심장 MRI 급여·유방재건술 선별급여 구분 기준은?

• 복지부, 사회적 요구도 반영…미용·성형 빼곤 다 급여로

암 등 일부 질환에만 한정돼 왔던 MRI 급여가 심장질환까지 확대된다.

사회적 요구도가 거세지만 의학적 필요도가 높지 않아 논란이 적지 않았던 유방재건술은 선별급여로 건강보험이 일부 지원된다.

그렇다면 정부가 26일 발표한 4대 중증질환 치료의 필수급여, 선별급여, 비급여 구분 기준은 뭘까?

복지부는 기본원칙으로 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등을 고려해 3개 영역으로 구분한다고 설명했다.

세부 평가기준을 보면, 먼저 예방·성형 등 법령상 비급여 대상, 비의료적 서비스는 비급여를 유지한다.

흉터제거를 위한 반흔절제술, 미용목적 레이저치료, 예방백신, 보호자 식대, 각종 증명서 발급비용 등은 비급여 대상인 '예방, 미용·성형 목적 의료 및 비의료적 서비스' 항목이다.

또 언어재활치료 등 현행 보건의료제도권 밖의 의료서비스, 암환자 대상 치과치료나 골절치료, 일반의약품 등 4대 중증질환 직접 치료목적이 아닌 의료서비스도 비급여를 유지한다.

필수급여는 이들 비급여 대상, 다시 말해 '배제기준'에 해당하지 않으면서 치료효과성, 대체가능성, 비용부담의 국민적 수용 가능성(비용효과성)을 모두 충족하는 필수의료(약제)를 말한다.

그러나 비용효과성은 미흡해도 사회적 요구도(사회적 요구, 위중성/긴급성, 재난적 의료비)가 높으면 필수급여로 분리될 수 있다.

'배제기준'에 해당하지 않으면서 사회적 수요가 큰 의료는 선별급여로 구분하고, 3년마다 재평가 해 필수급여로 전환시키거나 본인부담률을 조정한다.

복지부가 예시한 본인부담률은 50~80% 수준으로 5~10%인 필수급여에 비해 상당히 높은 편이다.

약제의 경우 위험분담 등을 조건으로 비용효과성을 보완하면 필수급여 대상이 될 수 있다.

복지부는 유형별로 평가결과 예시항목도 제시했다.

필수급여 대상은 초음파, 심장질환 MRI, 세기변조 방사선 치료, 고가 항암제, 수술 후 유착방지제, 치료약 결정을 위한 유전자 검사, 혈전제거용 압박스타킹, 내시경 수술 등에 사용되는 자동봉합기(인정갯수) 등이다.

또 선별급여 항목은 카메라 내장형 캡슐 내시경, 초음파절삭기, 유방재건술, 수면내시경 환자 관리료, 가온가습기능이 추가된 호흡회로, 혈관중재적 시술 후 지혈용 기구 등을 거론했다.

비급여는 비타민 영양제, 소화제, 흉터제거술, 주름제거용 재료 등을 포함한다.