의원급 유형의 수가협상이 호재로 전망되면서 최대 경쟁자인 병원협회가 초조한 기색이 역력하다. 사상최대의 재정흑자로 '곳간' 인심이 넉넉할 것이란 사전 전망과 달리, 돌아가는 판세는 병원에 결코 유리하지 않은 탓이다. 22일 오후 늦게 2차 수가협상을 벌이려 협상단과 건보공단을 찾은 이계융 수가협상단장은 "우리도 살아야 한다"는 말을 연신 할 수 밖에 없었다. 병협 측은 지난 1차에서 경영수지 악화를 강하게 설파했지만, 다른 유형과 '키 재기'를 하고 있는 보험자를 설득하기란 현재로선 어려운 것이다. 특히 최대 경쟁 유형인 의원급 의료기관의 경영 지표가 뚜렷하게 악화된 데다가, 추가소요재정(벤딩) 지분 역전현상이 고착화돼 악순환이 벌어지는 상황은, 병원 수가결정에 절대적으로 악재다. 그렇다고 약품비절감 부대조건으로 내홍이 있었던 과거 경험상, 선제적으로 부대조건 카드를 준비할 여력도 없다. 실제로 병협은 최근 병원 경영보전을 위해 수가 지분을 더 많이 차지해야 한다는 논리가 최선이지만, 부대조건만큼은 제안하지도, 수용하지도 않겠다는 내부지침을 내린 것으로 확인됐다. 부대사업을 허용하면서 사실상 의료영리화 틈을 벌려준 정부 정책이 뒷받침된 마당에, 이 같은 병협의 지침을 건보공단이 반길 리 없다. 수가협상 중턱을 넘긴 현재까지 공단은 경쟁과열을 막고 협상력을 높이기 위해 확정된 벤드를 공개하지 않고 있다. 막판에 가서 부대조건 '사인'을 주고받기 전까지는 일단 협상 테이블 상에서 거론 자체를 회피할 것으로 보인다. 이렇게 되면 건보공단이 수긍하는 지표를 무기로 정공법을 쓰는 의협의 움직임을 예의주시할 수 밖에 없다. 이들의 틈새를 공략하는 약사회의 행보도 마찬가지로 경계 대상이다. 병협은 오는 26일 의협과 약사회의 2차 협상 결과에 따라 공단의 미묘한 입장 변화를 읽어낼 수 있을 것으로 보고 3차 협상을 29일로 잡았다. 27~28일은 협상 소강기로 계획돼 있기 때문에 이 기간 동안 병협은 협상 시나리오를 재정비하고 정보를 모으는 데 역량을 집중할 것으로 보인다. 병원 경영수지 보전에 초점을 맞춘 병협과 진료비 총액 증가율에 방점을 둔 건보공단 간 시각을 좁히는 작업은 그 이후에나 본격적으로 가능할 것으로 전망된다.

기등재의약품 11개 품목이 내달 1일부터 상한가가 최대 10% 이상 인하된다. 이중 대부분은 잘 팔려서 조정대상이 된 품목들이다. 복지부는 최근 약제급여목록 및 급여상한금액표를 개정 고시해 내달부터 적용하기로 했다. 데일리팜은 이중 상한가가 조정되는 11개 품목의 조정사유를 살펴봤다. 22일 복지부에 따르면 8개 품목은 사용량-약가 연동 협상 유형4를 적용받았다. 약가협상에 의하지 않고 등재된 약제 중 2011년 대비 2012년 청구량이 60% 이상 증가한 약제들이다. 인하율은 품목별로 최저 3.96%에서 최고 8.17%다. 구체적으로는 페인리스세미정 3.96%, 메시마엑스산(상황) 7.99%, 라베드정 5.8%, 엘리가드주22.5mg 6.49%, 알시젠연질캡슐 5%, 하이도네정10mg 8.17%, 덱타론정400mg 5.07% 등이다. 라베드정20mg은 협상대상이 아니었지만 가격이 조정되는 라베드정과 비교해 덩달아 같은 비율로 인하된다. 이와 함께 미라프서방정0.375mg과 0.75mg, 1.5mg은 회사 측이 약가를 10% 내외에서 자진인하했다. 한편 건강보험공단과 제약사가 약가협상을 체결해 내달 신규 등재되는 신약은 전이성 유방암치료제 할라벤주(에리불린메신산염)가 유일하다. 보험상한가는 18만6000원으로 정해졌다. 또 철 결핍환자치료제인 페린젝트주는 약제급여평가위원회가 급여 적정성이 없다고 재평가해 비급여 결정됐다.

수가협상에서 약국 유형은 가장 민첩해야 한다. 덩치 큰 의료기관 유형 간 싸움에 때로는 '새우등'이 돼 터지기도 하고, 때로는 '이삭줍기'로 고군분투 해 '+α'의 추가 소요 재정분('벤딩')을 쏠쏠하게 챙겨온 것은 약사회의 강점이자 약점이다. 재정운영위원회에서 벤딩을 정하고 건보공단에서 배분하는 방식은 소극적 의미의 총액제라 할 수 있다. 이런 '소프트 캡(Soft Cap)' 방식의 수가협상에서 처방 의존도가 높은 약국의 생존방식은 타 유형들과 사뭇 다를 수 밖에 없다. 지난해 협상 당시, 약사회는 합의 시한에 임박할 때까지 의사협회와 병원협회가 벌이는 치열한 '제로섬 게임' 사이에서 하마터면 '지분'을 적게 받을 뻔했었다. 약사회는 협상 막판에 접어들어 2.7% 수준의 인상률을 제안받고 건보공단과 치열한 샅바싸움을 벌였다. 그러던 중 갑자기 상황이 반전됐다. 의협이 협상 순번상 약사회보다 앞서서 공단과 협상을 벌이다가 2.9% 제안에 만족하지 못하고 문을 박차고 나온 것이다. 공단은 의협과의 협상이 결렬될 것이라고 결론 내리고 다른 유형에 각각 '+α'를 분배했다. 약사회는 이렇게 올해 수가분 660억원을 공단으로부터 성공적으로 받아냈다. 협상시한을 불과 한시간도 채 남겨두지 않고 일어난 일이었으니, 약사회 조찬휘 회장이 건보공단 김종대 이사장 앞에서 "수가협상 때가 오면 피가 말라 죽겠다"고 하소연 한 게 결코 과장은 아닌 셈이다. 5개 유형 중에서 약국의 추가재정 비중은 정확히 중간 수준이지만 절대 비중을 차지하는 병원과 의원에 비하면 4~5배 가까이 벌어진다. 그만큼 약사회는 건보공단과 의·병협의 속내를 빨리 읽어내는 작업을 먼저 하는 것이 협상의 절반이라고 해도 과하지 않다. 사상 최대 건강보험 재정 흑자가 예측되는 이번 협상에서도 고래 싸움에 새우등 터지지 않고 '이삭줍기' 방법으로 실리를 챙기기 위해서는 최대한 정보를 끌어모으는 것이 관건인 것이다. ◆약국 수가협상 = 약국의 경기는 경영 전반에서 뚜렷하게 악화됐다. 현장지표에서 이 경향이 두드러지게 보이는 항목은 카드수수료와 폐업률 증가, 조제료 감소다. 달리 말하면, 약사회가 협상 테이블에서 쟁점화시킬 수 있는 최대 화두인 셈이다. 신용카드 사용률은 갈수록 늘어나고 있지만 수수료 보전분은 단 한 차례도 조정되지 않았다. 지난 20일 오후, 첫 협상을 마치고 나온 박영달 보험위원은 "약값 마진이 없는 건보제도 안에서 카드수수료를 공급자인 약국이 부담하려면, 최소한 수가에 카드 이용 추세를 정확히 반영해줘야 한다고 공단에 요구했다"고 밝혔다. 경영이 악화되면서 약국 폐업률이 높아지고 있는 경향도 약사회가 내놓고 있는 주력 카드 중 하나다. 서울 지역 약국만 보더라도 4곳 중 1곳이 불과 3년을 버티지 못하고 폐업하고 있었다. 이런 악재들은 결국 조제행위료 감소로 이어졌다. 유형별 수가협상이 시작된 2008년도에는 10.3% 비중이었지만 불과 7년 만에 8.6%로 뚝 떨어진 것이다. 건보공단이 진행한 자체 연구에서도 약국은 4.85% 인상요인이 있는 것으로 나왔다. 약국 현장에서 벌어지는 비관적 경향은 역설적으로 약사회 협상력을 배가시키는 데 한 몫 할 것으로 보인다. ◆부대합의조건 = 유형별 수가협상으로 개편된 이후 건보공단은 협상 과정에서 부대합의조건과 같은 '패'를 즐겨 사용했는데, 약사회는 눈치껏 이를 역이용 하면서 비교적 잘 활용해왔다. 이번 약사회 부대조건의 이슈는 단연 2012년 협상 당시 약사회가 먼저 제안했던 '대체조제 20배 끌어올리기'다. 당시 대체조제율이 0.088%에 불과해서 20배를 끌어올리더라도 1.76% 수준이어서 약국도 별 부담은 없는 조건이었다. 게다가 심사평가원에서 정기적으로 내놓은 대체조제 인센티브 약제 목록도 계속해서 늘어나기 때문에 약국은 '꿩 먹고 알 먹는다'는 셈법이었다. 그러나 막상 뚜껑을 열어보니 대체조제율은 전국 약국 평균이 불과 1.14배 그치고 말았다. 달성 실패다. 만약 부대조건에 페널티가 전제됐다면, 약속대로 이번 협상에서 약사회의 부담은 하나 더 늘어났을 것이다. 다만 공단도 약국이 부대조건을 성실히 이행할 수 있도록 후방지원을 약속했지만 딱히 노력하지 않았다는 점, 그간 평가를 할 때 성과보다는 이행 과정상 노력이나 성의 등을 관례적으로 봐왔다는 점은 약사회로선 상쇄할 수 있는 대목이다. 처방 의존도가 절대적인 약국 유형은 건보공단으로부터 만족스러운 '파이'를 얻어내기 위한 묘수로 부대조건을 적극 활용할 필요가 있다. 건보공단은 통상 협력과 인식 공감을 주목적으로 하는 공동연구와 그 외 유형별 특성을 반영한 부대조건을 내걸었다. 그러나 지나치게 협상의 윤활유 용도로만 취급한다는 재정운영위원회나 가입자단체들의 비판에 직면했던 작년 사례를 미뤄보아, 앞으로의 부대조건 '매력지수'가 달리 평가될 가능성도 예측해볼 수 있다. 공단 제안에 앞서 약사회가 부대조건을 선제적이고 공격적으로 제안하되, 현재 건보제도 경향을 현실적으로 반영한다면, 충분히 공단의 관심을 끌 수 있을 것으로 전망된다. 공단이 가장 관심을 갖고 있는 재정절감이나 금연, 비만 등 예방적 사업처럼 장기과제로 끌고 갈 수 있는 공동 아이템을 포괄적으로 검토해볼 필요가 있다.

내년 수가 평균 1% 인상 시 3038억원 필요 건강보험공단 재정운영소위원회는 21일 결정한 내년도 수가인상 추가소요재정(이른바 ' 벤딩')을 공개하지 않기로 했다. '벤딩'은 보험자 수가협상의 최후 보루일 뿐 아니라 만약 공개할 경우 협상을 더 어렵게 만들 수 있다는 우려 때문이다. 건보공단 관계자는 이날 데일리팜 기자와 통화에서 "특별한 사정이 없는 한 비공개 원칙은 앞으로도 바뀌지 않을 것"이라며, 이 같이 말했다. 이에 앞서 의약단체 수가협상단은 최근 재정소위와 만나 본협상을 전·후해 '벤딩'을 공개해 달라고 요청했었다. 그러나 재정소위 측은 검토해보겠다는 선에서 소극적으로 대처했다. 이 관계자는 "당시 재정소위 답변 자체가 공개하지 않는다는 의미로 해석됐다"며 "의약단체 협상단도 당연히 그렇게 이해하고 있는 것으로 파악하고 있다"고 말했다. 그러나 의약단체 한 관계자는 "매년 요청해도 모르쇠로 일관하고 있다. 말이 협상이지 재정소위가 이미 잘라놓은 조각 나눠주기와 뭐가 다르냐"며 불쾌감을 나타냈다. 한편 수가인상분에 해당하는 '추가소요재정'이나 '평균 수가인상률'을 의미하는 은어인 '벤딩'은 유형별 수가계약제 도입이후 건보공단 재정운영위원회의 위임을 받아 재정소위가 매년 결정하고 있다. 건보공단 추계결과 내년도 수가가 평균 1% 인상되면 추가소요재정은 3038억원이 필요하다. 만약 올해 수준(2.36%)에서 정해졌다면 '벤딩'은 7170억원이라는 의미다.