서울 대형병원 근처에 위치한 4곳의 병원들. 이 곳은 간판은 병원이지만 실제로는 모텔이나 다름없다. 암 환자 등에게 특별한 진료행위 없이 숙식만 제공하기 때문이다. 그러면서 이 병원들은 소위 '나이롱 환자'들에게 건강보험 급여를 받기 위해 허위로 진단서와 입원확인서를 꾸몄다. 건보공단에는 그만큼의 급여를 부당청구하고, 환자들에게는 하루 4만원에서 12만원까지 입원비를 받아챙겼다. 이들 병원 관계자 18명은 이 같은 수법으로 가짜환자 158명을 만들어, 지난해 건보공단에는 20억원, 31개 민간보험사로부터는 23억1000만원의 보험금을 받아냈다. 서울 A병원은 의사와 브로커인 사무장이 수익을 나누는 전형적인 '사무장병원'이다. 이 병원은 고액의 보험금을 받아낼 수 있는 방법을 계획하다가 소위 '설계사'를 개입시켰다. 이들은 관절질환 치료 명목으로 허위 입원을 조장하고 진단서 등을 조작했다. 수술 횟수와 입원기간을 늘리는 수법을 쓰는가 하면, 보험 상품 특성에 맞게 질병사고를 상해사고로 조작해 허위로 보험금을 수령하는 등의 수법을 썼다. 이달 초까지 A병원이 조작한 가짜환자는 무려 102명으로, 건보공단에는 1억3000만원, 민간보험사에는 8억3000만원을 급여와 보험금 명목으로 받아냈다. 보험사기가 나날이 늘어나고 교묘해지면서 건강보험과 민간보험 모두 재정 누수가 심각한 상황이다. 서울대학교와 보험연구원 공동 관련 연구에 따르면 보험사기로 누수되는 민간보험사의 재정은 2010년 기준 약 3조4000억원에 이르는 것으로 추정된다. 이로 인해 1가구당 20만원, 국민 1인당 7만원의 보험료를 더 내야 하는 것으로 분석됐다. 건보재정 또한 연 5010억원의 누수가 발생되고 있다. 문제를 해결하기 위해 건보공단과 금융감독원이 보험사기에 공동 대응하기에 이르렀다. 양 기관은 오늘(25일) 오후 업무협약(MOU)을 체결하고 문제성 기관들에 대해 혐의 분석과 조사를 함께 벌이기로 했다. 양 기관은 공동수사 의료 등 합동조사 체계를 구축하고 수사기관과 긴밀한 협력관계를 유지하기로 했다. 조사기법 선진화를 위한 공동연구를 진행하는 한편 실무협의회를 구성해 공동대처해 나갈 예정이다. 이렇게 되면 건보공단과 금감원의 각종 자료와 시스템, 제보가 집약돼 허위 또는 과다청구 등으로 보험사기 연루 의혹이 있는 병의원이 손쉽게 선정, 조사와 적발이 이뤄질 수 있게 될 전망이다.

대웅제약 아리셉트에비스정이 1173원으로 가격이 떨어진다. 10mg 함량의 경우 1469원이 된다. 한국얀센 인베가서스티나주사117mg도 22만6500원으로 약가가 인하된다. 시행일은 오는 9월부터다. 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 '약제급여목록 및 급여상한금액표'를 개정하기로 하고, 건강보험정책심의위원회( 건정심)에 서면심의를 요청했다. 고시 적용일은 내달 1일부터다. 먼저 건보공단과 제약사 간 사용량약가연동 협상으로 총 5개 품목의 약가가 오는 9월부터 인하된다. 한국얀센 인베가서스티나주사는 최초 약가협상 당시 합의한 예상사용량보다 사용량이 30% 이상 늘어 사용량약가연동 협상 대상이 됐다. 협상 결과 117mg 함량은 23만5915원에서 22만6500원으로 떨어진다. 156mg 함량은 27만5234원에서 25만6000원으로, 234mg 함량은 34만4042원에서 31만4800원으로 각각 인하된다. 대웅제약 아리셉트에비스정은 최초 협상 당시의 예상사용량보다 실제 사용량이 30% 이상 늘어 상한금액이 조정된 약제 중 전년도 사용량보다 60% 이상 늘어나 협상했던 품목이다. 아리셉트에비스정은 1235원에서 1173원으로, 10mg 함량은 1545원에서 1469원으로 각각 떨어진다. 기등재 약제 44개 품목의 상한금액도 조정이 이뤄졌다. 한국로슈의 본비바주는 오는 내년 5월 31일자로 가산이 종료되면서 같은 해 6월 1일자로 상한금액이 10만1300원에서 7만910원으로 인하된다. 한국노바티스 글리벡피름코팅정100mg은 내년 6월 3일자로 가산이 종료되면서 같은 해 6월 4일부터 약가가 2만1281원에서 1만4897원으로 떨어진다. 한국화이자제약 아스로텍정50mg은 가산유지에 따른 상한금액 조정에 따라 오는 8월부터 176원에서 196원으로 가격이 오른다. 제네릭 판매 예정일자를 변경 소명하면서 가산종료에 따른 상한금액 직권조정일이 변경된 건도 있었다. 변경은 내년 6월 1일자에서 같은 달 4일자로 진행된다. 품목은 대웅제약 메가벡정과 보령제약 글리마정100mg, 종근당 루키벡필름코팅정, JW중외제약 제이티닙정100mg 등이다. 한미약품 글리티브필름코팅정100mg과 400mg은 지난 6월 건정심에서 자진인하에 따른 조정시행일이 오는 8월 1일로 심의됐지만, 서면심의 이후 제약사 요청으로 1개월 유예를 적용하지 않고 이달부터 시행해 사후보고 됐다.

요즘 심사평가원 직원들의 건보공단에 대한 불만이 심상찮다. 건보공단이 최근 심평원이 추진하는 사업들을 못마땅해 하고 있는 분위기가 사보노조의 성명으로 폭발한 것이다. 사보노조 측은 24일 "심평원이 보험자가 그간 추진해오거나 새롭게 개발하고 있는 사업을 모방해 '보험자 흉내내기'를 하고 있다"며 심평원에 투입하고 있는 재정이 아깝다고 비판하는 성명을 냈다. 주장인즉, 공단이 심평원에 지급하는 심사수수료 등을 포함한 '심사평가원 부담금'을 막대하게 투여하고 있는데, 계속해서 보험자 사업에 뛰어드니 재정만 축낸다는 것이다. 차라리 심사업무를 공단이 가져와 심평원에 주고 있는 부담금을 1000억원 줄이고, 본연의 업무를 시켜야 한다는 것이 주장의 핵심이다. 이에 심평원 측은 어이없다는 반응 일색이다. 특히 사보노조 측이 제기한 '모방사업' 중 하나인 건강보험 국제연수는 OECD 프로그램의 일환으로 전액 OECD가 부담하고 있다는 것이다. 최근 양 기관에서 이슈화시키고 있는 질병예보 서비스는 심평원이 3년 전부터 기획, 준비해 온 아이템이라는 것이 심평원 직원들의 주장이다. 자동차보험 심사의 경우 특별회계로 업계로부터 별도의 수수료를 받아 운영하는 것으로 재정과는 무관하다는 항변도 하고 있다. 한 심평원 관계자는 "재정을 축내서 타 기관을 따라하기나 하는 수준으로 보다니, 헐뜯기를 하려면 제대로 알고 해야 한다"며 씁쓸해 했다.

심사평가원이 추진하고 있는 대국민 사업들이 건보공단을 모방하는 행태로 흘러, 건강보험 재정을 축내고 있다는 주장이 제기됐다. 결론적으로 심사권한을 보험자인 건보공단이 가져가 심평원에 지급하는 부담금을 아끼고 보험자 업무를 재정립해야 한다는 논리다. 건강보험공단 전국사회보험노동조합( 사보노조)는 24일 성명을 내고 "심평원의 공단 따라하기가 도를 넘었다"며 "보험자 흉내내기를 그만두고 본연의 업무에 충실하라"고 경고했다. 사보노조 심기를 건드린 심평원의 최근 사업들은 '정부 3.0'에 맞춘 빅데이터 사업과 건강보험 국제연수다. 빅데이터의 경우 일기예보와 같은 형식의 질병예보 서비스를 만들어 대국민 배포를 목표로 하고 있는 사업으로 공단이 올해 하반기 시범사업에 돌입하는 사업이다. 축적된 데이터와 실시간 예측이라는 원리만 다를 뿐 국민 입장에선 사실상 같은 서비스를 제공받는 셈으로, 사보노조는 공단의 오랜 준비의 결과물을 따라하고 있다고 날을 세웠다. 또 국제연수과정은 건보공단이 2004년부터 야심차게 추진해 온 국제 사업인데, 심평원이 '숟가락을 얹어' 예산을 낭비하고 있다고 비난했다. 사보노조는 "질과 양적인 면에서 공단과 현격한 차이가 있음에도 심평원의 보험자 따라하기로 공단까지 비난받고 있는 실정"이라며 "이러한 심평원의 행태는 예산낭비 뿐만 아니라 보험자 고유 사업까지 발목잡는 결과를 초래하고 있다"고 각을 세웠다. 특히 사보노조는 공단이 심평원에 지급하는 '심사평가원 부담금'에 대해서도 불쾌한 심정을 드러냈다. 2001년 822억원에서 2012년 1892억원으로 증가한 이 부담금은 올해 들어 심평원 사옥 부지매입과 신축비용까지 합해 2274억원으로 늘어났는데 감시기능도 전무해 재정이 낭비되고 있다고 주장했다. 결국 이 같은 심평원 행태를 바로잡기 위해서는 심평원 심사권한을 공단이 가져와야 한다는 것이 사보노조 측의 주장이다. 이달부터 심평원이 자동차보험 진료비심사업무까지 수행하기 때문에 공단이 일괄부담하는 심사수수료 지급방식은 건당으로 바꿔야 한다는 논리다. 사보노조는 "진료비 청구를 보험자인 공단이 수행하도록 해 무자격자 등에 대한 사전관리후 포괄수가 항목과 약국, 보건기관의 진료비 등 50%의 전산심사 분량은 즉시 지급하고, 전문심사가 필요한 청구건에 한해서만 심평원에 줘야 한다"고 주장했다. 이렇게 되면 심평원에 지급하는 심사수수료 1000억원을 아낄 수 있다는 것이 사보노조 측의 설명이다. 사보노조는 "심평원이 재정에 대해 일말의 책임감이라도 느낀다면 자중하고 또 자중해야 할 것"이라며 "지금의 심평원의 행태는 예산낭비이자 직무유기임을 엄중히 경고한다"고 강조했다.

임대아파트에 거주하는 월급 230만원의 평범한 3인 가구 가장 K씨는 백혈병 재발로 조혈모세포 이식에 총 2800만원의 진료비(비급여 진료비 포함)가 발생했다. 편모슬하의 월 80만원 지원금을 받는 장애등급 1급, 의료급여 1종의 12세 L군은 희귀질환 수술·입원에 총 650만원의 진료비(비급여 진료비 포함)가 나왔다. 내달부터 정부가 이 같은 '재난적 의료비' 부담을 줄이기 위해 선택진료비와 상급병실료 등 비급여를 포함한 본인부담 의료비를 최대 2000만원까지 지원하는 '중증질환 재난적 의료비 지원사업'에 나선다. 이렇게 되면 K씨가 지불해야 할 본인부담액은 1020만원으로, L군이 내야 할 본인부담액은 290만원으로 줄게 된다. 이번 사업은 '4대 중증질환 보장성 확대'와 '3대 비급여 제도개선 방안 마련'을 추진하면서 지금 당장 의료비로 인해 어려움을 겪고 있는 저소득층을 지원하기 위한 것으로, 올해 추경예산으로 확보한 300억원을 시작으로 2~3년 간 한시적으로 운영된다. 복지부에 따르면 대상은 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 138개 질환의 치료를 위해 입원 중인 환자이며, 소득이 최저생계비 200% 이하(소득 하위 약 20%)이고 본인부담 의료비가 300만원 이상 발생한 경우다. 의료급여 수급자 및 차상위 계층의 경우 의료비 부담능력이 취약하므로 본인부담액이 150만원 이상인 경우부터 지원하고, 소득이 기준을 다소 초과하더라도 본인부담금이 전년도 연간 소득의 20%를 초과하면 심사를 통해 지원여부를 결정받을 수 있다. 다만 재산이 재산과표 기준 2억7000만원 이상이거나 5년 미만의 3000cc 이상 자동차를 보유한 경우에는 지원대상에서 제외된다. 특히 3대 비급여에 속해 있는 선택진료비, 상급병실료 등 비급여 항목이 포함된다는 점에서 의미가 적지 않다. 또 동일 질병 당 1회에 한해 본인부담액 발생 규모에 따라 최대 2000만원까지 본인부담액의 50% 이상을 지원받을 수 있다. 의료비 지원을 받고자 하는 환자나 보호자는 오는 8월 1일부터 건강보험공단 지사에 신청하면 되는데, 의료비를 정산하고 퇴원한 후에는 부담능력이 있다고 간주되기 때문에 입원 중에 해야 한다.

[심평원 1분기 건강보험 진료경향 분석] 정부가 보장성강화를 추진 중인 4대 중증질환 총 진료비가 감소 경향을 나타내 주목된다. 뇌혈관 질환이 한 분기동안 가장 많이 줄었는 데, 진료비가 늘어난 심장질환에 비해 큰 폭으로 줄어들어 전체적인 감소세를 견인했다. 경증질환의 경우 내방객이 다수 몰려있는 의원급 의료기관의 진료비 변동에 따라 증감이 좌우된 것으로 보인다. 이 같은 경향은 심사평가원이 최근 집계한 '1분기 건강보험 진료경향 분석'을 통해 보여졌다. 23일 진료경향 분석에 따르면 중증질환 진료비는 2011년 4월 이후 큰 변동 없이 평균 8920억원 수준을 유지하고 있었다. 경증의 경우 지난해 3분기 13.3%에 달하는 큰 폭의 감소를 보인 이후 평균 수준을 회복했다. 올해 1분기 중증질환 진료비는 총 8761억원이다. 각 질환별 점유율은 암이 6387억원, 72.9%로 압도적이다. 또 심장질환 1658억원 18.9%, 뇌혈관질환 651억원 7.4%, 중증화상 65억원 0.7% 등으로 분포했다. 이중 암 진료비는 지난해 3분기 이후 감소세가 이어지고 있는 반면, 심장질환은 평균 수준을 보이고 있다. 뇌혈관은 지난해 전체 700억원 이상을 유지하다가 올해 1분기 들어 650억원으로 크게 줄었다. 지난해 4분기와 비교해 변동 양상을 살펴보면 심장질환이 113억원으로 7.3%, 중증화상 진료비가 1억원 수준인 1.8% 늘었다. 반면 뇌혈관 질환 진료비가 97억원 수준인 13%, 암은 123억원 수준인 1.9% 각각 감소했다. 경증질환 진료비는 총 1조2912억원으로, 종별 점유율은 의원이 1조89억원으로 78.1%를 차지해 단연 컸다. 병원은 1135억원으로 8.8%였고, 종합병원 981억원으로 7.6%, 상급종합병원이 387억원으로 3% 수준을 차지해 뒤를 이었다. 경증의 경우 지난해 2분기 이후 증감을 반복하고 있다. 분기별 경증질환 진료비의 78.1%를 의원이 점유하고 있다는 점에서 의원 진료비 변동에 따라 영향을 받고 있는 것으로 분석된다. 지난해 4분기와 비교해 변동 양상을 보면 상급종병이 3억원 늘어 0.8% 증가록했고, 병원이 6억원 수준인 0.5%, 보건기관이 12억원 수준인 3.8% 증가했다. 반면 종병은 12억원 수준인 1.2% 줄었으며, 의원이 155억원 수준인 1.5% 감소한 것으로 나타났다.

[심평원 1분기 건강보험 진료경향 분석] 올해 1분기 건강보험 총 진료비가 지난해 4분기보다 148억원(0.1%) 줄어 정체 경향을 보였다. 입원 환자가 많아진 것이지만, 외래와 약국 환자 1인당 방문일수가 줄어 진료비 증가분을 상쇄시킨 요인이 크다. 특히 약국 조제료 감소의 경우 한 분기동안에만 503억원이 급락해 전체 건강보험 진료비를 정체시킨 주요 원인 중 5위를 차지했다. 이 같은 경향은 심사평가원이 최근 집계한 '1분기 건강보험 진료경향 분석'에 고스란히 드러나 있다. 23일 진료경향 분석에 따르면 지난 1분기 건강보험 총 진료비로 소요된 11조9610억원은 지난해 4분기보다 148억원이 줄어든 수치다. 비율 상으로는 0.1% 감소된 것으로, 정체 수준인 셈이다. 외래 환자수 감소, 약국까지 여파…총진료비 감소 견인 요양기관 입원과 외래, 약국 유형으로 살펴보면 입원 환자수가 증가해 진료비가 1055억원 늘었다. 그러나 환자들의 방문은 줄어 결과적으로 외래와 약국 환자수에까지 영향을 미친 것으로 분석된다. 지난해 4분기와 비교해 올해 1분기 진료(조제)비 변동 주요 원인을 상위 10개 순위로 살펴보면 종합병원 진료비가 975억원 줄어 가장 큰 폭의 감소를 기록했고, 0~9세 진료비도 916억원으로 줄어 진료비 정체를 견인했다. 특히 외래 진료비와 약국 조제료는 각각 700억원과 503억원이 줄어 외래 환자들의 1인당 방문일수 감소를 여실히 방증했다. 외래 환자 1인당 방문일수는 지난해 4분기 평균 5.89일에서 올해 1분기 5.67일로 줄었고, 약국도 같은 기간 3.95일에서 3.79일로 감소했다. 반면 노인인구와 만성질환자의 꾸준한 증가세로 50~59세 진료비는 540억원 늘었고, 60~69세 417억원, 70세 이상도 407억원 증가하는 경향을 보였다. "수가 오르나마나"…약가·영상장비 단위가격 떨어져 가격요인에 의한 진료비 변동을 살펴보면 수가인상이 두드러진다. 지난해 4분기와 비교해 볼 때 올해 1분기 종별 환산지수는 평균 2.4% 인상됐다. 이에 반해 전체 진료비 하락을 이끄는 요인은 많았다. 먼저 지난해 4월부터 단행된 약가 일괄인하는 진료개시월을 기준으로 월 평균 1조376억원 수준을 꾸준히 유지하고 있는 것으로 나타났다. 약가인하 전 월 평균 약품비는 1조7000억원이었다. 의료계의 영상진단장비 수가인하도 빼놓을 수 없다. CT는 15.5%, MRI 24%, PET 10.7%씩 재인하되면서 종전 1436억원 수준이었던 월 평균 비용은 1212억원을 유지해오고 있다. 한편 이번 분석은 1분기 심사결정된 건강보험 청구자료와 건보공단 적용인구 자료 등을 바탕으로 심평원 DW를 활용한 것이다.