"보험선진국, 병원합병·입원DRG로 의료비 통제"

• 건보공단 보고서, 본인부담상한제로 도덕적 해이 방지

국가 의료보험제도 선진국인 독일과 벨기에는 본인부담상한제를 보장성 강화와 도덕적 해이 방지에 일반적인 제도로 활용하고 있는 것으로 나타났다.

독일은 입원 행위를 모두 포괄수과제( DRG)로 묶어 관리하고, 벨기에는 적정 기준을 밑도는 병원들을 합병시키거나 기준을 취소하는 방법으로 의료비를 통제하고 있었다.

건강보험공단은 최근 독일과 벨기에의 저소득층 보장성 강화 사례를 조사한 출장 보고서를 통해 과다 의료이용과 공급 관리 현황을 소개했다.

13일 보고서에 따르면 이들 국가는 우리나라와 같이 노인인구 증가와 그에 따른 만성질환 증가, 신의료기술 증가로 인해 지속가능성을 위협받고 있는 동시에 보장성 강화에 대한 과제도 안고 있다.

양 국은 저소득층 보장성을 두텁게 하고 동시에 도덕적 해이를 막기 위해 본인부담상한 기전을 보편적으로 사용한다.

비스마르크 방식의 사회보험제도를 최초로 도입한 독일의 경우 올해 기준으로 세전 소득 2% 수준까지 본인부담을 부과하고 있다.

소득상한은 별도로 책정하지 않으며, 가구와 가구원 기준으로 설정, 적용하고 있다. 15% 수준의 적지않은 보험료율인만큼 18세 미만 가입자에게는 본인부담을 지우지 않는 것이 원칙이다.

보장성 강화를 위해 제2형 당뇨나 투석, 고혈압 등 만성질환자로 묶인 그룹에는 소득 1% 수준까지만 본인부담이 적용된다.

벨기에도 본인부담상한제를 일반적 제도로 사용하고 있는데, 소득수준(가구 기준), 사회적 수준(가구원 기준), 어린이 대상(18세 이하) 그룹으로 분류했다.

이 나라도 독일과 마찬가지로 만성질환자를 위한 본인부담 상한제를 적용하고 있다. 가구원 중 1명 이상 본인부담금이 2연 연속 450유로를 초과하면 100유로를 공제해주는 방식이다.

의료이용·공급 과다를 막기 위한 통제 방책도 함께 마련하고 있었다.

독일은 조합주의 보험제도를 운영하는 특색을 이용하고 있다. 외래의사를 전문적으로 심사하는 기구를 만들어 과다처방이 발생하면 비용보다 낮은 금액을 지불하거나, 이후 재계약을 하지 않는 방식으로 공급자에 패널티를 부여한다.

또 과다 의료이용을 막기 위해 모든 입원 건에 DRG를 적용하고, 보험자와 공급자 대표로 구성된 공동심사평가단을 운영해 의료이용 전반을 관리한다.

벨기에의 경우 더욱 강력한 방식을 채택하고 있다. 적정 기준에 들지 않는 의료기관들을 합병하거나 급여 적용기준을 취소해 병원 수를 줄이는 방식이다.

이와 함께 의사 수도 제한해 근본적으로 과다 공급을 막는 기전도 병행하고 있다.