건보공단이 포괄수가제를 적용받는 의료기관들의 실제 원가를 산출하기 위한 시스템 개발에 착수한다. 이 시스템이 구축되면 의료기관별 과목·수가·환자·DRG별 원가 산출과 더불어 종별로 소요된 비용을 보험자가 직접 비교할 수 있게 된다. 건보공단은 최근 이 같은 내용을 골자로 한 '포괄수가 원가계산 시스템 구축' 사업을 확정짓고, 개발에 착수했다. 21일 공단에 따르면 이 시스템은 총 3년에 걸쳐 단계별로 구축되는 사업이다. 공단은 내년 7월까지 1단계 원가개발 시스템을 구축한 뒤 2015년까지 중간단계인 자료수집 시스템을 구축할 예정이다. 이어 2016년까지 원가분석 시스템과 정보공유 시스템의 서버 구축을 완료하면 실질적인 적용이 가능해 진다. 시스템은 수익-비용 집계, 자원·활동·원가 대상 모듈구조 작성 등 DRG 원가를 계산하기 위한 여러 설정기준을 반영할 수 있도록 설계된다. 또 시행 과목별 원가와 수가시간·건수 등과 환자별 원가를 계산, 매핑할 수 있는 기능도 탑재된다. 공단은 진료비 청구 DB와 연계해 원가 계산을 수행하지 않는 기관들의 자료 활용 등 향후 확장성을 감안하는 한편, 2016년 이후 개발될 한국형 DRG 모형 등 다양한 변화에 대응할 수 있도록 유연성을 갖추도록 설계할 방침이다. 공단은 내년 상반기께 첫번째 시스템 설계를 완료하고 7월경 검수를 마친 뒤 곧바로 두번째 시스템을 개발할 계획이다.

치핵(임신중 치핵 및 산후기중 치핵 포함), 치열, 치루 등 치질로 진료를 받은 환자가 꾸준히 증가하고 있다. 2007년 74만명에서 2012년 85만명으로, 해마다 약 2.7%씩 늘었다. 건강보험공단(이사장 김종대)이 2007년부터 2012년까지 최근 6년 간 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 해마다 치질로 진료를 받은 남성은 전체 환자의 약 52%를 차지해 남성과 여성의 수가 비교적 유사한 것으로 나타났다. 지난해를 기준으로 연령대별 치질 환자는 40대가 17만9092명으로 가장 많았고, 30대가 17만5712명으로 뒤를 이었다. 50대 환자도 16만5772명으로 많았고 20대는 13만1875명으로 집계됐다. 대부분의 연령대에서 남성이 여성보다 많았지만, 20대의 경우에는 여성 7만여명, 남성 6만여명으로 여성이 남성보다 약 17% 많아 두드러졌다. 세부 질환별로 살펴보면 가장 많은 환자 수를 보이는 질환은 '치핵'이었다. 이 질환은 68만3명으로 지난해 전체 치질 환자 84만5242명의 80% 차지했다. 지난해 기준, 치질 질환의 80%를 차지하는 치핵은 남성과 여성 환자 수가 유사했지만, 치열의 경우 여성이 6만2650명으로 전체 치열 환자 11만5636명의 54%를 차지해 남성보다 다소 많았다. 치루 질환은 4만1750명으로 남성 전체 환자 4만9603명의 84%를 차지해 그 수가 압도적이었다. 특히 20대 연령대에서는 치핵과 치열 환자가 남성에 비해 여성이 더 많은 것으로 나타났다. 연령대별 인구 10만명당 치핵과 치열 환자 수를 각각 계산해보면, 치핵의 경우 다른 연령대에서는 남성이 여성보다 많았지만, 20대는 여성이 1636명으로 남성 1280명보다 많았다. 치열은 50대 이하 연령대에서는 모두 여성이 남성보다 많았는데 특히 20대에서 남성과 여성의 격차가 큰 것으로 나타났다. 남성이 280명인 것에 비해 여성이 541명으로 두 배가량 더 많은 것으로 나타났다. 건강보험 일산병원 외과 홍영기 교수는 "치질은 고령과 만성변비, 임신, 하제(설사약), 가족력, 화장실에 오래 앉아 있는 습관 등이 원인이 될 수 있다"면서 "특히 20대 여성이 많은 이유 역시 만성변비, 임신 등의 원인이 관련된 것으로 보인다"고 해석했다. 치질의 예방을 위해서는 섬유질과 수분의 섭취를 늘리고, 화장실에서 오래 앉아 있는 생활 습관을 개선하는 것이 좋다. 규칙적인 배변습관을 갖고 변의가 느껴지면 참지 말고 즉시 배변하는 것이 도움이 되며, 배변 시 과도한 긴장을 피하는 것이 좋다. 한편 이번 분석은 의료급여와 비급여를 제외했으며 2012년도 분은 올해 5월 지급분까지 반영됐다. 진료실인원에서 약국은 제외됐다.

최근 5년간 과잉처방으로 환수대상에 포함된 약제비가 2000억원이 넘는 것으로 나타났다. 이 가운데 최근 3년간 환수된 금액은 1309억원 규모였다. 19일 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 자료에 따르면 2009년부터 2013년 상반기까지 건강보험공단에 통보한 과잉원외처방 건수는 4만1328건이었다. 이에 따른 조정금액은 2046억5000만원에 달했다. 연도별 현황을 보면, 조정건수는 2009년 8237건, 2010년 8090건, 2011년 9709건, 2012년 1만443건 등으로 증가추세다. 2013년 상반기에도 4849건이 조정대상으로 통보됐다. 금액도 2009년 398억원, 2010년 406억원, 2011년 442억원, 2012년 521억원 등으로 늘었다. 올해 통보된 금액은 276억원 규모로 이미 지난해 액수의 절반을 넘었다. 종별로는 건수와 금액 모두 의과 의원이 가장 많았다. 의과 의원은 이 기간동안 3만2802건에 대해 1037억8200만원 어치가 환수대상으로 건강보험공단에 통보됐다. 이어 종합병원 2384건 347억8800만원 상급종합병원 813건 308억9300만원, 병원 3711건 268억6800만원 순으로 뒤를 이었다. 한편 건강보험공단은 올해 8월 기준 최근 3년간 1309억원의 원외 과잉처방 약제비를 환수했다.

"(1원 낙찰은) 원칙만 놓고보면 사경제 분야인 것 같고...도덕적으로는 안 맞는 것 같기는 하지만...정부와 구체적으로 협의해 안을 제출하겠다." 강윤구 건강보험심사평가원장은 보험의약품 1원 낙찰과 1원 공급 문제에 대해 이 같이 말했다. 의약품 유통질서를 해치는 주범 중 하나로 오랜기간 지적돼 온 문제를 심평원이 사실상 관심을 갖지 않았다는 것을 방증하는 대목이다. 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 김용익 의원은 19일 심평원 국정감사에서 "1원 공급은 명백한 불법 리베이트다. 형식상 합법이라고 해서 그대로 두는 것은 직무유기"라며, 강 원장에게 개선방안을 물었다. 이에 대해 강 원장은 "고민하고 있는데"라고 했다가 "상당히 어려운 문제"라고 답했다. 그는 "원칙만 놓고보면 사경제 분야인 것 같고, 도덕적으로 안 맞는 것 같기도 하지만 (어쨌든) 정부와 구체적으로 협의해서 안을 내도록 하겠다"고 말했다. 공급내역 보고오류 개선에 대해서는 질문과 다른 답도 내놨다. 김 의원은 의약품관리종합정보센터에서 공급내역을 보고받은 지 수년이 지났지만 여전히 보고오류가 적지 않다며 개선을 요구했다. 이에 대해 강 원장은 "식약처와 심평원 간 보고 주기가 틀려서 착오가 많았다. 지금은 상당히 보완됐는 데 이 부분도 식약처와 협의해서 근본적으로 착오보고가 없도록 강구하겠다"고 답했다. 김 의원의 질의내용을 이해하지 못하고 '동문서답'한 것이다.

의약품에 적용되는 사용량 약가연동제도를 치료재료에 도입하면 연간 170억원 이상 건강보험 재정을 절감할 수 있다는 주장이 제기됐다. 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 최동익은 건강보험심사평가원 자료를 가공해 재분석한 결과 이 같이 나타났다고 19일 밝혔다. 분석대상은 2011년 기준 연간 사용량이 50개 이상이면서 연간 청구금액이 3억원 이상인 903개 품목을 사용했다. 이중 전년도 대비 사용량이 30% 이상 증가한 품목은 230개였다. 이들 품목의 2012년도 총 청구액은 약 3770억원, 여기다 2011년도 의약품 사용량-약가 연동 적용 약제의 평균 인하율 -4.51%를 적용하면 2012년도 치료재료 절감액은 약 170억원으로 추산된다. 최 의원은 "의약품의 경우 매년 사용량 모니터링을 실시해 예상사용량 대비 30%의 과도한 증가가 있을 경우 약가협상을 통해 약가를 인하함으로써 건강보험 재정절감에 기여하고 있다"고 지적했다. 최 의원은 "비록 치료재료가 의약품에 비해 건강보험 재정에 미치는 영향은 상대적으로 적지만 건강보험 부담이 계속 증가하고 있는 추세를 고려할 때 사용량-가격연동제도 등 약제와 동일한 가격통제 방법이 필요한 시점"이라고 제안했다. 한편 치료재료 건강보험 급여비용은 지난해 2조1451억원 규모였다. 전체 건강보험 총 급여비용의 4.4%에 해당하는 수치다. 급여비용은 2008년 1조5231억, 2009년 1조6898억원, 2010년 1조9724억원, 2011년 2조453억원으로 매년 증가하고 있다.

요양기관이 현지조사를 거부해도 처분이 미약해 현행 처분보다 강력한 제재조치가 필요하다는 지적이 국회에서 제기됐다. 또 과다한 청구로 부당하게 건강보험 재정을 축내는 행태를 막기 위한 추가처분이 필요하다는 의견도 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 민주당 이언주 의원은 18일 심사평가원 국정감사에서 이 같은 요양기관 제재를 주장했다. 현행 제도에 따르면 병원이 현지조사를 거부할 경우 업무정지 처분 1년 외에 조사를 강행할 마땅한 수단이 없다. 현지조사 결과 부당 청구 등 문제가 발생해 업무정지 또는 정부 홈페이지 공개 등은 조사에 응한 기관에 한한다. 현지조사를 거부한 기관과 조사를 성실히 받은 기관 간 제재처분의 형평성에 문제가 제기될 수 밖에 없는 것이다. 이 의원은 "현지조사를 거부하고 버텨서 1년 간 업무정지를 받는 것이 훨씬 나을 수 있도록 되어 있는 셈"이라며 "조사를 거부해 업무정지 처분을 받는 기관에 대해서는 실제 부당금액을 환수하는 것이 불가능하다는 것"이라고 부연했다. 이 의원은 "병원이 부당하게 취득한 금액은 건강보험재정 누수로 연결된다"며 "제도적 허점을 시급히 개선해 보다 강력히 제재할 수 있도록 심평원은 적극 노력해야 할 것"이라고 밝혔다. 끊이 없이 발생하는 진료비 과다 청구 문제도 도마 위에 올랐다. 지난해 1만1568명이 과다 청구된 진료비를 환불받았는데, 총 환불액이 45억4635만원에 이르고 있다. 2만4976명이 진료비 확인 신청을 해서 2명 중 1명꼴로, 1인당 40만원을 환불받은 것이다. 이 의원은 "국민들이 건강보험 기준 상 부담하지 말아야 할 진료비를 부담하고 있고, 의료기관은 국민들로부터 신뢰를 잃는 악순환이 지속되고 있다"며 "의료기관의 수납처 앞에 진료비확인신청제도 안내를 공지하는 등 홍보할 필요가 있다"고 강조했다. 다만 의사의 적극적인 치료과정에서 불가피하게 보험기준을 넘기는 '착한 초과'를 구분해 급여를 적극적으로 허용해주는 등 보완책도 필요하다는 제언이다.