"의료 총량 관리, 진료량·이용량 동시통제해야"

• 심평원 '풍선효과' 억제, 비용 지출 효율성 상승 방안 제언

늘어나는 의료이용의 총량을 관리하기 위해서는 공급자의 진료량과 환자 이용량을 동시에 통제하는 방안이 강구돼야 한다는 의견이 제시됐다.

행위별수가제도 하에서 개별 의료서비스 단위의 접근은 자칫 '풍선효과'를 부추길 수 있기 때문에 총량적 관리를 해야하는데, 그 방편으로 가장 효율적인 방안이라는 판단에서다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소 심사제도팀 강희정 부연구위원은 최근 발간된 'HIRA 정책동향'을 통해 '총량적 이용량 통제를 위한 접근과 진료량 관리'를 주제로 이 같은 의견을 제시했다.

강 부연구위원은 지난해 연구했던 '진료량 적정관리를 위한 지표개발'을 토대로 건강보험 진료비 증가 통제에 대해 총량 관리의 당위성을 설명했다.

그에 따르면 행위별수가가 단일 수가표에 의해 통제되는 우리나라 지불체계 상황에서 이용량은 직접적인 의료비 증가요인이다.

그러나 제도 특성상 의료서비스의 가격을 억제한다고 해도 총량을 증가시킬 수 있고 다른 영역을 비용이 함께 증가하는 '풍선효과' 부작용이 상존하기 때문에 개별 단위의 관리방식보다는 총량적 관리가 필요하다.

총량적 이용량 통제 관리를 위한 방법은 공급자의 경제적 동기에 의한 진료량 통제 방식과 환자(수진자) 선호에 의한 이용량 통제 방식이 있다.

공급자의 경제적 동기에 의한 진료량 통제 방식은 기관 단위로 진료량 관리 프로파일링 지표를 생산해 주요 지표를 선정하고 이를 초과하는 기관들에 대해 자체 개선 기회를 부여하는 방안이다.

자체적 조정기전을 통해서도 개선되지 않을 시 평가와 현지조사 등 추가기전을 통해 법적·제도적 조치를 받게 되는 방식이다.

이에 대해 강 부연구위원은 "프로파일링 지표는 정확도 제고와 이해관계자 간 공감대 형성에 따라 일정수준 이상 금액에 대해서는 총량적으로 기관단위 진료비를 조정할 수 있는 기전으로 확대될 수 있다"고 설명했다.

환자 선호에 의한 이용량 통제 방식은 환자들로 하여금 효율적인 공급자와 기관에서 이용할 것을 유도하고 이에 따라 공급자 스스로 비용을 절감하도록 압박하는 '계약적 네트워크'와 '지불 인센티브의 개발'로 정의된다.

그러나 현실에서 모든 서비스는 공급자와 환자의 주관적 판단이 개입되기 때문에 비효과적으로 밝혀진 개별 서비스들에 대한 비용분담을 증가시키기 어렵다.

때문에 강 부연구위원은 공급자 진료량 관리와 환자 이용량 관리를 적절히 조화시켜 양립하는 방안이 필요하다고 제언했다.

전통적으로 공급자와 소비자 간 정보의 비대칭적 특성이 있어왔기 때문에 이용량 통제는 공급자에 대한 진료량 관리에 초점을 맞춰왔지만 최근 수요자 중심의 건강보험 운영이 확대되면서 이 제도가 양립돼야 할 필요성이 대두됐다는 것이다.

그는 "결과적으로 수진자 단위에서 차별적 개입과 공급자에 대한 자원사용의 효율성 관리가 조화를 이룰 때 총량적 이용량 통제와 의료비 지출의 효율성을 기대할 수 있을 것"이라고 밝혔다.

또한 "총량적 이용량 관리를 위해서는 일정기간 수진자별 의료이용을 요약해 지속적으로 모니터링 정보를 생산하는 부분과 정보를 활용해 직접 개입하는 사업 부분의 조화가 필요하다"고 덧붙였다.