건강보험공단(건보공단)이 12년 째 유지돼 온 노인환자 외래본인부담 정액제 1만5000원 상한액 개선에 전적으로 공감한다는 입장을 밝혔다. 하지만 상한액 인상보다 정률제 전환이 필요하다며 신중히 검토돼야 한다고 덧붙였다. 건보공단은 민주통합당 양승조 의원의 지적에 대해 이 같이 서면답변했다. 1일 답변내용을 보면, 65세 이상 외래본인부담금 정액제는 소득수준이 낮은 노인층의 의료부담을 완화하고 합리적 의료이용을 유도하기 위해 도입된 제도다. 지난 2001년 1만2000원에서 1만5000원으로 조정된 이래 그동안 변동없이 유지돼 왔다. 건보공단은 "(양 의원이 지적한대로) 정액제 기준금액 개선 필요성이 있다는 데 전적으로 공감한다"고 밝혔다. 또한 "65세 이상 의원급 외래 진료비 분석현황 및 본인부담 개선안별 재정추계를 토대로 합리적인 개선안을 마련해 복지부에 정책 건의할 계획"이라고 설명했다. 건보공단은 그러나 "현재의 상한액을 단순히 인상하는 방안은 정액구간 내 불필요한 의료이용을 유도해 의료 제공행태를 왜곡시킬 우려가 있다"고 지적했다. 또한 "매년 수가인상 등에 따라 지속적으로 상한액을 상향 조정하는 등의 문제도 남는다"고 덧붙였다. 건보공단은 따라서 "본인부담금제도 본래 취지대로 의료이용의 도덕적 해이를 방지하고 요양기관에 불리하지 않게 하기 위해서는 현행 정액제를 정률제로 전환할 필요가 있다"고 주장했다. 이어 "복지부와 협의해 정률제의 적정수준, 재정영향 등을 신중히 검토해 합리적인 개선방안을 마련할 예정"이라고 밝혔다.

이달부터 다른 성분 같은 효능을 가진 혈압약과 지질저하제, 최면진정제들도 중복 처방하거나 조제하면 청구 창에 DUR 팝업이 뜬다. 성분은 달라도 같은 효능을 가진 단일제제들로 불필요한 처방과 중복투약으로부터 환자 안전을 지키기 위한 조치다. 건강보험심사평가원은 효능군별 DUR 점검대상 확대 계획에 따라 4개 효능군 19개 계열 174개 성분을 추가하기로 했다. 올해 1월 해열진통소염제를 시작으로 교차점검되고 있는 효능군별 DUR은 현재 총 2276개 품목, 이번에 혈압약과 지질저하제, 최면진정제 등 1421개 품목이 추가돼 3697개 품목으로 늘었다. 30일 공개자료를 보면 혈압약의 경우 한국아스트라제네카 아타칸, GSK 박사르정, 한국노바티스 디오반필름코팅정, 바이엘코리아 아달라트연질캅셀과 니모톱정, 시바쎈정 등이 포함됐다. 한국베링거인겔하임 미카르디스정, 한국화이자제약 카두라엑스엘서방정과 노바스크, 한국MSD 코자정, 한국다이이찌산쿄 올메액트정, 대웅제약 올메텍정과 프라놀정 등도 각각 교차점검 대상에 올랐다. CJ제일제당 트리파몰정과 씨제이아벨탄정, 씨제이로자탄정, 텔미원정, 알말정, 암로스타정, 케다프릴정, SK케미칼 코스카정, 종근당 칸데모어정과 딜라트렌정, LG생명과학 칼반정과 자니딥정, 에이스콜정도 DUR망에 포함됐다. 지질저하제는 한국화이자제약 리피토정, 한국노바티스 아토르빈정과 레스콜캅셀, 레스콜엑스엘서방정, 한국MSD 조코정, 한국산도스 산도스아토르바스타틴정10mg, 한국애보트 니아스파노지속정이 교차점검 된다. 대웅제약 스피틴정과 대웅심바스타틴정, 대웅로수바스타틴칼슘정10mg, 유한양행 아토르바정, 유한심바스타틴20mg, 종근당 리피로우정10mg, 보령제약 크레산트정10mg, SK케미칼 리피듀정, 에스로틴정도 효능군별 DUR 목록에 추가됐다. CJ제일제당 씨제이메바로친정과 심바스타정, 한독약품 한독피타바스타틴칼슘정2mg, 한미약품 토바스트정, 로바스트정, 심바스트정, 뉴바스트정 등도 각각 대상에 올랐다. 최면진정제의 경우 한국로슈 도미컴주15mg/3ml, 한국화이자제약 할시온정, 대웅제약 졸피아트정, 한독약품 스틸녹스CR정도 점검 대상이다.

동아제약 소화제 베나치오와 혈액순환제 써큐란이 비급여 DUR 목록에 새롭게 추가됐다. 반면 한국화이자제약 칼슘제 칼트레이트디500정은 목록에서 삭제됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 주사제와 전문약 등 비급여로 구분된 1일자 신규 적용 99개 품목과 삭제 41품목 등 총 1만8314품목을 최근 공고했다. 추가된 품목을 살펴보면 동아제약 품목이 대거 추가됐다. 소화제 멕시롱액과 베나치오액, 베나치오엘액을 비롯해 혈액순환제 써큐란정과 써큐란연질캡슐, 해열진통소염제 암씨롱큐정과 판미린정, 판피린큐액, 판피린에프액, 비타민제 하노백플러스정이 비급여 DUR망에 새롭게 들었다. 유한양행 비타민제 큐텐시스연질캡슐과 유한메디카 진통소염제 쎄레스톤지크림, 한미약품 근육통증 치료제 한미리렉스정도 각각 대상에 추가됐다. 한국로슈 항악성종양제 에리벳지캡슐150mg과 바이엘코리아 황반변성 치료제 아일리아프리필드시린지, 한국존슨앤드존슨 지혈제 써지셀스노우도 비급여 DUR 점검 대상이다. 반면 한국화이자제약 칼슘제 칼트레이트디500정과 종근당 항균제 종근당세포티암앰플주피내반응용셋트. 대웅제약 당뇨병약 대웅보글리보스정0.3mg과 대웅바이오 당뇨병약 베아릴정2mg은 7월부터 비급여 DUR 점검 대상에서 빠진다.

건강보험 약가와 수가 관리를 책임지는 건보공단 보험급여실 실무부장들이 대거 교체됐다. 약가관리부장에 안준양 전 약가개선부 차장이, 약가협상부장에 정윤균 지역 지사 차장이, 수가협상부장에는 김훈택 부장이 각각 자리를 옮긴다. 건보공단은 7월 1일자 1·2급 승진·전보 인사를 30일 이 같이 발표했다. 인사 내용을 보면 먼저 수가협상을 오랫동안 진행해 온 보험급여실 한만호 수가협상부장이 1급인 의료보장성강화실무지원단장으로 승진했다. 이 자리에는 같은 실 김훈택 약가관리부장이 앉게 된다. 또 약가관리부장에는 안준양 차장이 승진, 발령됐다. 안 부장은 기존에 보험급여실에서 약가기획을 담당한 경험이 있는 인물이다. 약가협상부장 자리에는 정윤균 부장이 같은 실 노인의료개선지원팀장에서 자리를 옮기고, 최형열 약가협상부장은 기획조정실 기획부장으로 자리를 이동한다. 현재룡 보험급여실장과 김광수 사용량협상팀장은 현직 그대로를 유지한다.

소아기에 발생했던 류마티스 관절염이 재발해 휴미라에 실패한 뒤 다른 TNF-α 길항제를 쓰지 않고 오렌시아를 투여해도 급여를 인정받을 수 있다. 28일 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회가 최근 심의한 사례에 따르면 15세 소아기에 류마티스 관절염을 앓았던 28세 남성 환자가 성인이 돼서도 얼굴에 피부병변이 나타나는 등 증상이 재발해 A병원을 찾았다. A병원은 휴미라주40mg(아달리무맙)을 투여했다. 이 환자는 과거 이 약을 투약받고 피부병변이 발생해 투여를 중지했던 경험이 있었는데, 재투약 도중에 증상이 악화됐다. 이에 시행한 피부조직검사에서 림프종모양구진증과 가성림프종 등 심각한 부작용이 발견됐다. 이에 A병원은 휴미라주 투약을 중단했다. 이후 환자에게서 합성부신겉질호르몬이나 DMARDs 등 악화소견은 없었지만 소아기 류마티스 관절염 증상이 점차 악화되는 양상이 보여 6개월 후 오렌시아주(아바타셉트)로 변경투여 했다. 아바타셉트가 급여인정 받기 위해서는 17세 이전의 활동성 다발성 소아 특발성 관절염 환자 중 1종 이상의 TNF-α 길항제에 반응이 불충분하거나 부작용이 발생해야 한다. 나머지는 모두 비급여 처리된다. 그러나 심사평가위원회는 이 질환에 휴미라주를 투여하는 도중에 림프종모양구진증과 가성림프종이 발생한 매우 드문 경우로 해석했다. 휴미라주로 치료에 실패해 엔브렐 등 다른 TNF-α 길항제를 쓸 수 없었던 상황이 참작된 것이다. 심사평가위원회는 "합성부신겉질호르몬과 DMARDs로도 치료효과가 없어 오렌시아주 투여가 불가피했으므로 급여를 인정하는 것이 타당하다"고 설명했다.

급여비를 거짓청구했다가 기관, 대표자 이름 등이 공개된 '불량' 요양기관이 가장 선호하는 위반행위는 '일수 부풀리기'로 나타났다. 환자가 방문해서 진료받거나 입원한 일수를 조작하는 방식이다. 이들 불량기관 중에서는 이번에도 3곳이 폐업했다. 복지부는 28일 건강보험 거짓청구 요양기관 명단을 홈페이지를 통해 공개했다. 게시기간은 오는 12월 28일까지 6개월 간이다. 종별로는 의원 9곳, 한의원 2곳, 한방병원 1곳이 포함돼 있다. 위반유형은 내원일수 거짓청구(6건), 입원일수 거짓청구(2건), 비급여대상 진료 후 급여비 이중청구(5건), 약제비 및 검사료 거짓청구(1건), 미실시 행위료 거짓청구(1건) 등이었다. 이중 내원일수나 입원일수를 부풀려 급여비를 불법 착복하는 수법이 가장 선호되는 경향이다. 기관별 처분내용을 보면, C한의원은 내원일수 거짓청구, 비급여대상 진료 후 급여비 이중청구 등으로 204일의 업무정지 처분을 받았다. 또 L외과의원은 내원일수 거짓청구로 업무정지 69일, Y의원은 비급여대상 급여비 이중청구로 72일, 다른 Y의원은 내원일수 거짓청구로 69일, S의원은 내원일수 거짓청구 등으로 75일, V의원은 입원일수 거짓청구로 72일, L산부인과의원은 내원일수 거짓청구로 65일, D의원은 내원일수 거짓청구로 103일, K의원은 비급여대상 급여비 이중청구로 72일 등의 처분을 받았다. 이 밖에 S의원은 약제비와 검사료를 거짓청구해 과징금 1억9947만원, D한방병원은 입원일수 거짓청구로 1억926만원, N한의원은 비급여대상 급여비 이중청구로 1억5248만원 등의 과징금을 부과받았다.