"급여제한자 사전 점검하면 6천억 절감"

• 고액체납자·불법체류자 타깃…청구 전 반드시 확인해야

[단박인터뷰] 건보공단 정승열 급여관리실장

내달부터 요양기관 일거리가 또 하나 늘어난다.

건강보험 자격을 갖고 있지 않은 사람들이나 건보료를 체납해 일시적으로 자격이 제한된 사람들의 급여비용 지급을 건보공단에서 거부하기로 함에 따라 요양기관들이 반드시 사전점검 해야 하기 때문이다.

일종의 '자격 확인' 작업인데, 그간 자격관리를 해왔던 건보공단이 부정수급으로 인한 재정 출혈의 한계를 극복하기 위해 사전 작업을 요양기관과 함께 하자는 것이다.

건보공단 정승열 급여관리실장은 18일 낮 기자간담회 자리에서 "이들이 부당하게 진료받은 총진료비 누적치가 3조8000억원에 이른다"며 "이번 사업으로 모든 사각지대가 해소되는 것은 아니지만, 정착된다면 큰 효과가 있을 것"이라고 기대감을 나타냈다.

다음은 정 실장과의 일문일답이다.

-무자격자와 체납후 급여제한자 대상과 건보료 지급 현황은.

= 이번에는 무자격자와 체납 후 급여제한자 두 부류로 구분해 비급여와 100대 100으로 나눴다. 전액 환자가 내는 것은 마찬가지다. 총 164만명에 달할 것으로 추정된다.

여기서 무자격자는 자격이 아예 없는 사람들을 뜻한다. 국민들의 경우 직장을 옮긴 사이 신고가 안된 경우들이 있을 수 있지만 모두 확인이 되기 때문에 타깃은 주로 외국인 불법체류자다.

아마 중국인들이 많을 것으로 보이는데, 작년을 기준으로 이들의 건강보험 진료량은 6억4000건에 달한다. 최근 3년치를 보더라도 8만건에 220억원 규모다.

급여제한자는 건보료를 납부하지 않고 부당하게 건보 혜택을 받은 사람들이다. 지난 4월 기준으로 건보료 체납세대는 총 154만세대로 약 164만명 가량 될 것으로 보인다. 이들에 소요된 누적 진료비는 2조1000억원에 달한다.

물론 이 가운데 68%는 생계형 체납자다. 불가피하게 건보료를 내지 못하는 이들에게도 보장은 필요하기 때문에 이번 사업에서 생계형 체납자는 제외하기로 했다. 즉 타깃은 악성 고액체납자다.

악성 고액체납자는 소득 1억원이 넘고 재산도 20억원 이상 되면서 6개월 이상 체납한 사람들인데, 최근 추려보니 1700~1800명 가량된다.

무자격자와 체납 후 급여제한자들을 통틀어 그동안 건강보험을 악용해 진료받은 비용을 산출했더니 총 3조8000억원 규모로 나타났다. 6개월 체납한 급여제한자를 기준으로 하면 연 6000억원 가량의 진료비가 소요된 셈이다.

이 액수는 요양기관 한 해 수가 2% 규모 아닌가. 물론 생계형을 제외하면 수치는 달라질 것이다. 시작단계라 불만도 많겠지만 제도가 정착되면 긍정적인 효과를 낼 것으로 기대한다.

-현장에서는 어떻게 확인하면 되나.

= 건보공단의 오픈 API로 전자 자격확인을 하는 원리인데, 요양기관에서는 전산청구S/W 상에서 환자 이름 옆 버튼을 눌러 확인하면 된다. 어차피 초진 시에는 필수적으로 하던 절차다. 앞으로는 재진할 때도 접수 단계에서 눌러 확인하는 수준인 거다.

이렇게 되면 행정적인 부담을 호소할 수도 있을 것이다. 특히 큰 병원의 경우 병원평가 등에 대기시간 항목이 있기 때문이다. 그런데 한 사람당 2~3초 기다리면 되는 수준이어서 감당하지 못할만큼은 아니라고 본다.

전국 8만4000여개의 요양기관이 한 달 5000건 가량의 자격제한자를 받는다고 가정하더라도 큰 부담이 될 것은 아니다. 다만 법적근거가 없이 시행되는 것이므로 협조를 당부드리고 싶다.

-지급금지라는 것이 엄밀히 말하면, 공단이 감당해야 할 부담을 요양기관에 떠넘기기하는 것이란 비판도 있다.

= 그렇게 이해할 수도 있겠다. 이 업무는 보험자와 공급자가 맞물려있다고 볼 수 있다. 부당 수급자에 대한 공동방지 차원의 명분에서 추진되는 일이다.

그만큼 이 일은 공단이 혼자 할 수 있는 게 아니다. 요양기관의 협조, 공단과 요양기관의 협업을 절실히 요청하는 이유이기도 하다.

-시범사업(6월)이 너무 짧다는 의료계 비판도 있다.

= 시행을 위해 올 초부터 정부와 의약계 단체와 소통을 하며 준비해왔다. 현재 일부 기관은 모니터링을 하고 있는데, 시범사업을 안하고 있는 기관들이 더 많다.

현장에서 이유를 물어보면 오히려 "스탠바이 해놓고 있으니 걱정할 필요가 없는데, 왜 시범사업을 오래하냐"는 불만들도 있다. 제도를 추진하는 데 있어서 굳이 장기간의 시범사업이 필요치 않은 사안도 있다는 얘기다.

이런 사안 외에도 앞으로 계속해서 현장 상황을 지켜볼 것이다. 계속 모니터링해서 문제가 있으면 정부와 상의해 계속 보완해 나갈 방침이다.