6개월 앞으로 다가온 실손청구 대행...먼저 병원부터

• 의원·약국은 내년 10월25일부터 시행
• 복지부, 의약단체에 협조 요청
• 보험개발원, 요양기관 청구SW 연동작업 추진

[데일리팜=강신국 기자] 오늘 10월 25일 병원급 의료기관부터 시행되는 실손보험 청구 전산화를 앞두고 정부가 전산시스템 구축에 박차를 가하고 있다.

보건복지부는 최근 의약단체에 공문을 보내 "현재 보험개발원이 실손보험 청구 전산화를 위한 전산시스템 구축 작업을 진행 중인 만큼 요양기관에서는 원활한 전산시스템 구축을 위해 협조해달라"고 당부했다.

보험사의 위탁에 따라 실손보험 청구 전산화를 위한 전산시스템 구축, 운영 업무는 보험개발원이 하게 된다.

보험사, 요양기관, 전송대행기관간 전송시스템 구축의 주요 내용을 보면 H/W, S/W, N/W 및 보안, 재해복구 환경 구축과 요양기관과 보험회사 간에 인터넷망을 통해 전자문서를 주고받기 위한 송수신 프로그램 개발이 필요하다.

아울러 요양기관 EMR 시스템 변경, 송수신 프로그램 배포·설치, 네트워크 연결 등 업무환경 구성, 서류발급 담당자 교육 및 홍보 등도 진행돼야 한다.

보험개발원은 청구 전산화 시스템의 운영·관리, 자료의 수집·전송, 자료의 정확성 확보 등을 관리하기 위한 시스템 운영지침도 마련할 계획이다.

결국 실손보험 청구 전산화를 위해서 병의원과 약국이 사용하는 청구SW 시스템 변경이 필요하다는 것이다.

복지부는 지난해 10월 보험업법 개정에 따라 오는 10월25일부터 실손보험 계약자 등이 요양기관에 보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청하는 경우 요양기관은 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다"고 설명했다.

정당한 사유는 요양기관 청구서류 전송의무 예외사유를 보면 ▲전산시스템 물리적 결함·손상으로 전자시스템을 사용할 수 없는 경우 ▲전자적 침해행위로 인해 전산시스템을 사용할 수 없는 경우▲전산시스템을 구축 중이거나 보완 중에 있어 전자적 전송이 불가능한 경우 등이다. 다만 요양기관이 실손청구 업무를 하지 않았을 경우 벌칙조항은 없다.

한편 의원급 의료기관과 약국은 준비 기간을 감안해 내년 10월25일부터 시행된다.