[심평원 직원 A씨의 이유있는 외침] A씨는 답답한 마음에 자제해왔던 술을 마셨다. "아직도 돈으로 해결할 수 있다고 생각을 하나…." 건강보험심사평가원(심평원) 중견간부인 A씨에게 며칠 전 지인이 전화를 걸어왔다. 반가운 마음에 이모저모 안부를 물었다. 지인은 수인사 뒤 감춰둔 용건을 꺼낸다. "형님이 약국을 하는 데 최근에 심평원으로부터 현지조사 사전예고장을 받았대. 어떻게 안될까?" 올해 초부터 집중적으로 현지실사를 벌이고 있는 약국 '청구불일치' 환수조사 내용인 듯 했다. A씨와 무관한 업무다. 설령 담당자였어도 그가 할 수 있는 일은 하나도 없었다. "자료가 다 있어. 근거를 가지고 실사를 나가는 거야. 최대한 입증자료를 만드는 게 최선의 대처방법이야." 지인은 곧이 듣지 않았다. "얼마면 될까?" A씨는 앞이 캄캄해졌다. 심평원 직원들은 업무와 상관없이 이런 식의 '청탁 아닌 청탁' 전화를 받는 경우가 적지 않다고 한다. 세상은 바뀌었다. 인정상 봐 주고, 돈 몇푼 챙겼다가는 자리조차 보전할 수 없는 세상이다. 그러나 여전히 돈으로 해결할 수 있다고 생각하는 병의원이나 약국이 있다는 데 문제가 있다. '주려는 자'와 '받지 않으려는 자'가 있으면 그 틈새에서 독버섯이 자라난다. 바로 브로커다. 이들은 심평원 아무개가 가까운 친척이라거나 동기동창이라는 식으로 친분을 과시한다. 브로커는 부적절한 관계를 성사시켜 이른바 '커미션'(검은 돈)을 챙긴다. 하지만 이런 경우엔 '배달사고'가 나기 십상이다. 병원장은 환수금액을 줄이거나 아예 현지조사를 무마시켜 달라며 브로커에게 돈을 건넨다. 그리고 나중에 환수결정 통지서를 보고 분개한다. 환수금액이 줄지 않았거나 오히려 더 늘었다. 심평원 직원이 돈만 챙기고 '청탁'을 받아들이지 않았다고 생각하기 쉽다. 브로커가 '배달사고'를 냈을 수도 있다는 생각까진 미치지 못하는 것이다. 성격이 급한 일부 병원장은 이럴 때 어떻게 대처할까? 경찰에 제보한다. '심평원 직원이 뇌물을 받았다.' 경찰수사가 시작되면 심평원은 여론재판에서 이미 죄인이다. 억울하다. 현지조사를 하다보면 간혹 병원 측과 식사를 하는 경우도 생긴다. 심평원 내부강령은 1인당 3만원을 넘지 않도록 강제하고 있다. 삼겹살 굽고, 소주 몇병 나눠 마시면 그냥 초과하는 액수다. 가끔은 더 나오기도 한다. 이런 자리도 심평원 새내기 직원들은 모르는 주의해야 할 원칙이 하나 있다. '병원장과 함께 하는 자리가 아니면 피하는 게 상책이다.' 가령 병원장 대신 사무장이 나와서 저녁을 먹으면, 10만원 나온 밥값이 몇백만원으로 둔갑해 병원장에 보고될 지 모른다. 중간에 누군가 개입되면 엉뚱하게 사고가 터지기 십상인 것이다. "병의원이나 약국도 이제는 잘못된 생각을 버려야 합니다. 불가피하게 부당청구가 발생했다면 최대한 근거를 만들어 대응하고, 위반내역은 받아들여야 합니다. 사회에서는 사회 지도층 대접을 받고 있지 않나요?" 우리의 대화는 여기서 끊겼다.

본격적인 수가협상을 앞두고 의약5단체가 가입자와 보험자에게 내년도 보험수가 추가재정(Banding)안을 미리 공개할 것을 공식 요구했다. 그러나 가입자와 보험자는 사실상 유일한 협상카드인 이 자료를 미리 내놓는 것은 어불성설이라며 단호히 거절했다. 의사협회, 병원협회, 약사회, 치과의사협회, 한의사협회로 구성된 공급자 5단체 수가협상단은 16일 오전 건강보험공단 본부를 찾아 재정운영위원회 소위원회와 첫 간담회를 열고 이 같은 입장을 맞교환 했다. 이번 간담회는 공급자 5단체가 재정운영위에 전체 추가재정안을 요청한 자리였다. 단체들은 4조원에 육박한 건보재정 흑자와 4대 중증질환 보장성 정책, 토요가산 등 요양기관과 얽힌 다양한 사안들을 감안해, 보험자-공급자 간 협상 불평등을 사전에 해소하기 위해 한목소리를 내게 된 것이다. 이 쟁점이 협상 테이블에서 지리하게 반복되는 과거 경향을 감안하면, 사실상 실무 협상의 전초전 성격을 띈 셈이다. 이날 5단체 협상단들은 재정소위가 한창 진행되고 있는 오전 9시부터 공단 지하 회의장 로비에 삼삼오오 모여 전열을 가다듬었다. 그러나 재정위 소위가 공급자들의 요구를 수용하지 않을 것이란 비관적 전망이 지배적이어서 표정은 굳어 있었다. 간담회 결과는 역시 비관적이었다. 재정소위는 수가협상제도가 도입된 이후 가입자와 보험자가 실질적으로 활용할 수 있는 유일한 자료인 추가재정 규모를 아무 조건 없이 공급자 협상단에게 내놔야 할 이유가 없다는 기조를 일관되게 고수했다. 재정소위 관계자는 "가입자와 보험자의 유일한 '패'를 초반부터 꺼내보인다는 것은 협상 자체를 거부하는 것과 다름없다"며 "개념 접근 자체가 틀렸다"고 일축했다. 이에 대해 간담회에 참석한 한 단체 관계자는 "더 이상 블라인드 협상을 반복해선 안된다. 최소한 규모라도 알아야 현실적인 인상률을 제시할 수 있고 소모적이고 파행적인 협상을 막을 수 있다고 역설했지만 역부족이었다"고 밝혔다. 다만 상황이 아주 비관적이지만은 않았다. 재정소위 측이 가입자 니즈를 충족만 시켜준다면 추가재정 가이드라인 설정과 동시에 공개도 고려할 수 있다는 여지를 남긴 것이다. 조건은 총액계약제 등 건강보험 정책과 관련한 장기적 과제에 협력하겠다는 약속이다. 재정소위 관계자는 "인구구조 변화, 4대 중증질환과 연관된 여러 보건의료정책이 맞물려 있다는 점을 감안해 건보 지속가능성과 연계된 장기적 협력 의사만 구체적으로 보여준다면 사전공개 할 의향이 있다"고 밝혔다. 그러나 아직 협상 경험이 부족한 각 단체 협상단들은 섣불리 이를 수용할 수 없는 데다가, 변화된 상황을 수가협상과 연계하는 것이 적잖은 부담이라고 피력하고 있다. 다른 단체 관계자는 "재정소위의 강경한 태도에 더 이상 진전을 보지 못했지만, 비관적으로만 생각하지 않는다"며 "열의를 보이면서 계속 기회를 마련한다면 간극을 좁혀갈 수 있을 것"이라고 밝혔다.

의료제공체계 개편은 다양한 시범사업을 통해 점진적으로 추진해 나갈 필요가 있다는 주장이 제기됐다. 시스템을 근본적으로 재설계하는 방식은 사회적 비용을 증가시킬 수 있다는 지적인데, 복지부내 건강보험 혁신센터를 통한 접근방식이 해법으로 제시됐다. 보건사회연구원 강희정 연구위원은 16일 오후 보건사회연구원에서 열리는 '보장성 강화영향에 어떻게 대응할 것인가'(의료체계 개편을 중심으로) 주제 공개토론회 발제문을 통해 이 같이 밝혔다. 강 연구위원은 "의료제공체계 개편은 변화된 제도를 일률적으로 시행하기 어렵고, 시스템적 접근상에 한계로 어느 것도 실행이 쉽지 않다"고 주장했다. 특히 "근원적 재설계는 사회적 비용 증가를 야기할 수 있다"며 "다양한 시범사업을 시행할 수 있도록 예외적 정책경로를 마련할 필요가 있다"고 제안했다. 다양한 사업모형에 대해 일정기간 시범사업을 할 수 있도록 제도적, 실무적 기능을 구축해야 한다는 것. 구체적으로는 복지부 내 건강보험 혁신센터를 설치해 다양한 사업모형을 시범운영하고 결과를 기반으로 제도개편을 추진하는 것이 바람직하다고 강 연구위원은 주장했다. 추진 방식으로는 시범사업 참여기관에는 인센티브를 제공하고, 공급자간 네트워크 구성 등 다양한 혁신적 의료전달모형이나 지불모형 등을 마련할 필요가 있다고 제안했다. 이와 관련 정부는 그동안 의료공급체계 개편을 위해 의료공급자의 자율적 참여 기반 진료협진체계 활성화, 의료기관 종별 기능정립과 균형 발전 등을 중점 실행과제로 논의해 왔다. 강 연구위원은 "현재 추진 중인 보장성 강화정책과 연계해야 의료체계 개편논의의 추진력도 확보 가능할 것"이라고 강조했다.

오는 7월부터는 20세 이상 치과 치석제거( 스케일링)와 75세 이상 노인 부분틀니에도 건강보험이 적용된다. 정부의 보장성강화 중기계획의 일환으로 환자 본인부담률은 각각 30%와 50%로 정해졌다. 보건복지부(장관 진영)은 15일 오전 제11차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 치석제거와 노인 부분틀니 급여적용 방안을 심의·의결했다. 치석제거는 2000년 급여확대가 발표된 바 있었지만 건강보험 재정난으로 철회돼 가입자들의 원성을 샀던 항목이다. 이후 정부는 2009년 보장성 중기계획을 설정하면서 2013년 하반기부터 급여를 적용하기로 결정했었다. 현재 치석제거는 치주석파술 등 일부 치과 수술 전에 시술하는 행위만 급여로 인정되고 나머지 일반 시술은 비급여다. 통상 시술 비용은 5~6만원대로 건정심은 일반 치석제거 목적의 치석제거도 급여대상에 포함시켰다. 소요되는 건강보험 재정은 연간 2109억원 규모라고 복지부는 추산했다. 다만 재정상황과 불필요한 시술 방지를 위해 20대 이상 연령을 대상으로 연 1회 시술로 제한을 뒀다. 본인부담률은 30%다. 앞으로 의원급 의료기관 비급여 비용 5만원을 기준으로 대략 1만3000원을 자부담하면 된다. 복지부 배경택 보험급여과장은 "1년 안에 첫번째 시술을 받는 경우 건보급여가 적용되는데, 치과에서 이를 무료로 해주는 방식으로 환자 유인책을 쓸 경우 불법이 될 것"이라고 밝혔다. 75세 노인 부분틀니도 급여화 된다. 지난해 하반기 노인 완전틀니 급여화에 이은 보장성계획의 일환으로, 치아 결손 등 잔존치아를 이용해 부분틀니를 제작하는 항목에 50% 급여가 적용된다. 현재 수가 수준은 건당 120만원 수준으로, 이를 기준삼을 경우 환자 본인부담은 60만원이 되는 셈이다. 다만 부분틀니에 이용될 잔존치아가 충치가 있어서 신경치료가 진행돼야 할 경우는 이미 건강보험이 적용돼 문제가 없지만, 이후 치아를 덮는 '크라운' 치료의 경우는 충치 치료의 일부이므로 비급여가 유지된다. 복지부는 부분틀니 급여가 시작될 경우 75세 이상 노인들이 전면 시술에 나설 것으로 예상하고 재정을 총액으로 추계했다. 예상 소요 재정은 4974억원 선이다. 배 과장은 "틀니 건보 적용은 연령 확대에 대한 가입자 요구가 많은 항목인데, 이는 보장성 논의가 본격적으로 진행되는 6월 이후 고려할 수 있을 것"이라며 "임플란트 등 정부가 발표한 보장성계획 차원에서 치과 부문을 지속적으로 확대할 계획"이라고 말했다.