앞으로 약제급여적정성평가 점수가 낮은 의원은 의약품 외래처방 인센티브를 받을 수 없게 된다. 상병별 외래약품비 발생수준( 고가도지표)이 상대적으로 높은 기관도 마찬가지다. 또 전액본인부담(100/100) 대상 의약품은 외래처방 인센티브 평가대상에서 제외된다. 복지부는 '외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준'을 이 같이 개정해 내달 1일부터 시행하기로 했다. 27일 개정내용을 보면, 먼저 외래처방 가산지급 제외대상 범위가 확대된다. 가산지급은 약품비가 절감되고 동시에 고가도지표가 감소한 기관에게 주어지는 인센티브다. 그러나 반기당 가산지급 금액이 10만원 미만이거나 평가대상 진료분과 관련해 부당청구 등으로 업무정지, 과징금 처분을 받은 기관은 인센티브 지급대상에서 제외시켜왔다. 개정고시에는 여기다 '고가도지표가 중앙평가위원회에서 정한 수준 이상인 의원', '약제급여적정성평가 결과 지표관리 대상으로 선정된 기관 중 중앙평가위원회에서 정한 기준에 해당하는 의원'을 추가했다. 약제급여적정성평가와 외래처방 인센티브를 연계하겠다는 것이다. 또 이 고시에서 사용하는 용어의 의미를 명확히 하기 위해 '외래처방약품비고가도지표'(고가도지표), '기대약품비', '실제약품비' 정의 항목을 신설했다. '고가도지표'는 요양기관의 상병별 외래약품비 발생 수준을 나타내는 상대평가지표로 정의했다. 이와 함께 전액본인부담(100/100) 의약품은 가산지급 평가대상에서 제외하기로 했다. 고시는 그동안 인공관류용제 등 12개 약효군과 희귀약, 정책적으로 비급여 전환된 약 등을 제외 대상으로 지정해왔다. 이 밖에 임박한 '재검토 기한'은 2013년 8월10일에서 2016년 6월30일까지로 변경했다.

현지조사를 거부하거나 업무정지 처분을 이행하지 않은 요양기관 77곳이 지난해 형사고발된 것으로 나타났다. 건강보험 급여비를 부당·거짓청구한 병의원과 약국 등 요양기관 482곳에는 행정처분이 부과됐다. 복지부는 이 같은 내용의 '현지조사 관련 2012년 주요추진 실적'을 27일 공개했다. 공개내용을 보면, 먼저 급여비를 부당·거짓청구한 요양기관들이 무더기로 행정처분을 받았다. 유형별로는 업무정지 212곳, 과징금부과 119곳이었다. 151곳은 다른 처분없이 부당이득금만 환수됐다. 복지부는 또 거짓청구금액 과다, 조사.자료제출 거부, 업무정지처분 불이행 등 법령 위반정도가 심하거나 고의적으로 조사를 거부한 요양기관 77곳은 형사고발조치했다. 이와 함께 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 이 금액의 비중이 청구액의 20%를 넘는 48개 요양기관은 명단을 공표했다. 복지부는 2010년과 2011년에도 각각 13곳, 38곳의 명단을 공표했고, 오늘(27일)부터 또 추가로 12곳의 명단을 공개하기로 했다. 한편 복지부는 지난해 요양기관 526곳을 대상으로 현지조사를 실시했다. 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 중에서 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정했다. 종별로는 종합병원 35곳, 병원급 70곳, 의원급 301곳, 약국 120곳 등으로 분포했다. 복지부는 조사결과 이중 407곳(77.3%)에서 195억원의 부당금액을 확인했다고 설명했다.

건강보험 급여비를 거짓청구한 요양기관 12곳의 명단이 내일(27일)부터 6개월간 공개된다. 복지부는 최근 건강보험공표심의위원회을 열고 이 같이 명단공표 대상기관을 확정했다고 26일 밝혔다. 대상은 의원 9곳, 한의원 2곳, 한방병원 1곳이다. 약국은 포함되지 않았다. 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이며, 복지부, 심평원, 건보공단, 시도, 시군구 및 보건소 홈페이지를 통해 27일부터 6개월간 공개된다. 복지부는 "2012년 9월부터 올해 2월까지 행정처분을 받은 103개 요양기관 중에서 거짓청구 금액이 1500만원 이상 이거나 그 비율이 100분의 20 이상인 기관들"이라면서 "거짓청구 금액만 4억6900만원에 달한다"고 밝혔다. 이어 "거짓.부당청구 의심기관에 대해서는 앞으로도 현지조사를 강화하고 적발되면 엄격히 행정처분을 집행할 계획"이라며 "특히 거짓청구기관은 명단공표제도를 강력히 시행해 나갈 것"이라고 덧붙였다.

건강보험공단과 약가협상이 결렬된 4대 중증질환치료제를 강제 등재하는 방안이 검토돼 주목된다. 보장성 강화차원에서 관련 질환 약제는 사실상 비급여를 없애겠다는 의도로 풀이된다. 26일 정부 측 관계자에 따르면 복지부는 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 이 같은 방안을 검토 중이다. 직권조정 절차는 현재는 필수약제에 한 해 약제급여조정위원회에서 운영하고 있다. 이조차 조정권고나 조정결과를 토대로 가격을 복지부장관이 직권으로 조정하는 것은 가능하지만 등재까지 강제하지는 않는다. 하지만 앞으로는 약제급여조정위원회 기능을 확대해 약가협상이 결렬된 4대 중증질환치료제는 추가로 조정절차를 거치고, 이조차 수용되지 않으면 복지부장관이 직권등재하는 방안을 검토한다는 것이다. 정부 측 관계자는 "일단 건강보험공단과 제약사 모두 수용 가능한 조정안을 마련하기 위해 약제급여조정위원회가 최선을 다할 것"이라면서도 "그러나 만약 조정이 이뤄지지 않으면 불가피하게 강제등재 시키는 방안을 강구하고 있다"고 귀띔했다. 그는 " 위험분담 협상과정에서 합의 가능한 여지가 많고, 조정절차까지 거치면 그 가능성은 더 커진다"면서 "직권등재는 매우 예외적인 상황이 될 것"이라고 설명했다. 한편 위험분담계약제는 현재 진행 중인 에볼트라, 레블리미드 등을 포함해 4~5개 품목을 대상으로 하반기 중 시범사업이 진행될 예정이다. 이를 토대로 연말까지 한국형 적용모델을 마련한다는 게 복지부 방침이다. 일단 성과기반 협상대상 약제는 급평위 단계에서 제반조건을 정해 건강보험공단 협상에 넘기고, 재정기반 대상은 이런 조건없이 협상하는 방안이 검토되고 있는 것으로 알려졌다. 정부 측 관계자는 "위험분담계약이 있기 때문에 새로 도입되는 ' 선별급여' 대상에 약제는 거의 포함되지 않을 것"이라고 전망했다. '선별급여'는 본인부담률을 50~80%로 높게 차등화하는 방안으로 위험을 환자가 분담한다는 점에서 보험자가 분담자인 위험분담계약제와 다르다. 그는 또 "보장성 확대 계획상 우선 내년 상반기 중 기등재 치료제에 대한 급여기준을 조정하기로 했기 때문에 위험분담계약제는 하반기경부터 본격 도입될 것으로 보인다"고 귀띔했다.

암 등 일부 질환에만 한정돼 왔던 MRI 급여가 심장질환까지 확대된다. 사회적 요구도가 거세지만 의학적 필요도가 높지 않아 논란이 적지 않았던 유방재건술은 선별급여로 건강보험이 일부 지원된다. 그렇다면 정부가 26일 발표한 4대 중증질환 치료의 필수급여, 선별급여, 비급여 구분 기준은 뭘까? 복지부는 기본원칙으로 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등을 고려해 3개 영역으로 구분한다고 설명했다. 세부 평가기준을 보면, 먼저 예방·성형 등 법령상 비급여 대상, 비의료적 서비스는 비급여를 유지한다. 흉터제거를 위한 반흔절제술, 미용목적 레이저치료, 예방백신, 보호자 식대, 각종 증명서 발급비용 등은 비급여 대상인 '예방, 미용·성형 목적 의료 및 비의료적 서비스' 항목이다. 또 언어재활치료 등 현행 보건의료제도권 밖의 의료서비스, 암환자 대상 치과치료나 골절치료, 일반의약품 등 4대 중증질환 직접 치료목적이 아닌 의료서비스도 비급여를 유지한다. 필수급여는 이들 비급여 대상, 다시 말해 '배제기준'에 해당하지 않으면서 치료효과성, 대체가능성, 비용부담의 국민적 수용 가능성(비용효과성)을 모두 충족하는 필수의료(약제)를 말한다. 그러나 비용효과성은 미흡해도 사회적 요구도(사회적 요구, 위중성/긴급성, 재난적 의료비)가 높으면 필수급여로 분리될 수 있다. '배제기준'에 해당하지 않으면서 사회적 수요가 큰 의료는 선별급여로 구분하고, 3년마다 재평가 해 필수급여로 전환시키거나 본인부담률을 조정한다. 복지부가 예시한 본인부담률은 50~80% 수준으로 5~10%인 필수급여에 비해 상당히 높은 편이다. 약제의 경우 위험분담 등을 조건으로 비용효과성을 보완하면 필수급여 대상이 될 수 있다. 복지부는 유형별로 평가결과 예시항목도 제시했다. 필수급여 대상은 초음파, 심장질환 MRI, 세기변조 방사선 치료, 고가 항암제, 수술 후 유착방지제, 치료약 결정을 위한 유전자 검사, 혈전제거용 압박스타킹, 내시경 수술 등에 사용되는 자동봉합기(인정갯수) 등이다. 또 선별급여 항목은 카메라 내장형 캡슐 내시경, 초음파절삭기, 유방재건술, 수면내시경 환자 관리료, 가온가습기능이 추가된 호흡회로, 혈관중재적 시술 후 지혈용 기구 등을 거론했다. 비급여는 비타민 영양제, 소화제, 흉터제거술, 주름제거용 재료 등을 포함한다.

정부가 내년부터 고가 항암제와 MRI 검사, 방사선치료 등 4대 중증질환 치료에 필요한 모든 필수적 의료(약제 포함)에 건강보험을 적용하기로 했다. 또 의학적 필요성이 낮거나 비용효과 검증이 어려운 최신 의료기술 등 비필수 항목에도 최대 50%까지 급여를 인정하는 '선별급여'제도를 새로 도입한다. 반면 선택진료비 등 이른바 3대 비급여는 이번 보장성 확대 대상에 포함시키지 않았다. 복지부는 26일 박근혜 정부 보건복지분야 핵심 국정과제인 이 같은 내용의 '4대 중증질환 보장 강화 계획'을 발표했다. 먼저 올해 10월 초음파 검사를 시작으로 2014년 고가 항암제 등 약제와 MRI·PET 등 영상검사, 2015년 각종수술과 수술재료, 2016년 유전자 검사 등 각종검사 순으로 보장성을 확대해 나가기로 했다. 특히 필수의료가 아닌 비급여 진료에 대해서도 본인부담률을 차등화해 급여화하는 선별급여제도를 새로 도입하기로 했다. 예시된 급여율은 20~50%로 미용·성형 등 일부 의료를 제외하고는 모두 급여권에 진입시키기로 한 것이다. 복지부 손영래 행복의료총괄팀장은 "필수급여와 선별급여를 포함해 1000여개 항목에 새로 건강보험이 적용될 것"이라고 말했다. 세부항목은 추후 건정심 등의 논의를 거쳐 발표하기로 하고 공개하지 않았다. 또 저소득층의 의료비 부담을 경감하기 위해 건강보험과는 별도로 국가예산으로 재난적 의료비를 지원하는 사업을 8월부터 시작하기로 했다. 이를 위해 정부는 올해 추경예산으로 300억원을 확보해 놓은 상태다. 그러나 '4대 중증질환 전액 국가지원' 공약 포함여부를 놓고 논란이 거듭돼 온 3대 비급여는 예고대로 보장성 확대 대상에서 제외시켰다. 복지부는 선택진료비, 상급병실료 등 3대 비급여 문제는 현재 실태조사를 진행 중이라면서, 연말까지 환자부담을 실질적으로 줄일 수 있는 제도개선안을 마련하겠다고 밝혔다. 이번 보장성 확대계획과 분리시켜 일단 뒤로 미뤄 놓은 것이다. 진영 복지부장관은 "이번 보장성 강화방안이 완료되면 향후 4대 중증질환자의 진료비 부담이 크게 줄어든다"고 밝혔다. 건강보험부담률은 급여와 선별급여 형식으로 20~95%로 차등 적용되는 데, 실제 한 대장암환자 사례에 적용하면 현재는 총 의료비 1918만원 중 1625만원을 본인부담 했지만 2016년 이후에는 98만원으로 획기적으로 감소한다고 복지부는 설명했다. 당연히 선택진료비 등 이른바 3대 비급여 비용은 제외한 수치다. 복지부는 이와 함께 내년 중 혈색소증 등 20여개 질환을 산정특례대상 희귀난치성질환으로 확대 지정하는 등 추가지정 절차를 매년 정례적으로 운영하기로 했다. 또 질병분류체계 내에 질병코드가 없어서 질병명이 불분명한 극희귀난치질환에 대해서도 '희귀난치질환 의료비 지원사업'을 통해 지원하는 방안을 추진하기로 방침을 정했다. 전병왕 보험정책과장은 "이번 보장성 확대계획 시행과정에서 5년간 약 9조원의 재원이 소요될 것으로 전망된다"면서 "누적 적립금과 보험재정 효율적 관리 등을 통해 재원을 최대한 조달할 계획"이라고 말했다. 한편 복지부는 국민건강 향상과 의료비 절감을 위한 선제적 예방정책도 이번 보장강 강화계획과 함께 병행하기로 했다. 치매 등 질환별 예방 프로그램 확산, 건강생활을 위한 생활습관 개선 등이 그것이다.

4대 중증질환 보장성 확대방안은 올해 10월 초음파 영상진단에 보험을 적용하는 데서부터 시작된다. 이어 약제와 영상검사, 방사선치료, 유전자 검사 순으로 2016년까지 급여가 확대된다. 복지부는 26일 이 같은 내용의 ' 필수의료 보장성 강화 일정'을 발표했다. 먼저 필수의료는 건강보험이 적용되는 기존 의료에 비해 치료효과가 크게 개선되거나 사회적 수요가 큰 경우 비용효과 기준을 완화해 급여화한다. 가령 MRI 등 검사 항목을 보면, 의학적인 필요성을 감안해 보험적용 기준을 충분히 확대하기로 했다. MRI는 현재 암, 뇌, 척추질환에만 급여가 인정되지만 내년 중 심장질환에도 건강보험을 추가 적용한다. 유전자검사 또한 약제선택을 위해 필요한 검사를 비급여에서 급여로 전환시키기로 했다. 또 보험적용 기준을 초과하더라도 의학적으로 필요한 경우 의사의 판단에 따라 보험적용이 가능하도록 허용하기로 방침을 정했다. 이를 위해 제한적으로 운영 중인 사후 심사제 적용범위를 넓히고 심사기준을 명확히 하는 등 제도 활용성을 높일 계획이라고 복지부는 설명했다. 생존기간 연장 효과가 큰 고가 항암제와 희귀난치질환 치료제도 급여화한다. 특히 제약사와 원활한 약가협상을 위해 사용량 증가나 효과 미흡 시 가격을 인하하는 등 일정조건을 부과해 적정약가를 산정하는 위험분담제를 도입하기로 했다. 연도별로는 ▲2013년 10월 초음파 영상진단 ▲2014년 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가약제와 MRI 등 영상검사 ▲2015년 고가의 수술, 방사선치료 등에 적용되는 의료행위, 수술재료 ▲2016년 치료방법 결정을 위해 필요한 유전자 검사, 암 환자 등의 교육상담 등의 순으로 보장성을 확대해 나간다. 이중 신약의 경우 경제성평가와 약가협상 등의 절차로 인해 정부의 급여결정(의지)만으로는 건강보험을 적용하는 데 한계가 있다는 점을 감안해 방안을 마련했다. 우선 내년에는 기존약제에 대한 급여기준을 확대하고, 비급여 신약의 경우 평가절차를 거쳐 적정가격이 마련되는 약부터 순차적으로 보험을 적용한다는 게 복지부의 설명이다.