생명과학 연구의 모든 성과물은 결국 신약 개발을 위한 정보로 활용된다. 크게 보면 생명과학 분야의 각 연구자들은 질병을 정복하기 위한 단서를 찾는 일에 직간접적으로 참여하는 셈이다. 지금 이 시간에도 세계곳곳의 연구소와 기업들은 모래밭에서 바늘을 찾듯이 신약 개발을 위한 아이디어를 캐내는 데에 연구력을 집중하고 있다. 더 나아가 신약 연구는 이제 대학 연구실에서도 심심찮게 벌어지는 흔한 모습이 되었다. 물론 한국에서도 이런 모습은 예외가 아니다. 이렇게 세계 곳곳에서 저마다 신약 개발에 매달리고 있는데 그렇다면 신약은 대대적으로 쏟아져 나오고 있는 걸까? 세계 의약품 시장은 미국이 가장 크다. 그러니 글로벌 시장에 진출하려면 미국은 반드시 뚫고 들어가야 할 시장이다. 그러려면 미국 FDA의 승인 절차를 거쳐야 하는데 이 FDA 심사를 통과하기가 여간 까다로운 게 아니다. 그렇다 보니 다른 나라에서 신약 승인을 받았더라도 FDA에서 승인을 못 받아내는 경우가 제법 생기고 있다. 실례로, 최근의 통계를 보면 다른 나라에서 승인받은 32 개의 신약중 24 개만이 미국 FDA에서 승인을 받을 정도였다. 그만큼FDA가 다른 나라의 기관에 비해 더 많은 데이터를 요구한다는 뜻이 된다. 그렇지만, 일단 FDA에서 승인을 받게 되면 다른 나라의 허가당국은 쉽게 통과하는 편이다. 물론 예외가 왕왕 있기는 하다. 따라서 FDA 승인 여부는 글로벌 시장에 진출하느냐 여부를 결정지우는 고비가 된다. 이런 이유로 의약품시장에 새로 나오는 신약을 파악할 때 FDA에서 승인한 신약을 집계하게 된다. 작년 한 해에 승인된 신약은 몇 개쯤 될까? 모두 37 개이다. FDA의 발표를 들여다보면 숫자상으로는 모두 39 개지만 여기에는 진단용 조영제 2 개가 포함되어 있어 치료제로서의 신약은 37 개로 봐야 한다. 물론 이 37 개의 신약엔 개량신약은 포함되지 않고 말 그대로 순수신약 (혁신신약)만 따진 것이다. 지난 20년간 FDA는 한해 평균 30 개 정도의 신약을 승인을 해 왔기에 작년에는 평균치를 웃돌게 신약이 승인된 셈이다. 이렇게 신약 승인이 많아진 이유에 대해 FDA는 심사과정에서 도중에 퇴짜를 맞지 않고 (즉, 재수나 삼수를 하지 않고) 한번에 승인을 받아낸 비율이 80%에 이르렀기 때문이라고 설명한다. 그리고, 이처럼 첫번째 심사에서 승인받은 비율이 높아진 것은, 예년에 비해 제약사들이 개발과정에서 FDA와 커뮤니케이션을 많이 함으로써 임상실험과 관련하여 FDA의 견해를 잘 수용하여 대비한 사례가 많았기 때문이라고 한다. 게다가 각 질병에 대해 새로운 타겟을 겨냥하여 처음으로 개발된 약 (first in class)이 많았던 것도 또 하나의 요인이다. FDA로서는 새로운 메카니즘을 가진 신약의 탄생을 장려하기 때문이다. 또, 질 좋은 데이터로 부작용 정도에 비해 약효가 탁월함을 입증한 약이 많았던 것도 이유였다고 FDA측은 덧붙인다. 37 개의 신약을 일일이 들여다 보면 몇 가지 흥미로운 점이 발견된다. 우선 37 개중 31 개는 합성신약이고 나머지 6 개는 바이오신약 (항체, 펩타이드 등)이다. 최근 들어, 바이오신약의 중요성이 강조되고 있지만 아직은 합성신약이 더 많이 나오고 있음을 보여준다. 약효군으로 분류해 보면 항암제가 13 개에 달해 제약사들이 항암제 개발에 주력하고 있음을 알 수 있다. 그만큼 암환자들을 위한 새로운 치료제가 여전히 절실함을 보여주는 사례다. 나머지의 신약들은 소화기계 질환, 순환기계 질환, 호흡기계 질환, 감염질환, 안과질환 등의 질병에 적용되는 약이었다. 이번에도 희귀질환에 적용하는 신약이 많았는데 모두 13 개에 이르렀다. 빅파마들이 희귀질환 치료제 개발에 주력하지 않는 현실에서 틈새시장을 공략하는 전략이 여전히 유효함을 보여주고 있다. 또, 총 37 개의 신약중 무려 18 개가 새로운 메카니즘을 가진 first in class 약이었다. 이들 약은 온갖 리스크를 무릅쓰고 새로운 타겟에 도전하여 보상을 받은 셈이다. 그럼, 어떤 회사들이 신약 승인을 받아 냈을까? 37 개중 21 개의 신약은 거대 제약사들 (매출액 순위 상위 20 개) 에서 개발한 것이었고 나머지 16 개는 신약 개발 경험이 상대적으로 적거나 없는 중소 규모의 회사에서 개발한 것으로 나타났다. 기업별로 보면 이들 회사중 Pfizer의 활약이 가장 두드러졌다. 무려 5 개 (BMS와 공동 개발한 것 1개 포함)의 신약을 탄생시켰다. 세계에서 가장 큰 회사지만 투자에 비해 건지는 것이 적다는 지적을 받아온 Pfizer가 오랜만에 덩치값을 한 셈이다. 그 뒤를 이어 6 개의 회사가 2 개씩의 신약을 승인받았는데 Sanofi, Genentech, Forest Laboratories, Teva그리고 일본 제약사인 Astellas와 Eisai가 그 주인공들이다. 제네릭만 만들던 Teva가 신약에서도 성과를 낸 것이 눈길을 끌고 일본의 제약사들이 활약하는 것도 부럽다. 이외에 BMS, Norvatis, Merck, Bayer, Johnson & Johnson, Gilead, Takeda등도 각각 1 개씩의 신약을 탄생시켜 체면을 유지하였다. 그렇지만 전통적인 강자였던 Abbott, Amgen, AstraZeneca, Lilly 등은 아무런 소득없이 한 해를 보냈다. 한 분석에 따르면 이번에 승인된 신약들중 6 개의 신약은 큰 회사의 도움없이 작은 회사가 자체적으로 개발을 진행시켜 승인까지 얻어낸 것이라고 한다. 이는 신약 개발이 큰 회사들만의 잔치라는 인식을 깨뜨린 것으로 한국의 제약사들도 본받을 만한 사례라 할 수 있다. 이제 이들 신약은 의약품 시장에서 유통되기 시작하였다. 어렵사리 신약으로 세상에 나왔지만 이들 모두가 큰 성공을 가져다 주지는 않을 것이다. 그렇지만 몇 개의 신약은 블록버스터 반열에 오를 만한 약으로 벌써부터 기대를 모으고 있다. 먼저 BMS와 Pfizer가 공동으로 개발한 항혈전제 apixaban (상품명 Eliquis)이다. Factor Xa 저해제인 이 약은 뇌졸중 예방 약물로서 기존에 사용되는 항혈전제들보다 약효와 부작용 (출혈)면에서 우위에 있어, 60년째 사용되고 있는 warfarin을 대체할 약이라고 전문가들은 평가한다. Pfizer의 tofacitinib (상품명 Xeljanz)도 주목할 만한 실적을 올릴 것으로 예상된다. 새로운 메카니즘을 가진 관절염 치료제로서 면역반응에 관여하는 효소의 일종인 JAK3를 저해하여 류마티스성 관절염을 완하시키는 효과가 있다. Astellas가 개발한 전립선암 치료제 enzalutamide (상품명 Xtandi)도 큰 성공을 거둘 것으로 보인다. 근자 들어 개발된 여타 전립선암 치료제들보다 약효가 탁월하다는 평가를 받고 있기 때문이다. Genentech의 HER2 모노클로날항체인 pertuzumab (상품명 Perjeta)도 거대 품목 반열에 오를 것 같다. 기존 유방암 치료제인 herceptin과의 병용요법을 통해 치료효과를 크게 증가시키는 것으로 나타났기 때문이다. 현재 메이저 제약사들은 거대 품목들의 특허 만료로 인한 후유증을 심하게 겪고 있다. 2011년 리피토 (Pfizer), 자이프렉사 (Lilly), 2012년에는 플라빅스 (BMS & Sanofi), 디오반 (Norvatis), 세로퀼 (AstraZeneca), 렉사프로 (Forest Laboratories), 액토스 (Takeda), 싱귤레어 (Merck) 등의 특허권이 소멸되어 매출이 급감하였기 때문이다. 이처럼 매출액이 큰 품목들의 특허가 일시에 만료되어 의약품 시장이 요동치는 현상 (특허절벽)은 지금껏 유례가 없었던 일이다. 올해에는 심발타 (Lilly), 아시펙스 (Eisai), 리리카 (Pfizer), 니아스판 (Abbott) 등의 특허가 만료될 예정이고 내년에는 또 다른 거대품목인 넥시움 (AstraZeneca), 쎄레브렉스 (Pfizer), 에비스타 (Lilly), 바이토린 (Merck) 등의 제네릭이 줄줄이 등장할 예정이다. 특허 만료로 인해2015년까지 제약사들이 입게 될 손실액은 300 조원에 이른다고 한다. 이처럼 예상된 손실을 보전하기 위한 방편으로 각 제약사들은 신약 개발에 더욱 집중적인 투자를 해 왔다. 그런 노력들이 작년에 더 많은 신약이 나오게 되는 배경이 되었다고 본다. 위에서 언급한 특허절벽 현상은 한국의 제약사들에게 좋은 기회를 제공하고 있다. 우수한 제네릭의 개발로 글로벌 시장에 진출할 수 있는 여건이 조성된 것이다. 또, 작년에 한국의 제약사들은 약가 인하 조치로 인해 혹독한 어려움을 겪었다. 그렇지만 이에 실망하지 않고 밖에서 불어닥친 시련을 연구 개발을 통해 헤쳐나가려는 노력을 어느 때보다 집중적으로 펼치고 있다. 이런 노력들을 토대로 머지않은 장래에 한국의 제약사에서 개발을 주도한 약들이 글로벌 시장에 쏟아져 나오기를 기대해 본다.

정부가 제약업체의 연구개발비 투자비용에 대한 법인세액 공제율을 상향 적용하기로 했다. 기존에도 신약 등에 법인세액 공제가 적용됐으나, 백신이나 개량신약까지 대상이 확대됐다. 연간 비용으로 따지면 340억원이라는 것이 정부 측 설명이다. 제약업계는 반가운 일이지만, 실상을 보면 별다른 감흥이 없다는 반응이다. 기존에 적용되던 공제 금액이 제약사의 신제품 개발을 유도하기에 턱없이 모자라기 때문이다. 340억원의 새액 절감이라고 표현하고 있지만, 실제 업체별로 돌아가는 혜택은 미미한 수준에 불과하다는 평가다. 실제 업계 관계자는 "이 같은 정책을 내놓은 것은 환영할만한 일이지만 실질적인 정책 효과를 기대하기는 어려운 수준"이라고 말했다. 신약 등을 개발하기 위해서는 천문학적인 비용과 시간이 들어가는데 반해 정부 지원은 너무 미미하다는 것이다. 특히 신약 개발은 실패하거나 도중에 중단되는 경우도 많아 위험 부담이 크다. 따라서 업체의 투자 욕구를 불러일으키기 위해서는 정부의 보다 전폭적인 지원이 필요하다는 게 제약업계의 공론이다. 정부의 대규모 약가인하와 리베이트 적발업체에 대한 엄단 등으로 제약업계는 매일 매일이 살얼음판을 걷는 형국이다. 리베이트는 당연히 척결돼야 한다. 불합리한 거래관행도 과감히 도려낼 필요가 있다. 하지만 정부 역시 신약 등을 개발하는 업체에 대해서는 리베이트에 칼을 들이댄 것처럼 지원에 있어서도 좀 더 과감해야 한다는 제약업계의 목소리에 귀 기울이길 바란다.

제약사와 의사들간의 검은 거래 흔적이 잇따라 발견되면서 제약업계를 보는 국민들의 시선이 어느 때보다 차갑다. 더구나 업계 1위 기업까지 불법 리베이트에 가담한 사실이 밝혀지자 제약업계의 이미지 추락은 걷잡을 수 없을 지경이다. 의료인 대표 단체가 과도한 측면은 없지 않지만 영업사원 출입까지 막으면서 리베이트를 받지 않겠다고 선언한 것도 실망한 국민 여론을 주도적으로 벗어나기 위한 측면이 있을 것이다. 환자들에게 무엇보다 신뢰를 심어줘야 하는 의료인이기에 의사단체의 이번 자정선언이 십분 이해간다. 한편으로는 제약업계가 회복할 수 없는 수준으로 신뢰가 떨어질까 걱정된다. 특히 의료인들의 영업사원 출입금지 단체행동이 가뜩이나 추락한 신뢰에 찬물을 끼얹는 것은 아닌려 우려된다. 예상외로 영업 현장의 분위기가 나쁘지는 않다지만, 진료실 출입문 앞에 붙여진 'MR 출입금지' 스티커는 제약업계에 대한 국민들의 불신을 키우게 될 것이다. 어느 한쪽이라도 의심을 받는다면 '신뢰회복'이라는 목표를 달성할 수 없다. 의사단체가 진실로 리베이트와 연을 끊겠다면 제약사와 함께 가야 할 것이다. 과도한 측면이 있는 '영업사원 출입금지령'은 이번 기회에 풀고 서로 상생할 수 있는 방안을 마련해야 한다. 여기에 더해 제약업계는 국민들에게 석고대죄하는 마음으로 리베이트 근절에 대한 강한 의지를 보여야 한다. 물론 억울한 면도 없지 않겠지만, 떨어진 국민 신뢰를 감안한다면 의사단체의 자정선언보다 몇배는 강력한 행동이 필요하다. 앞으로 피나는 연구개발을 통해 좋은 신약이 나온다해도 국민들의 지지가 없으면 그동안 쏟은 노력도 물거품이 될 것이다. 새해 금연다짐같은 지키지 못할 결심으로 인식되지 않는 강한 의지를 제약업계는 지금 국민들에게 보여줘야 한다.

건강한 체질을 타고 난 사람이 있는가 하면 어떤 이는 태어날 때부터 병약하다. 말술을 들이켜도 끄떡없는 사람도 있고 술 한 잔만 마셔도 얼굴이 빨개지는 사람도 있다. 의사·약사들은 많은 사람들에게 효과가 좋은 약이 어떤 이에게는 효과가 없거나 심지어 부작용을 일으키는 경우를 때때로 경험한다. 약물 부작용을 피하기 어려운 이유는 어떤 약물이 그 환자에게 부작용을 일으킬지를 모르기 때문이다. 동양의학에서는 사람들의 체질을 태양인, 태음인, 소양인, 소음인 등으로 구분해 약을 써 왔다. 서양의학은 이제까지 체중에 따라 복용량을 조절할 뿐, 체질에 따라 약을 다르게 쓰는 개념은 없었다. 체질을 구분하는 방법이 없었기 때문이다. 체질을 생명과학 용어로 말하면 유전정보다. 사람의 유전정보는 46개 염색체 DNA에 들어있다. 정확히 말하면 60억 개 DNA 염기의 배열순서에 암호화되어있다. ‘유전’이라는 말이 상징하듯이 유전정보는 온전히 부모로부터 받는다. 한 사람의 유전정보는 난자와 정자가 만나 한 생명이 수태되는 순간에 결정되어 평생토록 변치 않는다. 수태될 때 난자로부터 온 DNA와 정자로부터 온 DNA가 섞이는 과정에서 다양한 조합이 일어나기 때문에 형제들의 유전정보도 조금 다르다. 사람들의 염색체 DNA의 염기배열은 99.5%정도는 모든 사람들이 다 같고 약 0.5%는 개인마다 차이가 난다. 이 차이가 체질을 결정하고 성별, 피부색, 머리카락, 눈동자 등의 외양, 그리고 유전병 여부, 취약한 질병, 약물에 대한 반응 등, 모든 ‘개인적 특성’을 결정한다. 만일 유전정보의 0.5% 차이를 분석해 취약한 질병을 미리 알 수 있다면 건강관리에 큰 도움이 될 것이다. 뿐만 아니라 어떤 약물에는 효과가 있고 어떤 약물에는 효과가 없거나 부작용을 나타낼 것이라는 것을 예측해 질병의 치료에 응용할 수 있다. 이런 이상을 실현하기 위해 과학자들이 많은 노력을 하고 있지만 현실적으로 상당한 난관이 있다. 예를 들어 어떤 유전형질(특정 유전자의 DNA 배열)이 어떤 표현형질(당뇨병 취약 등)과 관련이 있는가를 알아내려면 통계처리를 할 수 있을 정도로 많은 데이터를 축적해야 한다. 유전형질을 정확히 분석하려면 유전체를 분석해야 하는데, 천문학적인 비용이 소요되고 시간도 오래 걸린다. 유전체 전체를 분석하는 것이 현실적으로 어려우므로, 대안으로 스닙(SNP) 즉 단일염기다형성(Single Nucleotide Polymorphism)을 분석하는 방법이 개발되었다. 스닙은 60억 개의 유전체 염기배열에서 사람들 사이에 염기 한 개가 차이가 나는 부위들을 말하는 데 지난 십여 년간 수백만 개 이상의 스닙이 발견되었다. 흔히 1백만 개의 스닙을 한 개의 DNA 칩으로 분석한다. 스닙 분석은 매우 간편하지만 그 한계 또한 분명하다. 전체 유전체(60억 개 염기)의 불과 0.017%(1백만 개)만을 분석하는 것이어서 정확하지 않다는 것이다. 그 한계에도 불구하고 현재까지는 유전형질 분석에 사용할 수 있는 유일한 방법이다. 지난 수년간 스닙을 이용해 유전형질과 표현형질의 상관관계를 알아내기 위해 많은 연구가 진행되었다. 예를 들어 스닙과 당뇨병, 심혈관질환, 대장암, 유방암 등의 질병의 발병 가능성에 대해 수십만 명의 데이터를 축적해 분석하는 것이다. 약물 반응에 대한 연구도 활발히 진행되었는데, 심혈관질환 치료제, 우울증 치료제, 에이즈 치료제 등 장기적으로 사용해야 하는 약물, 혹은 항암제 등 세포독성이 큰 약물이 주요 연구 대상이다. 스닙의 한계를 극복하기 위해 전체 유전체를 분석하고자 하는 연구도 매우 활발히 진행되고 있다. 불과 5년 전만 해도 수백만 달러에 달하던 유전체 분석 비용이 지금은 수천 달러까지 내려갔기 때문에 앞으로 수년 이내에 전체 유전체 분석을 하는 경우가 기하급수적으로 늘어날 것이다. 이에 따라 정확한 유전형질 데이터가 축적되면 머지않아 표현형질과의 관계도 훨씬 자세히 밝혀지게 될 것이다. 이는 질병의 예방과 치료에서 지금까지와는 차원이 다른 획기적인 변화를 불러오게 될 것이다. 체질을 분석해 질병을 예방하고 건강을 관리하는 시대가 성큼 다가오고 있다.

설을 앞두고 대구 모 정신과의원에서는 환자가 진료를 받던 중 의사에게 흉기를 휘두르는 사건이 발생했다. 충격적인 사실은 23cm 길이의 등산용 칼을 휘두른 환자는 20년이 넘도록 김모 원장에게서 진료를 받아왔다는 것이다. 동생 같았던 환자에게서 피습을 당했다는 생각 때문에 김 원장은 다시 진료현장으로 복귀하는데 두려움부터 앞선다고 한다. 의료현장에서 환자가 의료진을 폭행하는 사건은 종종 발생하고 있다. 대한응급의학회가 지난 2011년 841명의 응급의학과 전문의 중 394명을 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 응급실에서 환자나 보호자에 폭력을 경험한 응답자가 318명, 폭행을 경험한 응답자 또한 197명에 달했다. 지난해 응급실에서 폭행을 입은 수련의는 검·경찰에 고소·고발을 하기도 했다. 이 같은 상황이 발생할 때마다 의료계는 의료인 폭행방지법안 마련의 시급성을 주장했다. 국회에서도 의료인 폭행방지를 위한 입법안이 해마다 발의되는 수준으로 의료현장에서의 폭행사건의 심각성을 인식하고 있다. 올해도 이학영 의원이 의료인 폭행·협박 가중처벌법을 발의했다. 2011년 주승용 의원이 발의한 '의사폭행가중처벌법'이 형평성에 어긋난다는 시민단체의 반발이유로 법안통과 직전에서 무산된 전례가 있어 이번 법안의 통과도 쉽지 않을 전망이다. 하지만 의료인 폭행 사건은 형량의 형평성의 잣대로만 해석할 수 없는 문제라고 본다. 의료현장은 의료인 뿐 아니라 환자들이 함께 있을 수 있는 공간이다. 의료인 폭행방지법은 의료인 보호 뿐 아니라 환자들도 보호하기 위한 장치가 될 수 있다. 가중처벌법은 의료현장에서 진료를 하는 의료인들이 폭행·폭언 노출의 위험성에서 멀어져 마음놓고 환자를 진료할 수 있도록 도움을 줄 수 있을 것으로 보인다.

잠실아주머니들이 벌써 박근혜 잘못 뽑았단다. 뭔 얘기냐고? 이 잘사는 동네 고마워하지도 않는데 무상보육 한다고 아버지도 의사, 엄마도 의사, 할아버지도 의사인 집 아이에게 돈 준다고. 무상급식, 의료, 보육, 복지, 복지하면서. 그런데 그 돈 주려고 자기네 세금 더 내야 한다고. 이자소득세 상한을 4000만원에서 2000만원으로 내렸다고. 선거 막판에 도로까지 줄지어 늘어서 투표했던, 50대 강남 아줌마들의 심기가 불편하다. 그런데 이런 반응이 역사적으로는 낯설지는 않다. 자 2000년을 거슬러 로마로 가보자. 이태리반도의 작은 동네에 불과했던 로마가 지중해를 내해로 하는 대제국을 만든 원동력은 무엇이었을까? 여러 요인이 있었지만 핵심은 로마 시민권의 개방일 것이다. 배타적이 아니라 내 것을 타자에게도 나눠주어 다 같이 살자는 것이었다. 로마인은 자국의 시민권을 타국인에게 주는 데 대단히 너그러운 민족이었다. 전쟁에서 진 패배자에게 조차도 시민권을 주었다. 그것은 로마 군단이 로마 시민권 소유로만 구성되어 있었기 때문이기도 하다. 덕택에 아테네와 스파르타의 병력은 만 명 단위에 머물렀지만, 로마는 10만 단위의 병력을 가질 수 있었다. 반면에 전성기의 아테네에서도 부모가 모두 아테네인이 아니면 아테네 시민권을 취득하지 못하도록 규정되어 있었고, 이 점은 스파르타도 마찬가지였다. 하지만, 로마에서는 얼마 동안 로마에 거주하기만 하면 시민권을 취득할 수 있는 제도가 훨씬 이후까지 실시되었다. 반대로 아테네에서는 오랫동안 아테네에서 살고 학교까지 열어 아테네 문화 발전에 이바지한 아리스토텔레스조차도 평생 동안 시민권을 얻지 못했다. 시민권에 대한 그리스인과 로마인의 사고방식의 차이는 노예에 대한 처우에도 나타나 있다. 그리스에서는 노예가 노예인 채 평생을 마치는 것이 보통이었지만, 로마의 노예한테는 다른 길이 열려 있었다. 아리스토텔레스는 노예와 가축을 비교하며 "유용함에서는 노예와 가축이 별 차이가 없다. 노예든 가축이든 그들의 육체는 우리 인간에게 봉사한다는 점에서는 마찬가지이기 때문"이라고 말했다고 한다. 반면에 아리스토텔레스보다 200년 전, 로마의 제6대 왕 세르비우스 툴리우스는 그 자신이 노예 출신이라는 소문이 나돌고 있었기 때문이기도 하겠지만 다음과 같이 말했다. "노예와 자유민의 차이는 선천적인 것이 아니라, 태어난 뒤에 만난 운명의 차이에 불과하다." 로마에서는 오랫동안 헌신적으로 봉사한 노예에게 주인이 보답하는 의미로 자유를 주거나, 노예 자신이 저축한 돈으로 자유를 살 수 있었다. 이렇게 하여 자유를 회복한 노예를 해방노예라고 부르고, 그들의 자식 대에는 로마 시민권을 취득할 수 있었다. 시민권만 수중에 넣으면 그 후 사회에서의 출세는 그 사람 자신의 재능과 팔자에 달려있다. 반대로 아테네에서는 저 유명한 페리클레스조차도 아테네인이 아닌 여자와 재혼했기 때문에 그 결혼에서 태어난 아들이 아테네 시민권을 얻지 못하다가, 특례를 인정받아 겨우 아테네 시민의 자격을 얻었을 정도다. 시민권에 대한 로마인의 개방적인 사고방식은 이중 시민권, 이중 국적까지 인정한 점에도 나타난다. 이 시기에는 '로마 연합'의 동맹국 사람이 마음만 먹으면 로마 시민권도 얻을 수 있었다. 게다가 자기가 속해 있는 지방의 시민권을 포기할 필요도 없었다. 나폴리 시민이면서 동시에 로마 시민도 될 수 있었던 것이다. 이 이중 시민권제도 역시 동시대의 타국에서는 유례를 찾아볼 수 없는 로마의 독특한 제도였다. 시민권을 갖는다는 것은 안정적인 삶을 살 수 있다는 것을 의미한다. 적당한 비유가 될지 모르지만 오늘날의 중산층 정도의 삶이 보장되는 것이다. 그러니 그 시대에 중심세력으로 지중해에 퍼져 살던 그리스인의 도시국가가 서서히 힘을 잃고 작은 동네였던 로마가 힘을 모아갈 수 밖에 없었으리라. 로마는 타 민족(요즘으로 우리 사회로 말하면 타 계층)이라도 시민권을 얻을 수 있어 '나도 잘 살 수 있다'는 희망을 보장해 주었다. 게다가 기원전 367년 '리키니우스법'을 통해 국가 요직에 귀족층뿐만 아니라 평민층도 균등하게 오를 수 있는 기회를 인정하여 오랫동안 로마를 괴롭혀 온 귀족과 평민간의 반목에도 마침표를 찍을 수 있게 했다. 2000여년 뒤, 지금 우리 사회도 계속되는 경제위기에 중산층의 몰락이 우려되고 있다. 게다가 재벌들이 할인점 SSM 커피점 음식점 떡볶이 서점 인테리어사업 등 동네 상권들까지 장악하면서 중산층의 핵심인 자영업자들의 위기가 이를 더 부채질하고 있다. 호시탐탐 이른바 드럭스토어를 통한 약국도 예외가 아니다. 이런 로마에 위기가 왔다. 오늘날 우리의 위기와 비슷하다. 소수에게의 부의 집중, 중산층 몰락, 실업자 양산이 그 문제였다. 속국으로부터 대거 들어오는 밀이나 올리브, 포도 값의 폭락으로 경쟁력을 잃어 땅을 빼앗긴 중산층 농민들이 부가 집중되는 수도 로마로 흘러들었다. 연구자들의 추산에 따르면 이런 이농인구가 로마 인구의 7퍼센트에 이르렀다니까, 엄청난 사회 문제가 되기에 충분했다. 이 문제는 복지를 확충한다고 해서 해소될 문제가 아니다. 이들 실업자는 단순히 일자리를 잃었기 때문에 생활 수단을 잃은 사람들이 아니라, 사회에서 자신의 존재이유를 잃어버린 사람들이다. 온종일 통 속에 누워 있으면서도 인간의 존엄성을 유지할 수 있었던 철학자 디오게네스같은 인물은 어디까지나 소수에 불과했다. 많은 보통 사람들은 일을 함으로써 자신의 존엄성을 유지해 간다. 따라서 인간이 인간답게 살아가기 위해 필요한 자존심은 복지만으로는 절대로 회복할 수 없었다. 그것을 회복할 수 있는 방법은 일자리를 되찾아주는 것뿐이었다. 그래서 필연적으로 개혁이 일어났고 빈곤층을 해결하려는 일환으로 마리우스는 징병제에서 지원제로 즉 직업군인제도를 로마에 도입했다. 또 그라쿠스는 농지소유의 상한제, 빈곤층에게 일정한 땅을 나눠주는 등의 개혁을 시도했다. 그러나 특권층의 반발도 심해 그라쿠스 두 형제는 모두 죽음을 면치 못했다. 그리고 이는 중산층의 몰락으로 그리고 중산층의 군사력을 토대로 한 로마제국의 멸망의 단초가 되었다. 서울로 돌아와서. 이번 선거에서 여든 야든 교육, 보육, 의료에서 복지를 내건 이유는 일본의 자민당이 50년을 집권할 수 있었던 이유가 노인수당과 전국민에게 제공된 안정적인 의료보험제도 덕택으로 분석했기 때문이다. 여당이 선거에서 이긴 이유도 모든 노인들에게 노인수당 20만원 지급(요즘 다 주는 것은 아니라는 이야기가 나돈다)과 '4대 중증질환 진료비 전액 국가부담(지금 와서 비급여는 빠진단다)' 공약이 한 몫 했다. 이는 여든 야든 시대의 흐름이리라. 한니발에게 호되게 당한 후, 카르타고에 최후의 일격을 가해 카르타고를 멸망시킨 로마의 스키피오 아이밀리아누스는 한 때 지중해의 맹주였던 불타는 카르타고를 보며 ‘로마제국을 어떻게 지속시킬 것인가’하는 방법을 생각했을 것이다. 그리고 그것은 소수의 특정계층에게로의 부의 독점이 아니라 나라의 허리인 중산층을 강화시키고 골고루 일자리를 마련하는 것이었고, 이는 역시 오늘 우리 사회도 해결해야 할 같은 과제이리라. "희망이 있는 삶!"

박근혜 당선인이 희망이 아닌 절망을 안겨줬다? 고액의 진료비 때문에 생활고를 겪고 있는 중증질환자들의 분노가 하늘을 찌르고 있다. 암 등 4대 중증질환 진료비를 전액 국가가 지원해주겠다는 약속을 박 당선인이 뒤집었다는 배신감의 표현이다. 사실 현실 의료와 건강보험 보장체계를 조금이라도 이해하는 사람이라면 1조5000억원의 추가 재원으로 비급여 진료비를 망라한 4대 중증질환 무상의료 실현은 불가능하다고 봤다. 선거과정에서도 건강보험 보장성을 강화하려는 박 당선인의 의지에 대해서는 공감을 표했지만, 이런 점에서 '엉터리'라는 비판도 적지 않았다. 그래도 많은 환자와 환자 가족들이 이 공약을 믿고 박 당선인에게 소중한 표를 던졌다고 한다. 아프고 무거운 몸을 이끌고 투표장에 가기가 수월치만은 않았을 것이다. 하지만 '희망의 꿈'이 이런 고통과 수고조차 즐겁게 만들었으리라. 박 당선인이 차기 대통령으로 확정되고 두달여가 지난 지금은 상황이 달라졌다. 인수위는 전액 국가지원 공약은 치료적 비급여에 한정한 것이었다면서 선택진료비와 상급병실료는 보장성 확대대상에 포함되지 않는다고 밝히고 나섰다. 처음부터 공약에 없었으니 '말 바꾸기'도 아니고 약속을 파기한 것도 아니라는 주장이다. 맞다. 추가 재정소요액이 1조5000억 규모였으니까 이 주장이 타당하다. 그런데 국민들은 '거짓말'을 했다고 한다. 없는 사실을 가지고 약속을 지키라는 '우격다짐'일까? 박 당선인은 TV 토론에서 사실상의 4대 중증질환 무상의료를 실현하겠다고 했다. 말 실수일수도 있지만 문재인 후보의 질문에 답하면서 심지어 간병비도 포함된 것이라고 말했다. 공약집에 명시적으로 열거하지는 않았지만 국민들도 '건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 모두 포함'해 건강보험 급여를 추진한다는 언급을 선택진료비와 상급병실료를 포함한 개념으로 이해했다. 이런 경우도 있었다. 박 당선인의 주장이 터무니 없다는 비판론이나 비판은 자제하면서 공약소개에만 급급했던 언론조차 선택진료비 등을 포함한 사실상의 무상의료라고 보도했다. 그런데 박 당선인도, 선거캠프에서도 이런 비판이나 보도내용을 바로잡지 않고 은근슬쩍 넘어갔다. 설령 의도하지 않았다는 말을 그대로 믿는다고 해도 명백한 '미필적 고의'다. 환자단체 관계자는 가령 암 환자의 본인부담금이 1000만원이라면 이중 70~80%가 선택진료비나 상급병실료 등을 포함한 비급여 진료비라고 말한다. 인수위의 발표대로라면 적어도 절반 가까운 고액의 진료비를 앞으로도 환자가 계속 부담해야 한다는 이야기다. 이를 두고 '전액 국고지원'을 운운했다면 시쳇말로 '코메디'다. 환자단체는 물론이고 시민사회단체까지 나서 모두가 한 목소리로 박 당선인에게 공약 이행을 촉구하고 있다. '민생대통령'이라고 말만할 게 아니라 약속부터 지켜야 한다고 아우성이다. '미필적 고의'에 따른 책임을 지거나 건강보험 보장성에 대한 보다 확고한 의지를 표명하는 차원에서라도 박 당선인이 서둘러 국민들의 목소리에 화답해야 한다. '우격다짐' 쯤으로 치부하고 넘긴다면 환자이거나 앞으로 환자가 될 수 있는 국민들에게 차기 정부 5년은 '희망'이 아니다.