[공단-약사회 지불제도 개선 공동연구결과] 약국 위치와 인건비, 전용면적, 경쟁약국 수 등 여러 제반환경에 따라 조제 1건당 매출수익이 최대 5배 이상 격차가 있는 것으로 나타났다. 처방전 의존도가 높은만큼 경쟁약국의 주변 환경까지 수익에 영향을 미치고 있다는 것이다. 따라서 단기적으로는 총 처방(조제) 건수나 복약지도 수준에 따른 수가 차등화를 실현하고 장기적으로는 복약관리, 단골의사-단골약사제도, 인센티브를 전제한 서비스인증제도 도입이 필요하다는 정책제안이 나왔다. 건강보험공단과 약사회는 이른바 약국 '맞춤형 수가계약'을 골자로 한 이 같은 내용의 '지불제도 개선 공동연구(연구책임자 최상은 교수)'를 최근 끝마쳤다. 이번 연구는 약국 유형을 세분화해 실제 경영상태를 진단하고, 이를 토대로 수가 차등화 등 합리적인 지불보상체계를 마련하는 데 목적이 있었다. 연구팀은 약국 유형을 위치에 따라 대형병원, 일반병원, 2개 이상 의원, 1개 의원, 의료기관 전무 등으로 나눴다. 또 서울-광역시, 중소도시, 군 이하, 동일건물 내 의료기관 위치 여부 등까지 세분화시켜 경영상태를 진단했다. 조사는 설문 방식을 이용해 약국 총 1만8561곳 중 93곳을 대상으로 했다. 조제 1건당 매출, 대형문전 11만2030원-의원 인접 2만1850원 처방전당 매출 수준을 파악하기 위한 '조제 1건당 매출' 조사 결과 약국 위치와 지역, 면적, 경쟁약국 수, 경쟁약국 의료기관 위치 등에 따라 편차가 극심했다. 조사 약국들의 조제 1건당 평균 매출은 3만5890원으로 집계됐다. 이 중 대형병원 인접 약국은 11만2030원으로 압도적으로 높았다. 일반병원급 인접 약국은 3만5160원이었으며, 2개 이상 의원 인접 약국과 1개 의원 인접 약국은 각각 2만3470원, 2만1850원으로 비슷한 수준이었다. 주변에 의료기관이 아예 없는 약국의 경우 전방위 처방전을 받는 특성상 5만8420원으로 건당 수준은 높게 나타났다. 이 편차는 대도시와 지방에 따라서도 크게 갈리고 있었다. 서울과 광역시급 지역의 경우 4만1570원으로 많았으며 중소도시 3만2220원, 군 이하 지역은 2만3490원으로 상대적으로 적었다. 인건비가 높거나 연간 건강보험 처방수, 월 평균 총 조제료가 높을수록 조제 1건당 매출이 높은 이유는 대형병원에 인접해 규모가 크기 때문인 것으로 분석된다. 조사 약국의 재고 자산은 연평균 5.2회 회전하고, 재고자산이 판매되기까지 약 70일 정도 소요되는 것으로 나타났다. 이는 전체 산업 평균 재고 자산 회전률 11.30회, 재고자산 판매 소요기일 평균 17일에 비해 현저히 떨어지는 수치다. 처방·복약지도 향상 따라 수가 차등화…장기적 보상체계 마련 필요 연구팀은 약국 유형에 따라 약국 매출 수준이 천차만별로, 빈익빈 부익부가 심화됨에 따라 단기적 개선방안으로 처방과 복약지도에 따른 수가차등화를, 장기적으로 복약관리 및 단골의사 연계제도, 서비스 인증제도 구축을 제안했다. 수가차등화의 경우 연구팀은 "총 처방건수가 일정건수 이상이면 규모의 경제를 고려해 약사당 처방건수에 상관없이 가장 낮은 수가를 적용받도록 하는 것을 고려해볼 수 있다"면서 현재 약사 1인당 75건 이상 조제건수 차감지급으로 절감되고 있는 조제료를 건수가 극히 적은 약국들에 재분배하는 방안을 제안했다. 이와 함께 복약지도 수준에 따른 수가차등화 방안도 제시됐다. 조제건당 일괄지급되고 있는 현행 복약지도료를 서비스 질에 따라 차등화하는 방안인데, 실제 투입된 자원량과 재정수준에 근거해 제도를 설계할 필요가 있다는 것이다. 연구팀은 장기적으로는 복약지도를 십분 활용해 약사가 환자 만성질환관리에 적극 투입되고 대체조제를 활성화 하는 등 서비스 질을 전반적으로 향상시켜 지불보상 체계를 적정하게 마련할 것을 제안했다. 만성질환의 경우 복약관리(medication management)를 약사 인력을 통해 비용효과적으로 수행하도록 하고, 서비스 질을 보장해 약국 지불보상체계와 연계해야 한다는 주장이다. 또한 대체조체가 제대로 이뤄지지 않는 데에 대한 환경적 제약, 높은 의사 의존도에 대한 문제를 개선하는 방안도 강구돼야 한다고 지적했다. 일본의 경우 대체조제가 안되는 경우에만 체크할 수 있도록 처방전 양식을 개선했으며 독일은 단골의사-단골약사제도를 짝을 지어 동시 시행하고 있다. 이와 함께 연구진은 약국평가인증제를 도입해 포괄적 지불보상제도를 도입하는 것이 바람직하다고 제안했다. 연구팀은 "약국 서비스의 질 향상을 도모하기 위한 가장 좋은 방법은 개별 서비스 평가나 보상보다는 약국평가인증제와 같은 포괄적 질 보상방안을 마련하는 것"이라고 강조했다.

"대기업이 약국하면 가격도 싸지고 원하시면 365일 운영도 가능하지요." "일반인이 약국 개설해도 약사가 근무만 하면되지요. 미국 가봐요. 월급 받는 약사가 더 많아요." 데일리팜과 서울시약사회가 공동 주관한 '약사, 약국 변해야 산다'를 주제로 16일 서울 워커힐호텔에서 열린 1회 서울 약사의 날 토론회에서 위협받는 약국 미래에 대한 다양한 해법이 쏟아져 나왔다. 먼저 발제를 맡은 리병도 서울시약 정책팀장은 약국의 미래를 위협할 가장 큰 문제로 ▲일반인 약국개설과 법인약국 허용 ▲약사 직능 수호에 대한 노력 부족 ▲약사의 필요성에 대한 사회적 합의 도출 실패를 꼽았다. 리 팀장은 약사만이 약국을 해야 하는 이유가 무엇인지를 설득해야만 약국이 살 수 있다고 규정했다. 리 팀장은 "조제중심에서 환자중심으로 약국의 패러다임이 변화해야 한다"며 복약순응도 향상 프로그램이나 대체조제를 용어를 순화해 '환자조제 참여제도'를 활성화하자고 제안했다. 리 팀장은 "약국에 갔더니 뭔가 다르더라 혹은 역시 약은 약사가 다뤄야 한다는 생각을 국민들이 갖게 하는 것이 중요하다"며 "정확한 정보의 전달자로서 환자중심의 약국환경을 조성하는 게 급선무"라고 주장했다. IMS헬스코리아 허경화 사장은 외국 사례를 통해 본 약국의 생존 대안에 대해 설명했다. 허 사장은 "해외의 OTC시장 상황은 나쁘지 않다"며 "비타민, 피부미용 등 건강관련 제품의 성장을 주목해 볼 필요가 있다"고 말했다. 그는 "약국이 변화하는 속도보다 소비자가 변화하는 속도가 더 빠르다는 점을 인식할 필요가 있다"며 "소비자에 대한 이해가 선행돼야 약국경영 전략도 나올 수 있다"고 조언했다. 위드팜 박정관 부회장은 소비자에게 선택받은 약국이 되기 위해서는 시공간을 비롯한 인적네트워크 구성을 정비해야 한다고 지적했다. 박 부회장은 "고객이 필요한 시간에 약국 문이 열려 있어야 하고 고객이 필요한 공간으로 약국을 변화시켜야 한다"고 언급했다. 그는 "환자와 소통 등 인적네트워크 정비도 약국경영 선진화의 핵심이 될 것"이라고 전망했다. 지오영에서 전무를 지낸 주경미 박사는 스마트한 약국으로 변신하려면 약국유통의 경쟁력을 확보해야 한다고 제안했다. 주 박사는 "약국의 경쟁력이 유통단계를 줄여 가격경쟁력을 확보하는 것이 아니라 약국 전문성을 가진 제품을 선별할 수 있는 실력과 그것을 소싱할 수 있는 구매력, 그 제품을 판매하기 위한 상담력"이라고 말했다. 개국약사를 대표해 의견을 발표한 이승용 약사는 약사들의 참여를 주문했다. 이 약사는 "인근 상가 주민들과 함께 골목상권 지키기에 앞장 서야 한다며 약사의 역할을 밖에서 찾아야 한다"고 주장했다. 그는 "약국에서 할 수 있는 노인환자 서비스 개발과 피부로 느낄 수 있는 건강보험 서비스를 발굴하는 작업이 필요하다"고 제안했다. 데일리팜 조광연 취재보도본부장은 약국경영 설문조사를 근거로 약사들도 대자본과 일반인에 의한 약국개설 허용에 가장 큰 걱정을 하고 있다고 말했다. 조 본부장은 "일반약 슈퍼판매로 매출감소 보다 약사직능 축소를 더 우려하고 있는 만큼 직능 위상 확립이 중용한 과제가 됐다"고 강조했다.

주요 국공립병원이 올해 상반기 원내 사용의약품을 보험약가보다 평균 9.1% 저렴하게 구입한 것으로 나타났다. 이 중에는 1원에 공급받은 품목도 있었다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 이언주 의원실에 제출한 '국공립병원 원내사용 의약품 구입 및 청구내역 현황'을 데일리팜이 재가공한 결과 확인됐다. 올해 7월말 기준 종합병원급 이상 국공립, 특수법인 기관 중 청구금액 상위 10순위 병원이 원내에서 사용한 청구액순위 상위 30대 품목이 분석대상이었다. 14일 분석결과를 보면, 이들 기관이 청구액 30대 품목을 구입한 가격은 보험상한가 대비 평균 9.1% 수준이었다. 인하율은 99.8%에서 0%까지 품목별로 제각각이었다. 건강보험심사평가원은 구입가총액에 구입수량을 대비해 단가를 책정했고 자료취합 기간 중 약가인하분 등은 보정되지 않았다. 품목별 현황을 보면, 상한가가 652인 G제품이 1원에 공급돼 인하율이 99.8%로 가장 컸다. 이어 T제품은 91.1%(1만2880원→1144원), N제품은 67.3%(2만2400원→7324원), P제품은 38%(1만5496원→9608원) 순으로 뒤를 이었다. 또 Y제품, L제품 등은 31%, O제품, E제품, B제품, L제품 등은 30%에 거래됐다. 반면 H제품, 다른 H제품, M제품, 다른 H제품, J제품 등은 상한가와 동일했다. E제품, U제품, 다른 E제품, 다른 O제품 등도 인하율이 1% 이하로 거의 낙폭이 없었다. 이 가격들은 해당 병원 구입가 평균이 아니라 각각의 최저값과 최고값을 인용한 수치다.

적정 의료인력 부족과 지역별, 과별, 취약분야별 편중 현상을 해결하기 위한 의사 수 확보 문제를 수가차등화와 의대 정원외 입학 등 다각적인 방편으로 해결하자는 의견들이 나왔다. 13일 저녁 건보공단에서 열린 '건강보장 미래발전을 위한 의료인력 적정화 방안' 세미나에 참석한 패널들은 의사 수 증대 당위성에는 모두 공감하면서도 적정 인력과 배치 문제에 대해서는 각기 다른 제안을 했다. 신현호 변호사와 안기종 환자단체연합회 대표는 의대 정원외 입학을 통해 학생 수를 늘리고 전액 국비장학생으로 관리하되, 10년 이상 공공의료기관 또는 취약지역 근무를 계약하는 방안을 시급히 도입해야 한다고 강조했다. 김선희 한국노총 국장은 지역별 수가 차등화를 도입해 편중현상 완화를 촉진시킬 것을 제안했다. 김 국장은 "지역별로 과별 실태조사를 벌인 뒤 OECD와 비교해 어느정도 수준인지 파악할 필요성이 있다"며 "수가 또한 도서지역에 가중치를 둬서 적절한 보상체계를 만들어줘야 할 것"이라고 밝혔다. 김종대 이사장은 "의료서비스의 70% 이상을 차지하는 의사 적정 인력을 고민하는 것은 단일보험자로서 당연한 의무"라며 "조만간 정책연구소에 주문해 보험자 입장과, 그 반대의 목소리를 함께 연구해 적절 결과를 도출한 뒤 정부에 적극 건의하겠다"고 밝혔다.

한국 의사들은 목표소득을 달성하기 위해 유인 수요 행위를 할만큼 하고 있어 더 이상 확대시키기 어려운 상태라는 진단이 나왔다. 의료계가 '의사유인수요 이론'을 들어 의대 입학정원 억제를 주장하고 있지만, 이는 근본적으로 맞지 않기 때문에 국민과 환자에 대한 협박에 불과하다는 주장이다. 정형선 연대 교수는 13일 오후 5시 공단에서 열린 세미나에서 '건강보장 미래 발전을 위한 의료인력 적정화방안' 발제를 통해 의료계의 정원 축소 주장에 대해 이 같이 반박했다. 정 교수는 현재 우리나라 의사 수가 OECD 대비 적기 때문에 현재 3058명인 의대 입학정원을 최소 3600명 이상 늘리고 이후 수급 추이에 대한 전문적인 연구와 분석을 통해 결정 기전을 마련하자고 제안했다. 의료계가 오히려 의사 수가 많다며 입학정원을 줄여야 한다고 주장하는 데 대해서는 의료계가 주장 논리로 이용하고 있는 '의사유인수요 이론'을 적절하게 사용하지 못하고 있다고 지적했다. 의사유인수요 이론이란 의사가 환자의 최대 이익을 추구하기 보다는 의사 자신의 경제적 이익을 위해 환자 의료서비스 수요에 영향을 주는 행위를 일컫는다. 정 교수는 "현재 한국 의사들은 목표소득을 달성했으므로 유인수요를 자제하고 있는 게 아니라, 유인수요를 할만큼 하고 있기 때문에 더 이상 물리적으로 하기 어려운 상태일 뿐"이라고 지적했다. 증원에 따른 유인수요의 여지가 전혀 없지는 않지만 정원 억제 논리로 사용하는 것은 맞지 않다는 혹평이다. 정 교수는 "의료계가 의사 유인수요 이론을 제기해 의사 수를 줄이자고 하는 것은 국민과 환자에 대한 협박"이라며 "의료정책 담당자들은 여기에 매몰되지 말고 의사 인프라 투자 확대로 교육과 훈련 여건을 마련하는 데 주력해야 할 것"이라고 밝혔다. 따라서 의사 수를 늘려야 한다는 대전제 아래 현재 나타나고 있는 여성 의사 인력 증가, 성형미용 및 해외환자, 연구직, 제약사로 유출되는 인력에 대한 대책을 고려해 입학 정원 확충을 고려해야 한다는 제언이다. 그는 "전문과목 간 균형과 지역별 균형 공급을 위해 미시적 정책들을 계속적으로 시도하면서 정책을 추진해야 한다"고 강조했다.