'비밀의 곳간'이 열렸다. 요양기관 수가인상에 투입될 건강보험 추가소요재정분(벤딩)으로, 더 많은 인상이 필요한 유형에 우선 배분되는 협상 매커니즘이 그대로 적용될 전망이다. 이렇게 되면 경영악화가 통계상으로 뚜렷하게 드러난 약국과 의원이 협상에서 비교적 유리한 고지를 점하게 된다. 건강보험공단 재정운영위원회는 오늘(21일) 오전 2차 소위원회의를 열고 현재 진행 중인 수가협상 동향과 전망, 추가재정 규모 등을 보고했다. 재정소위는 이른 7시50분경부터 시작돼 10시 이후까지 이어졌다. 쟁점은 단연 추가소요재정분으로, 보험자 측은 이를 토대로 평균 인상률과 배분 순위 등 가이드라인을 그리게 된다. 회의에서는 건보재정이 사상최대의 흑자가 예견되면서 벤딩 폭에 대한 노동조합과 사용자 등 이견이 맞부딛히기도 했다는 후문이다. 배분 우선순위는 크게 약국·의원, 치과·한방, 병원 순으로 그룹을 지어 갈릴 것으로 보인다. 이를 감안할 때, 경영악화 상황이 지표로 고스란히 드러난 약국과 의원은 타 유형에 비해 협상 우위를 확보할 수 있을 것으로 보인다. 소위 '파이 나누기' 경쟁에서 예상 지분이 많을 것이라는 의미다. 벤딩 폭은 공단 자체연구에서 제안됐던 7200억원에서 7300억원 수준인 것으로 알려졌다. 협상 막판까지 이 가이드라인을 준용한다면 최소 벤딩 폭은 7200억원 이상이 된다. 하지만 아직까진 단정하기 이르다. 재정위가 벤딩 폭을 재설정하거나 공단-공급자단체 간 매력적인 부대합의조건이 성립되는 경우, 공급자 협상결렬 선언 등 협상 막판변수가 도사리고 있기 때문이다. 실제로 지난해에도 협상시한을 몇시간여 남겨두고 공단이 완전타결로 목표를 선회하면서, 협상 결렬 위기에 맞딱뜨렸던 의사협회가 간신히 추가지분을 확보하기도 했다. 이번에도 재정소위는 협상 마지막 날인 내달 2일 저녁, 3차 회의를 계획하고 이 같은 변수를 예의주시 하기로 했다. 한편 소위 결과에 따른 실질적인 추가재정 관련 내용은 2차협상이 예정된 22일부터 본격적으로 다뤄질 예정이어서 협상 국면이 새롭게 전환될 것으로 전망된다.

도타렘주 등 기등재의약품 20개 품목의 보험상한가가 인상되고, 11품목은 하향 조정된다. 또 59개 품목은 급여목록에서 삭제된다. 복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여 상한금액표'를 개정고시 하고 내달 1일부터 시행한다고 밝혔다. 21일 개정안에 따르면 메레티레브정500mg 등 165개 품목이 급여목록에 새로 등재된다. 또 도타렘주 등 225개 품목은 상한가, 업체명 등이 변경되고, 소아용타스펜정80mg 등 59개 품목은 급여목록에서 삭제된다. 먼저 크라운아세트아미노펜정300mg의 상한가가 5원에서 9원으로 인상되는 등 조정신청이 수용된 약제 20개 품목의 약값이 인상된다. 인상률은 케이콘틴서방정(62%↑), 타치온주사(35%↑), 도타렘주10ml(31%↑) 등이 상대적으로 높은 편이다. 이중 크라운아세트아미노펜정은 사용장려 및 생산원가보전, 셀트리온옥시메톨론정, 케이콘틴서방정 등은 생산원가보전 대상으로 지정되기도 했다. 반면 메시마엑스산(8%↓), 엘리가드주22.5mg(6.5%↓), 덱타론정400mg(5.1%↓), 페인리스세미정(4%↓), 미라프서방정0.375mg(10.3%↓), 라베드정(5.8%↓), 알시젠연질캡슐(5%↓) 등 11개 품목의 약가는 인하된다.

[건보공단 2013년 급여비 분석 결과] 지난해 우리나라 국민 1인당 납부하는 건강보험료는 월 평균 9만2506원으로 나타났다. 직장인 중에서는 비교적 고소득 계층이 몰려 있는 서울 강남구 주민들이 월 16만6490원을 납부해 전국에서 가장 많이 낸 반면, 전북 무안군 직장인들은 평균액에 못미치는 9만449원꼴로 납부해 가장 적었다. 건강보험공단 건강보험정책연구원이 지난해 진료비와 건보료 부과액을 토대로 소득계층별 ' 보험료 부담 대비 급여비 현황'을 집계한 결과, 사회보장제도로 인한 소득 재분배 효과는 뚜렷했다. 21일 집계 결과에 따르면 국민들은 월평균 건보료는 92506원을 납부하고, 혜택 받는 급여비용은 15만9345원이었다. 납부하는 돈에 비해 1.7배의 혜택을 내고 있는 셈이다. 건보료 납부 자격은 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 먼저 직장가입자의 건보료 납부와 급여 혜택에 따르면 전국 직장인들 중 보험료를 가장 많이 내고 의료 혜택을 덜 받는 지역은 서울 강남구로, 이 지역 직장인들은 월평균 1명이 16만6490원을 내고 15만4079원의 급여비 혜택을 본 것으로 나타났다. 서울 서초구 직장인들도 월평균 16만5394원을 내고 16만4008원의 급여비 혜택을 봤다. 반면 노인인구가 많은 전북 무안군 직장인들은 평균치에 못미치는 월 9만449원을 납부하고 23만4045원의 급여비 혜택을 봤다. 이어 울산 북구 또한 13만7381원을 납부하고 22만3755원의 급여비를 썼다. 직장 가입자들이 부담하는 보험료 대비 급여비 비율, 즉 급여 혜택의 정도를 분석한 결과 전남 신안군 직장인들이 납부하는 건보료에 비해 3.22배의 가격적인 혜택을 보고 있는 것으로 나타났다. 이어 전남 완도군과 진도군은 2.88배, 전북 진안군 2.8배 의료 혜택을 보고 있었다. 반면 가장 많은 건보료를 내는 서울 강남 직장인들은 0.93배로 매우 적었고, 서울 서초구도 0.99배, 성남시 분당구 또한 1.18배로 상대적으로 낮은 편이었다. 지역가입자의 경우, 서울 서초구 지역가입자들은 월평균 14만7731원을 납부하고 12만1249원의 급여비 혜택을 봐 그다지 급여비 소요 규모가 많지 않았다. 이어 성남시 분당구와 용인시 수지구 지역가입자도 각각 14만5343원, 14만1979원을 납부하고 12만4736원, 13만229원의 급여비가 소요됐다. 반면 전북 순창군 지역가입자들은 1인당 월평균 4만3095원의 건보료를 내고 22만2798원의 혜택을 본 것으로 나타났다. 무려 5.17배 규모의 비용이다. 전남 고흥군과 장성군도 각각 3만5747원과 4만2824원을 납부하고 20만9224원, 20만6333원 가량의 혜택을 봐 4.82~5.85배씩 더 급여 혜택을 입었다. 한편 보험료 하위계층(보험료 하위 20%)은 세대당 월평균 2만2797원을 보험료로 부담하고, 11만7020원을 급여받아 보험료 부담보다 급여비 혜택이 5.1배였던 반면, 보험료 상위계층(보험료 상위 20%)은 1.1배였다. 적용인구 1인당 연간 진료비를 살펴보면 지역은 104만원, 직장은 102만원으로 직역별 큰 차이는 없었다. 직장가입자 중 보험료를 많이 부담하는 상위 20% 계층은 1인당 연간 진료비로 118만원을 지출한 반면, 보험료 하위 20%계층은 91만원을 지출해 상위계층이 1.3배 정도 급여비를 더 지출한 것으로 나타났다. 한편 이번 집계는 지난해 1년 간 자격변동이 없는 자격유지자를 대상으로 했으며, 직장가입자 보험료는 사용자 부담분을 제외시켰다. 급여비는 공단 지급실적 기준으로 본인부담금 상한제 사후환급이 반영됐으며, 현급급여와 임신·출산 진료비, 건강검진비가 포함됐다.

[이슈초점] 수가협상 이슈된 신용카드 수수료 마진없는 약값 카드수수료는 병원·약국 몫 건강보험공단은 지역가입자와 영세사업장(5인 미만, 월 부과액 100만원 미만 사업장)의 체납보험료에 한 해 제한적으로 건강보험료를 신용카드로 수납하고 있다. 카드 수납은 2008년 58만건, 1960억원에서 2013년 232만건 5390억원으로 증가 추세다. 그만큼 건보공단의 수수료 부담액도 34억원에서 100억원으로 늘었다. 이 금액은 건보공단이 부담한 전체 수수료의 63.3%를 점유한다. 전체 징수액 중 약 1.3%가 카드로 수납되는 점을 감안하면 이 수수료는 건보공단에 적지 않은 부담요인이 될 수 밖에 없다. 지난해 수수료율이 1.72%에서 1.83%로 인상돼 재정부담이 가중되자 급기야 건보공단은 같은 해 11월 카드자동이체 신규접수를 중단하고 계좌자동이체 전환 추진 중이다. 국회도 이 점을 잘 알고 있었다. 새누리당 김희국 의원이 대표발의해 지난달 29일 국회 본회의를 통과한 개정건강보험법은 지역가입자와 대통령령으로 정하는 금액 이하인 직장가입자가 신용카드나 직불카드로 건보료를 낼 수 있는 근거를 마련했다. 납부자 편의를 제고하기 위한 것인 데, 그러면서 수수료는 납부의무자가 부담하도록 했다. 수수료 부담을 건보공단에 지우게 되면 건보료를 할인해 주는 결과가 될 수 있기 때문에 편의성을 제공하는 대신 가입자가 부가비용을 물도록 한 것이다. 유사입법례는 국세기본법과 지방세기본법, 도로교통법 등에서도 찾을 수 있다. 영국과 일본에서도 사회보험료 납부제도로 운영 중이다. 그렇다면 조제용 의약품은 어떤가? 시장형실거래가제도는 구입가 차액의 70%를 해당 요양기관에 인센티브로 지급한다. 하지만 중소병원과 대부분의 약국은 여전히 상한가에 근접한 수준에서 구매가 이뤄진다. 인센티브 없는 사실상의 실거래가상환제가 적용되고 있는 셈인 데, 이 점을 감안해 조제용 의약품은 과세대상에서 제외되고 있다. 그러나 카드수수료는 다르다. 환자가 약값이 포함된 진료비나 약제비를 카드 결제하면 수수료는 그대로 병의원과 약국이 부담한다. 약국의 경우를 보자. 약국 총 매출 중 약 80%가 건강보험 처방조제 매출이다. 이중 조제용 약품비 비중은 2001년 61.9%에서 2012년에는 74.8%까지 증가했다. 다른 자료를 보자. 2012년 12월 여신금융협회 보도자료에 따르면 약국업종의 카드승인 실적은 2010년 2월 500억원에서 2012년 10월 1조원으로 급증했다. 약국 카드수수료 부담도 덩달아 껑충 뛰었다. 조제용 의약품이 약국 매출의 상당수를 차지하는 점을 감안하면 마진도 없는 약값을 결제받으면서 과중한 수수료 부담을 지고 있다는 얘기다. 이에 대해 약사회 관계자는 "약국 카드수수료율은 평균 2.5% 내외"라고 말했다. 이 수치를 그대로 적용하면 이렇다. 약국은 A라는 약을 100만원에 사서 환자에게 처방조제해 준다. 이 때 환자가 카드로 약값을 결제하면 2만5000원의 카드수수료가 발생하는 데, 이 금액은 약국이 부담한다. 하지만 약국은 심평원에 약품비를 청구하면서 102만5000원이 아닌 100만원만 청구해 나중에 건보공단으로부터 같은 금액을 돌려받는다. 약사회는 장기처방, 고가의약품 조제, 주사제 조제 시 약국의 조제수가보다 환자 본인부담금에 대한 신용카드 수수료 비용이 더 높아 수수료에 조제수가가 잠식되는 현상도 발생한다고 주장했다. 그만큼 약국의 경영악화 요인으로 작용하고 있다는 것이다. 극단적이지만 올해 1월 한 의료기관이 지노트로핀주16IU를 처방했는 데, 약값만 237만1660원이 나왔다. 2001년 주사제는 의약분업 예외로 변경돼 단독 투약 시 의약품관리료만 산정하도록 돼 있기 때문에 이 경우 약국조제수가는 510원이다. 따라서 약값과 조제수가를 합한 총약제비는 237만2170원, 이중 30%인 71만1600원이 환자 본인부담금이 된다. 이 환자는 신용카드로 본인부담금을 결제했고, 약국은 수수료(2.5% 적용)로 1만7790원을 부담했다. 약값 마진이 '제로'이기 때문에 이 약국 약사는 조제행위료로 510원을 건보공단으로부터 지급받고, 카드사에 1만7790원을 지급했으니까 1만7280원을 손해(수가 대비 수수료 비율 3488%) 본 것이다. 2015년도 건강보험 수가조정율 협상에 나선 의약계는 수가 적정화를 위해 이런 손실분을 수가 추가 인상에 반영해야 한다고 주장하고 있다. 매년 차기년도 수가협상 시 전년도 약품비에 대한 카드 수수료 비용을 산출해 수가인상분으로 보상해 달라는 것이다. 물론 카드 수수료 비용은 상대가치점수를 정하면서 일부 반영돼 있는 것도 사실이다. 그러나 현재 활용되고 있는 상대가치점수는 카드결제가 활성화되지 않았던 2003년 기준시점에서 환산됐던 점을 감안하면 '이미 반영됐다'는 논리는 현실성이 없다. 의약계 한 관계자는 "여신금융협회 자료에서 확인됐듯이 2010년 2월부터 2012년 10월까지 불과 32개월만에 약국 카드승인 실적이 20배나 증가할 정도로 카드거래가 활성화되고 있는 사실을 건보공단이 인정하고, 수가 인상에 반영돼야 한다"고 주장했다.

치과·한방·조산은 비주류에 속한다. 이들 3개 유형을 모두 합해봐야 건강보험 재정에서 차지하는 비중이 7%를 조금 넘는 수준이다. 급여비 증가세는 나쁘지 않다. 치과는 20% 내외, 한방도 10%에 육박한다. 조산은 무려 35%가 넘었다. 최근 보장성 강화에 따라 변수도 커졌다. 치과는 노인 틀니와 임플란트가 급여화되면서 수년 내 약국(약값 제외)을 제치고 의원 다음으로 건강보험 재정에서 차지하는 비중이 높아질 전망이다. 반면 양방과 함께 형식상 국내 의료서비스의 양대 축을 이루고 있는 한방은 여전히 '찬밥신세'다. 그러나 첩약 시범사업 결정처럼 어느 순간 보장성 정책의 수혜자가 될 지 모른다. 조산원은 사양길에 접어든 지 오래다. 수가협상도 명백만 유지돼 왔다. 그러나 올해 수가인상률이 기대에 못 미쳐 간호협회는 재반등을 노리고 있다. ◆치과 수가협상=노인 틀니에 건강보험이 적용되면서 급여비가 눈에 띄게 늘었다. 치과의원의 2012년 급여비는 1조528억원이었지만 2013년엔 1조2667억원으로 20.3% 늘었다. 건강보험 급여비 점유율도 2.9%에서 3.3%로 높아졌다. 같은 기간 치과병원의 급여비는 18% 증가했다. 오는 7월부터는 임플란트까지 급여권에 들어오면서 치과의 두 자릿수 급여비 증가세는 앞으로도 계속 이어질 전망이다. 복지부는 임플란트 급여만으로 올해 388억~476억원, 오는 2017년까지 1조1000억~1조3000억원의 추가 재정이 투입될 것으로 추계했다. 이르면 2017년 이후 치과 급여비가 약국(약값 제외)을 넘어설 것이라는 전망이 나오는 것도 무리가 아니다. 상황이 이렇다보니 내년도 치과 수가협상은 녹록치 않다. 지난해 합의했던 올해 수가 인상률은 2.7%, 428억원을 배당받았다. 비교적 나쁘지 않은 성적표였다. 보장성 강화정책의 수혜가 급여비 증가로 이어지는 현 상황을 감안할 때 치과협회는 정책친화 전략으로 기존 수가인상률을 유지하는 전략을 모색할 것으로 보인다. '치과분야 보험급여 확대방안 공동연구' 때처럼 건보공단과 부속합의 등을 통해 기본인상률에다가 덤으로 '파이'를 더 받는 게 최선의 전략인 셈이다. 물론 정책적 요인을 배제하면 치과 급여비 증가분은 6% 수준인 것으로 알려졌다. 굳이 '낮은 자세'로 임하지 않아도 예년 수준의 인상률을 기대할 수 있다는 얘기다. 건보공단 2015년도 유형별 환산지수 조정률(행위료, 전년대비 GDP, 노동부 5년 인건비 기준)은 -2.23%였다. 일단 연구용역상으론 '마이너스' 대상 유형인 셈이다. ◆한의 수가협상=여전히 찬밥취급이지만 의외로 급여비 증가율은 높은 편이다. 한의원의 급여비는 2012년 1조3221억원이었다. 2013년에는 1조4445억원으로 9.3% 증가했다. 의과 의원의 증가율이 2.4%인 점을 감안하면 4배 가량 호조세를 보인 셈이다. 전체 급여비 점유율도 3.7%에서 3.8%로 소폭 상승했다. 한방병원은 같은 기간 1254억원에서 1416억원으로 12.9% 증가했다. 그러나 한의원과 한방병원을 모두 합해봐야 건강보험 재정 점유율은 4%에 불과하다. 국내 의료체계 양대 흐름 중 한 축을 담당하는 한방의 현주소를 확인시켜준다. 그만큼 설움도 많다. 4대 중증질환과 치매 보장성 정책에서 한방은 뒷전이다. 수가체계도 마찬가지다. 의약분업 당시 논의대상에서 제외돼 14년이 지난 지금까지 진찰료와 조제료 수가는 개선되지 않고 있다. 한의사협회(김진현 교수 연구)에 따르면 외래 기준 한의과는 평균 초진 18분 23초, 재진 6분 45초간 진료한다. 의과는 초진 6분14초, 재진 3분42조다. 진료시간만 놓고보면 한의과 의과보다 두 배 이상 더 길지만 진찰료는 약 2320원, 조제료는 약 900원 더 적다. 한의사협회는 이런 불균형을 해소해달라고 목소리를 높이고 있다. 하지만 매번 메아리로 끝난다. 올해 수가협상에서도 마찬가지가 될까. 한의사협회는 2012년 수가협상에서는 '한방 진료비 방문당정액제 등 포괄화와 예측 가능한 지불제도 구체적 실행방안'에 대해 공동 연구하기로 합의했지만 새 집행부가 출범한 이후 이행하지 않고 거절했다. 건정심에서 결정된 6000억원 첩약 급여 시범사업도 거부해 급여항목을 늘릴 수 있었던 기회를 수포로 돌리기도 했다. 한방은 여러모로 협상 주도권을 물론이고 건강보험 점유율에 비해 상대적으로 높은 인상율을 획득하기 어려운 실정이다. 그만큼 협상단의 고충이 클 수 밖에 없다. 올해 수가는 2.6% 인상, 418억원이 배당됐었다. 건강보험공단의 2015년 환산지수 연구 조정률은 치과와 비슷한 -2.23%로 분석됐다. ◆조산원 수가협상=독립적인 가격협상보다는 출산취약지 등에 대한 정책적 배려로 당분간이나마 맹맥을 유지할 수 있도록 고려돼야 할 유형이다. 실제 간호협회 자료를 보면 2012년 보험급여를 청구한 조산원은 13곳에 불과했다. 이중 3곳은 10건 미만이었다. 상황이 이렇다보니 2012년 800만원이었던 급여비가 2013년 1000만원으로 늘어 35.7% 증가했다는 숫자는 사실상 의미가 없다. 간호협회는 건보공단도 이런 사정을 이해하고 있다고 보고 매년 수가결정을 보험자에 위임해왔다. 그러나 지난해에는 건보공단이 올해 수가인상률을 2.7%로 정하려하자 반발해 2.9%로 막판 재조정했다. 그러면서 올해는 10%까지 인상률을 끌어올릴 계획이라며 벼르고 있다. 간협이 원가기준 분석법으로 수행한 연구결과를 보면, 적정 인상률은 80% 수준이다. 간협은 더 나아가 의원급 산부인과 자연분만에 보상되는 보험수가 수준으로 조산수가를 현실화하고, 산모상담과 교육, 초음파 진료, 방문관리, 가정출산 등의 수가를 신설해야 한다고 주장하고 있다. 앞서 지난 19일 진행된 1차 본협상에서 건보공단 협상단은 '조산원 수가가 35%나 급증한 걸 보면 인하요인이 있는 거 아니냐'고 말했다가 반발을 사기도 했다. 하지만 전체 건강보험 재정 점유율 수치도 산출되지 않을만큼 미미한 조산원 수가협상은 영원한 비주류일 수 밖에 없다.

지난해 전세계 191개국 21만여명의 환자가 국내 의료기관을 이용한 것으로 집계됐다. 해외환자 유치에 따른 진료수입은 4000억원에 육박했다. 복지부는 외국인환자 진료기관이 제출한 2013년 사업실적을 집계한 결과 국내에서 의료서비스를 받은 외국인환자는 총 191개국 21만1218명이었다고 20일 밝혔다. 지난해 해외환자 유치 목표 20만명을 초과달성했다는 설명도 덧붙였다. 연환자 기준 국적별 순위는 중국(12만5093명, 19.2%), 러시아(11만4725명, 17.6%), 미국(10만1653명, 15.6%), 몽골(5만5198명, 8.5%), 일본(3만7538명, 5.8%) 순으로 뒤를 이었다. 2명 중 1명은 중국이나 러시아, 미국인이었던 셈이다. 특히 러시아 실환자는 2만4000명으로 2012년 1만6000여명에서 46% 증가해 집계이래 처음으로 3위로 부상했다. 정부간 환자 송출 협약이 맺어진 아랍에미리트 환자는 같은 기간 342명에서 1151명으로 약 237% 급증했다. 또 카자흐스탄, 몽골, 우즈베키스탄 등 G2G 협력이 지속되고 있는 전략국가 환자 증가세도 꾸준히 이어지고 있다 진료수입은 3934억원으로 전년 2673억원 대비 약 47% 증가했다. 1인당 평균진료비는 186만원이었다. 내국인 1인당 연간진료비 102만원보다 1.8배 높은 액수다. 또 1억원 이상 고액환자는 117명으로 약 43% 늘었다. 국가별 1인당 진료비는 아랍에미리트 1771만원, 카자흐스탄 456만원 순이었다. 이와 함께 입원환자는 2만137명으로 2009년 이후 약 51% 증가세를 보였다. 입원환자 평균 재원기간은 12.3일이었다. 환자 수 증가는 중국과 러시아 환자가 주도했다. 중국환자는 성형외과, 내과, 피부과 진료를 선호했다. 러시아환자는 내과, 검진센터, 산부인과, 일반외과, 피부과를 많이 찾았다. 복지부는 결과적으로 2009년 신성장 동력산업으로 해외환자 유치사업이 선정된 이후 5년간 63만명 이상의 외국인환자가 한국의료를 선택했고, 약 1조원(9억5000만불)의 진료비를 국내에서 지출했다고 설명했다. 이어 “올해는 2020년 외국인환자 100만명 유치를 위한 ‘퀀텀점프의 원년’인 만큼 범부처간 협력체계를 구축해 총력 지원할 계획”이라고 덧붙였다.

의사협회 협상단장인 이철호 부회장은 분위기가 '좋았다'고 했다. 19일 예비협상 없이 건강보험공단과 곧바로 1차 본협상을 끝낸 직후의 말이었다. 이날 오전 진행됐던 조산사 수가 1차 협상 때와 분위기는 확연히 달랐다. 건보공단 협상단은 '조산사 급여비 증가율이 30%를 넘었으니 수가인하 요인이 있는 것 아니냐'고 운을 뗐다가 간호협회의 반발을 샀다. 반면 의사협회의 출발은 순조로웠다. 이철호 부회장은 "(화기애애한 분위기에서) 수가인상 근거를 충분히 제시했다"고 말했다. 보험자인 건보공단 측 협상단은 무슨 생각을 했을까? 건보공단이 지급하는 행위료 중 80%가 병원과 의원에 귀속된다. 나머지가 약국, 치과, 한방, 조산 순으로 배분되고 있다. 상황이 이렇다보니 병원과 의원에 얼마를 배당하느냐에 따라 유형별 수가인상률은 좌우될 수 밖에 없다. 건보공단은 전략을 세운다. 나눠줄 '파이'는 이미 정해져 있다. 따라서 지분율(?)이 상대적으로 높은 병원과 의원 중 한 쪽에 우선적으로 '파이' 조각을 나눠준다. 그리고 다른 한 쪽은 뒷전에 두고 상대적으로 '파이' 조각이 적은 약국·치과·한방·조산에 배분한다. 나머지는 우선 협상에서 제외된 병원이나 의원 중 한 곳이 다 챙긴다. 지난해 수가협상에서 건보공단은 이 공식을 그대로 따랐다. 지분율이 가장 높은 병원에 큰 덩어리를 우선 배당했다. 의원의 몫은 약국·치과·한방·조산에 나눠주고 남은 조각이 돌아가는 수순이었다. 당연히 의원은 반발했다. 건보공단과 정부는 첫 전 유형 타결이라는 성과를 얻고 싶었다. 결국 건보공단은 재정운영위원회가 만들어 놓은 '파이'에 작은 조각을 얹어 의원에 줬다. 올해 수가 추가재정 소요액인 병원 2970억원(1.9% 인상), 의원 2388억원(3% 인상)은 이렇게 배분됐다. 건보공단은 올해도 저울질에 나설 가능성이 크다. 병원 지분율이 더 높아지면서 이제 인상률 대비 '파이' 크기는 더 벌어졌다. 가령 병원 수가를 1% 올리는 데 소요되는 추가재정은 의원 수가 2%와 맞먹는다. ◆의원 수가협상=의사협회는 지난해 유형별 최고 수치인 3% 인상률을 챙겼다. 올해도 상황은 나쁘지 않다. 거꾸로 보면 의원급 의료기관의 경영 여건이 좋지 않다는 얘기다. 경기 악화가 지속되면서 내원 환자가 줄었다. 의원에 지급된 급여비는 2012년 7조8334억원에서 2013년 8조180억원으로 2.4% 증가하는 데 그쳤다. 전체 급여비에서 의원이 차지하는 점유율도 같은 기간 21.9%에서 21%로 감소했다. 이런 상황은 3년째 지속되고 있다. 의사협회는 첫 본협상에서 이 점을 잘 설명한 모양새다. 이철호 부회장은 "병원 등 타 유형과 비교해 역차별되는 근거를 공단 협상단에 제시했다. 의원 폐업률과 경영통계 등 내외부 자료로 객관화시켰다. 수가인상 근거는 충분하다"고 말했다. 건보공단이 보건사회연구원에 의뢰한 환산지수 연구 중간결과에서도 의원은 인상요인을 충분히 갖고 있었다. SGR 모형으로 행위료, 전년대비 GDP, 노동부 5년 인건비 기준을 활용해 내년도 환산지수 조정률을 산출했더니 유형별로 최저 -7.18%에서 최고 4.85%까지 편차가 크게 나타났다. 의원은 약국과 함께 4% 이상 인상요인이 있는 것으로 분석된만큼 건보공단도 의협의 주장에 귀기울인 것은 당연해 보인다. 직접적이지는 않지만 지난 3월 2차 의정협의 결과로 의협이 정부와 의료제도 개선 등을 놓고 협의를 벌이고 있는 것도 유리한 국면 중 하나다. ◆병원 수가협상=오늘(20일) 첫 본협상이 열린다. 건보공단 재정운영위원회는 일단 병원에 호의적이지 않다. 건보공단이 지난해 병원과 우선 협상을 통해 2970억원(1.9% 인상)을 배당하자 재정운영위원회 일각에서는 '병원 퍼주기'라며 추인을 거절해야 한다는 주장이 나오기도 했다는 후문이다. 4대 중증질환 보장강화와 3대 비급여 개선으로 천문학적인 건강보험 재정이 병원에 추가 투입되는 것은 유·불리가 엇갈리는 대목이다. 우선 건강보험 정책의 수혜를 병원이 일방적으로 받고 있다는 평가는 불리한 측면이다. 반면 3대 비급여 개선을 원만하게 추진하기 위해 병원계의 협조가 절실한 정부 입장에서는 이번에 수가를 조금 더 올려 줘서라도 병원을 달래고 싶을 것이다. 유리한 측면이다. 수가협상단장인 이계융 병원협회 상근부회장은 데일리팜과 통화에서 "만족할만한 성과를 얻기위해 최선을 다할 것이라는 말 밖엔 지금 상황에서 이야기할 게 없다"고 말했다. 이계융 상근부회장의 조심스런 답변은 이런 복잡한 셈법과 무관해 보이지 않는다. 수가를 더 얻으려면 정책적인 양보가 뒤따라야 하기 때문이다. 병원은 이번 건보공단 환산지수 연구에서 -7.8%로 인상이 아닌 가장 큰 인하요인이 있는 것으로 분석됐다. ◆보험자의 노림수=건보공단은 병원과 의원 양쪽 모두에 호의적인 '스탠스'로 초반 협상을 끌어가다가, 이후 결정적인 상황에서 한 쪽을 선택해 '파이 나누기'에 들어가는 수순을 밟을 것으로 보인다. 현 시점에서는 병원과 의원 중 어느 쪽이 우선 협상 파트너가 될 지 알 수 없다. 수가협상 과정에서 전향적 태도나 부속합의 등이 아마도 '선(先)'을 가를 것이다. 유형별 수가협상이 시작된 이후 건보공단은 강력한 협상력을 획득했다. '파이'를 나눠주는 주인이 됐기 때문이다. 건보공단의 '호의적인 웃음' 뒤엔 수가협상 지렛대를 찾기 위한 노림수가 숨겨져 있을 지 모른다.