발작성 야간혈색소뇨증( PNH) 치료제 ' 솔리리스' 개발사인 알렉시온은 약가협상에서 제시했던 요구가 이하는 수용할 수 없다는 입장을 재확인한 것으로 알려졌다. 10일 정부 관계자 등에 따르면 알렉시온 아시아태평양 사업본부 책임자가 이날 약제급여조정위원회( 급여조정위) 첫 회의에 한독약품 관계자들과 함께 참석했다. 이 책임자는 한독약품(알렉시온)이 제시한 바이알당 651만원은 글로벌 최저가격이라며, 더 양보할 수 없다는 입장을 분명히 했다. 이 가격은 이미 국내에서 적용하지 않고 있는 선진 7개국 등재가격의 평균인 'A7조정평균가'다. 이에 대해 한독약품 측은 "조정 여지를 만들겠다"고 밝힌 것으로 알려졌지만, 원개발사의 태도가 완강해 운신의 폭이 커 보이지 않는다. 건강보험공단이 제시한 가격은 이 보다 30% 적은 450만원 내외다. 정부 관계자는 "솔리리스의 유효성이나 안전성은 논란소지가 거의 없다. 다만 약값이 너무 비싸 보험재정에서 감당할 수 있는 적정수준의 조정이 불가피하다"고 귀띔했다. 결국 '솔리리스' 약가조정의 성패는 원개발사의 양보를 얼마나 얻어낼 수 있느냐에 따라 좌우될 것으로 보인다. 급여조정위는 다음 회의에서 환자들의 의견을 청취한 뒤, 구체적인 조정논의에 착수하기로 했다. 위원장도 일부 위원들이 불참해 2차 회의에서 호선하기로 했다.

"보건소는 만성질환관리제 인센티브 대상에서 제외돼 있다. 일차의료기관이 (보건소에) 환자를 빼앗길 우려는 없다." 복지부 성창현 일차의료활성화 TF팀장은 10일 기자설명회를 자처해 이 같이 말했다. '의원급 만성질환관리제'에 대해 의료계내에서 일부 오해가 있는 것 같다며 제도를 재차 설명하기 위해 자리를 마련했다는 말도 덧붙였다. 그는 먼저 "만성질환관리제는 환자나 의원 모두 별도 신청이나 등록절차 없이 혜택을 받을 수 있다"면서 "환자가 평소 이용하던 의원이나 가까운 의원을 방문해 지속적인 질환관리 의사만 표명하면 진찰료를 감면 받는다"고 말했다. 의원은 환자가 의사를 표명했다는 사실을 진료기록부에 기록해 두고 진료비를 청구할 때 관련 고시에 따른 코드로 산정만하면 된다고 성 팀장은 덧붙였다. 변경 때도 동일한 절차만 거치면 제한없이 혜택이 부여된다. 성 팀장은 또 환자가 질환관리 의사만 표명하면 되기 때문에 별도로 의원이나 공단, 보건소 등에 개인정보를 제공할 필요도 없다고 말했다. 다만 공단이나 보건소에서 제공하는 건강지원서비스를 받기 원하는 환자에 한해 공단에서 이메일 서비스 등을 제공하는 데, 이 경우도 개인정보는 관련법령에 따라 철저히 보호된다고 덧붙였다. 성 팀장은 이와 함께 환자 질환을 지속 관리하고 진찰료 경감이나 인센티브 등 혜택을 받는 곳은 의원에 한 한다면서 보건소가 개입해 환자를 빼앗길 우려가 있다는 지적은 사실과 다르다고 밝혔다. 특히 복지부는 의료 취약지를 제외한 나머지 지역에서는 보건소 진료기능을 단계적으로 축소하는 계획을 추진 중이라는 설명도 덧붙였다. 또 만성질환관리제는 별도 행정 절차 없이 모든 의원에 적용된다면서 복지부나 공단 등이 지정한 의원에서만 시행하는 것은 아니다고 못박았다.

정부가 내일(11일) 총선일을 임시공휴일로 지정했다. 따라서 진찰료와 조제료에 30% 공휴가산이 적용된다. 10일 복지부에 따르면 '관공서의 공휴일에 관한 규정'에 의해 지정된 공휴일에는 '공휴일 가산료'가 적용된다. 행정안전부는 투표율을 높이기 위해 4.11 총선일을 임시 공휴일로 지정했다. 이에 따라 내일 하룻동안 실시된 의료기관과 약국 행위료 소정점수의 30%가 가산된다. 병의원은 진찰료, 약국은 복약지도료와 조제료가 가산대상이다. 정부는 직장인 등의 진료 접근성을 높이기 위해 2000년 9월부터 '야간.공휴일 가산제도'를 운영해왔다. 야간가산은 평일 오후 6시(토 13시)부터 다음날 오전 9시까지가 적용 시간대다.

한독약품이 약가협상에서 발작성 야간혈색소뇨증( PNH) 치료제 ' 솔리리스'에 리펀드제를 적용하자는 제안을 거부한 것으로 알려졌다. 원개발사인 알렉시온의 약가 가이드라인이 엄격해 수입사의 운신의 폭이 좁았기 때문이다. 특히 알렉시온은 요구가격이 수용되지 않을 경우 공급을 중단할 수 밖에 없다는 의사를 밝힌 것으로 전해져 우려를 낳고 있다. 그만큼 약제급여조정위원회( 급여조정위)의 조정도 쉽지 않아 보인다. 한독약품 관계자는 10일 데일리팜과 통화에서 "희귀의약품을 개발하는 데는 막대한 연구개발비가 투여된다. 알렉시온이 엄격한 가격 가이드라인을 제시해 우리도 입장이 곤란하다"고 말했다. 그는 "알렉시온도 대만보다 더 낮은 가격을 제시한 상황이기 때문에 더 이상 양보하기가 쉽지 않아 보인다"고 말했다. 이런 이유 때문인지 약가협상 과정에서 리펀드제 적용방안이 논의됐다가 결국 무산된 것으로 알려졌다. 리펀드제는 표시가격과 실제 건강보험 보상 가격을 이중 계약해 제약사가 일정시점에서 보험자에게 차액을 환급하는 제도로 현재 '마이오자임' 등 2개 약물에 시범적용되고 있다. 한독약품 관계자는 "환자의 건강을 최우선시해야 한다는 기본 입장에서 원만한 조정이 이뤄지도록 원개발사와 조정위를 설득할 것"이라고 말했다. 그는 이어 "공급거부라는 최악의 상황을 거론하기에는 아직 이르다"고 덧붙였다. 복지부 관계자 또한 "조정과정이 순탄치 않아 보인다. 하지만 제약사와 보험자 모두 수용 가능한 조정이 이뤄지도록 노력할 것"이라고 말했다. 현재 한독약품의 요구가는 바이알당 667만원, 건강보험공단의 협상가는 467만원으로 30% 간극이 존재하는 것으로 알려졌다. 한편 3차 급여조정위는 이날 첫 회의를 열고 위원장을 호선할 예정이다. 이어 곧바로 새 위원장 주재하에 '솔리리스' 조정을 개시한다. 이날 회의에서는 건강보험공단이 협상경과와 쟁점을 설명하고, 한독약품도 의견을 개진할 예정이다. 본격적인 조정은 다음 회의부터 진행되는데, PNH환우회 관계자의 의견도 청취할 것으로 보인다. 환우회도 이 점을 감안해 이날 급여조정위 압박시위를 진행하지 않기로 했다.

지난해 건강보험심사평가원 현지조사에서 적발된 요양기관 1곳당 평균 2600여만원꼴로 불법행위를 저지른 것으로 드러났다. 현재 처분절차를 밟고 있는 기관들을 제외하면 총 294곳이 행정처분을 받았으며 환수된 금액은 정산심사된 금액을 제하고 총 211억원에 이르는 것으로 나타났다. 심평원이 최근 집계한 요양기관 현지조사 지원 현황에 따르면 지난해 현지조사 대상기관 1003곳 중 부당행위 사실이 적발된 기관은 총 797곳으로 적발률은 79.5%에 달했다. 부당으로 취한 액수는 211억원이었다. 미정산금액까지 포함해 연도별 적발 기관과 총 금액을 살펴보면 2007년 694곳에서 145억원, 2008년 853곳에서 176억원, 2009년 682곳에서 137억원, 2010년 704곳에서 235억원이 각각 적발됐다. 지난해 적발된 기관수와 총액을 기관별로 산출하면 현지조사에서 적발된 요양기관 1곳당 2645만3000원꼴로 불법행위를 저지른 것으로 나타났다. 행정처분이 완료된 기관은 총 294곳으로 이 중 108곳에 업무정지 처분이, 75곳은 과징금 처분이 각각 내려졌다. 부당행위 사실은 밝혀졌지만 건강보험법 상 행정처분 기준이 미달돼 행정처분을 받지 않은 기관은 111곳인 것으로 나타났다. 이 밖에 나머지 503곳은 현재 처분절차를 밟고 있다.

보험수가 계약시한이 이르면 올해부터 매년 6월말까지로 조정될 전망이다. 또 앞으로 건강보험 무자격자(주로 외국인)에게 실시한 진료비나 조제료는 지급이 중단된다. 건강보험정책심의위원회( 건정심) 소위원회는 9일 복지부가 제안한 '수가 및 보험료율 인상률 결정시기 조정방안', '건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안'에 대해 논의한 결과, 일부 보완의견을 첨부해 원안을 채택했다. 소위원회 결정내용은 오는 19일 열리는 건정심 전체회의에 상정돼 최종 확정될 예정이다. 먼저 복지부는 수가 및 보험료율 인상률 결정시기 조정방안은 보험료 인상액을 정확히 국고지원액에 반영하기 위해 매년 6월말로 앞당기는 방안을 제안했다. 정부 예산요구안 제출시기는 6월말, 수가.보험료율 결정시기는 11월로 시차가 존재하면서 발생하는 오차를 최소화하자는 취지다. 이에 대해 소위위원들은 수가와 보험료율, 보장성 계획 3가지를 한꺼번에 결정하는 것을 전제로 복지부 의견을 원안대로 채택했다. 또 시기조정의 안정성을 확보하기 향후 입법을 추진하도록 복지부에 주문했다. 따라서 오는 19일 전체회의에서 원안이 가결되면 내년도 수가협상은 다음달 중순 이후부터 본격화될 전망이다. 건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안은 요양기관이 자격여부를 건강보험공단 전산시스템을 통해 사전 확인하는 것을 의무화하고 무자격자 진료.조제분에 대해서는 급여비를 지급하지 않는 내용이다. 소위원회는 일단 장기체납으로 자격이 일시 중지된 차상위계층이나 건강보험증 도용.대여 등은 대상에 포함시키지 않기로 하고 원안을 채택했다. 약국의 경우 무자격자 조제시 약값을 제외한 행위료만 미지급 대상에 포함시켜야 한다는 의견도 첨부됐다.

늘어나는 의료이용의 총량을 관리하기 위해서는 공급자의 진료량과 환자 이용량을 동시에 통제하는 방안이 강구돼야 한다는 의견이 제시됐다. 행위별수가제도 하에서 개별 의료서비스 단위의 접근은 자칫 '풍선효과'를 부추길 수 있기 때문에 총량적 관리를 해야하는데, 그 방편으로 가장 효율적인 방안이라는 판단에서다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소 심사제도팀 강희정 부연구위원은 최근 발간된 'HIRA 정책동향'을 통해 '총량적 이용량 통제를 위한 접근과 진료량 관리'를 주제로 이 같은 의견을 제시했다. 강 부연구위원은 지난해 연구했던 '진료량 적정관리를 위한 지표개발'을 토대로 건강보험 진료비 증가 통제에 대해 총량 관리의 당위성을 설명했다. 그에 따르면 행위별수가가 단일 수가표에 의해 통제되는 우리나라 지불체계 상황에서 이용량은 직접적인 의료비 증가요인이다. 그러나 제도 특성상 의료서비스의 가격을 억제한다고 해도 총량을 증가시킬 수 있고 다른 영역을 비용이 함께 증가하는 '풍선효과' 부작용이 상존하기 때문에 개별 단위의 관리방식보다는 총량적 관리가 필요하다. 총량적 이용량 통제 관리를 위한 방법은 공급자의 경제적 동기에 의한 진료량 통제 방식과 환자(수진자) 선호에 의한 이용량 통제 방식이 있다. 공급자의 경제적 동기에 의한 진료량 통제 방식은 기관 단위로 진료량 관리 프로파일링 지표를 생산해 주요 지표를 선정하고 이를 초과하는 기관들에 대해 자체 개선 기회를 부여하는 방안이다. 자체적 조정기전을 통해서도 개선되지 않을 시 평가와 현지조사 등 추가기전을 통해 법적·제도적 조치를 받게 되는 방식이다. 이에 대해 강 부연구위원은 "프로파일링 지표는 정확도 제고와 이해관계자 간 공감대 형성에 따라 일정수준 이상 금액에 대해서는 총량적으로 기관단위 진료비를 조정할 수 있는 기전으로 확대될 수 있다"고 설명했다. 환자 선호에 의한 이용량 통제 방식은 환자들로 하여금 효율적인 공급자와 기관에서 이용할 것을 유도하고 이에 따라 공급자 스스로 비용을 절감하도록 압박하는 '계약적 네트워크'와 '지불 인센티브의 개발'로 정의된다. 그러나 현실에서 모든 서비스는 공급자와 환자의 주관적 판단이 개입되기 때문에 비효과적으로 밝혀진 개별 서비스들에 대한 비용분담을 증가시키기 어렵다. 때문에 강 부연구위원은 공급자 진료량 관리와 환자 이용량 관리를 적절히 조화시켜 양립하는 방안이 필요하다고 제언했다. 전통적으로 공급자와 소비자 간 정보의 비대칭적 특성이 있어왔기 때문에 이용량 통제는 공급자에 대한 진료량 관리에 초점을 맞춰왔지만 최근 수요자 중심의 건강보험 운영이 확대되면서 이 제도가 양립돼야 할 필요성이 대두됐다는 것이다. 그는 "결과적으로 수진자 단위에서 차별적 개입과 공급자에 대한 자원사용의 효율성 관리가 조화를 이룰 때 총량적 이용량 통제와 의료비 지출의 효율성을 기대할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 또한 "총량적 이용량 관리를 위해서는 일정기간 수진자별 의료이용을 요약해 지속적으로 모니터링 정보를 생산하는 부분과 정보를 활용해 직접 개입하는 사업 부분의 조화가 필요하다"고 덧붙였다.

건강보험공단이 지난해 기획조사를 통해 요양기관으로부터 환수한 부당청구액이 99억원에 달하는 것으로 나타났다. 특히 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)' 적발실적이 24억원에 육박할 정도로 활용도가 높았다. 약국은 비상근약사를 편법 운영하다가 덜미가 잡혀 11억원을 환수당했다. 8일 건보공단의 2011년도 사업실적보고서에 따르면 지난해 요양기관의 전체 청구건수는 12억5314만3000건, 지급된 급여비는 35조1730억원 규모로 집계됐다. 이중 98.7%가 심평원으로부터 인수받은 후 7일 이내 지급됐다. 반면 4만여건(58억원)은 부적정 청구로 반송됐고, 124건(20억원)은 사전점검에서 위법사실이 확인돼 지급 보류 처리됐다. 이와 함께 공단은 4차례 기획조사를 실시해 99억3800만원을 환수했다. 유형별 환수금액을 살펴보면 물리치료 허위 부당청구가 386개 기관, 53억5800만원으로 의료기관 기획조사 중 가장 컸다. 특히 허위부당청구 감시시스템인 BMS가 기획조사에 유용하게 활용되고 있는 것으로 나타났다. 지난해 공단은 기획조사에서 BMS를 활용, 353개 기관의 허위·부당청구를 적발, 23억8200만원을 환수했다. 의료기관에서 하지정맥 환자에 맘모톰수술 후 부당청구한 기관도 166곳이 적발돼 10억7700만원을 환수조치한 것으로 나타났다. 약국의 경우 상근하지 않는 약사를 상근관리약사로 꾸며 허위청구한 사례가 기획조사로 242건이나 적발됐다. 이들이 이 같은 수법으로 허위청구한 금액은 11억2100만원이었다. 한편 의약사 사망 또는 요양기관 휴·폐업 후 동일 처방전을 이중청구한 사실이 기획전산점검에서 적발돼 76억원이 환수조치됐다.