장이 선택할 수 있고, 시설 규모와 노인 특성에 맞춰 복수 지정도 가능하다. 복지부는 "이번 지정 방식 변경으로 그동안 촉탁의를 구하기 어려웠던 오& 8228;벽지 시설, 노인요양공동생활가정 등 소규모 시설에서도 촉탁의 배치가 가능해져 요양시설의 의료서비스가 개선될 것으로 기대된다"고 밝혔다. 한편, 촉탁의의 활동비용은 진료한 인원에 따라 비용이 지급된다. 현재 촉탁의 활동비는 시설에서 자율적으로 일정 금액을 지급하고 있으나, 앞으로는 촉탁의(의료기관)가 진료 후 건강보험공단에 청구하면, 공단에서 시설을 경유하지 않고 의료기관에 직접 지급한다. 복지부는 촉탁의 활동비용을 의원급 수준(초진 1만4000원, 재진 1만원)에 준해 지급하는 방안을 검토하고 있다. 원외처방전 발급비용은 종전과 같다. 복지부는 "진료한 인원에 따라 비용을 지급받음으로써 촉탁의 활동이 활성화돼 거동이 불편한 시설 입소 노인들의 불필요한 병의원 외래진료 이용이 감소할 것으로 기대된다"고 했다. 촉탁의 관리 체계도 강화된다. 대한의사협회 등 각 협회에서 촉탁의를 대상으로 역할과 활동에 대한 교육을 실시하고, 교육이수 여부를 시설정보시스템에 입력하도록 한다. 또 의료법 관련 규정에 준해 진료기록을 작성, 보관하도록 할 계획이다. 복지부는 "장기요양위원회의 심의를 거쳐 이런 내용의 촉탁의 제도 개선안을 마련했으며, 노인장기요양보험법 시행규칙 등 관련규정 개정을 거쳐 하반기에 시행할 계획"이라고 했다.