건보공단과 제약사가 벌이는 사용량-약가연동협상 세부운영이 확정, 발표됐다. 그간의 전망대로 협상 유형과 유형별 청구액 분석기준 등이 상세하게 규정됐으며, 예측성과 투명성이 높아져 앞으로 보험자의 약가 사후관리가 더욱 강화될 것으로 전망된다. 건보공단은 이 같은 내용의 '사용량-약가연동협상 세부운영지침'을 최근 제정·확정하고 오늘(28)부터 즉시시행 한다고 밝혔다. 지침은 크게 협상 유형과 유형별 청구액 분석기준, 협상참고가격 산정, 결렬 시 재협상 절차 등에 따라 구체화 돼 있다. 협상 유형의 경우 '가' '나' '다'로 분류하고 각 협상 대상 약제 기준을 제시하도록 했다. 동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군 품목이나 동일제제 산술평균가 미만 품목, 저가약, 퇴장방지약 등은 사용량-약가연동협상에서 제외된다. 사용범위 확대로 인해 약가가 사전인하된 약제의 경우 협상 참고가격에 의해 산출된 인하율에서 사전인하율을 1회에 한해 차감한다. 사전인하율이 협상 참고가격에 의한 인하율보다 클 경우는 협상 대상에서 뺀다. 협상이 결렬돼, 재협상이 진행되거나 협상이 지연되면서 건보재정이 추가로 지출되는 부분에 대한 환수도 규정됐다. 이번 지침 제정은 건보공단 약가협상의 업무 가운데 신규 등재 신약에 있었던 무게중심이 사용량-약가연동협상으로 옮겨가면서 보험자의 약가 사후관리 체계가 더욱 강화되는 것을 의미한다. 건보공단 관계자는 "협상 예측령과 투명성이 강화돼 보다 효율적인 제도 운영이 가능해졌다"며 "세부 운영지침이 곧바로 적용되면서 앞으로 사용량-약가연동 협상 약제도 늘어날 전망"이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원 약제급여평가위원회(급평위) 운영규정이 경제성평가 전문가가 위원으로 참여하는 것을 사실상 배제하는 방식으로 불합리하게 운영되고 있다는 지적이 제기됐다. 급평위의 주된 역할이 약제급여적정여부를 평가하는 데 있는 점을 감안하면 위원 준수사항 규정에 모순이 있다는 것이다. 28일 심평원이 운영 중인 급평위 운영규정에 따르면 급여평가의 공정성과 객관성을 확보하기 위해 위원에 대한 '제척', '기피', '회피' 제도를 운영하고 있다. '제척'은 위원회 위원이 평가대상 약제의 제조업자 등과 민법상 가족관계이거나 연구용역 참여 등의 사유가 있어서 위원회 참석이 배제되는 것을 의미한다. 제척사유에 해당하는 위원은 당해 약제 평가 종료 때까지 위원회에 참석할 수 없다. '기피'와 '회피'는 위원장이 평가의 공정성과 객관성을 기대할 수 없다고 판단되는 위원의 회의 참석을 배제하는 것을 말한다. 위원이 소속된 단체나 기관에서 평가대상 약제와 관련한 임상연구 등을 수행했거나 최근 12개월 이내에 평가대상 약제의 관련자, 제약사 등으로부터 강의 또는 회의참석 등에 따른 수당, 여비 등을 지급받은 경우가 해당된다. '제척' 사유와 마찬가지로 해당 약제 평가 종료 때까지 위원회에 참석할 수 없다. 결론적으로 말하면 의약품 개발 임상시험에 참여한 임상의는 해당 약제 평가 때를 제외하고는 위원자격을 유지하고 회의에 참석할 수 있다는 얘기다. 반면 보험관련 전문가는 다르다. 급평위 운영규정(15조4항)에는 '위원은 위원회에서 평가의 공정성, 객관성을 유지하기 위해 재임기간동안 약제의 제조업자 등으로부터 의약품 보험등재를 위한 연구용역 등에 참여하지 않아야 한다'고 명시돼 있다. 2년 임기동안 제약사 보험관련 연구에 아예 참여하지 말라는 것인 데, 임상시험은 되고 경제성평가는 안된다는 모순된 논리다. 이에 대해 한 전문가는 "약제급여 적정여부를 평가하는 위원회이기 때문에 보험전문가들이 많이 참여할 필요가 있는 데 이 규정 때문에 정작 필요한 전문가들이 위원회를 기피하고 있는 실정"이라고 귀띔했다. 그는 "객관성과 공정성이 필요한만큼 보험등재 관련 연구 뿐 아니라 임상에도 참여하지 못하도록 아예 금지시키거나 아니면 형평성 차원에서 보험등재 연구 금지 규정을 삭제하고, 경제성평가 전문가에게도 제척, 기피, 회피 제도를 적용하는 게 합당하다"고 주장했다. 한편 내년 7월 초까지 임기가 유지되는 4기 급평위는 52명의 인력풀제로 운영되고 있는 데 통상 19명(한방제제의 경우 21명)이 회의에 참석한다. 전체 인력 풀 추천대상 위원 중 26명이 임상전문가다. 특히 대한의학회가 추천하는 22명의 전문가 인력풀은 의약품과 관련 있는 심장학회, 소화기학회, 결핵및호흡기학회, 내분비학회, 소아과학회, 신경과학회, 신경정신과학회, 외과학회, 암학회 등 9개 전문학회가 포함돼 있다.

지난해 건강보험 본인부담상한액인 200~400만원을 초과한 진료비는 3384억원, 환자 수는 21만명에 달하는 것으로 집계됐다. 전년대비 환급 대상자는 10.9%, 금액은 15.8% 늘어난 수치로, 요양기관 중에서 약국의 경우 초과비용 발생금액은 가장 적었지만 발생 건(환자)수는 가장 많은 것으로 나타났다. 보건복지부와 건강보험공단은 지난해 건강보험료 정산을 지난 4월 완료하고 개인별 본인부담상한제 상한액을 확정해 초과 대상자와 환급액을 산출, 확정짓고 내일(30일)부터 지급한다고 밝혔다. 지난해 진료비 본인부담상한제 적용 결과 총 대상자는 31만7000명으로, 적용되는 금액은 6774억원에 달하는 것으로 나타났다. 이 중 사후환급 대상자는 21만3000명으로, 총 3384억원을 정산대로 환급받게 된다. 급여 본인부담금이 최고 상한액인 400만원을 넘는 대상자 17만2000명의 경우 해당 정산금액 3390억원을 지난해 미이 지급받았다. 사전-사후 환급에 모두 해당된 대상자는 6만8000명이다. 건보공단에 따르면 지난해 결과를 2012년과 비교할 때 환급 대상자는 3만1000명(10.9%), 지급액은 924억원(15.8%)이 증가했다. 세부적으로 보면 소득수준은 저소득층이, 연령으로는 65세 이상 노인이 많은 혜택을 본 것으로 나타났고, 요양기관 종별로는 요양병원 비중이 높았다. 먼저 소득수준별로 살펴보면 상한액기준으로 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우의 대상자가 약 18만명, 지급액은 3246억원으로 가장 높았다. 연령별로 보면 65세 이상이 전체 지급액의 67.8%로 가장 높았으며 40세 미만은 6.4%, 65세 미만은 25.8%, 65세 이상은 67.8%를 차지했다. 요양기관 종별 지급액은 요양병원이 3530억원으로 52.1%를 차지해 가장 많았다. 이어 병원 886억원, 종합병원 802억원, 상급종합병원 763억원, 의원, 248억원, 약국 237억원 순이었다. 특히 약국의 경우 지급액이 기관 유형 중 가장 적었지만 인원은 19만1019명으로 가장 많은 것으로 나타났다. 건보공단은 30일부터 안내문을 발송할 예정이다. 안내문을 받게 되면 우편과 인터넷(www.nhic.or.kr), 전화(1577-1000) 등을 이용해 건보공단에 계좌 입금을 신청하면 된다. 한편 올해분부터는 본인부담상한제 상한액이 기존 200~400만원에서 120~500만원으로 개선돼, 저소득층의 의료비 부담이 더욱 감소 될 전망이다. 본인부담상한제의 기준금액이 소득 수준에 따라 더 세분화(3→7단계)되면서, 저소득층의 기준금액이 낮아지고 의료비 부담이 최고 60%(최저등급기준)까지 낮아지게 된다.

내달부터 소장 질환자가 풍선내시경 검사와 시술을 받을 때 200만원이었던 비용이 15만6000원으로 대폭 내려간다. 암 환자가 뼈 전이 여부를 검사하기 위해 받았던 뼈 양전자단층촬영(F-18 bone PET)은 61만원에서 38만6000원으로 낮춰진다. 9월부터는 130만원이었던 소장질환자 캡슐내시경 비용 일부가 130만원에서 10만7000원으로 줄어든다. 보건복지부는 4대 중증질환 보장성확대계획의 일환으로 이 같은 항목들을 건강보험권으로 흡수하거나, 비급여를 급여화 한다고 밝혔다. 29일 복지부에 따르면 풍선 소장내시경은 소장의 조직검사, 용종절제와 지혈 등 소장 질환의 직접적인 시술과 처치에 반드시 필요한 것으로서 급여로 전환된다. 이번 급여 전환으로 환자 부담금(소장지혈 기준)은 200만원에서 15만6000원으로 줄어들게 돼 연간 700여명의 소장질환자 진료비 부담이 줄어들게 됐다. 심근 생검검사는 심장 이식 후에 거부반응 진단에 필수적이고, 심근염·심근병증 등 심근질환의 진단에 유용한 검사방법이다. 환자 부담금(심장이식 환자 기준)은 125만원에서 3만원으로 줄어들며, 연간 520여명의 심장이식자와 심장 질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다. 암세포가 뼈에 전이됐는지 여부를 진단하는데 사용되는 뼈 양전자단층촬영(F-18 bone PET)은 선별급여화 되면서 본인부담율은 80% 적용된다. 이 영상검사는 기존 검사에서 뼈 전이여부가 확실하지 않는 경우에 유용한 검사방법으로, 뼈 스캔(Bone Scan) 등 기존의 검사방법 보다 진단의 정확도는 높지만 가격이 비싼 검사라서 선별급여를 적용하게 됐다는 것이 복지부의 설명이다. 이번 선별급여 전환으로 환자 부담금(전신촬영, 행위료 기준)은 61만원에서 38만6000원으로 줄고, 연간 1200명의 뼈 전이 의심 암환자가 혜택을 받을 것으로 전망된다. 캡슐내시경 검사는 위·대장내시경으로 확인할 수 없는 소장 부위의 병변을 편리하게 확인할 수 있는 검사로서 대상 질환에 따라 급여 또는 선별급여로 전환된다. 위·대장내시경으로 병변을 확인할 순 없지만 소장 부위의 출혈이 의심되는 경우에는 필수적인 검사방법에 해당되므로 급여로 전환되고, 크론병과 소장종양, 기타 소장 질환이 의심되는 경우에는 선별급여로 적용된다. 소장조영촬영 등 기존 검사의 보완적 검사이고, 비용이 비싼 검사인 점 등을 고려해 선별급여로 전환된 것인데, 본인부담률은 80% 선에서 적용될 예정이다. 환자 본인부담금은 원인불명 소장출혈의 경우(급여) 130만원에서 10만7000원으로, 크론병과 소장종양·기타 소장 질환(선별급여)은 130만원에서 42만9000원으로 줄어들게 되며, 연간 약 2800명의 소장질환자가 혜택을 받을 것으로 전망된다. 뇌 양전자단층촬영(PET) 본인부담률도 일부 낮춰진다. 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)과 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)은 선별급여로 전환되고 본인부담율은 80%가 적용된다. 복지부는 이 영상검사는 파킨슨병에서 도파민 신경세포의 손상여부를 확인할 수 있는 유용한 검사이지만, 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등을 고려해 선별급여를 적용하기로 했다고 설명했다. 환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 26만7000원으로, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)은 55만원에서 9만3000원으로 줄어든다. 복지부는 "연간 약 1만300명의 환자가 혜택을 받게 되며, 약 22억원의 보험재정이 추가 소요될 전망"이라며 "선별급여 결정 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시해, 본인부담율 등을 조정하거나 필수급여 전환여부를 검토할 것"이라고 밝혔다.

제약업계가 실거래가조사 약가인하 시행을 앞두고 시름에 잠겼다. 도매업체에 제공하는 유통마진 중 일부가 저가공급으로 이전돼 매년 약가인하가 반복될 것이라는 우려 때문이다. 대안으로 유통마진 중 정부가 정한 '기본마진율'만큼 감면할 필요가 있다는 주장이 제기됐지만 정부는 난색을 표하고 있다. 28일 복지부와 제약업계에 따르면 실거래가조사 약가인하는 새 장려금제도 도입과 함께 다시 시작된다. 지난달 복지부가 설명회에서 제시한 일정대로라면 올해 2월부터 내년 1월까지 실거래가를 조사해 내년말경 약가인하에 반영될 예정이다. 인하율은 가중평균가격을 적용해 정하게 되는 데, 최대 인하율이 기준상한금액의 10%를 넘지 않도록 했다. 여기다 혁신형 제약기업은 인하율의 30%를 감면해 준다. 제약업계가 우려하는 것은 도매유통을 통한 약가인하 가능성이다. 도매업체 관계자는 "일부 보험약은 5%도 있지만 현재 평균 다국적 제약사 품목은 6~8%, 국내 제약사는 8~10% 선에서 도매유통마진율이 형성돼 있다"고 말했다. 가령 국내 제약사 보험약이 100원이라면 평균 90원에서 92원에 도매업체에 공급된다는 얘기다. 문제는 도매업체들이 제약사로부터 제공받은 마진율을 모두 챙기지 않고 90원에 받아 100원이 아닌 95원에 공급하는 방식으로 마진 중 일부를 저가공급에 활용한다는 데 있다. 시장경쟁 때문이다. 국내 제약사 한 관계자는 "도매업체에 마진을 박하게 줄 수는 없고, 적정 마진을 주면 저가공급으로 이어질까 걱정된다"면서 "결국 제약사는 타의(도매)에 의해 매년 약가인하를 감내해야 하는 상황"이라고 토로했다. 그렇다고 마진을 주면서 상한가 이내에 공급하지 말라고 요구할 수도 없다. '재판매가' 위반으로 처벌대상이 되기 때문이다. 같은 이유에서 약가인하에 대한 책임을 물어 '구상권' 행사도 불가하다. 이 관계자는 "대안으로 매년 유통마진을 조사해 정부가 '기본마진율'을 정하고, 그만큼 약가인하에서 감면하는 조치가 필요하다"고 주장했다. 도매업체를 경우하지 않고 직거래하는 물량은 도매 유통 비율과 직거래 비율을 감안해 감면하면 되기 때문에 기술적으로 어려움도 없다고 설명했다. 제약업계는 이런 우려를 간담회 등을 통해 정부 측에도 전달한 것으로 알려졌다. 하지만 정부 측 관계자는 "실거래가를 기반으로 약가를 상시조정한다는 제도도입 취지에 부합하지 않을 뿐 아니라, 제약사가 저가공급을 용인한 경우와 구분하기도 어려워 약가인하율만 낮추는 장치로 왜곡될 수 있다"며 난색을 표했다. 사실 도매업체에 의한 약가인하는 과거에도 제기됐던 논란이었다. 일부 제약사는 상한가 미만으로 공급하지 못하도록 강제했다가 '재판매가' 위반으로 처벌받기도 했고, 구상권 행사가 가능한 지를 놓고 법정공방이 이어지기도 했다. 또 제약사들의 우려는 '제약사는 제조, 도매업체는 유통' 식으로 역할을 나누는 이른바 '유통일원화'에 대한 부정적 시각을 낳기도 했다. 도매유통 대신 직거래 선호경향이 일각에서 나타났던 것이다. 제약계 다른 관계자는 "과거에도 다툼이 있었고 재시행을 앞두고 또다시 우려가 제기되고 있는 상황"이라면서 "정부가 면밀히 검토해 대안을 모색해 볼 필요가 있다"고 주장했다.

정부·공공기관이 출자해 1000억원 이상의 기금을 마련한 '글로벌 제약산업 육성펀드' 제2호가 조성된다. 제1호에 3개 업체 총 280억원이 투자된 것을 감안하면, 나머지 분배될 규모는 720억원 가량이다. 복지부는 오늘(28일)자로 이 사업 운용사 선정계획을 공고하고, 내달 18일까지 신청접수를 받는다고 밝혔다. 글로벌 제약산업 육성펀드는 국내 제약·바이오·의료기기산업의 해외진출과 신약개발 역량 제고, 규모의 경제 확보 및 생산시설 고도화 등 산업 경쟁력을 강화하는 목적으로 추진되고 있다. 복지부 200억원, 한국정책금융공사 500억원 이상(펀드 조성금액의 50%, 최대 750억원 출자 예정) 출자를 바탕으로 총 1000억원 이상 조성을 목표로 한다. 지난해 9월 조성된 제1호 펀드는 현재까지 해외진출을 모색하는 제약·바이오 기업 3개사로, 제넥신(100억원), 다이노나(50억원), 크리스탈지노믹스(130억원)에 총 280억원이 투자된 상태다. 이번에 추진될 제2호 펀드는 복지부와 한국정책금융공사, 한국벤처투자가 공동으로 공고해 운용사를 선정키로 하고, 오는 31일 오후 3시 한국벤처투자에서 관련 설명회를 연다. 복지부는 "위탁운용사 선정은 제약분야 투자 전문성·운영성과를 비롯해 해외 투자기관과 협력 네트워크 등을 종합적으로 판단해 결정되며 최종적으로 1개의 운영사를 선발한다"고 설명했다. 세부적으로는 제약 분야 핵심운용인력 3인 이상 보유여부와 수익률 등 조합운용 실적, 재무안전성·수익성 핵심인력 투자 실적 등이 평가될 예정이며, 결성 총액의 5% 이상 외국자본 출자참여 시, 타 출자자 출자확약서 제출시 가점부여 등 우대 항목도 있다. 아울러 중소·벤처기업에 중점 투자하는 한국벤처투자조합(KVF)이었던 제1호 펀드와 달리, 제2호 펀드는 제1호와 상호보완 되도록 중견기업 이상에도 투자가 가능한 사모투자전문회사(PEF)로 조성될 전망이다. 복지부는 내달 운용사 신청이 마무리 되는 대로 오는 10월 초까지 운용사를 최종 선정하고 연내에 펀드를 결성할 계획이다.

소득이 높으면서 악의적으로 건강보험료를 내지 않고 요양기관을 이용해 온 악성 장기 체납자들에게 자진납부 기간이 주어졌다. 약 100일 안에 그간의 체납액을 일시불이나 분할납부로 낼 수 있는데, 무려 2조원에 육박하는 체납액을 떼이지 않기 위한 건보공단의 고육지책이다. 건보공단은 내달부터 오는 11월 10일까지 체납보험료 자진납부기간을 설정하고, 체납 건보료를 완납하면 급여제한 기간 중 병원에서 진료받아 발생한 부당이득금(공단부담금) 납부를 면제해준다고 밝혔다. 28일 건보공단에 따르면 체납 건보료 자진납부대상 급여제한자는 총 149만명으로, 급여제한자의 체납 건보료는 1조8378억원, 체납보험료를 완납하면 면제받을 수 있는 부당이득금은 2조7146억원이다. 자진납부는 별도의 신청절차가 필요없다. 건보공단은 일시불 납부가 어려운 경우 24회 이내에서 할부도 가능하다고 밝혔다. 공단 관계자는 "앞으로 사전 급여제한 대상자를 단계쩍으로 확대할 예정이어서 급여제한자가 자진납부기간에 체납 보험료를 완납해 부당이득금을 면제받고, 추후 병의원을 이용할 때 진료비 전액을 본인이 부담하는 불이익을 받지 않기 바란다"고 밝혔다. 한편 공단은 이달부터 고소득 장기 체납자 등 일부 급여제한자가 병의원을 이용하면 진료비 전액을 본인부담시키는 사전급여제한제도를 실시하고 있다.