"지난해 심평원은 건강보험에서 50조원의 의료서비스와 의료재화를 구매했다. 구체적으로는 의원 10조원, 병원 8조원, 상급종합병원 8조원 규모였다." 손명세 건강보험심사평가원장은 최근 복지부 전문기자협의회 초청간담회에서 이렇게 말했다. '심평원은 구매자다'라는 표현은 손 원장 취임이후 반복적으로 나오고 있다. 심평원 내부에서는 이미 조직의 '아이덴티티'로 확립하려는 움직임이 분주하다. 대체 '구매자'는 무슨 의미일까? 심평원이 '구매자'라면 건강보험공단의 기능과 역할은 어떻게 봐야 할까? 심평원 김선민 상근평가위원이 최근 보건행정학회에서 발표한 '한국 건강보험의 질 기반 보건의료 구매' PPT자료를 보면, '구매자'를 자칭하는 이론적 배경을 살펴볼 수 있다. 다만 김 상근평가위원도 토론과제로 '구매 이론틀의 정교화', '한국 건강보험 구매활동의 목표 명확화', '한글용어 결정 필요' 등을 제안한 점에 미뤄 아직 완성된 논리가 아니라는 것은 전제해 두자. 김 평가위원은 지난해 1월부터 최근까지 심평원 국제협력단장으로 활약했는 데, 해외 전문가나 기관 관계자들과 만나 심평원의 기능과 역할을 소개하면서 'Purchasing'이라는 표현을 쓰면 쉽게 이해를 살 수 있었다고 했다. 그러고보면 아직까지는 한국 내에서보다는 외국인에게 유용한 표현인 셈이다. 심평원의 '구매자' 논리는 기본적으로 복지부(정부)를 보험자로 두고 건보공단과 심평원이 각각의 역할과 기능을 수행하는 것을 전제로 한다. 16일 김 평가위원에 따르면 한국에서 보건의료 구매활동은 계약과 모니터링으로 나눠 볼 수 있다. 먼저 의약서비스 공급자와 보험자(구매자) 간 계약은 당연지정제로 강제화돼 있는 구조다. 또 가격은 건강보험 수가계약 또는 설정으로 정해진다. 구체적으로 행위는 수가계약을 통해 건보공단이, 상대가치점수조정은 심평원이 정한다. 약가는 약가협상 품목은 건보공단, 비협상 약제는 심평원이 결정한다. 치료재료 결정도 심평원의 몫이다. 또 심평원은 구매조건에 해당하는 급여기준을 설정한다. 제공된 서비스가 구매조건에 맞는 지 평가하고, 구매하는 서비스의 질 향상을 도모하는 개선활동 등 모니터링 작업은 전적으로 심평원이 담당한다. 김 평가위원은 이를 기반으로 구매활동과 심평원의 기능을 정리했다. 건강보험에서 구매하는 의료서비스의 조건(급여기준)을 설정하고, 제공된 서비스의 적절성을 심사·평가하면서 동시에 질향상 개선을 위한 평가활동을 담당하는 게 심평원이라는 것이다. 여기다 심평원은 구매기능 수행과 연계된 보건의료제도 내 인프라 요소(보건의료인력, 의료기술, 정보요소)를 부분적으로 관리하는 역할도 있다고 했다. 도식화하면 급여기준 설정은 지불제도 설계부터 인력수준에 따른 차등지급까지 9개 항목, 모니터링은 급여비용 청구부터 의료질 향상지원까지 11개 항목, 인프라 관리는 의료자원관리에서 의료이용 모니터링까지 4개 항목이 구매활동 관점에서 심평원의 업무라고 김 평가위원은 정리했다. 또 심평원이 구매하는 재원은 건강보험 뿐 아니라 의료급여, 자동차보험, 보훈을 포괄한다. 김 평가위원은 "건보공단과 심평원의 역할은 주로 누가 돈을 벌고 누가 돈을 쓰느냐, 가정으로 치면 아빠와 엄마로 구분할 수 있다"고 했다. 보편적 의료보장을 위해서는 재원, 수입과 지출을 고려한 소득에 따른 부담, 그리고 구매활동이 필요한 구성요소인데 대체적으로 재원 측면은 건보공단이, 구매활동(환산지수 단가, 약가협상 약제 등 제외) 측면은 심평원의 영역이라는 것이다. 김 평가위원은 "전문가들 사이에서 심평원이 'Purchasing' 기능을 수행한다고 하면 논점이 거의 없다. 다만 한국어로 번역할 때 '구매자'로 쓰는 게 적절한 지는 다툼의 소지가 있을 수 있다"고 인정했다. 그는 그러나 "Purchasing을 굳이 '구매' 개념으로 인식한다면 심평원을 '구매자'로 칭하는 데 무리가 없다"면서 "심평원 내부적으로는 이미 확립된 개념"이라고 주장했다. 결론적으로 현재 심평원이 수행하는 일련의 업무과정이 '구매자'로서 역할을 수행하고 있다는 게 김 평가위원의 설명이다. 이에 대해 시민단체 소속 한 보험전문가는 "일정부분 공감한다. 하지만 건보공단을 염두하면 논란을 야기할 수 있는 표현"이라고 지적했다. 그러면서 "보험자 관점에서 심평원이 자칭 '구매자'를 표방하면서 규제개선에만 팔을 걷어붙이는 것은 자가당착"이라고 주장했다.

비약사가 약사를 고용해 면대약국 2곳을 개설해 3억원 가까이 요양급여비용을 부당하게 청구했다가 적발됐다. 적발은 내부 직원이 건보공단에 제보하면서 성공할 수 있었다. 16일 건보공단에 따르면 K약국 실소유주는 무자격자 A씨. 그는 약사들을 고용해 약국 2곳을 개설해 부당하게 조제수입을 올렸다. 이렇게 불법으로 수익을 올린 금액만 2억7992만원. 건보공단은 이 약국의 부당행위를 확인하고 고발을 결심한 공익신고자에게 총 3017만원의 포상금 지급을 결정했다. 건보공단이 제보를 통해 적발한 부당행위 기관은 약국뿐만이 아니었다. S병원은 약사가 아닌 무자격자에게 약 조제를 시키고, 지역 응급의료기관으로 신고해놓고도 전문의가 아닌 레지던트 아르바이트생에게 이 일을 맡겼다. 이렇게 벌어들인 부당청구액수는 총 23억2294만원. 이를 신고한 내부고발자는 1억원의 포상금을 받게 됐다. 이 같이 요양기관 내부에서 은밀하게 벌어지는 불법관계와 행위들은 보험자가 나서서 적발하기 매우 힘든 것이 현실이다. 이에 건보공단은 2005년부터 재정누수 방지를 목적으로 내부 공익신고를 독려하고 포상금을 지급하고 있다. 건보공단은 지난 16일 '2014년도 3차 중앙포상심의위원회'를 열고 이번 사례 또한 포상을 결정했다. 대상자는 총 19명으로 포상금 규모만 4억1333만원인데, 이들이 신고해 환수한 금액은 무려 134억2060만원이었다. 공단 관계자는 "요양기관 부당청구는 국민들이 부담한 보험료 등으로 조성된 보험재정을 축내는 심각한 범죄이며, 그 결과가 보험료 인상으로 작용될 수 있다"며 "부당 사실을 알게 될 경우 적극 신고해 달라"고 당부했다.

[복지부 전문기자협의회 초청 간담회] 손명세(61) 건강보험심사평가원장은 불합리한 현행 급여기준을 전면 재정비할 것이라고 말했다. 해외 학회 등 외국의 가이드라인도 체계적으로 관리해 급여기준에 현장 목소리와 학술이 가미되도록 할 것이라고 했다. 기관 운영의 투명성 제고를 위해서는 내년 하반기 중 각 위원회 속기록을 공개하는 방안도 추진하겠다고 했다. 특히 진료비 심사 뿐 아니라 급여기준을 검토하고 관리하는 의료서비스 구매기관으로서 위상도 정립할 것이라고 강조했다. 이달로 취임 10개월을 맞은 손 원장은 15일 보건복지부 전문기자협의회 초청간담회에서 이 같이 밝혔다. 손 원장이 꿈꾸는 '원대한 목표' 세 가지 손 원장은 먼저 자칭 '원대한 목표' 3가지를 제시했다. 대통령이 정한 여러 공약들, 그 중에서도 4대 중증질환 보장강화와 3대 비급여 문제를 풀어가기 위한 실천을 복지부 가이드라인에 맞춰 제대로 이행하는 것이 첫번째다. 또 대통령의 규제개선 의지에 부응해 불합리한 규제를 개선하는 게 두번째라고 했다. 이를 위해 지난 4월부터 전문학회, 의료서비스 공급자단체, 소비자단체와 만나 개선방안을 모색 중이라고 했다. 현재 추진 중인 급여기준 일제정비는 이런 맥락에서 나왔다고 했다. 손 원장은 "근거중심에 입각해 마스터(직원)가 개선이 필요한 과제들을 찾는데 열심히 해도 누락되는 게 생길 수 있다"면서 "앞으로는 시스템을 만들어 국내 뿐 아니라 해외 가이드라인도 놓치지 않도록 정교한 틀을 만들 것"이라고 했다. 이를 통해 급여기준에 현장의 목소리를 담고 학술이 강조되도록 할 것이라고 했다. 전산화된 심사·평가시스템 글로벌화 매진 손 원장의 세번째 '원대한 목표'는 전산화된 심사체계의 글로벌화다. 손 원장의 말은 이렇다. 심평원은 지난 37년간 국내 지향적으로 심사평가 체계를 하나 둘 구축해왔다. 이 과정에서 (우연인 지, 필연인 지) 세계 표준으로 부각될 정도로 국내 시스템은 잘 만들어졌다. 다른 말로 표현하면 ICT체계가 발달한 환경에서 세계와 소통 가능한 강한 시스템이 됐다. 손 원장은 "63개 국가에서 심평원 시스템을 보기 위해 한국을 찾아왔다. 베트남 보건장관은 시스템을 이전해 달라고 요청하기도 했다"면서 "국내 심사평가체계는 서비스 질이 갖춰졌는데도 싸게 공급할 수 있는 구매시스템이라는 점에서 세계에 내놓아도 손색이 없다"고 했다. 손 원장은 "그런 측면에서 심평원이 급여기준 정비 등 정보개방에 과거보다 더 열심히 할 필요가 있다"면서 "사회가 용납할 수 있는 정도, 또 법규 명령성을 가질 정도까지 진화가 요구되는 시점"이라고 했다. 그는 특히 "국회도 법안심사소위원회 속기록을 공개한다. 아직 완벽히 조율은 되지 않았지만 위원회별 회의록을 내년 중반기나 하반기 쯤 공개하는 방안을 검토하고 있다"고 강조했다. "외국 손님들, 구매자라고 해야 쉽게 이해" 심사평가시스템 글로벌화 과정에서 새롭게 부상된 심평원의 위상과 가치는 '의료서비스 구매자'로서의 위치다. 흔히 국내 건강보험체계에서 보험자 겸 구매자는 건강보험공단이 대표하는 것으로 받아들여지고 있다. 하지만 손 원장은 "외국 손님들에게 아무리 얘기해도 심평원 시스템을 심사평가기관이라고 하면 이해를 못한다. 그런데 구매자(Purchaser) 개념으로 이야기했더니 쉽게 공감했다"고 말했다. 손 원장 취임 후 심평원이 '의료서비스 구매자'라는 표현을 쓰기 시작한 이유다. 최근 미국 CMS를 방문한 뒤 손 원장의 이런 소신은 확신이 됐다. 미국도 보건부 산하에 CMS가 있지만 CMS가 구매자 역할을 한다는 것이다. "병원·의료·보험 병들었다? 상당부분 맞는 말" 손 원장은 "결국 급여기준을 만들고 모니터링하는 조직이 구매자가 된다. 이래야 외국에서도 이해가 빠르다"면서 "앞으로는 정부 입장을 좀 더 잘 구현하기 위해 우리가 구매를 담당하고 있다고 이야기해야 한다. 심평원은 구매자로, 건보공단은 보험료를 징수하고 지급하는(재정관리) 기관으로 힘을 합쳐야 정부를 잘 보좌하는 길"이라고 말했다. 의료공급시스템에 대한 고민도 토로했다. 손 원장은 "최근 언론의 보도경향을 보면 '병원이 병들었다', '의료가 병들었다', '보험이 병들었다'는 말들이 많다"면서 "모두 상당부분 맞는 말"이라고 했다. 그는 "병원이 병들었다는 것은 과잉진료와 비급여가 많다는 것을 풍자하는 것이라고 본다. 의료가 병들었다는 의미는 '정부와 심평원이 지나치게 통제하고 억제한다', 다른 말로 수가정책이나 급여기준을 너무 일방적으로 왜곡되게 운영한다는 것을 방증한다"고 했다. 또 "보험이 병들었다는 것은 보험 속에 안주해서 실제 공급자나 소비자 입장보다는 보험자 입장을 지나치게 주장해 효율성을 놓치고 있다는 지적일 것"이라고 풀이했다. "깨진 상대가치 균형 바로잡는 데 노력할 것" 손 원장은 "미래 의료발전을 위해 검토할 게 많다. 4대 중증질환 보장강화와 3대 비급여 해소 노력 과정에서 상대가치의 균형이 깨쳤다"며 "내년 중 상대가치의 전체 균형을 잡을 것이다. 건정심에서 의결하기 전에 심평원에서 최선을 다할 것"이라고 했다 기관 평가에 대한 의욕도 내비쳤다. 손 원장은 "경영평가에서 올해 C등급을 받았다. 내년에도 기관 특성상, 그리고 평가방식 상 등급 개선이 쉽지 않을 것"이라고 했다. 하지만 손 원장은 "만약 임직원이 모두 합심해서 기관평가가 B등급이나 A등급으로 올라가면 성과급에서 세금을 뺀 나머지 금액을 모두 직원들에게 풀겠다"고 약속했다. 직원들과 손발을 맞춰 경영평가도 잘 받고 싶다는 기관장의 의지를 내보인 것이다.

건강보험심사평가원이 최근 불거진 약제급여평가위원회 '로비시도' 의혹과 관련, 후속대책으로 제약사의 공식적 소명 기회를 확대한다는 방침을 제시했다. 제약업계는 반색하는 분위기다. 제약계 한 관계자는 15일 데일리팜과 통화에서 "로비시도 의혹으로 인해 제약과 정부 관계자 간 일상적인 만남(업무협의)이 왜곡되고 불편해지지 않을까 걱정이 적지 않았다"고 말했다. 그러면서 "특정 제약사가 고초 아닌 고초를 겪었지만 이번 사건을 계기로 공시적인 소명기회를 확대한다는 방침은 환영할만한 일"이라고 덧붙였다. 한 제약단체 관계자도 기자와 만나 자리에서 "현재도 경제성평가 소위원회 등에서 일부 소명기회를 제공하지 않는 것은 아니지만 지나치게 제한적인 게 사실"이라고 지적했다. 그는 "공식적인 절차가 마련되면 불필요한 의혹을 받지 않아도 될 것"이라면서 "이번 참에 필요성이 인정되면 소위원회나 급평위 전체회의에서의 소명기회를 폭넓게 인정해 줘야 한다"고 말했다. 제약사들의 소명기회 제공 필요성은 정부 측 관계자도 공감하는 절차다. 정부 측 한 관계자는 최근 기자들과 만난자리에서 "심평원 검토결과만 놓고 회의가 진행될 텐데 당사자 업체에게 설명할 기회를 주면 위원들이 공정하고 전문적인 판단을 내리는 데 더 도움이 될 수 있을 것"이라고 말했다. 심평원도 이번 사건을 계기로 한 제도적 보완방안을 복지부와 협의해 조만간 확정할 예정이다. 후속조치에는 제약사 공식적 소명기회 확대와 더불어 급평위 위원 및 내부 직원 윤리규정 강화, 제약업계(협회) 차원의 자발적 계도요청 등이 포함돼 있다. 이와 관련 심평원 측은 "제도 보완방안이 마련되는 데로 제약단체에 자발적 계도를 요청하는 공문을 발송할 예정"이라고 전했다. 한편 심평원은 이번 사건 조사결과를 발표하면서 급평위 위원명단은 사전 유출되지 않았다고 밝혔다. 또 이번 사건과 연루된 폐암치료제 잴코리캡슐은 사회적 요구도 등을 감안해 조속히 급평위에 재상정할 것이라고 했다. 잴코리캡슐은 위험분담제도 적용대상 약제로 실무검토를 마친 상태다.

복지부와 미래창조과학부, 산업통상자원부 3개 부처가 공동 지원하고 있는 범부처 전주기 신약개발사업 신임 사업단장에 주상언 박사가 임명됐다. 주 박사는 차병원그룹 최고기술경영자 출신이다. 주 박사는 오늘(15일)부터 2017년 12월14일까지 3년 간 범부처신약개발사업단을 이끌게 된다. 보건복지부 등 3개 부처는 15일 보도자료를 통해 "주 신임단장은 의·약·산·학 등 다양한 분야에서 활동해 왔으며, 의사 출신으로는 처음으로 제약회사 대표이사 자리에 오르는 등 의약·제약분야에서 풍부한 경험과 지식을 겸비한 전문가로 평가받고 있다"며, 이번 임명배경을 설명했다. 주 신임단장은 1973년 경기고를 졸업하고 한양대학교 의과대학과 같은 대학교 대학원에서 박사 학위를 취득했다. 1985년부터 2001년까지 한림대학교 의과대학 교수를 지내면서 대한소화기내시경학회 등 학계에서 임원으로 활동하기도 했다. 이후 유한양행과 한미약품 등 국내 굴지 제약기업 및 바이오기업에서 R&D 최고 책임자로 활약했고, 최근까지는 차병원 그룹 최고기술경영자(Chief Technology Officer, CTO)로 일했다. 주 신임단장은 "범부처전주기신약개발사업은 우리나라 글로벌 신약개발 경쟁력 확보를 위한 가장 대표적인 사업으로 반드시 성공해야만 한다"면서 "글로벌 라이센싱 아웃 등 가시적인 성과 창출을 위해 최선을 다할 것"이라고 포부를 밝혔다. 한편 범부처신약개발사업단은 부처 간 R&D 경계를 초월해 3개 부처가 공동으로 예산을 투입하는 글로벌 신약개발 프로젝트로 운영된다. 관리 중심의 기존 사업과 달리 신약개발 프로젝트 발굴·기획·투자에 대한 전권을 갖는 기업형 사업단이다.