함께 설립한 법인이 만 12년을 향해 가고 있고, 대표이사를 맡은 지 만 6년이 되어 간다.나중에 들은 얘기지만, 법인 설립 때 큰 도움을 주셨던 분께서, 우리가 3년을 넘기지 못할 것이라고 생각하셨었다고 한다.법인 설립 후 10년 즈음 되었을 때 이 얘기를 건네셨다. 10년을 버텼으니 뭔가 힘이 있는 모양이라는 말씀을 덧붙이면서.법인은 작아도 웬만한 큰 법인에서 일어날 법한 일들은 모두 일어나는 느낌이다. 실제 큰 규모의 법인을 운영해보지 않았으니, 그 정도 규모의 법인을 운영하시는 분들께서 보시기에는 무슨 소리, 아직 겪을 일들이 한참 남았다시며 살짝 눈웃음을 지어 보이실지 모르겠다. (실제 콧방귀를 뀌실지도 모를 일이다.)서론이 길었다. 원하든 원하지 않든 제약산업에 조정이 현실적으로 이뤄질 듯한 분위기가 점점 깊어져 보인다.1990년대 후반 제약업에 입문하던 때와 비교하면(사실 연구원으로 업에 진출했으니 당시 전반적 사업 또는 산업 분위기를 이해하는 데는 한계가 있다), 법인 수는 2배 가량 증가했다 하더라도 고만고만해 보이던 그 시절과 달리 확연하게 그 그룹이 구분되어 보이고, 관련된 규제는 기껏 GMP 강화였던 것에 비해 Good Practice가 임상시험을 포함한 연구개발, 제조, 유통, 안전관리 심지어, 규제기관의 허가검토까지 눈높이가 한껏 높아진 채 전 가치사슬(value chain)에 포진해 있을 뿐만 아니라, 90년대 학술 저널에서나 언급되었을 법한 의약품의 경제성평가를 포함한 선진화된 모든 기법이 동원되고 있는 약제급여정책까지, 상상하기 어렵고 당시로서는 개념조차 이해되지 못했을, 제약업을 둘러싼 환경변화가 현실로 정착된 상태이다.15여년이 또다시 지나고 난 다음에도, 위와 유사한 언급을 하게 될텐데 그 때는 어떤 내용들로 이 기간을 요약하며 술회하게 될까? 만약 이렇다면?"10년대(2010년대) 초반 제약업에 입문하던 때와 비교하면, 법인수는 1/30로 감소해 20여개 업체에 불과해졌지만, 각 기업 당 고용 규모가 평균 7000명을 넘겼고 내실은 더욱 개선되어 이익 규모가 기업 평균 2천억원을 상회하고 있다. 의약품 유통은 표준화가 이루어져 알약 하나까지 어느 나라 어느 약국에 진열되어 있는지 마우스 원클릭으로 실시간 확인할 수 있고, 모든 연구개발 활동 역시, 당시 한국 IT 업계에서 일반화되었던 것처럼, 일개 과제에 대한 전 문서가 마우스 원클릭으로 일목요연하게 조회될 뿐만 아니라, 전 과제에 걸친 누적된 성공 및 실패가 모두 역추적되어 신규 과제 착수 시 실질적 참고가 이뤄지는 'expert system'이 보편화된 상태다.앱(App, application) 클릭으로 처방의사의 제품 관련 문의가 해당 제약사 PM(product manager)에게 목소리(voice)로 실시간 전달되어 10분 내 답변이 이뤄지는 것을 포함한 모든 의약품 관련 문의와 대처를 통합하는 GComP(Good Communication Practice)가 업계 자발적으로 도입, 정착되었을 뿐만 아니라, 만연해 있던 영업활동에서의 금전적 및 비금전적 혜택 부여는 이제 갓 제약업의 기틀이 닦이고 있다는 과거 북한 일부 지역에서나 이뤄지고 있는 것으로 보도되고 있다. 제조현장은 GRoP(Good Robotting Practice)가 도입단계를 지나 성숙 단계에 돌입한 상태여서 전 공정이 한 조작화면에서 모니터됨과 더불어, PAT(Process Analytical Technology) 정착에 따라 단일 정제(single tablet) 단위로 공정 중 품질관리가 이뤄지고 있으며 이 같은 일련의 공정자동화로 인해 품질보증 및 관리 인력의 숫자가, 지속적으로 감소해온 제조라인 작업자 숫자를 상회한 지 오래되었다…."지금의 대한민국 제약업을 기준으로 본다면 헛웃음을 동반하는 상상에 불과해 보인다. (사실 위 언급된 것 중 일부는 해외 제약사나 타 산업에서 이미 시행 중에 있는 것도 있다.)하지만 앞서 언급했던 것처럼, 현재 시행 중인 상당수의 제도, 개념이 마찬가지로 15년 전엔 정의조차 이해하지 못했던 것들이지 않나?우리 회장님, 사장님, 부사장님은 어떤 고민에 싸여 계실까? 당장 먹고 살기도 힘들다 - 전적으로 동감하고 동의하지 않을 수 없다. (우리 회사라고 다르지 않다) 그래서 참 힘든 것 같다. 당장 먹고 살기도 해야 하고, 어떻게 변화할 지 모를 가까운 또는 먼 미래를 동시에 고민해야 하니까.그들의 고뇌를 이해해주길 바라는 마음에 덧붙여, 그들에게도 권면하고자 하는 바는, 함께 하고 있는 리더들을 인정하시라는 것이다.고민을 토로하고 그 길을 함께 모색하고 무엇보다, 그들에게 권한을 충분히 위임해주고 그 결과가 좋지 않더라도 다독이고 동일한 실수를 반복하지 않을 수 있는 길을 모색하도록 독려해주시길.질책이 두려워 의견을 뜻있게 제시하지 못하는 분위기가 지속되지 않길. 내 의견에 무조건 동조만 하는 사람들로 주위에 가득차 있지 않은지 살펴보시길.왜냐하면, 15년 후엔 여전히 일일이 챙기시지 못하고 있을 지 모르니까. 그래도 법인은 지속되어야 하고 또 그렇게 되리라 기대하실테니까.

'동상이몽'(同床異夢). 아다시피 겉으로 보기에는 한 목적을 가진 듯 하지만 각기 다른 속내를 감추고 있을 때를 일컫는다.요즘 일선 약사들과 6년제 약대생들을 만나다보면 동상이몽이란 사자성어가 자연스레 떠오르곤 한다.최근에 만난 한 약사는 젊은 약사들이 모이는 자리에선 단연 내년 6년제 약사 배출이 핫이슈 중 하나라고 했다.우려의 목소리가 대다수 라는 것이 약사의 설명이다. 6년제 약사가 배출되면 기존 약사들은 상대적 박탈감과 더불어 대우에 있어서도 차이가 날 수밖에 없다는 걱정이 앞선다는 것이다.이 약사는 막말로 6년제 약사가 개국을 하면 '6년제 약사가 운영 중인 약국'이라는 간판을 달지 말란법이 있겠냐고 되묻기도 했다.아이러니하게도 정작 6년제 약사로 배출될 약대생들의 생각은 달라보인다.당장 내년에 사회에 나올 약대생들부터 자신들의 앞날을 걱정하는 모습들이다. 우선 학생들은 개국은 쉽게 꿈꾸기 힘들다는 반응이다.하늘 높은 줄 모르고 치솟은 개국 비용도 문제지만 이미 포화 상태인 약국시장에 뛰어들어 성공한다는 보장도 희박하다는 것이다.근무약사로 취업하는 것 역시 반갑지 않기는 마찬가지. 늘어난 정원으로 오히려 4년제 약사들보다 못한 급여나 대우를 받을 것이라는 예측도 심심치 않게 흘러나온다.상황이 이렇자 개국가 진출보다는 제약회사 취업이나 완전히 새로운 분야로의 진출을 꿈꾸는 약대생도 적지 않다.약사들의 동상이몽을 지켜보고 있자면 문득 국민의 시각이 궁금해 진다. 6년제 약사가 첫 배출될 2015년, 4년제와 6년제가 공존하는 약사사회를 지켜볼 사회의 시선말이다.확실한 것은 약국에서 약사를 만날 시민들의 시각은 당장 4년제와 6년제로 이분화되지는 않을 것이라는 점이다.오늘 만난 약사가 얼만큼의 전문성을 바탕으로 충실한 약료 서비스를 제공했느냐, 아니냐에 따라 좋은 약사와 그렇지 않은 약사가 나뉠 뿐이다.걱정이 이만저만이 아니라는 약사들의 모습 그 뒤로 후배들이 배출되기까지 더 실력을 쌓겠다며 늦은 밤 한 분회 강의에서 주경야독하던 어느 노약사의 모습이 스쳐간다.더불어 6년제도 다를 것이 없다는 사회적 인식을 불식시키기 위해 더 깊고 넓게 공부하려고 노력한다는 어느 약대생의 모습도 겹쳐진다.6년제 약사 배출을 한해 앞둔 시점, 4년제, 6년제로 나누기 전 약사라는 하나의 이름으로 자신의 실력을 재검해보는 한 해가 되길 바란다.

의약품 거래와 관련해 불법 리베이트를 주고 받은 제약사와 의·약사가 모두 처벌받는 쌍벌제가 시행되고, 정부의 페널티 정책과 강력한 단속이 이뤄지면서 리베이트 영업이 많이 줄어든건 사실이다.실제로 과거 리베이트 영업으로 이름을 날린 제약사도 최근엔 정도영업을 선포하고, 리베이트와 끈을 자르려는 시도가 이어지고 있다.하지만 여전히 리베이트는 제약업계에서 현재 진형행이다. 대형약물 특허만료로 신규 제네릭이 나올 때마다 리베이트에 대한 증언은 여기저기서 포착되고 있다.증언을 찾는데도 그리 어렵지 않다. 경쟁업체들을 헐뜯는 이야기 가운데 리베이트 영업이 절반이고, 심지어 의료인 커뮤니티에서도 실제 제안을 받았다는 게시글도 쉽게 찾을 수 있다.하지만 이같은 증언들도 실체에 다가서려 할 때면 '쉬쉬'되기 일쑤다. 약업계 전반에 불법 영업이 줄어들고 있으니, 정황이 있어도 쉬쉬하고 넘어가자는 분위기가 확산되고 있다. 또한 과거 불투명한 영업을 거론할 필요가 없다는 인식도 많다.문제는 현재에도 리베이트 영업이 끊이지 않고 있다는 사실이다. 그때마다 일부 중소 제약사 또는 일부 직원의 일이라며 꼬리 자르거나 얼버부리는 게 업계 관계자들의 대체적인 모습이다.하지만 이런 태도는 제약업계 발전에 하등의 도움도 안 된다. 아무리 강력한 단속과 제도가 뒷받침된다 해서 리베이트가 사라진다고 믿는 것은 순진한 생각이다.더구나 국내 의약품산업 환경은 점점 리베이트 유혹에 빠져들게 하고 있다. 자본과 신약기술이 부족한 국내 제약사들은 오히려 이전보다 제네릭 영업에 더 기대는 분위기다. 제네릭 개발비용은 축소돼 신규 제네릭 숫자도 많아졌다.살아남으려면 이 혹독한 내부 경쟁부터 뚫어야 한다.효과가 똑같다는 제네릭에 믿을 건 오로지 '쩐'밖에 없다는 생각이 충분히 들 수 있는 현실이다. 비밀창구 등을 통해 현금세탁하면 단속을 피할 수 있다는 유혹도 리베이트 영업을 부추긴다. 실제로 최근 생긴 제약사와 연결된 CSO나 여행사 등이 리베이트 창구로 악용되고 있다는 게 업계 관계자들 입에서 공공연히 나오고 있다.진실로 리베이트와 인연을 끊으려면 쉬쉬하지 말고 드러내야 한다. 사법기관에 직접 고발하는 것이 최선의 방법이지만, 언론이나 다른 방법을 통해서라도 적극적인 증언이 필요하다.무엇보다 외부 또는 내부고발자에 대한 불편한 시선을 거둬야 한다. 그들이 왜 변절자 취급을 받아야 하는가? 리베이트를 없애고, 제약산업을 선진화하는게 목적이라면 용기있는 고발자들을 더 만들어내야 한다.

모기를 잡았습니다. 분명히 모기였지요. 아파트에 살 때야 모기랑 사계절을 동고동락 했지만, 시골 개인 주택에서 3월에 모기를 잡기는 처음입니다. 하기야 땅끝 해남은 한 겨울 밭에도 배추와 무가 그냥 심겨져 있으니까.2주전에는 감자도 심었습니다. 마을 비닐하우스에는 고추 모종이 자라고, 자란 모종을 밭에 옮겨 심은 것도 보았으니….해남 지역 신문을 보면 2013~2014년 겨울 배추 값이 좋지 않아 수확을 포기한 농가가 있다고 합니다. 해남 겨울 배추 값이 좋아야 강원도 배추 장사들이 해남에 내려와서 배추 작업을 하고, 그런 작업이 동네 아짐들의 일자리가 됩니다. 동네 아짐들이 일을 해야 마을에 돈이 돕니다. 요즘은 중국인들과 동남아, 중아아시아 사람들도 배추 작업을 하고 있습니다.도시 농부 학교 2기 출신인 제가 농사 선생님께 고백할 것이 생겼습니다. 아직 농사지을 땅을 구하지 못해서 다니는 교회 목사님이 빌린 땅에서 머슴농법(?)으로 농사를 짓고 있는데, 아 거시기 뭐다냐, 작년 고구마 농사를 굼벵이 놈들이 한 것입니다.작년 가을 사과 박스로 200박스 정도 고구마 수확을 했습니다. 하지만 굼벵이가 서식한 것이 얼추 100박스가 정도가 된 것이지요. 땅의 주인도 아니고 머슴으로 농사를 짓는 저로서는 목사님께서 굼벵이의 부활을 막기 위해 약을 치시겠다는 것을 말릴 수 없었습니다. 그저 굼벵이가 좋은 흙으로 부활하기를 기도 할 수밖에요.감자를 심기 전 목사님께서 굼벵이 약을 땅에 살포 하셨는데 그 냄새가 고약 했어요. 굼벵이에 가장 가깝다고 생각되는 나의 혀와 내장이 순간 마비되는 것 같았습니다. 속이 울렁거렸죠.이때 생각 난 것이 있었습니다. 해남으로 내려오기 전 부안에서 잠시 약국을 했었는데, 인계해 주신 약사님께서 하신 말씀입니다."시골에서는 가끔 농약 땜시 약을 찾는 분이 계시는데, 내 경우에는 생강사심탕으로 효과를 보았네. 잘 활용해 보시게나."생강사심탕은 없었으나 아쉬운 대로 반하사심탕을 먹고 울렁거리는 속이 가라앉았습니다.참, 더 생각나는 것이 있습니다. 대한약사회에서 상근약사로 활동할 때 일입니다. 한의사협회에서 회의가 있어서 참석을 했고, 마침 한의협 회장님이 계신다고 하기에 인사를 했습니다. 그 당시 한의협 회장이 하신 말씀입니다."요즘 저는 감두탕에 흥미가 있습니다. 감두탕이 농약 중독에 탁월한 효과 있다고 생각합니다."제 기억에는 이런 말을 들은 것 같습니다."한약의 대가 선생님께서 농약 중독에도 쓸 수 있는 한약제제가 무엇이 있는지 알려 주시길 바랍니다."

민주당 이목희 의원은 국회 보건복지위원회 복지부 긴급현안보고에서 의사협회의 집단휴진은 사실상 정부가 조장했다고 주장했다.대화노력은 하지 않고 강경대응 일변도로 나서서 의사들의 결집을 더 단단하게 만들었다는 것이다. 전공의들의 동참을 대표적인 사례로 들었다.이 의원은 정부의 태도도 문제삼았다. 의료민영황 반대한다고 하면 그대로들어야 하는 데 다른 속내가 있다고 지레 짐작했다는 것이다.이 의원은 그러면서 "의사가 자기 이익만 챙기면 다 (파업) 그만둘 것처럼 언론에 흘리는 데 그러지 마라. 자기 영혼을 가지고 이야기하면 좀 진진하게 들어라"고 비난했다.정홍원 국무총리가 12일 담화문을 통해 의사협회에 대화를 공식 제안하면서 유화조치로 나오기 하루 전의 일이었다. 당일에도 정 총리는 집단휴진 참가자를 법과 원칙에 따라 엄정 처벌하라고 복지부에 주문했었는 데 하룻만에 분위기가 급전환됐다.의사협회가 원격의료에 대해 걱정하는 사안들을 국회 입법과정에서 시범사업을 통해 검증하는 것도 전향적으로 검토하고 있다고 했다. '선 시범사업'을 염두한 말이다.정 총리는 대화 시한을 20일로 못박기도 했다. 문형표 복지부장관은 의사협회가 협의결과를 놓고 집단휴진 철회를 위한 회원투표를 실시할 수 있는 물리적 시간을 고려한 것이라고 설명했다.의사협회는 환영논평을 내고 적극적으로 대화하겠다고 화답했다. 여론을 의식해 2차 집단휴진을 막기위한 정부의 고육책이지만 의정이 다시 테이블에 앉기로 한 것은 다행스런 일이다.의정은 이미 두 차례 협의를 진행했었다. 한번은 의료발전협의회를 통해서였는 데 판이 깨지기는 했지만 지난달 18일 협의결과를 공동 발표했었다. 또 최근에는 의정이 만나 새누리당 국민건강특별위원회와 중재안을 마련하기도 했다. 상대편의 '패'는 이미 볼만큼 다 봤다는 얘기다.따라서 이제는 '간보기' 형식의 기싸움은 불필요한 시간낭비다. 정공법으로 합의목록을 하나 둘 만들어 쳐내고 입장차이가 있는 사안에 대한 의견접근을 시도해야 한다.또 의미있는 합의결과를 이끌어내려면 보건의료 투자활성화대책 부분은 보건의약단체와 정부, 필요하다면 시민사회단체와 전문가까지 망라하는 협의체에서 논의하도록 이번 대화의제에서 분리해 따로 접근할 필요가 있다.사실 불씨를 당긴 건 정부다. 정부가 더 진정성을 보이면서 대화에 임해야 하는 이유다.

이재경 울산시약사회장4800여 종의 화학물질, 69종의 발암 및 발암 의심 물질이 포함된 것. 2012년에 5만8155명 사망원인(전체 사망자의 21.8%, 교통사고 사망자 수의 9배), 모든 암 발생 위험 30~40% 증가, 일반인보다 암 발생 위험도 2.9 ~ 6.5배 증가, 여성은 기형아 출산·불임·유산·사산(28주 이후 태아사망) 및 신생아 사망(출생 후 28일 이내), 영유아(1세 이하) 돌연사 등의 위험 증가, 피부 노화(얼굴 검버섯 등), 탈모, 조로 현상을 초래하는 것. 부인의 암 발생률 24%와 폐암환자 4명중 1명은 이것의 간접적인 영향으로 발생 하는 것. 국민건강보험 가입자의 보험료 납입금에서 매년 1조 7천억원의 진료비를 추가로 지출시키는 것? 그건 바로 담배다.그럼에도 불구하고 흡연자가 담배를 멀리하지 못하는 이유는 니코틴의 중독성이 헤로인, 코카인, 마리화나, 알콜보다 높기 때문이다. 오죽하면 매년 정초 결심 중에 작심삼일로 끝나는 최우선 순위 사례가 담배 끊기일까?2012년 15세 이상 기준으로 우리나라 흡연자는 996만(흡연율 23.9%) 명이다. 미국 워싱턴대, 호주 멜버른대 연구팀의 연구 결과이다. 연구대상 187개국 평균(18.7%)보다 5.2%나 흡연율이 높다.안전행정부 자료에 의하면 2012년 한해 국산담배 소비량은 4,535백 만 갑이었으며 담배소비세로 2조 8,812억 원이 징수되었다고 한다. 부산, 울산, 경남만 비교해 보면, 담배 소비량은 경남이 314백 만 갑으로 가장 높고 부산이 294백 만 갑, 울산이 110백 만 갑 순서이다. 15세 이상 1인당 담배 소비량은 울산, 경남, 부산 순이다(전국적으로는 대전이 가장 높다). 특히 울산은 2010년 대비 2012년에 담배 소비량이 12.2%나 증가하고 있다. 이는 국산 담배를 기준으로 한 자료이므로 수입담배까지 조사할 경우 더욱 흡연량이 늘어날 것으로 추측된다. 세계보건기구(WHO)는 흡연을 세계 제1의 공중보건 문제로 지정하고 2003년 5월 192개 회원국 만장일치로 "담배의 중독성, 치명성을 전제로 정부가 담배규제를 위한 공중보건정책을 수립, 시행해야 한다"는 의무를 부여하는 담배규제기본협약(FCTC)을 채택하였다.미국의 편의점 업계 2위(7600여개 체인점 운영)인 CVS는 연간 매출액의 16%를 차지하여 약 20억 달러의 매출이 발생하는 담배를 '시민건강'을 위해 판매 중지를 결정하였다.국민건강보험공단은 지난 1월 이사회의 동의를 받아 흡연피해 구제 소송을 준비하고 있다고 한다. 흡연으로 발생되는 질병치료에 지출되는 진료비는 무척 많다. 이에 대하여 건강보험 가입자는 보험료를 부담하고 흡연자는 건강증진부담금으로 담배 한 갑당 354원을 부담하고 있다. 그런데 정작 원인 제공자인 담배회사는 2012년 7,251억원의 당기 순이익을 올리고도 어떠한 책임도 지지 않고 있다.담배 회사도 수익금을 기준으로 일정 부분 건강보험 재정에 책임을 부담하여야 한다. 원인 제공을 한 수익자도 책임을 분담하여야 공정한 사회가 만들어지는 것이다.그 동안 개인은 자료 부족 등의 이유로 담배 피해 보상 소송에서 승소하지 못하였다. 그러나 이제는 공공기관에서 사전에 충분한 자료를 준비하여 법적 다툼을 진행하고 있으므로 그 귀추가 주목된다.각 지방자치단체도 적극 나서야 한다. 흡연으로 인한 질병은 기초생활 수급자의 의료급여비를 대폭 상승시킨다. 이 의료 급여비용을 지방자치 단체가 모두 부담하고 있다. 가뜩이나 어려운 지방자치 단체가 이 비용을 부담할 것이 아니라 담배제조회사가 책임지도록 공동 소송에 적극 나서야 할 것이라 본다.우리 국민들도 지방자치단체가 금연과 흡연피해 청구소송에 적극 나서도록 독려하고 국회도 흡연과 관련된 손해와 치료를 배상받을 수 있는 법을 입법화 할 수 있도록 혼신의 힘을 다해야 할 것이다.

사회보험인 건강보험은 공공적 가치에 기반을 둔 제도다.건강보험료를 납부할 수 있는 국민이라면 건강보험에 강제 가입되며 성별, 연령, 질병유형 등과 관계없이 급여 혜택도 균등하게 받는다.다른 사회보장제도와 마찬가지로 건강보험도 한정된 재정범위안에서 제도가 운영된다. 다만, 의료서비스라는 현물급여를 중심으로 하는 것이 특징이다. 정부와 보험자는 의료공급을 적정하게 관리해야 하고 급여제공방식과 범위, 의료의 질 부분도 건강보험에서는 주된 관리대상이다.연금제도와 같이 단순히 재원을 조달했다가 현금으로 배분하는 방식이 아니므로 건강보험의 관리운영은 다른 사회보장제도에 비해 복잡하다고 볼 수 있다.특히, 정부나 보험자가 의료기관을 직접 소유하고 의료서비스를 제공하는 방식이 아닌 경우 의료 공급 관리는 제한적일 수밖에 없다.더군다나 우리나라와 같이 공공부문이 지나치게 취약하여 민간의료기관에 절대적으로 의존할 수밖에 없는 경우라면 정부 개입은 공급자들 입장에서는 지나친 간섭으로 여겨지기 마련이다. 공급자의 보상과 연계된 급여행위의 가격이나 범위, 심사 기준 등과 관련해 정부와 의료계간의 갈등은 항상 존재해 왔다.의료이용을 하는 국민들의 입장에서도 정부를 보는 시선은 곱지만은 않다. 건강보험 제도운영의 책임은 정부에 있지만 이는 국민들의 권한을 정부에 위임한 것이라고 보아야 한다. 건강보험재정의 절대적인 기여자는 국민들이며 정부는 국민의 대리인으로의 역할을 수행하기 때문이다.그러나 건강보험 보장성은 최근 5년 이래 역대 최저 수준이고 의료비가 가계파탄의 주범인 현실에서 건강보험의 주된 기능이 무엇인지 의문을 가질 수밖에 없다. 특히, 의료비 지출을 감당하기 어렵고 건강보험 외에는 비빌 언덕이 없는 서민들의 입장에서 이러한 의문은 당연한 것이다.건강보험이 개인의 소유물이 아닌 공적인 소유물이라면 국민적 합의를 토대로 한 기준과 원칙이 적용되어야 하는데 그런 측면에서 건강보험이 공정한 제도인지는 따져볼 필요가 있다.한정된 재원을 가지고 운영되는 제도이기에 재원조달이나 배분에 있어 공정성이 담보되어야 하고 건강보험 운영에 따른 이해당사자간의 갈등을 해소하는 원칙도 있어야 한다. 또한 제도운영의 공정성과 원칙을 세우는데 있어 근간이 되는 가치는 공공성 이다. 건강보험이 공보험인 이상 이를 부인할 수는 없다.정부 정책이 국민들의 삶에 미치는 영향을 고려하다면 왜곡된 정책실행이 되지 않도록 주의해야 한다. 정책 실행 목적이 공익에 기반을 둔 공보험이나 건강보험의 경우에는 더욱 그렇다. 국민들의 삶을 고려한 보다 세심한 배려와 정책실행이 담보되어야 하는데 건강보험 운영에 있어 불합리성은 곳곳에서 발견된다.건강보험이 전국민을 포괄한다고 하나 건강보험에서도 사각지대가 존재한다. 비정규직의 상당부분이 건강보험을 비롯한 4대 보험에 가입되지 못하고 있고 영세한 자영업자, 실업자들이 건강보험료 체납으로 고통을 받고 있다.생활고도 감당하기 어려운데 보험료 체납에 따른 재산압류라는 가혹한 현실에 직면하게 된다. 건강보험 체납세대는 사실상 공공부조인 의료급여 제도로 포함되어야 하는 사람들인데 이를 방치하고 있다.건강보험 재원조달 방식도 불공정하다. 건강보험 재정운영의 약 85%를 국민들의 보험료로 충당하면서도 보험료부과체계가 공정하지 않아 직장이 있는 사람에 비해 퇴직자나 노인들이 보험료를 더 부담한다.직장과 지역가입자간의 부과체계 이원화로 인한 보험료 부담의 불형평성은 국민들이 제기하는 대표적인 민원유형이다. 또한, 건강보험재정에 약 20%는 국가부담으로 충당하도록 되어 있으나 정부가 이를 제대로 지킨 전례가 없다. 국민들 보험료 부담만 가중시키는 재원조달 방식은 공정한 프레임이 아니다.한편, 건강보험 재정의 쓰임새와 관련해서도 국민들이 납득하기 어려운 점이 있다. 공급자들은 이른바 저수가라는 이유로 건강보험재정이 공급자들의 몫에 더 분배되기를 원하나 엄밀히 말해서 저수가의 타당한 근거부터 제시해야한다.의료계 등에서 언급하고 있는 수가의 원가수준은 행위별, 진료과목별, 의료기관별로 차등적이지 절대적으로 모든 수가가 낮다고 문제를 제기하는 것은 온당치 않기 때문이다.예를 들어 저평가된 행위가 있다면 고평가된 행위도 있는 것인데 공급자 보상 부문에서 자원배분의 효율성을 담보하겠다면 고평가된 행위의 수가는 삭감하고, 이를 통해 마련된 재원을 저평가된 행위 문제를 해결하는데 써야 한다.고평가된 행위는 그대로 둔 채 저평가된 행위의 수가인상만을 주장한다면 자원배분의 비효율을 낳게 되고 이는 곧바로 국민들의 부담으로 귀결될 수밖에 없다. 적어도 재정운영이 공정하고 그것이 공공성의 가치에 부합되기 위해서는 국민들의 몫이 불필요한 자원낭비로 축소되는 것을 방지해야 한다.건강보험 보장성의 지속적인 하락을 경험하면서도 이를 회피하는 것은 온당치 않다. 국민들이 직면한 고통을 공공성의 관점에서 풀고자 한다면 건강보험 보장성이 자원배분의 우선순위에서 뒤쳐질 이유가 없다. 건강보험 재정은 공적자산이지 특정 이익단체들을 위한 사적 소유물이 아니기 때문이다.기본적으로 건강보험정책의 의사결정은 이해당사자간의 합의와 협치가 전제되어야 하는데 힘의 균형이 치우쳐 있는 것이 문제이다. 의료계는 이른바 관치의료라 하여 정부 주도의 정책운영방식에 문제제기를 하나 그것이 단순히 의료계의 영향력을 확대하려는 목적이라면 정당 하다고 볼 수 없다.최근 의료계가 의료민영화 반대를 이유로 정부와 협의회를 구성하였으나 합의내용의 상당부분이 수가인상이나 의료계 입장을 반영하기 위한 건강보험 의사결정구조 개편에 힘을 실고 있어 시민사회단체 등으로 부터 비판의 대상이 되었다.의사파업이라는 의료계 집단행동도 민영화 반대라는 본질에 벗어난 것이라면 국민적 지지를 얻지 못할 것이다. 국민들 입장에서는 건강보험정책에 영향력을 행사할 만한 수단과 방법이 없어 정부나 의료계 중심인 편향된 정책에 본의 아니게 수수방관하기 십상이다.정부가 급여우선순위 결정 등 일부 정책에 한하여 시민 참여를 구조화 한 사례도 있으나 이미 짜여진 정책 프레임 내에서 시민들의 의견이 반영될 뿐 순전히 민의에 기반 한 보장성 개선과 같은 본질적 변화를 이끌지는 못한다.정책을 비판하고, 대안을 제시하고 새로운 정책을 입안하는 모든 과정에 힘의 균형과 공정성이 담보되어야 하는데 이러한 공정성은 기존의 건강보험 제도권 내에서 영향력을 발휘해온 특정 집단이나 계층으로부터 담보될 성질이 아니다.이보다는 오히려 건강보험의 제도권 밖에서 고통 받아 온 사람들의 참여를 구조화 하는 것이 본질적이다. 보험료 부담 능력이 없는 건강보험체납자, 빈곤가구, 과도한 의료비와 돌봄노동으로 고통 받는 환자와 보호자 등 일반서민들의 참여와 권한이 보장 되어야한다.그동안 왜곡된 정책실행으로 공보험의 운영원칙에서 배제되었다는 계층들. 이들의 참여와 보다 확장된 공론의 장을 마련하는 것이 건강보험의 공정성을 회복하는 길이라고 믿는다.