다음달부터 시행되는 건강보험 부정수급자 사전점검은 건강보험료를 내지 않고 있는 악성체납자를 색출해 진료비를 전액부담하도록 조치하는 일련의 과정이다. 자격확인은 사후관리로 접근했을 경우 급여비 환수가 쉽지 않기 때문에 진료단계에서 의료기관의 협조가 절실하다. 그러나 일부 잘못된 정보가 의료계에 확산돼 불필요한 저항이나 반발을 낳고 있는 것도 사실이다. 건강보험공단이 18일 전문지 기자들에게 설명회를 갖기도 했지만 오히려 부분적으로 혼란만 키운 점도 없지 않았다. 데일리팜은 복지부 보험정책과 정도희 사무관과 전문기자협의회 간 질의응답 내용을 정리해 7월1일부터 시행되는 급여제한자 자격확인 사전관리 방안의 주요내용을 재정리해 봤다. ◆대상자는=1749명+@다. 1749명은 현재 고액체납자로 인적사항이 공개된 사람, 연간 소득이 1억원 이상이거나 재산이 20억원이 넘는 사람 중 6개월 이상 건강보험료를 내지 않은 악성 장기 체납자들이다. 여기다 무자격자도 있다. 이주노동자 등 건강보험 자격이 없는 상태에서 건강보험증을 도용하거나 대여해 사용한 경우다. 지난해 기준 6만명, 재정누수액은 53억원 규모로 파악된다. ◆1749명 잡기 위해 8만개 요양기관이 동원되는 것?=지난해 기준 전체 급여제한자는 164만명 규모였다. 이중 생계형 체납자를 제외하면 관리가 필요한 급여제한자는 108만명 정도 된다. 일단은 재산이 많은 악성 고액 체납자부터 시작해 단계적으로 적용대상자를 확대해 나간다는 게 복지부의 계획이다. ◆건보공단이 밝힌 6000억 절감은 1749명이 대상?=아니다. 지난해 급여제한자 164만명의 진료비로 건보공단이 지급한 돈이 총 6700억원 규모라는 얘기다. 지급하지 많았어야 하는 돈이었는 데, 건보공단은 이 돈 전체를 언급한 것이고 수가 2% 인상분과 맞먹는다고 했다. 그러면서 재정절감이 이뤄지면 요양기관에 무언가 혜택(수가보전)이 있을 것처럼 암시했지만 이 부분은 정해진 게 없다. 불필요한 '연기 피우기'다. 더구나 1749명을 사전점검해 실제 절감 가능한 건보료 규모는 구체적으로 제시하지 않았다. 생계형 체납자를 포함한 전체 절감 가능한 재정을 수가와 연계시켜 혼란만 야기한 셈이다. ◆의료기관은 행정적 부담이 커지나=지금도 초진환자는 사전에 자격확인이 이뤄지기 때문에 논란거리가 안된다. 문제는 재진환자다. 이번에 바뀌는 건 재진환자도 '블랙리스트' 1749명 중 한 사람인 지 진료 전에 확인해 달라는 것이다. 건보공단 시스템에 직접 접속하지 않고 자체 검색만하면 자동으로 점검되는 시스템을 구축했기 때문에 추가적인 업무부담은 거의 없다고 복지부 측은 설명했다. ◆본인여부 확인?=오해하는 부분이다. 본인여부 확인을 강제할 수 없다. 이번 건은 자격여부 확인이고, 그것도 블랙리스트에 오른 1749명과 무자격자에 해당하는 지를 사전 점검하는 것이다. 환기해야 할 사항은 1749명을 진료한 뒤 전액 본인부담시키지 않고 급여비를 보험자에게 청구하면 그 돈은 받을 수 없다는 점이다. ◆대형병원의 무인수납기 문제는=환자 모두에게 해당하는 문제가 아니다. 따라서 무인수납기와는 무관해 보인다. 예약환자의 경우도 사전에 진료비를 책정할 때 관리대상 여부를 사전 점검하면 되니까. 요양기관에서 제도운영에 어려움이 없도록 현장에서 발생하는 문제점은 적극 해결에 나설 것이라고 복지부 측은 강조하고 있다. 가령 1749명에게는 건보공단에서 개별적으로 사전 통보한다. 또 국민들이 인지할 수 있도록 사전에 홍보활동 등에도 적극 나서게 된다.

[단박인터뷰] 건보공단 정승열 급여관리실장 내달부터 요양기관 일거리가 또 하나 늘어난다. 건강보험 자격을 갖고 있지 않은 사람들이나 건보료를 체납해 일시적으로 자격이 제한된 사람들의 급여비용 지급을 건보공단에서 거부하기로 함에 따라 요양기관들이 반드시 사전점검 해야 하기 때문이다. 일종의 '자격 확인' 작업인데, 그간 자격관리를 해왔던 건보공단이 부정수급으로 인한 재정 출혈의 한계를 극복하기 위해 사전 작업을 요양기관과 함께 하자는 것이다. 건보공단 정승열 급여관리실장은 18일 낮 기자간담회 자리에서 "이들이 부당하게 진료받은 총진료비 누적치가 3조8000억원에 이른다"며 "이번 사업으로 모든 사각지대가 해소되는 것은 아니지만, 정착된다면 큰 효과가 있을 것"이라고 기대감을 나타냈다. 다음은 정 실장과의 일문일답이다. -무자격자와 체납후 급여제한자 대상과 건보료 지급 현황은. = 이번에는 무자격자와 체납 후 급여제한자 두 부류로 구분해 비급여와 100대 100으로 나눴다. 전액 환자가 내는 것은 마찬가지다. 총 164만명에 달할 것으로 추정된다. 여기서 무자격자는 자격이 아예 없는 사람들을 뜻한다. 국민들의 경우 직장을 옮긴 사이 신고가 안된 경우들이 있을 수 있지만 모두 확인이 되기 때문에 타깃은 주로 외국인 불법체류자다. 아마 중국인들이 많을 것으로 보이는데, 작년을 기준으로 이들의 건강보험 진료량은 6억4000건에 달한다. 최근 3년치를 보더라도 8만건에 220억원 규모다. 급여제한자는 건보료를 납부하지 않고 부당하게 건보 혜택을 받은 사람들이다. 지난 4월 기준으로 건보료 체납세대는 총 154만세대로 약 164만명 가량 될 것으로 보인다. 이들에 소요된 누적 진료비는 2조1000억원에 달한다. 물론 이 가운데 68%는 생계형 체납자다. 불가피하게 건보료를 내지 못하는 이들에게도 보장은 필요하기 때문에 이번 사업에서 생계형 체납자는 제외하기로 했다. 즉 타깃은 악성 고액체납자다. 악성 고액체납자는 소득 1억원이 넘고 재산도 20억원 이상 되면서 6개월 이상 체납한 사람들인데, 최근 추려보니 1700~1800명 가량된다. 무자격자와 체납 후 급여제한자들을 통틀어 그동안 건강보험을 악용해 진료받은 비용을 산출했더니 총 3조8000억원 규모로 나타났다. 6개월 체납한 급여제한자를 기준으로 하면 연 6000억원 가량의 진료비가 소요된 셈이다. 이 액수는 요양기관 한 해 수가 2% 규모 아닌가. 물론 생계형을 제외하면 수치는 달라질 것이다. 시작단계라 불만도 많겠지만 제도가 정착되면 긍정적인 효과를 낼 것으로 기대한다. -현장에서는 어떻게 확인하면 되나. = 건보공단의 오픈 API로 전자 자격확인을 하는 원리인데, 요양기관에서는 전산청구S/W 상에서 환자 이름 옆 버튼을 눌러 확인하면 된다. 어차피 초진 시에는 필수적으로 하던 절차다. 앞으로는 재진할 때도 접수 단계에서 눌러 확인하는 수준인 거다. 이렇게 되면 행정적인 부담을 호소할 수도 있을 것이다. 특히 큰 병원의 경우 병원평가 등에 대기시간 항목이 있기 때문이다. 그런데 한 사람당 2~3초 기다리면 되는 수준이어서 감당하지 못할만큼은 아니라고 본다. 전국 8만4000여개의 요양기관이 한 달 5000건 가량의 자격제한자를 받는다고 가정하더라도 큰 부담이 될 것은 아니다. 다만 법적근거가 없이 시행되는 것이므로 협조를 당부드리고 싶다. -지급금지라는 것이 엄밀히 말하면, 공단이 감당해야 할 부담을 요양기관에 떠넘기기하는 것이란 비판도 있다. = 그렇게 이해할 수도 있겠다. 이 업무는 보험자와 공급자가 맞물려있다고 볼 수 있다. 부당 수급자에 대한 공동방지 차원의 명분에서 추진되는 일이다. 그만큼 이 일은 공단이 혼자 할 수 있는 게 아니다. 요양기관의 협조, 공단과 요양기관의 협업을 절실히 요청하는 이유이기도 하다. -시범사업(6월)이 너무 짧다는 의료계 비판도 있다. = 시행을 위해 올 초부터 정부와 의약계 단체와 소통을 하며 준비해왔다. 현재 일부 기관은 모니터링을 하고 있는데, 시범사업을 안하고 있는 기관들이 더 많다. 현장에서 이유를 물어보면 오히려 "스탠바이 해놓고 있으니 걱정할 필요가 없는데, 왜 시범사업을 오래하냐"는 불만들도 있다. 제도를 추진하는 데 있어서 굳이 장기간의 시범사업이 필요치 않은 사안도 있다는 얘기다. 이런 사안 외에도 앞으로 계속해서 현장 상황을 지켜볼 것이다. 계속 모니터링해서 문제가 있으면 정부와 상의해 계속 보완해 나갈 방침이다.

[약국 질병소분류별 다빈도 조제상병 현황] 약국 조제 환자 가운데 약제비(약품비 포함) 규모가 가장 많은 질환은 단연 고혈압과 당뇨였다. 이 두 질환의 한 달 평균 약제비는 약국 1곳당 633만원 규모였다. 조제건수는 고혈압과 급성편도염, 알레르기성 비염 등이 많은 것으로 나타나 그만큼 약국 현장에서 복약지도나 DUR 점검, 예방사업 등의 수요도 비례할 것으로 보인다. 건강보험공단이 17일 공개한 '2012년도 약국 질병소분류별 조제 상병 현황'을 바탕으로 데일리팜이 약제비를 기준으로 기관당 소요되는 약제비와 조제건수를 산출한 결과 이 같은 경향이 확인됐다. 먼저 약제비 규모를 기준으로 상위 10대 질환을 살펴보면, 대표적 만성질환인 본태성(일차성) 고혈압과 인슐린-비의존 당뇨병이 나란히 1~2위를 차지했다. 위-식도 역류병과 전립선 증식증, 무릎관절증, 위염 및 십이지장염, 혈관운동성 및 알레르기성 비염, 지질단백질대사장애 및 기타 지질증, 피부사상균증, 급성편도염 순으로 뒤를 이었다. 이 중 가장 많은 금액이 소요된 질환은 본태성(일차성) 고혈압으로 총 1조1024억원 규모를 차지했다. 같은 해 건보공단이 급여비를 지급한 2만958개 약국을 기준으로 기관당 약제비를 산출하면 대략 월평균 438만3000원이었다. 인슐린-비의존 당뇨병도 약 4906억원 규모로, 기관당으로 산출하면 195만1000원 꼴이었으며, 위-식도 역류질환과 전립선 증식증이 각각 1472억원과 1346억원으로 나타났다. 약제비 규모가 크다고해서 조제건수가 무조건 비례하는 것은 아니다. 이는 약국에서 필요로 하는 다빈도 복약지도나 금기·중복투약 점검(DUR)과도 연결되는 대목이기도 하다. 10대 상병 중에 조제건수가 높은 질환을 살펴보면, 한 달 평균 약국 1곳에서 수용하는 질환은 고혈압이 129건으로 단연 많았지만 그 외에는 편차가 있었다. 인슐린-비의존 당뇨병 44건과 합치면 173건으로, 만성질환자의 복약지도나 DUR 등 투약관리 서비스의 중요성을 방증한다. 이어 급성편도염 57건, 혈관운동성 및 알레르기성 비염 50건, 위염 및 십이지장염 38건, 무릎관절증 29건으로 나타났다.

한국베링거인겔하임 비소세포폐암(NSCLC) 치료제 지오트립정(아파티닙)이 급여 첫 관문을 넘었다. 고가 항암제로 알려진 퍼제타주(퍼투주맙)는 비급여 판정을 받았다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회( 급평위)는 최근 회의를 열고 이 같이 결정했다. 이번에 심의 대상에 오른 신약은 총 4개였다. 이 중 베링거인겔하임 비소세포폐암 치료제 지오트립정과 한국알콘 안과용제 네바낙점안현탄액(네파페낙 1mg)이 조건부급여 판정을 받았다. 이 두 약제는 각각 대체약이 있는 품목으로, 업체가 대체약제 가중평균가를 수용한다면 건보공단과 약가협상 기회를 얻을 수 있다. 반면 급평위 심의 결과 첫번째 급여 문턱을 통과하지 못한 약제도 있었다. 한국로슈 HER2 양성 전이성 유방암 1차 표적치료제 퍼제타와 삼오제약 대사성 약제 카바글루확산정(카르글룸산 200mg)은 가격 등의 사유로 비급여 판정을 받았다. 퍼제타는 전이성 유방암에 대해 항 HER2 치료나 화학요법 치료를 받은 바 없는 HER2 양성 전이성 또는 절제 불가능한 국소 재발성 유방암 환자를 대상으로 허셉틴(트라스투주맙), 도세탁셀 등과 병용투여 하는 약제다. 카바글루확산정은 NAGS(N-acetylglutamate synthase) 결핍 또는 이소발레르산혈증, 메틸말론산혈증, 프로피온산혈증으로 인한 고암모니아혈증 치료에 사용된다.

작년 사전인하약제 놀텍·글리벡 등엔 미적용 사용량-약가 연동 협상 세부운영 지침에 대한 제약업계의 불만은 여전하다. 개별기업이 느끼는 정서가 그렇다는 얘기다. 하지만 이런 불만은 처음부터 세부시행 지침을 제정하는 건보공단이 수용할 수 있는 범위를 벗어난다. 제약협회와 다국적의약산업협회가 제정 지침안에 대한 최종 의견으로 지난 주 건보공단에 제시한 내용들은 '요양급여에 관한 규칙'이나 '약제의 결정 및 조정기준'을 바꿔야 성립 가능한 내용들이 상당수 포함된 것으로 알려졌다. 세부운영 지침에 대한 의견을 달라고 했더니 '엉뚱하게도' 이미 법령개정으로 정리된 제도에 대한 이야기를 풀어냈다는 것이다. 그만큼 사용량-약가연동제도가 제약계의 '원성'의 대상이라는 점은 이해 가능한 대목이지만 이런 주장이나 건의는 지침 제정안을 추가 손질하는 데 아무런 영향을 미치지 못할 것으로 보인다. 건보공단은 이미 두 차례에 걸쳐 제약업계와 간담회를 갖고 이 지침 제정안을 마련했다. 건보공단 관계자는 제약업계에 제시한 제정안은 최종안으로 추가 수정 가능성은 거의 없다고 귀띔했다. 그만큼 지침에 새겨 넣을 경우의 수와 쟁점을 충분히 검토했다는 얘기다. 일부 쟁점사항들을 정리하면 이렇다. 우선 급여기준이 확대된 약제의 사전인하율을 반영하는 부분이 쟁점이 됐었다. 16일 지침제정안을 보면, 사전인하약제의 사전인하율이 협상참고가격에 의해 산출된 인하율보다 큰 품목은 협상대상에서 제외된다. 가령 급여기준 확대로 5% 사전인하된 약제가 협상대상이 돼서 협상참고가격을 산출했더니 인하율이 5% 이하로 나왔다면 협상대상에서 제외한다. 다만,사전인하 시점으로부터 1년간의 기간이 분석대상기간에 포함되는 경우 한번만 적용한다는 단서를 붙였다. 보기에 따라서는 사전인하 시점으로부터 1년의 기한을 정해 1회만 면제시키는 것으로 읽힐 수 있지만 제약업계의 건의가 반영된 문구다. 예를 들어 '유형 다' 약제의 모니터링 기간은 매년 1월1일~12월31일이다. 이 유형에 속하는 A약제의 급여기준이 확대돼 2014년 6월에 약가가 사전인하됐다고 가정해 보자. 이럴 경우 제약사가 약가 사전인하분을 2014년과 2015년 모니터링 기간 중 유리한 쪽을 선택해 차감할 수 있도록 인정하기로 했다. 사전인하 한번으로 2년 기간 중 한 번 선택할 수 있다는 얘기다. 단, 협상대상에서 제외된 경우 잔여 인하율은 추후에 다시 반영하지 않는다. 이를 테면 2014년에 5% 사전 인하한 뒤, 2015년 모니터링에서 협상대상이 돼 협상참고가격이 4%로 산출됐다면 이 약제는 사전인하율이 협상참고가격 인하율보다 더 커서 협상대상에서 제외된다. 이중 차율인 1%는 다음 협상 때 활용하지 않고 그대로 소멸된다. 제약계는 사전인하율이 5%를 초과했을 때는 초과된 인하율만큼, 또는 모니터링 기간 중 두 번 사전 인하된 경우는 합산한 인하율을 감안해야 한다고 주장하기도 했지만 고시에 5% 상한규정이 있어서 이 건의는 수용되지 않았다. 또 개정 고시가 시행된 지난해 12월30일 이전 사전약가인하 약제에 대해서도 소급 적용할 필요가 있다고 주장했지만 역시 받아들여질 수 없는 내용이었다. 급여기준 확대에 따라 가격이 인하된 놀텍이나 글리벡 등이 해당된다. 제약사들의 최종 건의는 이외에도 더 있다. 동일제제 산술평균가 또는 가중평균가보다 상한금액이 낮은 약제는 협상대상에서 제외해 달라는 요구도 있었고, 협상기간 중 상한금액 변동이 있는 경우 모니터링 당시 금액을 협상참고가격으로 삼아야 한다는 주장도 제기했지만 기각됐다. 건보공단은 조만간 제약업계가 제시한 최종의견을 놓고 한 차례 더 간담회를 가진 뒤 이 지침을 최종 확정할 예정이다. 그러나 제약업계에 회람된 지침제정안이 수정 보완될 여지는 거의 없는 것으로 알려졌다. 제약계 한 관계자도 "건보공단이 지침을 마련하면서 제약계 의견을 반영하기 위해 전향적으로 노력한 점이 인정된다. 쟁점이 없는 것은 아니지만 지침제정안은 일단 원안대로 시행될 것으로 보인다"고 말했다. 한편 가장 중요한 쟁점은 사용량-약가 연동 협상결과를 약가인하와 비가격적 요소(환급, 페이벡) 중 하나를 제약사가 선택할 수 있도록 길을 열어주는 것이다. 환급제는 상위 법령에 근거가 없기 때문에 이 지침에 당장 반영하는 것은 불가능하다. 그러나 복지부와 건보공단이 사후관리 개선방안을 검토하기로 한 만큼 제약업계의 건의가 수용될 수 있을 지 주목된다. 앞서 제약계 양 협회는 복지부와 건보공단의 요청에 따라 환급제 도입방안에 대한 의견을 제출했다. 하지만 약가인하를 환급제로 전환했을 때 약값을 추가 부담해야 하는 환자본인부담에 대한 고려는 거의 반영되지 않은 것으로 알려졌다. 환급제 적용은 중기 과제로 검토 가능하지만 본인부담금 논란을 해소하지 않으면 논의를 진척시키기 어렵다는 게 정부 측 관계자의 설명이다.

리베이트 적발약제 급여 ' 투아웃제' 후속법안이 규제심사를 원안대로 통과했다. 논란이 됐던 양벌제 부분도 무리없이 수용됐다는 후문이다. 규제개혁위원회 관계자는 16일 데일리팜과 통화에서 이 같이 말했다. 이 관계자에 따르면 복지부는 내달 2일 법률시행에 맞춰 리베이트 '투아웃제'를 신속히 도입하기 위해 지난 13일 건강보험법시행령 개정안을 우선 안건 상정하도록 요청했다. 이에 따라 규개위는 이날 리베이트 '투아웃제'를 규정하고 있는 건보법시행령만 놓고 규제심사를 진행했다. 결과는 '원안동의'. 규개위 관계자는 "일부 개선권고 내용도 있지만 법률안 취지와 내용 등은 큰 틀에서 수용해 원안대로 처리했다"고 설명했다. 회사의 의도와는 달리 영업사원 개인이 제공한 리베이트까지 처벌대상으로 삼는 것은 무리가 있다는 제약업계의 주장은 크게 고려되지 않은 것으로 알려졌다. 현재도 리베이트 적발품목에 대한 약가인하 처벌규정이 운영되고 있기 때문에 처분수위 이외에 달라지는 건 없다는 것이다.

지난해 10월 이전 중증암 등록자 제외 건강보험 자격과 연계된 의료급여 희귀난치성질환 산정특례 대상자들의 자격이 올해까지 일괄 연장되면서 의료급여 적용 기관들은 이를 숙지하고 진료에 차질없이 종료일을 변경해야 한다. 기관에서 적용을 변경하는 것은 별도의 절차가 필요없다. 다만 지난해 10월 이전 중증암으로 등록된 환자는 대상에서 제외된다. 보건복지부와 심사평가원 의료급여관리부는 이 같은 내용의 희귀난치성 질환자 적용기간 연장 안내문과 해당자 명단을 각 해당 기관에 알리고 협조를 당부했다. 이번 대상자는 건강보험의 경우 2009년 7월, 의료급여는 2010년 12월부터 적용되고 있는데, 이중 일부 대상자의 적용기간(5년)이 이달까지 만료되면서 요양기관들도 적용기간을 숙지하고 연장조치 해야 한다. 재등록 대상은 재등록기간 중 희귀난치성질환으로 확진받은 자로서, 이들은 의료급여기관에서 발급받은 '의료급여 산정특례 등록신청서'를 작성해 시군구 또는 읍면동 등 보장기관에 제출하면 된다. 보장기관들은 오는 12월 중에 의료급여기관에서 '의료급여 산정특례 등록신청서'를 재발급 받아 재등록을 하도록 조치해야 한다. 적용일자 변경은 별도의 절차나 신청 없이 바꾸면 된다. 다만 2013년 10월 이전에 중증암으로 희귀난치성질환 산정특례 등록자의 경우는 대상에서 제외된다. 복지부는 추후 재등록 기간이 변경되거나 등록 또는 재등록 기준이 확정되면 요양기관에 다시 통보할 것이라고 밝혔다.