복지부와 건강보험정책심의위원회가 보장성 강화 급여 우선순위 결정기준을 새로 마련한다. 건강보험 중장기 보장성 강화계획 등 거시 종합계획 수립과 의료행위·약제·치료재료 등의 급여·비급여 결정, 급여기준 신설·조정 등 실무부서와 각급 위원회에서 활용할 기본적 원칙과 기준이 되는 가이드라인이다. 복지부는 이 같은 내용의 '보장성 강화를 위한 급여 우선순위의 결정기준(안)'을 오늘(19일) 오전 열리는 건정심 전체회의에 보고할 예정이다. 이 안은 근본적 원칙, 결정기준의 구분, 카테고리 1~2, 향후 운영 및 관리 순으로 구성돼 있다. ◆근본적 원칙= 보건의료의 기본개념과 사회보험의 기본원리에 충실하도록 인간존엄의 원칙, 형평성의 원칙, 효율성의 원칙을 근본적 원칙으로 규정했다. 이 원칙은 건강보험의 모든 급여과정에서 준수돼야 한다. 결정기준은 '우선적으로 고려해야 할 기준'(카테고리 1)과 '2차적으로 고려할 수 있는 기준'(카테고리 2) 2개 그룹으로 구분됐다. 각각의 기준은 상호 동등한 사회적 가치를 갖지만 결정기준이 활용되는 보장성 결정과정의 특성에 따라 각각의 기준들에 가중치를 부여해 운용할 수 있도록 했다. ◆카테고리 1= 의료적 중대성(중증도·긴급성), 치료효과성(건강수준 향상정도), 비용효과성(비용대비 효과·경제성), 환자의 비용부담 정도(가계부담 정도·진료비 규모) 등 4개 항목이다. 의료적 중대성은 해당 질환에 대한 대처를 하지 않거나 해당 의료서비스를 이용하지 않을 경우 건강상의 위험에 빠지는 정도와 시급성 정도를 말한다. 해당 질병의 위중도, 시급을 다투는 응급상황과의 관련 정도, 해당 의료서비스가 생명에 중대한 영향을 미칠 수 있는 지 등이 고려요소다. 치료효과성은 질병 또는 건강수준 향상에 도움이 되는 정도를 말한다. 건강결과의 개선으로 이어질 수 있는 치료성적과 효과성에 대한 근거수준 정도 등이 고려요소다. 비용효과성은 경제성평가가 가능한 경우는 그 결과, 경제성평가가 불가능한 경우는 비용의 크기와 효과성을 포괄적으로 평가한 결과 등을 고려해 판단한다. 환자의 비용부담 정도는 해당 의료서비스를 이용하거나 질병을 치료하기 위해 환자가 부담해야 할 비용의 크기를 일컫는다. ◆카테고리 2= 사회적 연대성과 국민적 수용성 두 가지다. 사회적 연대성은 해당 질환 또는 의료서비스의 주요 대상자가 저소득층이나 장애인 등 취약계층, 사회적 약자에 해당하는 지 여부를 정의하는 개념이다. 국민적 수용성은 국민이 해당 항목의 보험적용을 필요로 하는 정도를 말한다. 해당 질환 또는 의료서비스에 대한 보험적용 요구가 광범위하게 동의되는 지 또는 지배적인 의견으로 표출되는 지 등이 고려된다. 그러나 타 기준에 비해 측정이 더 어렵고 수용성이 지나치게 강조되는 경우 효율성이 저하될 우려가 있기 때문에 국민적 수용성을 결정기준으로 활용하는 경우 비용효과성, 치료효과성 등을 종합적으로 고려한다. ◆건정심의 권고= 건강보험 보장성을 결정하는 모든 과정에서 이 기본적 원칙과 기준이 적용돼야 한다고 했다. 그러나 절대적 원칙으로 적용되기보다는 기본적 원칙으로 공유할 필요가 있다고 했다. 그러면서 건정심과 정부는 이 결정기준이 사회적 합의의 변화 속에서 수정될 수 있다는 한계를 인식한다며, 향후에도 거시적 측면의 사회적 합의 수준을 제고하고 미시적 측면의 세부기준을 정교화하는 등 발전을 위해 지속적으로 노력한다고 밝혔다.

성상철 건강보험공단 이사장은 "그동안의 경험과 역량을 다해 건강보험과 장기요양보험 발전에 헌신적으로 임할 것"이라고 약속했다. 성 이사장은 18일 보건전문지 송년회 인사말을 통해 "서울대병원장, 병원협회장 등을 역임했던 사람이 보험자인 공단 이사장으로 적절하지 않다는 우려의 시선이 있었다"며, 이 같이 말했다. 성 이사장은 먼저 "공단 이사장은 법령에서 정한 직무가 있고, 국민 보건향상과 사회보장 증진을 위해 건강보험제도를 더욱 발전시켜야 하는 책임이 있다"면서 "공정하고 투명하게 공단을 운영해 국민의 사랑과 신뢰를 받는 공단을 만들기 위해 최선을 다할 것"이라고 운을 뗐다. 이어 "수가협상은 법과 규정이 정한 절차에 따라 건강보험 재정상황과 병원경영수지 등 연구 결과를 바탕으로 국민의 수용성을 높이고, 합리적으로 임할 것"이라면서 "의료계에서 쌓은 오랜 경험을 바탕으로 보험자와 공급자간 상생협력을 이끌어 낼 수 있도록 노력하겠다"고도 했다. 공단 현안과제도 제시했다. 그는 "공단의 최고 목표는 보장성을 강화해 국민 의료비 부담을 완화하는 것"이라며 "4대 중증질환과 3대 비급여 등을 급여화 함으로써 건강보험의 보장률을 OECD 선진국 수준으로 끌어올리는 것이 선결과제"라고 설명했다. 이를 위해서는 "공정한 보험료 부과체계와 수가, 약가, 지불제도 등 제도 개선을 통해 보험재정이 효율적으로 관리되도록 해야 한다"고 밝혔다. 성 이사장은 또 "세계에서 가장 빠른 고령화가 진행되면서 노인 및 만성질환 진료비도 급증하고 있다"며 "의료비 부담을 줄이기 위해서는 질병예방과 건강증진 사업 확산, 이를 위한 사회적 여건 조성이 절실한 실정"이라고 강조했다. 아울러 "공단의 방대한 빅데이터 등을 활용해 고혈압, 당뇨 등 만성 질환자 건강관리 체계를 정립함으로써 질병구조 변화와 의료비 급증에 대비할 수 있도록 해야 한다"고 했다. 그는 "공단에 부임한 이십일 남짓동안 임직원들이 건강보험을 사랑하고, 저마다 최선을 다하고 있는 모습을 보았다. 이런 노력들이 우리 건강보험을 더욱 발전시켜 왔다고 생각한다"며, 직원들을 격려하기도 했다.

에스케이케미칼이 자사 제네릭 제품을 최대 48%까지 자진인하하기로 했다. 저가경쟁에 가세한 것이다. 또 란스톤엘에프디티정 2개 함량 제품은 제네릭 등재로 약가가 30% 인하되고, 카바글루확산정 등 10개 품목은 약가협상이 타결돼 신규 등재된다. 18일 복지부에 따르면 기등재의약품 14개 품목이 자진인하, 사용범위 확대, 제네릭 등재 등으로 내달 보험상한가가 하향 조정된다. 또 제약사와 건강보험공단이 약가협상을 체결한 신약 10개 품목이 신규 등재되고, 미청구 의약품 1개 품목이 급여 목록에서 삭제된다 구체적으로 보면, 먼저 에스케이케미칼은 자사 제네릭 6개 품목의 약값을 자진인하하기로 했다. 이에 따라 내달 1일부터 로수바스타틴칼슘 제네릭인 에스로틴정 3개 함량은 31.6~48.3%, 엑스포지 제네릭인 엑스페럴정 3개 함량은 34.2~42.3% 각각 하향 조정된다. 한미약품도 바라크루드 제네릭인 카비어정 2개 함량을 각각 27.9% 자진 인하한다. 고려제약과 명인제약도 에이디메드정과 아이살탄정300mg을 각각 5.9%, 11.8% 씩 각각 하향 조정하기로 했다. 한국릴리의 알림타주 2개 함량은 사용범위 확대로 역시 같은 날부터 각각 2.1% 씩 인하된다. 악텔레온파마수티컬즈코리아의 트라클리어정62.5mg도 같은 사유로 2.9% 하향 조정되는 데 적용시점은 2월1일로 다르다. 이와 함께 한국다케다제약의 란스톤엘에프디티정 2개 함량은 제네릭이 등재되면서 내달 2일부터 30% 인하되고, 가산기간이 종료되는 2016년 1월2일에는 현 가격의 53.55%까지 추가 조정된다. 태준제약의 피타시아정2mg은 미청구로 비급여 전환된다. 아울러 삼오제약의 카바글루확산정200mg은 약가협상이 체결돼 내달 1일 9만8000원에 신규 등재된다. 대웅제약의 인스타닐나잘스프레이 9개 품목도 같은 날부터 6만1000원에서 29만7277원에 각각 급여 개시된다.

2007년 약제비 적정화 방안과 2012년 약가일괄인하 등의 조치로 약품비 증가율이 둔화된 것으로 나타났다. 통계청은 18일 2014년 한국의 사회동향 분석집을 공개했다. 이중 건강관련 분석은 의약품 처방양상의 변화와 흡연율의 변화 등이다. 전체 진료비에서 약품비가 차지하는 비중은 2013년 26.1% 수준으로 2007년 약제비 적정화 방안 도입 이후로 증가폭이 크게 둔화됐다. 1인당 건강보험 약품비(2013년 기준)는 20대 이후 연령이 증가할수록 높아져 70대는 약 95만원, 80대는 약 97만원까지 올라갔다. 결국 만성질환 등의 여파로 50~70대에서 의약품 소비량이 집중됐다. 항생제 처방률은 2004년 35.2%에서 2013년 24.5%로 10%p 이상 낮아졌으나, 여전히 세계보건기구(WHO)의 권장수준(23.0%)에는 미치지 못했다. 주사제 처방률 또한 같은 기간 29.5%에서 20.1%로 9.4%p 낮아졌다. 한편 성인남성의 흡연율은 1999년 67.8%에서 2012년 44.9%로 22.9%p 감소했고 여성은 같은 기간 0.6%p 줄었다. 한국의 사회동향 2014년 건강 분야 집필에는 조병희 서울대 보건대학원 교수, 조홍준 울산대 의대 가정의학과 교수, 변진옥 공단 건강보험연구원이 참여했다.

의사 A(46세)씨는 2008년 5월부터 2009년 9월까지 18개월 간 5618만9000원의 건보료를 체납했다. 그는 본인이 운영하던 의료기관을 폐업했지만 곧바로 종합병원 의사로 취업해 현재 월 3000만원 정도의 급여를 받고 있는 고액 직장가입자다. 건보공단은 2008년부터 예금·임금채권 등을 압류하는 등 건보료 체납분을 받아내려 하지만, 현재까지 그는 납부를 거부하고 있다. 연예인인 가수 B(76세)씨 또한 비슷한 상황. 그는 2009년 8월부터 55개월 이상 총 2340만원의 건보료를 체납했다. 그의 종합소득은 1488만원으로 현재 3억5000만원 수준의 전세에서 살면서 승용차도 보유하고 있다. 그는 현재 집 인근에서 노래교실을 운영하면서 국세청 과세소득이 있는 등 납부능력을 갖고 있어, 건보공단은 예금채권 압류 등 징수활동을 벌였지만 속수무책이다. 이렇게 한 달에 수천만원을 벌면서 건강보험료 등을 납부하지 않고 버티는 악성 상습 체납자들에 대한 실명이 공개된다. 건보공단이 납부를 독촉했음에도 계속 납부를 거부한 사례로, 총 1832명이 추려졌다. 건보공단은 건보료 1824명, 고용·산재 8명 총 1832명의 고액·상습체납자의 인적사항을 19일 오전 중에 공개하겠다고 18일 밝혔다. 이들은 현재 사전급여제한을 적용받아 요양기관 이용 시 건강보험 혜택을 제한받고 있다. 이들은 납부기한의 다음 날부터 2년이 지난 건보료가 1000만원 이상인 체납자와 2년이 지난 고용·산재보험료가 10억원 이상인 체납자로, 여기에는 연체료·체납처분비·결손금이 모두 포함돼 있다. 공개항목은 체납자 이름과 상호(법인의 경우 명칭·대표자 성명), 나이, 주소, 체납액 종료·납부기한·금액, 체납 요지 등이다. 건보공단은 "공개 대상자뿐만 아니라, 이번에 제외된 체납자에 대해서도 적극적인 징수를 펼칠 것"이라며 "이들은 병원 이용 시 진료비를 전액 부담시키는 사전급여제한을 시행 중이며, 추후 대상자를 확대할 예정"이라고 밝혔다. 한편 고용·산재보험료의 경우 제도 실효성을 높이기 위해 기준금액인 10억원 이상 체납금액을 5000만원 이상으로 낮추는 법 개정을 추진 중이다.

정부가 심장·뇌혈관질환으로 입원해 명확한 수술을 받은 경우 최대 30일동안 산정특례를 적용받을 수 있는 방안을 추진한다. 수술을 받지 못하는 급성 뇌출혈 환자와 특례 적용 수술 후 다른 병원으로 전원해 외래 진료를 받은 경우에도 적용 받을 수 있다. 복지부는 이 같은 방안이 건강보험정책심의위원회에서 통과되면 내년 1월 중 관련 고시개정 후 2월부터 시행한다는 계획이다. 4대 중증질환 보장강화 계획에 따른 심뇌혈관 질환 산정특례 보장범위 확대 일환이다. 복지부에 따르면 심뇌혈관질환 가운데 중증상병으로 입원해 중증도가 명확한 수술을 받은 경우에 한해 최대 30일 간 산정특례를 적용한다. 지난해 기준으로 이 질환들의 환자 수는 뇌혈관질환 23만명, 심장질환 22만명 등 총 45만명이다. 총진료비는 1조700억원에 달한다. 이 안이 시행되면 대략 심장질환자 입원 건의 37%, 뇌혈관질환자 입원 건의 14%가 적용받을 수 있게 된다. 복지부는 이 외에도 수술을 받지 못하는 급성 중증 뇌출혈 환자(I60~I62) 특례대상 수술을 받았지만 사망 또는 타 병원으로 전원해 단시간 체류해 입원하지 않은 경우에도 인정하기로 했다. 수술 이외에 혈전용해제 투여 시에도 혜택을 받을 수 있다. 대상은 수술을 받지 않은 뇌경색·허혈성 심질환자로 액티라제주와 메탈라제주, 유로키나제를 사용한 경우 인정된다. 특례 적용대상 수술도 확대된다. 뇌정위적 방사선수술과 뇌실 외 배액술(EVD)이 그 대상이다. 심장이식과 복잡 선천성 심장기형은 타 질환에 비해 장기간 입원이 필요한 점을 고려해 60일까지 특례를 받을 수 있다. 복지부는 산정특례 확대로 연간 약 315억원에서 356억원이 소요될 것으로 전망했다.

저가약 기준금액 액상·외용제 상향 제약사가 비교약제 가중평균가의 일정비율에 해당하는 가격을 수용한 경우 약가협상을 거치지 않고 곧바로 등재시킬 수 있는 기준금액이 정해졌다. 가중평균가의 90~100%다. 또 저가의약품은 정의가 신설되고 기준금액도 일부 상향 조정됐다. 복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙과 약제의 결정 및 조정기준 개정안을 17일 입법(행정)예고했다. 먼저 약가협상 생략 기준금액은 요양급여 결청신청 약제가 새로운 계열인 경우 약제급여평가위원회가 정한 대체약제의 가중평균금액이 된다. 가중평균가의 100%를 적용한다는 얘기다. 금액은 신청약제 단위비용으로 환산한다. 또 새로운 계열이 아니면 가중평균가의 90%가 기준 금액이 된다. 단, 생물의약품과 희귀질환의약품은 각 100%, 소아용 약제는 95%로 차등 적용하기로 했다. 이와 함께 약제급여목록표에 등재된 제조사별 생산규격단위 상한금액을 기준으로 '저가의약품 기준금액' 이하에 해당하는 의약품으로 저가의약품 정긔가 신설된다. 저가의약품은 사용범위 확대, 실거래가 조사, 재평가 등에 의해 약가인하 요인이 발생해도 면제받는다. 기준금액은 액상제, 외용제를 중심으로 현재보다 상향 조정하기로 했다. 우선 내복제(일반)는 지금과 동일한 70원이다. 하지만 내복제 중 액상제는 20원에서 150원으로 상향 조정된다. 외용제도 70원에서 일반(점안액 포함, 1회용 제외)은 1000원, 1회용 외용제(관포장 점안액 포함)는 150원으로 대폭 인상된다. 주사제는 700원으로 조정되지 않는다. 개정안은 또 시럽제 등 상한금액이 최소단위 당 가격으로 표시된 경우 저가의약품 대상에서 제외하기로 했다.