대장암 치료제 아바스틴 등 기등재의약품 25품목의 상한금액이 내달 1일부터 인하된다. 또 진통제 트랜스텍패취 등은 신규 등재되고, 고나스정 3mg 등은 급여목록에서 삭제된다. 보건복지부는 이 같이 '약제급여목록 및 급여상한금액표'를 개정 고시하고 내달 1일부터 시행한다고 23일 밝혔다. 개정안을 보면, 먼저 기등재 약제 21개 품목의 약가가 평균 10.9% 하향 조정된다. 이중 4개 품목은 가산기간 종료시점에 맞춰 내년 4월1일부터 추가 인하될 예정이다. 주요 품목과 인하율을 보면, 아바스틴주 4ml와 16ml 각각 3.6%, 엘리퀴스정 2.5mg와 5mg 각각 6%, 브릴린타정 60mg 1.5%, 비다자주 100mg 30%, 스티바가정 40mg 10%, 카버락틴정 3개 함량제품 각각 30% 등이다. 또 트랜스텍패취 등 104품목은 약제목록에 신규 등재된다. 주요품목과 상한금액은 트랜스텍패취52.5μg/h 1만2002원, 제브타나주 79만8184원, 자이티가정 500mg 2만1147원 등이다. 오늘(24일) 건강보험정책심의위원회에 상정되는 항암제 사이람자주도 원안대로 처리되면 내달 1일부터 급여 등재될 전망이다. 반면 고나스정 3mg 등 기등재의약품 55품목은 급여목록에서 삭제된다. 급여는 오는 10월31일까지 6개월 간 유지된다.

매주 화요일 저녁 7시마다 건강보험심사평가원 서울사무소 교육장은 '열공모드'다. 올해는 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원이 등록해 열공 분위기를 한껏 끌어 올리고 있다. 심평원이 운영중인 최고위과정이 오랜 기간 변함없이 보건의료산업계의 관심을 받고 있다. 22일 심평원에 따르면 제15기 최고위자과정 프로그램이 지난달 20일 개강했다. 2007년부터 시작해 올해로 만 11년째 운영되고 있는 과정이다. 지난해까지 누적 수료생만 557명에 달한다. 국회, 보건복지부 관계자, 언론종사자, 보건의료계 CEO 등을 대상으로 하는 심평원 최고위자과정은 탄탄한 커리큘럼으로 정평이 나 있다. 외부 강사로 채우는 다른 기관 최고위자과정과 달리 총 12회 교육 중 10회 교육을 심평원 실장들이 직접 맡는다. 특히 실장들이 강사로 서는 날에는 실 소속 부서장들이 함께 출동해 교육생들의 궁금증을 해소해준다. 1시간 강의, 1시간 질의응답으로도 모자라 '호프 타임'으로 강좌로 이어지기도 한다. 열공 후 맥주 한잔이 친목을 쌓는데 도움을 준다면 두 마리 토끼를 한번에 잡을 수 있다. 이런 입소문이 지금의 심평원 최고위자과정을 만들었다. 최고위자과정은 사회지도층 고위관리자와 교육을 통한 전략적 소통, 상생 협력의 신뢰 관계 구축, 소통과 공감을 통한 심평원과 교육생 간 지속적인 인적 파트너십 유지 등을 지향한다. 올해는 조금 더 특별하다. 11년 만에 국회의원 교육생이 처음 나왔다. 매주 화요일 저녁 열공모드로 심평원을 찾는 주인공은 정춘숙 의원. 입학식 날부터 지난 17일까지 5회 프로그램이 진행됐는데 출석률은 100%다. 심평원 관계자는 "정 의원이 보건의료 실무를 배우고 싶다고 직접 교육을 신청했다"며 "지난해 건강보험공단 최고위자과정을 듣고, 올해는 심평원 최고위자과정을 듣는다고 했다. 의정활동을 하면서 부족할 수 있는 보건의료를 공부하고 싶다는 이야기에 귀감이 된다"고 귀띔했다. 한편 심평원은 최고위자과정을 지속적해서 운영해 국내 최고의 보건의료분야 최고위자과정으로 입지를 굳힌다는 목표다. 더불어 교육생 등과 공감대 형성으로 기관 이미지 제고뿐 아니라 최고의 '우호 고객' 확보에 주력한다는 전략도 꾀하고 있다.

다음달 1일부터 혈액 유전자 검사(액체생검)를 통해 'T790M' 변이가 확인된 비소세포폐암 환자들도 타그리소(오시머티닙)를 투약받을 수 있을 것으로 전망된다. 같은 적응증의 치료제인 올무티닙도 해당하지만, 최근 한미약품이 올리타정 개발과 시판을 중단한다고 선언한 만큼 당분간은 타그리소 투약 검사기준으로 볼 수 있다. 현재는 조직검사로 'T790M 변이양성'이 확인된 경우만 급여를 적용해 뇌 전이 환자 등의 급여 투약에 어려움이 있었다. 보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시 일부개정안을 행정예고하고, 오는 25일까지 의견을 듣기로 했다. 특별한 이견이 없는 경우 내달 1일부터 시행된다. 또 이 기준에 맞춰 관련 항암요법 기준 개정 등 후속 조치가 뒤따르게 된다. 22일 개정안을 보면, 사람유전자 분석자유전검사-나583 비유전성 유전자 검사의 비유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류 중 종합효소연쇄반응-교잡반응에 급여 인정되고 있는 'EGFR Gene'에 '표적치료제 선별 목적에도 소정점수 산정' 문구가 추가된다. 또 세부기준으로는 'EGFR Gene 검사(중합효소연쇄반응-교잡반응)를 혈장 검체로 시행하는 경우, 나-583나(1) 비유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-교잡반응-EGFR Gene의 소정점수를 산정한다'는 내용이 신설된다. 급여기준은 이렇다. 우선 적응증은 비소세포성 폐암 환자다. 급여를 인정받기 위해서는 ▲환자의 전신상태가 좋지 않아 조직검사를 시행하기 어려운 경우(호흡곤란, 의식저하, 출혈 위험이 높은 경우 등) ▲병변의 위치가 조직검사가 어려운 경우(접근불가 또는 대량 출혈과 기흉, 중추신경계 손상 위험이 있는 병변 등) ▲이 전의 방사선치료로 조직채취 가능한 병변이 없거나 괴사, 섬유화로 조직검사 시행이 어려운 경우 ▲조직검사를 시행했으나 적절한 조직을 얻지 못한 경우 또는 남은 조직이 없는 경우 중 하나를 충족해야 한다. 인정횟수는 1차 항암제 치료 전, 1차 EGFR-TKI(Tyrosine kinase inhibitors) 치료 중 약제변경을 위해 T790M 돌연변이 확인 검사가 필요한 경우 각각 1회다. 또 교체투여를 위한 검사결과가 음성으로 확인돼 다른 항암제로 치료했는데도 질병이 악화된 환자에게 다시 약제변경을 위해 T790M 돌연변이 확인검사가 필요한 경우에는 추가 인정된다. 개정안은 이 검사비를 급여비로 청구할 때 명세서 서식 특정내역(JT001)에 검체 종류별 코드(T21(조직), B01(혈장))를 기재하도록 의무화했다. 이와 함께 누623 핵산증폭 검사도 같은 날부터 급여 적용된다. 구체적으로 '누623가 핵산증폭-정성그룹1-(03) Candida Albicans(중합효소연쇄반응법)검사는 칸디다 질염 의심환자 중 질분비물 도말 결과 음성, 질분비물 진균배양 결과 음성 등에 해당하는 경우 급여를 인정하기로 했다. 또 칸디다질염이 의심되는 데 급여 요건을 충족하지 못한 경우 본인부담률을 100분의 80으로 차등 적용한다. 아울러 연성요관경 삽입용 요관확장 CATHETER 급여기준도 새로 마련된다. 연성요관경 전달·배치 때 사용하는 1회용 치료재료로 연성요관경으로 상부요관 이상 부위에 처치 등을 실시한 경우에 급여를 인정한다는 내용이다.

불법 리베이트와 연루돼 약가인하 처분을 받은 약제들의 보험상한가가 대부분 유지됐다. 법원이 제약사가 제기한 행정처분 집행정지 신청을 줄줄이 인용했기 때문이다. 20일 보건복지부에 따르면 서울행정법원은 파마킹 등 10개 제약사 320개 품목에 대한 약가인하 처분의 효력을 본안소송(처분취소소송) 판결일로부터 30일이 되는 날까지 정지한다고 이날까지 잇따라 결정했다. 해당 업체와 품목수는 한미약품 9개, 파마킹 34개, 구주제약 1개, 일동제약 26개, 팜비오제약 1개, 한올바이오파마 74개, 씨제이헬스케어 114개, 아주약품 4개, 피엠지제약 11개, 일양약품 46개 등이다. 앞서 복지부는 지난달 26일 리베이트와 연루된 11개 제약사 340개 품목의 상한금액을 평균 8.38% 인하하는 처분을 내렸었다. 이중에는 해당 품목을 양수받은 제약사 품목 11개도 포함돼 있었다. 가령 팜비오제약의 경우 리베이트와 관련이 없었지만 연루된 품목을 양수받아 이번에 약가인하 처분을 받았고, 이에 불복해 집행정지와 처분취소 소송을 제기한 경우다. 결과적으로 해당 업체들의 소송과 법원의 집행정지 인용으로 지난 1일자로 행정처분된 340개 약제 중 320개가 일단 약가인하를 회피하게 됐다.

바이엘의 GIST 치료제 스티바가(레고라페닙)와 얀센의 전립선암치료제 자이티가(아비라테론) 급여기준이 신설되고 로슈의 대장암치료제 아바스틴은 급여 인정 투약단계가 1단계에서 2단계까지 확대된다. 건강보험심사평가원은 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'에 대한 의견조회를 27일까지 진행한다. 20일 공고내용을 보면, 넥사바 치료에 실패한 간세포암 환자가 Child-Pugh class A와 ECOG 수행능력 평가(PS: Performance status) 0-1 등 두가지를 모두 만족하면 2차 투여단계에서 스티바가를 급여로 투약할 수 있게 된다. 심평원 암질환심의위원회가 급여기준 신설을 위해 NCCN 가이드라인을 분석한 결과 스티바가는 넥사바 치료 중 또는 치료 후 질병이 진행된 간세포암에 스티바가를 카테고리 1로 권고하고 있고, 넥사바에 에 실패한 간세포암 환자를 대상으로 한 임상 3상 연구에서 스티바가 투여군은 플라시보 투여군 대비 무진행생존기간 중앙값(median PFS, 3.1개월 vs. 1.5개월)과 전체 생존기간 중앙값(median OS, 10.6개월 vs. 7.8개월)을 개선시키는 등 임상적 유용성이 확인됐다. 자이티가는 프레드니솔론과 병용해 이전에 도세탁셀을 포함한 화학요법을 받았던 전이성 거세 저항성 전립선암 환자의 2차 투여단계에서 급여가 인정된다. 단, 투여단계 1차로 사용 시, 무증상 및 경미한 증상에서의 엑스탄디와 비교하면 임상적 이점 대비 고가이고, 투여대상을 명확히 할 수 없으므로 급여는 인정하지 아니하고, 허가사항 범위 내 사용 시 환자가 약값 전액을 본인부담 하도록 했다. 재투여 역시 안 된다. 엑스탄디와 자이티가는 동일한 호르몬제제로서 두 약제 간의 교차 투여는 원칙적으로 급여 인정되는 대상은 아니나, 엑스탄디 투여 중 부작용에 따른 다른 호르몬제(abiraterone 등) 교차 투여는 사례별로 심사해 급여 여부를 판단하기로 했다. 허가사항 범위이지만 급여 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 본인이 부담해 투여할 수 있다. 이와 함께 급여신설 항암제의 경우, 제브타나(카바지탁셀)은 프레드니솔론과 병용해 이전에 도세탁셀을 포함한 화학요법 치료를 받은 적이 있는 호르몬 불응성 전이성 전립선암 2차 투여단계의 급여적정성을 인정 받았다. 암성통증치료제 트랜스텍패취는 비마약성 진통제에 반응 하지 않는 중등도와 중증의 암성 통증 완화에 급여가 인정되며, 경구용 진통제 사용 후 트랜스텍패취 약제 사용 등 투여단계 제한이나 투여 용량과 타마약성 진통제와 병용 투여에 대한 제한 여부는 각 진료의사의 판단에 맡기기로 했다. 현재 FIGO stage Ⅲb, Ⅲc 환자중 suboptimally debulked(잔존종양크기＞1cm)이거나 stage IV 상피성 난소암, 난관암 또는 원발성 복막암 환자를 대상으로 1차 투약단계에서 급여가 인정되던 아바스틴(베바시주맙)은 세부 조건을 만족하면 2차 투약단계에서도 급여를 인정하기로 했다. 세부 조건은 ▲platinum (cisplatin, carboplatin)을 포함한 front-line 항암요법에 부분관해 이상의 반응 ▲항암요법 후 최소 6개월이 지나서 재발된 진행성 난소암, 난관암 또는 원발성 복막암의 첫 번째 재발 시 ▲이전에 이 약을 포함해 VEGF 저해제 또는 VEGF 수용체-표적치료제를 투여한 적 없음(수술후보조요법으로 백금기반의 항암치료를 받은 경우에는 1차 투여가 실시된 것으로 간주) 등이다.

불법 리베이트로 인해 약가인하 처분이 내려진 아주약품 4개 품목에 대한 행정처분 효력을 정지하는 법원의 결정이 줄줄이 나왔다. 이들 약제는 본안소송의 선고일로부터 30일까지 현재의 상한가격을 유지할 수 있다. 보건복지부는 최근 불법 리베이트 연루로 약가인하 처분을 받은 아주약품의 해당 약제 4개 품목에 대한 이 같은 법원의 처분을 공개했다. 복지부에 따르면 서울행정법원은 '약제 급여 목록 및 상한금액표 고시(2018-52호)' 약제 중 이 회사 4개 품목에 대한 집행정지를 인용한다는 결정을 19일자로 내렸다. 복지부는 20일자로 송달받았다. 이에 따라 코비스정 2.5/6.25mg 함량과 5/6.25mg, 10/6.25mg 함량, 아주베셀듀 에프연질캅셀은 종전 상한가를 일단 유지하게 됐다.

"국민 건강복지를 위해 국민과 함께가는 보건의료인으로서, 건강보험 하나로 의료정상화를 이룰수 있도록 제 역할을 묵묵히 수행하겠다." 각오는 선명했다. '의료정상화', '건강보험하나로'. 강청희 국민건강보험공단 신임 급여상임이사는 오는 25일부터 2년간의 임기동안 이 같은 목표를 중점적으로 임무를 다하겠다고 했다. 김용익 건보공단 이사장은 20일 강 급여상임이사의 임명을 확정했다. 의사출신, 그것도 대한의사협회 상근부회장 출신을 급여상임이사 자리로 앉힌 건 파격인사다. 당장 5월부터 공급자단체와 진행해야 하는 수가협상도 강 이사의 주요 임무 중 하나다. 급여상임이사는 급여보장실, 보장사업실, 보험급여실, 급여관리실, 의료기관지원실, 빅데이터운영실과 건강관리실 업무를 총괄하게 된다. 강 급여상임이사는 이미 자신의 이력으로 가입자 단체들이 우려의 시선을 보낼 수 있다는 사실을 알고 있다. 그는 "가입자 입장에서는, 공급자로서 많은 일을 해왔던 제가 보험자의 중책을 맡는 점에 대해 우려의 시선를 보낼 것으로 예상한다"고 운을 떼면서, 업무수행 결과로서 걱정을 해소시키겠다는 약속을 했다. 국민 건강복지를 위해 국민과 함께 가는 보건의료인으로서, 건강보험 하나로 의료정상화를 이룰 수 있는 견인차가 되겠다는 얘기다. 건보공단의 역할에 대해서, 가입자인 국민과 공급자인 보건의료인 간의 교량이라고 했다. 강 급여상임이사는 "튼튼하고 건강한 다리를 만드는 역할이 보험자가 국민을 위한 지속 가능한 건강복지를 설계해 가는 가장 중요한 역할이 될 것"이라며 "이는 갈등조절을 통해 국민과 보건의료계 모두가 혜택을 누릴 수 있는 선순환 구조의 의료정상화를 추구하는 실천적 방안이 될 것"이라고 밝혔다. 의료계에 대한 당부도 잊지 않았다. 그는 "의료계는 국민의 마음을 얻는 논리와 주장을 통해, 적정수가를 요구하는 것이 사회적 공감대를 형성 할수 있다고 생각한다"며 "이미 공급자의 고민을 잘 이해하고 있다. 보건의료계의 정당한 주장, 국민과 함께하는 고민이라면, 현장전문가의 경험을 살려 함께 고민하고 반영해 나가겠다"고 다짐했다. 이번 급여상임이사 임명과 관련, 김용익 건보공단 이사장은 "강 이사의 임명은 오랜 의료현장 경험과 의협 상근부회장 역임 등으로 높은 전문성이 요구되는 보장성 강화정책을 차질 없이 추진하고, 의료계와 보다 폭넓은 소통을 고려한 것"이라며 "강 이사는 국민들의 건강권을 보호해야 한다는 공익적 가치관을 확고히 가지고 있다. 이를 바탕으로 급여업무에 대한 전문성을 발휘할 것으로 기대한다"고 평가했다.