지난해 진료비 심사결정 총액이 53조7000억원대를 기록했다. 이 중 건강보험 요양급여 부문은 48조원대로, 5년 새 38% 가량 훌쩍 뛰어 규모가 대폭 커졌다. 건강보험심사평가원이 최근 공개한 2012년도 심사실적에 따르면 심사결정건수는 총 14억2086만1000건으로 전년대비 7.1% 상승했으며, 5년 전인 2008년과 비교할 때는 18.5% 늘어났다. 이 중 입원은 1434만건, 외래는 14억652만1000건을 차지했으며 5년 전과는 각각 36.8%, 18.3% 늘어, 심사결정건수만 보면 입원이 늘어나는 경향을 보였다. 진료비 총액은 53조7417억원으로, 이 중 입원은 19조3032억원으로 5년 전과 비교해 46.9% 늘었고, 외래는 34조4384억원으로 30% 상승을 기록했다. 건강보험 요양급여실적만 별도로 살펴보면 심사결정건 수 13억3967만건으로 전년대비 7.2%, 5년 전인 2008년보다는 19.7% 늘어났다. 입원 심사결정건수는 1198만1000건으로 5년 전보다 40.9% 증가했으며, 외래는 13억2768만9000건을 기록해 5년 전보다 19.5% 증가했다. 심사결정된 총 진료비는 48조2349억원에 달해 전년대비 4.7%, 5년 전 대비 37.7% 늘었다. 이 중 입원은 16조4391억원으로 5년 전보다 49.8% 증가했고, 외래는 5년 전보다 32.1% 늘어난 31조7958억원이 심사결정됐다. 이 밖에 의료급여 심결건수는 총 7792만7000건, 심결 총진료비는 5만1962억원을 기록했다. 보훈 및 외국인 근로자 등 소외계층 의료서비스 부문의 경우 심결건수는 총 326만3000건, 심결 총진료비는 3105억원이었다.

보건복지부와 글로벌 제약사 사노피아벤티스코리아가 R&D 공조에 합의하고, 우리나라 글로벌 임상시험 도약에 협력하기로 했다. R&D 연구 활성화와 조기임상 확대, 국내 제약 등과 공조, 희귀질환 분여 중개연구 등 파급효과가 기대된다. 복지부는 5일 이 같은 내용의 R&D 협력의향서(Letter of Intent on Research and Development Collaboration)을 체결했다고 밝혔다. 이번 의향서 체결은 사노피 본사 CEO 크리스 비바커의 방한으로 체결됐다. 복지부에 따르면 이번 체결을 통해 우리나라 임상센터를 사노피사의 선진적 글로벌 임상시험을 지원할 수 있도록 활용하는 '프리미어 네트워크'를 구축하기로 했다. '프리미어 네트워크'는 세계 17개 병원으로 구성됐으며, 아시아 지역에서는 최초로 우리나라에 4개 병원이 선정됐다. 이와 함께 아시아인 고유병률 질환에 대한 R&D 연구 활성화와 조기임상 시험비중을 확대하기로 했다. 또한 양 측은 이른바 '오픈 이노베이션'이라 불리는 개방형 혁신 전략에 따라 국내 연구기관과 바이오벤처, 제약사 등과 R&D 협력을 강화하기로 했다. 사노피 고유의 화합물 라이브러리와 잠재성이 높은 신약 타깃에 대한 접근권을 국내 파트너사들에게 제공해 신약개발 기회를 높일 수 있을 것으로 기대된다. 아울러 양 측은 국내 제약사의 해외진출을 위해 파트너십을 구축하고 희귀질환분야 중개연구 활성화를 위해 국내 주요 병원들과 협력하기로 했다. 복지부 관계자는 이번 의향서 체결에 대해 "새 정부 출범 이후 글로벌 제약사와 이뤄진 첫 사례로, 상호 도움이 되는 방향으로 한 단계 도약하는 모범사례로 만들겠다"고 밝혔다. 한편 복지부와 사노피는 2009년 국내 의약품 연구개발 경쟁력 강화와 활성화를 위해 5년 간 700억원을 투자하는 내용을 골자로 한 MOU를 체결한 바 있다.

정부 합동단속에서 리베이트를 수수한 혐의로 적발된 의약사가 1만5000명을 넘어선 것으로 드러났다. 제약사 등 제공업체는 108곳이었다. 5일 복지부에 따르면 범정부 차원의 리베이트 단속이 시작된 2011년 6월부터 올해 3월까지 리베이트로 적발된 제공자는 108개 업체, 수수자는 1만5029명이었다. 구체적으로는 제공자는 제약사 71곳, 의약품 도매상 24곳, 의료기기 제조업자 13곳이다. 또 수수자는 의사 8040명, 약사 6989명으로 의사가 1000명 이상 더 많았다. 적발된 유형은 선지원금, 랜딩비, 매칭비, 처방사례비, 할인.할증, PMS, 강의료, 각종 금품 지원 등이 주류를 이뤘다. 서울중앙지검 전담수사반이 올해 초 압수수색한 동아제약 사건의 경우 회사 임직원 등 12명이 기소돼 이 중 2명이 구속됐다. 수수자 가운데서는 의사 18명, 병원사무장 1명 등 19명이 불구속 기소되고, 105명에 대해서는 벌금형으로 약식명령이 청구됐다. 검찰발표로는 동아제약 사건과 연루된 병의원은 1400여개에 달하며, 드러난 리베이트 규모는 약 48억원이다. 복지부는 "리베이트 제공자와 수수자에 대해 사전통지하고 의견제출 결과를 검토해 조만간 행정처분을 부과할 계획"이라고 설명했다.

의료공급체계를 개선하고 1차의료 활성화를 위해 외래 경증에 대한 종별가산제도를 재조정해야 한다는 주장이 제기됐다. 또 시행 1년을 맞은 만성질환관리제는 환자관리표에 수가를 적용해 인센티브 요소를 개발하고, 주치의제도 도입 기반을 마련할 필요가 있다는 제안도 나왔다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 쇄신위원회 후속 연구로 진행한 '실천적 건강복지플랜-2'에서 의료전달체계 확립 전략안을 이 같이 제시했다. 5일 보고서에 따르면 1차와 3차 의료기관이 경증외래환자를 놓고 경쟁하고 있는 현 의료공급체계를 바로잡기 위해서는 회송체계를 강화시키고 본인부담, 종별가산을 재조정해야 한다. 회송체계는 의뢰서 발급요건을 강화시키고 회송한 기관에 인센티브 또는 미회송시 제재 규정 등을 마련해 회송을 현실화시키는 등의 전략이 제시됐다. 경증외래 진찰료와 약제비 가산을 의료기관 종별로 조정하는 조정안도 나왔다. 현재 약국 외래에 대한 본인부담차등화제도의 다각적 평가도 필요하다는 것이다. 이와 함께 공단은 의원급 외래를 이용하면 본인부담을 완화시키는 대신 입원은 부담을 올리고, 병원은 그 반대 방식으로 유인될 수 있도록 조정해야 한다는 제안도 나왔다. 또 만성질환관리제에 인센티브 기전을 덧붙여 활성화시키는 방안도 포함됐다. 시행 1년을 맞은 이 제도는 현재 자가관리 지원과 환자 인센티브 정도의 요소만 갖고 있어 고혈압과 당뇨 질환 관리 수준 향상을 위해서라도 의원급 의사의 역할을 추가로 부여하고 질 관리 기전을 만들 수 있는 인센티브를 마련해야 한다는 것이다. 이를 위해 공단은 환자관리표 작성·자료전송에 수가를, 자발적 참여에 인센티브를 각각 개발할 필요가 있다고 제안했다. 공단은 "이는 질 관리 기전으로 작동하는 데 기반이 되고 환자 상태에 대한 추가정보와 개선의지를 위해 개인 맞춤형 자가관리 지원을 가능하게 한다"고 이유를 설명했다. 아울러 의원급 주치의제도 도입을 위해 지역사회와 함께 협력하되, 지불방식은 행위별수가제와 인두제, 인센티브가 병합된 다양한 지불방식을 혼용하는 것이 필요하다고 결론지었다.

약제를 제외한 행위·치료재료의 일부 규제적 성격의 급여기준이 개편된다. 의료 현장에서 벌어지는 문제들을 발굴해 개선하기 위해 의료계 목소리도 반영할 예정이다. 건강보험심사평가원은 3년 기획 사업으로 규제적 성격의 급여기준 항목 개선 계획을 수립하고 의료계 의견조회에 나섰다. 5일 심평원에 따르면 약제를 제외한 행위와 치료재료 급여기준은 총 1097개 항목으로, 이 중 심평원은 행위 194항목과 치료재료 85항목 총 279개를 규제적 성격이 있다고 자체판단 했다. 이에 따라 심평원은 의료계에 이 항목들 중 개선이 시급한 급여항목의 우선순위를 정하기 위해 의병협과 치협, 한의협에 의견을 요청한 상태다. 심평원 관계자는 "그간 급여기준과 관련된 외부 불만과 관련해 접근성과 투명성, 전문성의 큰 틀을 중심으로 급여기준 설정 거버넌스를 구축했다"며 "홈페이지에 참여시스템을 마련해 상시 개선 건의 통로를 만들 계획"이라고 밝혔다. 한편 심평원은 의료계로부터 의견을 수렴한 뒤 개선 근거를 마련해 내부검토와 전문가 자문 등을 거쳐 보건복지부에 개선안을 제출할 계획이다.

이달 중 발표될 사용량 약가연동제 개편방안의 윤곽이 드러났다. 최대 약가인하 폭은 15+@, 최대 20%다. 보험상한가가 사전인하되는 급여범위 확대 약제의 최대 인하폭은 5%로 가닥이 잡혔다. 4일 관련 업계에 따르면 개편되는 사용량 약가연동제의 초미의 관심사인 최대 인하폭은 15+@%, 최대 20%가 유력하다. 등재 후 첫 1년 동안 사용금액이 30% 이상 늘었거나(유형1) 그 이후 60% 이상 증가(유형3)한 약제, 등재후 4년차를 포함한 기등재약 중 사용금액이 전년대비 60% 이상 증가한 약제(유형4)의 인하폭은 최대 15%다. 협상시 기본산식에 고가약 대체 등에 따른 재정영향 등을 종합적으로 고려해 인하율을 정한다. 또 이번 개편으로 새로 추가되는 기등재약 중 사용금액 증가액이 복지부가 정한 '절대금액'을 초과한 약제의 최대 상한폭은 5%로 가닥이 잡혔다. 마찬가지로 동일산식에 재정영향 등을 고려해 인하율을 협상한다. 사용금액 증가율과 '절대금액' 두 가지 요건을 모두 충족하는 약제는 각각의 기준에 의해 정해진 인하율을 합산한다. 각각의 유형에 15%, 5%의 상한이 있기 때문에 최대 인하폭은 20%를 넘을 수 없다. 그러나 현실적으로 두 가지 요건을 모두 충족하는 약제는 거의 없을 것이라는 게 중론이다. 제도 개편 후 후향적으로 접근했을 때 최대 낙폭은 사실상 15%가 될 것으로 보인다. '절대금액'은 제약업계의 우려대로 같은 회사의 동일성분 품목 전체를 대상으로 삼기로 했다. 가령 특정회사 A제품의 함량이 5mg, 10mg, 15mg 함량이 있다면 이들 개별함량의 증가액을 합산한 사용금액이 '절대금액'을 넘으면 협상대상이 되고, 가격조정도 함께 이뤄진다. '절대금액' 기준은 50억원과 70억원 중에서 선택될 예정이다. 또 사용금액 증가율 기준을 충족했어도 협상대상에서 제외되는 약제의 사용금액 기준도 10억원과 15억원에서 저울질 되고 있다. 감사원 지적에 따라 새로 도입되는 급여범위 확대 약제 사전인하율 기준도 방향이 잡혔다. 최대 인하폭이 5%를 넘지 않도록 하겠다는 것. 복지부는 이 같은 내용의 제도개편 방안을 조만간 발표할 예정이다. 제도시행은 관련 법령 등을 손질한 뒤 오는 10월부터 적용될 것으로 보인다.

경실련 주최로 4일 낮 열린 '박근혜 정부 건강보험정책의 전망과 과제' 토론회 현장. 이 자리에서는 4대 중증질환 급여화의 의미와 재원 충당 수단을 위한 부과체계 개편 방안에 대한 토론이 이어졌다. 발제를 맡은 김진현 서울대 교수는 3대 비급여를 제외한 4대 중증질환 전면 급여화 정책에 대해 "과연 국가 전액부담이라고 말할 수 있느냐"고 반문했다. 그는 "암은 법적본인부담금이 5%이고, 나머지 중증질환을 다 합해도 보장성이 75% 수준이기 때문에 상식적으로 3대 비급여를 제외하고 100% 급여를 한다면 별로 할 게 없다"며 "재원이 많이 안들어가는데 무슨 국가부담이냐"고 씁쓸해 했다.