식품의약품안전처가 마약류 향정약 펜터민과 펜디메트라진 성분 식욕억제제 추가품목 허가제한을 내년 11월부터 해제하기로 했다. 소수 제약사들이 해당 성분 비만약 매출을 점유중인 왜곡된 시장을 바로잡아 중소기업을 지원하기 위한 결정이다. 실제 펜터민·펜디메트라진을 생산중인 제약사는 34개사다. 해당 성분 치료제 한해 생산실적은 약 635억원에 달한다. 지금까지는 식약처가 국민 마약류 안전관리를 이유로 34개사들이 보유중인 635억원 시장에 대한 기득권을 일정부분 인정해주고 있었던 셈이다. 식약처는 중소기업 지원을 목표로 간담회를 열고 불합리 시장규제 완화 등 애로사항을 청취했다. 중소제약사들은 펜터민·펜디메트라진 시장독과점과 불공정 경쟁을 논리로 허가제한 해제와 추가품목 시판허가를 요청했다. 식약처가 이를 수용하자 일부 언론들이 국민안전을 뒷전에 두고 제약산업만 지원하는 행정이라며 지탄했다. 마약류 식욕억제제가 폐동맥고혈압, 불안감, 우울증 등 부작용이 심각한데 시장규제를 완화해 경쟁을 활성화시키고 국민안전 수위를 낮췄다고 했다. 식약처는 허가제한 해제에 대한 안전관리 대책으로 공표했던 마약류통합관리시스템 도입계획을 다시 한 번 강조했다. 입출고량과 생산·유통 경로가 선명해지는 시점부터 마약류 향정약 허가제한을 풀겠다는 구상이다. 식약처는 국민에 품질 좋고 안전한 의약품을 왜곡되지 않은 시장에서 제공해야할 의무가 있다. 의약품은 필연적으로 약효와 부작용이 공존한다. 특히 마약류 향정신성 약물이라면 약사법 외 마약류 관리법 등으로 보다 높은 수준의 철저한 관리·감독이 필요하다. 하지만 의약품도 상품이다. 지난해 생산실적 635억원. 펜터민·펜디메트라진 성분의 상품이 형성중인 시장볼륨이다. 허가·유통시장이 왜곡됐다면 자칫 국민들에게 그릇된 가격의 치료제가 공급될 우려도 있다. 이번 마약류 식욕억제제 허가제한 논란으로 식약처는 '시장독과점 해소'와 '마약류 약물 부작용 안전관리'를 동시 처리해야하는 충돌지점 위에 섰다. 해당 향정약의 국내외 사용례와 현 시장 현황, 미래 마약류통합관리시스템 도입을 종합한 결과를 토대로 허가제한 규제를 풀기로 결정했지만 논란은 지속중이다. 논란 속에서 우리는 시장규제 완화를 선택한 식약처 행정의 속살을 조금 더 들여다 볼 필요가 있다. 식약처가 내세운 펜터민·펜디메트라진 시장 독과점 수준은 어느정도인지, 해당 식욕억제제 부작용 관련 대응 비전은 무엇인지 꼼꼼히 따져야 한다. 해당 식욕억제제 국내 생산실적은 지난 2010년 약 365억원에서 지난해 약 635억원으로 6년동안 급증했다. 생산실적이 곧장 처방매출로 직결되진 않는다. 하지만 시장수요에 맞춘 의약품이 생산되는 만큼 635억원 생산량은 대체로 기업 매출과 비례해 연동됐다고 봐야한다. 즉 34개 제약사가 지난해에만 635억원 펜터민·펜디메트라진 시장매출에 대한 기득권을 영위해 온 셈이다. 의사 처방이 필요한 전문의약품의 경우, 통상 연 100억원 매출이 초과하면 '블록버스터 처방약'으로 평가된다. 수백억원 매출을 상회하는 치료제는 수십~수백여개 제약사들이 특허쟁송과 생동·임상시험 등 절차를 거쳐 제네릭 허가로 시장경쟁에 합류한다. 600억원을 초과하는 볼륨의 의약품 시장을 30여개 제약사가 독과점중이란 중소제약사 측 논리와 식약처의 허가제한 완화가 힘을 받는 이유다. 안전성도 따져보자. 해당성분 식욕억제제는 향정약으로, 환자는 3개월 동안만 처방이 가능하다. 그 이상 약물을 복용하려면 주치의와 전문의 판단이 필수적이다. 심장질환 유발이나 불안감 등 정신과적 부작용도 확인돼 필요에 따라서는 복용 전 환자 검사나 병용약제 주의도 요구된다. 때문에 의사들은 마약류 식욕억제제 처방을 원하는 환자들의 상태를 검진하고, 허가사항에 기재된 부작용을 설명한 뒤 약물을 처방한다. 즉 해당성분의 안전성에 대해서는 완벽한 합격점을 주기엔 부족함이 있는 셈. 워낙 오래된 약물이라 단일제에 대한 장기 처방임상 데이터를 기대하기도 쉽지 않다. 다만 펜터민 성분 비만약은 미국의 경우 처방력이 약 50년이 넘었다. 물론 처방 기간이 해당 의약품 안전성을 담보할 순 없지만 50년동안 의사 처방으로 부작용 관리를 통한 환자 복용이 지속된 점은 팩트다. 미국 등 해외는 펜터민 성분을 복합한 비만신약(제품명 큐시미아, 펜터민·토피라메이트 복합제)의 시판허가도 허용했다. 때문에 이미 34개 업체나 마약류 향정 식욕억제제를 생산중인 상황에서 식약처의 추가품목 허가 수용을 막연히 국민안전 위협으로 연결짓는 것은 무리가 있어 보인다. 이쯤되자 허가제한 해제에 대한 의사들의 목소리가 궁금했다. 향정 식욕억제제를 처방하는 전문의 시선으로 바라본 식약처 행정과 펜터민 등 성분 안전성을 더 듣고 싶었기 때문이다. 상급종합병원 가정의학과 비만전문의 A교수는 "펜터민·펜디메트라진은 이미 처방중인 치료제가 수십여개다. 추가 품목이 허가돼도 전체 시장파이가 쪼개질 뿐, 의사들의 처방패턴에 영향을 주는 일은 미미할 것"이라고 귀띔했다. 서울에서 가정의학과를 개원중인 B의사는 "해당 성분 식욕억제제는 정신과적 부작용 등으로 3개월 처방제한이 있지만, 의사의 환자 모니터링 아래 처방되면 치명적 부작용으로 이어질 가능성은 낮다. 최근에는 비만신약이 2개나 오랜만에 허가돼 펜터민 등은 구형약물로 평가된다"고 했다. 허가제한 완화를 결정한 식약처 입장도 들어봤다. 식약처 관계자는 "마약류 비만약 허가제한을 무조건 해제하는 게 아니다. 입출고 내역과 유통라인이 선명해지는 통합관리시스템 시행과 발맞춰 해제하기 때문에 국민안전에 해가되지 않을 것"이라며 "독과점중인 치료제 시장을 개선하겠다는 것인데 마치 지금까지 처방이 허용되지 않았던 성분을 처방 허용하는 것 처럼 일부 기사들이 유통된 점이 아쉽다"고 했다. 약효와 부작용 관리가 최우선에 있어야하는 의약품 분야에서 특히나 마약류 향정약은 의존성이나 정신과적 부작용 문제로 인해 정부가 약사법 외 마약류 관리법으로 보다 엄격히 관리중이다. 때문에 지금까지 추가허가 제한됐던 펜터민과 펜디메트라진 식욕억제제의 규제 개방으로 국민안전을 우려하는 것에는 동의한다. 수년 째 고요했던 시장이 열리게 되면서 제약사들의 경쟁이 활성화되고 자사 약물을 처방하려 힘쓰게 되면 생산량이 증가하고 국민이 처방받게 될 치료제량도 일시적으로 늘어날 가능성이 있을 것이다. 다만 600억원이 넘는 향정 식욕억제제를 34개 제약사에게만 허용해 합법적으로 기득권층 시장을 형성해줬다는 중소 제약사들의 논리도 타당성이 있다. 그렇다면 마약류통합관리시스템으로 추가 향정 식욕억제제 안전관리를 빈틈없이 챙기겠다는 식약처 약속을 믿고 왜곡된 시장 불균형 문제부터 해소할 때가 아닐까.

의약품 거래에서 발생하는 리베이트에 대한 논란이 의약업계 뿐 아니라 사회적으로도 문제로 거론 중이다. 논란의 흐름은 리베이트는 부정적인 이미지를 가진 악행으로 근절되어야 한다는 것이다. 근절대책으로는 쌍벌제와 투아웃제 등 강력한 규제가 활용 중이나, 문제는 지속적으로 발생하고 있다. 리베이트는 근절되어야 하고, 지금의 방법으로 근절이 가능할 것인가? 대답은 아니다. 리베이트의 근본적인 원인(환경) 규명 후에 그에 대한 대책이 고려되어야 한다. 리베이트는 인간의 사회활동 중 물품과 서비스의 거래과정에서 발생하고, 발생할 수밖에 없는 판촉활동이다. 판매를 위하여 기본적으로 활용되는 배려와 보상의 방법인 것이다. 인간이 거래라는 경제활동을 행하는 한 리베이트는 당연한 현상이다. 모든 리베이트를 부정적으로 보거나 죄악으로 취급할 일은 아니다. 문제는 리베이트의 의도, 그에 따른 방법과 수준이다. 리베이트는 농작물을 재배하는 밭의 잡초에 비유할 수 있다. 밭에는 잡초가 자라기 마련이고, 잡초는 농작물의 성장에 지장을 초래하는 부정적인 존재이다. 잡초의 긍정적인 측면도 있다. 썩어서 거름이 되기도 하고, 가뭄에 수분의 증발을 억제하여 작물의 성장에 도움을 주기도 한다. 농작물의 정상적인 성장을 방해할 정도의 잡초는 부정적이고 제거 대상이다. 잡초를 관리하기 위해서는 씨앗의 유입을 막고, 비닐 등을 깔아 번식과 성장을 억제하고 그 이후에는 뽑아내는 방법이다. 잡초 근절을 위하여 제초제를 사용할 수도 있으나, 제초제는 작물의 성장에도 부정적인 영향을 미칠 뿐 아니라 토양을 오염시켜 결국 밭을 망가뜨릴 것이다. 의약품 리베이트라는 잡초를 제거하기 위하여 쌍벌제나 투아웃제 등 규제 일변도의 강력한 방법을 활용하는 것은 잡초 제거를 위하여 제초제를 사용하는 것과 같다. 연구 활동 지원이나 의약품정보의 제공 등 리베이트의 긍정적인 측면마저도 없애는 결과를 초래할 수 있기 때문이다. 제초제인 강력한 규제는 잡초의 번식과 성장 즉, 리베이트 발생 환경 개선이 전제되어야 한다. 리베이트 발생 후 규제라는 사후관리 보다는 리베이트가 발생하는 원인을 제거하는 사전 예방적 조치가 우선이고, 규제라는 사후관리는 그 이후에 활용되어야 한다. 예방적 방법으로 제약업체의 윤리경영, 성실기업인증과 거래투명성 강화 등이 거론되었으나, 적절한 방안으로 활용되지는 못하였다. 기업으로 하여금 눈에 보이는 이득을 포기하라는 윤리성과 자율성의 요구는 현실적이지 못하다. 주는 자의 행동변화만 강조되고 받는 자의 행동변화는 포함되지 않은 것도 문제이다. 의약품 거래의 리베이트가 사회문제로 등장한 것은 의약분업과 실거래가상환제 실시 이후이다. 의약분업 이전 고시가 상환 환경에서는 고시가와 구입가 차액을 거래당사자가 적절하게 조정할 경우 상호 이득을 챙길 수 있었다. 합법적인 거래로 차액의 배분이 가능하였다. 의약분업 후 실거래가상환 환경에서 실거래가의 노출은 의약품상한가의 인하를 의미하므로 형식적으로는 상한가에 구입하면서 판매자의 이익을 나눠가지는 불법이 행해질 수밖에 없다. 의약품 리베이트의 근본적인 원인(환경)은 판매자의 리베이트 제공 능력과 받는 처방자의 의약품 임의 선택이다. 의약품의 가격이 높을 경우 판매량의 증가는 바로 이익의 증가이고, 이는 리베이트 제공 능력의 확충이다. 리베이트 제공 능력을 줄이기 위해서는 의약품 가격제도가 개선되어야 한다. 현행 실거래가상환제를 상한가 상환제로 변경하되, 실거래가를 지속적으로 조사하여 상한가를 정기적으로 조정하는 방법을 고려해볼 필요가 있다. 이 경우 상한가와 실거래가의 차액은 구매자의 이익이 되나, 이러한 현상이 반복되면 상한가와 실거래가의 차이는 줄어드는 긍정적인 효과를 기대할 수 있다. 처방자가 환자를 대신하여 의약품을 선택하는 것이 의약품 처방의 특성이다. 처방자가 의약품을 임의적으로 선택할 경우 판매자는 처방자에게 의존하여 리베이트를 제공할 수밖에 없다. 따라서 처방자의 의약품 선택이나 변경의 임의성을 최대한 줄여야 한다. 방법에 따라서는 처방권의 침해라는 문제에 봉착할 수 있다. 따라서 우선은 처방자들이 스스로 구체적인 처방지침을 마련하도록 하여 처방의 합리성과 타당성을 객관화할 필요가 있다. 동시에 의약품 질 보증을 전제로 동일 약품 간 대체조제나 참조가격제도 고려할 수 있을 것이다. 의약품 거래 리베이트 근절이란 표현이나 목표는 지나친 감이 있고 불가능할 것 같다. 관심을 가져야 할 것은 리베이트의 방법과 수준이다. 리베이트의 발생을 예방할 수 있는 환경을 조성한 후에 리베이트의 기준 완화, 리베이트에 대한 처벌 등 규제 강화 및 거래자 간 윤리성이 거론되어야 한다. 잡초 제거를 위하여 제초제를 사용하여 작물과 토양을 모두 망치는 우를 범해서는 안 될 것이다.

서울 서부지검 수사로 노바티스 불법 리베이트 문제가 불거져 눈총을 받는 상황에서 한국제약협회가 오늘 정오 이사회 자리에서 '불법 리베이트가 의심되는 기업을 가려내기 위한 무기명 설문조사'를 실시할 예정이라고 한다. 설문조사 결과 '다수로부터 손가락질'을 받은 업체에 대해선 그 자리에서 명단을 공개해 '점잖게 타이를 것'이라는 이야기도 나온다. 제약산업이 국가 미래 성장산업으로 어느 때보다 주목받기 시작한 때 다시 불법 리베이트 문제가터져 사회적 이슈로 부상하게 되면, 모처럼 잡은 성장 모멘텀마저 잃을 수 있다는 제약협회의 깊은 우려가 이해되지 않는 것은 아니다. 그 의지는 충분히 이해되고도 남는다. 그동안 불법 리베이트가 산업의 정책, 특히 보험약가 인하의 오래된 빌미였다는 점을 감안해도 그렇다. 구습을 정리하고 가자는 결단에도 수긍할 수 있다. 그렇다해도 무기명 설문을 통한 리베이트 의심기업 설문조사는 한마디로 말해 '대놓고 망신주기'에 불과할 뿐이다. 우선 절차적 정당성이 결여돼 있다. 수사권이 없는 사람들이 모여 대체 무슨 근거로 다른 기업을 죄있어 보인다고 의심한다는 말인가. 민주주의 사회를 거론할 필요도 없이 사단법인 산하 이사회가 어떤 권한으로 불법을 저지르려는지 모르겠다. 그래서 '특정기업, 작은 기업을 찍어 내려한다'는 억측까지 나오는 것 아닌가. 공권력의 상징인 검찰이 리베이트를 수사하는 경우에도 각종 증거자료를 확보한 뒤 기소 절차를 밟고, 기소된 후에도 법정에서 진실이 가려지기 전에는 무죄로 추정하는 게 대한민국이다. 제약협회는 비공개로 하겠다는 것이지만, 절대 비밀은 없다. 설령 밖으로 새어나오지 않는다쳐도 그 자체로 집단이 한두 곳을 모욕하는 일이 되는 것이다. 제약협회의 용기는 가상함보다 폭력적으로 비쳐진다. 무기명 설문조사 결과가 공개되면 이는 실효성도 없으면서 제약산업계 내부 분란만 부추기는 악재가 될 게 틀림없다. 만인의 만인에 대한 투쟁처럼, 보복을 염두에 둔 고발전이 난무하게 될 것은 자명하다. 현장에 있어야 할 영업사원이 모두 나서 상대방 회사의 비리를 들추고 캐는데 혈안이 될터인데 설마 제약협회가 이것을 바라는 것은 아닐 것이다. 제약협회는 의도가 선하다고 결과도 선할 것으로 착각해서는 안된다. 신중하고 또 신중히 판단해야 한다.

2010년11월28일, 의약업계에 '쌍벌제'라는 한파가 몰아닥친 날, 많은 분들이 '이제 곧, 불법 리베이트도 꽁꽁 얼어붙을 것이다' 이렇게 기대했다. 그러나 그때 리베이트의 마성(魔性)을 뼈저리게 체득해 오던 영업전선(戰線)에선 '글쎄 그게 잘 먹힐까?' 한마디로 부정적이었다. 영업현장의 예상대로 '리베이트 쌍벌제'의 효과가 제대로 안 먹히자, 2014년7월2일 '리베이트 투아웃제'라는 된서리를 당국이 추가로 내렸다. 이와 때를 맞춰 제약업계도, 화답(和答)인지 면피(免避)용 방패인지는 모르겠지만, 너도나도 줄줄이 유행처럼 CP(윤리경영, compliance program)도입을 선언했다. 그렇지만 그 이후에도, 불법 리베이트는 얼어붙기는커녕, 응축됐다가 결국 터져 나오는 화산처럼 끊임없이 여기저기서 낯 뜨겁게 불쑥불쑥 고개를 내밀고 있다. 올해도 예년처럼 예외가 아니다. 겉으로 드러난 이러한 것들이 지하에서 꿈틀대고 있는 식을 줄 모르는 거대한 마그마(magma)의 일각에 불과한 것일 거라면, 침소봉대(針小棒大)요 음해(陰害)일까? 지난 2월22일 서울서부지검은 외국제약사인 한국NVTS사를 압수수색한 바 있다. 의사를 대상으로 학술행사를 하는 마케팅 대행사를 통해, 국내 대형병원 의사들에게 불법 리베이트를 제공했을 것으로 보고 수사에 들어갔다는 것이다. 이와 유관한 것일까? 지난 6월8일에는 바로 그 지검이 이번에는 그 회사 소속 단체인 KRPIA(한국다국적의약산업협회)까지 이례적으로 압수수색했다.(뉴스웨이 H기자 2016.2.23., D팜 C기자 2016.6.13.) 또 그 지검은 지난 5월12일 제약사 PMK사 대표를 구속 기소하고 회사관계자 3명을 불구속 기소했다. 전국 병의원 의사에게 역대 최고인 56여억 원 상당의 현금과 상품권 등을 지급한 혐의다. 300만 원 이상 리베이트를 받은 의사 등 병의원 관계자 274명을 함께 기소했다.(경인일보 디지털뉴스부 2016.5.12.) 또한, 전북지방경찰청은 지난 5월23일 전주 J병원 이사장을 구속했다. 지난 4년간 의약품도매상 대표로부터 11억 원의 리베이트를 받는 등 18여억 원을 받은 혐의다. 유명제약사 4처를 포함 29개 업체가 조사를 받고 있다.(세계일보 전주 K기자 2016.5.23.) 그리고, 지난 6월7일 서울종암경찰서는 'YY제약사가 전국 대형 종합병원 등 1,070여 처의 병의원 개설자와 소속 의사 등을 상대로 45억여 원의 리베이트를 뿌린 사실을 적발하여 제약사 임직원 및 의사 등 총 491명을 입건했다.(M파나 C기자 2016.6.7.) 또한 경찰청 특수과는 지난 6월9일 또 다른 YY제약 서울사무소와 임직원 및 영업사원 등 3명의 자택을 압수 수색했다. 관련 의사들에게 12억 원가량의 리베이트를 제공한 혐의다. 작용 반작용의 법칙이 여기서도 적용되는 걸까. 규제가 강화될수록, 불법 리베이트 수수(授受) 수법도 그에 맞춰 갈수록 더더욱 다양해지고 지능적으로 진화되는 것 같다. 병원이 직영도매상을 실질적으로 차려, 약값할인 방식을 이용해 도매마진을 리베이트로 챙긴 최근 수법은, 고전적인 듯해도 법망(약사법, 국민건강보험법 및 공정거래법 등)의 허점을 최대한 이용했다는 점에서 기발한 지능적 방식이라 할 수 있다. 영업사원의 급료나 상여금 및 활동비 등을 대폭 인상해주고 그 인상분으로 상품권이나 기프트카드(gift card) 등을 구입해 '재량껏 리베이트로 써라'는 방법도 전에 없었던 것은 아니지만, 여차하면 리베이트 제공 책임을 영업사원들에게 뒤 집어 씌울 수 있다는 점에서 교활하다. 법인카드로 상품권 또는 물품 등을 구매한 후 되팔거나 카드깡 등으로 세탁하여 마련한 비자금 가지고, 금전을 직접 주든가 아니면 물품(골프채, 노트북 및 기타 물품) 등을 재구매하여 제공하는 통상적인 방법. 과다하게 비용(논문번역료, 자문료, 국내외 세미나 강의료 및 후원비용 등)을 지출하는 방법. 각종 향응(골프, 식사, 동문회 및 친목 모임 등) 및 경조사비 과다 부담. 계열사를 통한 자녀연수 및 리조트 이용권 등 제공. 회사 명의로 리스한 외제차를 사용케 한 후 선물로 제공. 각종 보험료 등 대납. 비급여 약품에 대한 약가할인 방식을 통해 고액의 약가 마진 제공. 그리고 기타 등등. 참 가지가지다. 그러면, 이와 같은 불법 리베이트는 어째서 그렇게도 안 없어지는 걸까. 당장 끊고는 싶을 텐데, 왜 못 끊는 것일까. 복잡하고 다양하게 분석들 하고 있지만 결정적 이유는 딱 두 가지다. (1) 의약품 공급자간의 치열한 '경쟁'과, (2) 인간의 물욕(物慾) 본능의 충족 수단으로 작용하는 '리베이트의 특성'이 그것이다. 이중에서도 앞의 것이 뒤의 것보다 더 결정적이다. 경쟁자가 없으면 리베이트는 발생되지 않는다. 의약품공급자가 단 1개 처뿐이라면, 리베이트를 주면서까지 처방권자와 구매권자에게 청탁할 이유가 없다. 또 처방권과 구매권 있는 자가 리베이트 안 주면 처방과 거래를 끊겠다고 협박할 때, 그 말에 새파랗게 질려 리베이트 다시 주겠다고 무릎 꿇고 비는 일은 결코 발생되지 않을 것이기 때문이다. 그러나 공급자가 다수가 되어 경쟁상태로 뒤바뀌면 사태는, 오늘의 현상(現狀)처럼, 정반대로 급전된다. 그런데 국내에는 이미 의약품공급자가 2,515 처(제약 288, 수입 213, 도매유통 2014)나 되고, 그들이 공급하는 의약품만도 26,388개 품목이다(2014 완제의약품유통정보통계집, 심평원). 게다가 대체조제(동일성분조제) 장려금지급 대상품목만도 9,326품목이나 된다(D팜 K기자, 2016.5.20.). 그러니 경쟁도 극열해질 수밖에 없다. 파는데 수단과 방법 가릴 처지가 아니다. 팔아야 살아남을 것 아닌가. 이처럼 국내 의약품시장은 불법 리베이트가 없어지지 않을 '필요충분조건(necessary and sufficient condition)'을 함께 갖추고 있는 것이다. 따라서 여간해선 절대 사라지지 않을 시장구조다. 이젠 정말 의약품시장에서 불법 리베이트가 필요악(必要惡)으로 완전히 정착돼버린 것 같다. 그렇다하더라도, 불법 리베이트는 잡아야 한다. 그 뿌리가 모두 뽑힐 때까지 가능한 모든 노력을 경주(傾注)해야 한다. 불법 리베이트로 나가는 비용의 원천은 결국 약가로부터 나오므로 그것이 존속되는 한, 알게 모르게 약가가 그만큼 부풀려질 수밖에 없고, 그로 인해, 애꿎은 국민만 약제나 약을 구입할 때마다 약가에 얹혀있는 그 불법 리베이트를 부지불식(不知不識)간 부담하게 될 뿐만 아니라, 국민 보험료인 건강보험재정 상태까지 악화시킨다. 또한 불법 리베이트를 받은 의료기관의 의사들이 환자에게 가장 적합한 약을 처방하지 못하고 리베이트 주는 제품을 선택할 가능성을 배제할 수 없을 뿐만 아니라, 이미 처방과 조제 유도용 뇌물로 변해버린 불법 리베이트는 투명하고 정의롭고 공정해야 할 공익적 보건사회를 심히 병들게 하기 때문이다. 그렇다면, 어떻게 하면 좋을까? 기준은 완화하되, 규제와 처벌은 강화시켜야 한다. 첫째, 불법 리베이트에 대한 판단 기준을 전향적으로 완화시켜야 한다. 본래 정상적인 판촉수단인 리베이트가 지탄과 규제를 받는 까닭은 이것이 너무 과하여 뇌물(賂物)로 변질되기 때문이다. 그런데 현행 법령으로 거래 뇌물이라고 보고 있는 불법 리베이트 항목을 보면, 심한 측면이 없지 않다. 예컨대, 약사법제47조제2항에 의해 불법 리베이트로 낙인찍힌 ① 금전 ② 물품 ③ 편익 ④ 노무 ⑤ 향응 ⑥ 그 밖의 경제적 이익 중, 부동의 뇌물 항목은 '금전과 물품 및 향응'뿐이고, 편익과 노무 및 그 밖의 경제적 이익은 이현령비현령(耳懸鈴鼻懸鈴)이다. 따라서, 불법 리베이트 항목 중에서 편익과 노무 및 그 밖의 경제적 이익을 삭제할 필요가 있다. 그 대신 금전을 '금전 및 유가증권'으로 강화시키는 것이다. 아무리 불법 리베이트가 밉다고 해도 금전과 물품 및 향응이 있음에도 그 밖의 경제적 이익으로까지 숨 쉴 틈 없이 포괄적으로 제도적인 그물을 치는 것은 시장경제 체제하에서 너무 과도하다. 의약품 공급자(영리기업체)를 물고기라 생각할 때, 그 물고기가 역량 것 살아나갈 수 있는 1~3급수(水) 정도의 리베이트는 용인(容認)되는 게 바람직하다. 완전히 맑고 깨끗한 증류수 속에서는, 4급수 이상의 썩은 물속에서처럼, 물고기가 생존할 수 없음을 유념했으면 한다. 둘째, 처벌 수위는 아주 모질게 대폭 강화시켜야 한다. 틈을 줘서는 안 된다. 강한 처벌이 능사는 아니지만, 불법 리베이트 행위의 속성(屬性)을 생각해 볼 때, 달리 방법이 없다. 예를 들면, 불법 리베이트를 받은 300만원 미만의 의료인에게 '1차 경고'제를 없애고, 리베이트 금액 범위에 따라 1차부터 즉시 자격정지 처분을 한다. 행정처분을 과징금으로 대체적용 하는 규정을 폐지하고 불법 리베이트 수수자(授受者) 명단을 전국 일간지에 즉시 공개하는 것 등이다. 이런 식으로, 불법 리베이트와 관련된 약사법령과 의료법령 등의 각종 행정처분 기준과 벌칙 조항을 현행보다 1단계 또는 2단계 상향 조정하는 특단의 조치를 취해야 한다. 아울러 제약과 수입업자에겐 '리베이트 원아웃제'로 강화시킨다. 불법리베이트에 대한 미련을 다시는 갖지 못하도록 조치하는 것이다. 그런데, 집고 넘어갈 것이 하나 있다. CP와 관련된 대책이다. 이것은 기업문화 차원에서 필요한 것만은 분명하지만 그러나 현 상황에서 충분한 것은 절대 못된다. 그 이유는 의약품공급사 오너(owner)분들과 요양기관의 의약품 소비권력자분들의 경쟁우위 마인드(mind)와 물욕 및 속마음 등이 진정으로 바뀌지 않고 있기 때문이다. 따라서 허울은 좋지만, 앞으로도 계속 헛바퀴 돌 가능성이 지대하다. 셋째, 외국에서 효과를 보고 있는 제도 중, 추가로 선택하여 새롭게 도입할 필요가 있다. 예컨대, 미국, 독일, 프랑스 및 일본 등 선진국들이 시행하고 있는, 지급한 각종 리베이트를 공개하는 '선샤인 액트(sunshine act)', 미국의 '킥백(kickback, 뇌물)금지법', 프랑스의 보건의료 전문가에게 금품 제공행위를 금지하는 'anti-gift Law', 일본과 독일에서 시행하고 있는 불법 리베이트에 대한 형법(수뢰죄) 적용 등이 그것들이다. 넷째, 불법 리베이트 수수 정보에 대한 제보 활성화와, 제보 없이도 그 징조를 사전에 찾아내어 사찰할 수 있는 방법 개발 및 제도 마련이 필요하다. 지금까지의 불법 리베이트에 대한 조사 및 처벌 등은 거의 모두 양심선언 등 제보에 의한 것이었다. 만약 제보가 없었다면 지하에서 불법 리베이트가 성행되고 있다는 것을 당사자들 이외에는 전혀 눈치 채지 못했을 것이다. 생각만 해도 끔찍스럽다. 때문에 제보를 더더욱 활성화시켜야 한다. 예컨대, 제보 건당 조사 확인 후, 최하 5~10억 원 이상을 주는 것이다. 그러나, 언제까지 무턱대고 앉아서 제보만을 기다려서는 안 된다. 지금은 다행히 인공지능 시대이고, 건보 공단과 심평원에는 이미 처방 변동 등에 대한 '빅 데이터(big Data)'와 수퍼(super)급 컴퓨터가 있으며, 국세청 세무자료까지 협조 받는다면, 분명 적중률 높은 훌륭한 '데이터 마이닝(data mining)' 시스템 개발이 가능할 것 같다. 이를 통해 얻어낸 리베이트 수수 가능성 정보가지고, 지속적 능동적으로 사찰(査察)에 들어간다면 분명 소기의 성과가 있을 것으로 확신한다. 안 주고 안 받으면 될 일 가지고, 심하다느니 어쩌니 이러쿵저러쿵 뒷말하는 것은 앞으로도 계속 주고받겠다는 반증(反證) 아닐까?

'16년 3개월, 나는 언제나 진짜 약사였다' 최근 인기 약사 강사이자 파워블로거인 배현 약사가 자신의 블로그에 게재한 글이다. 배 약사는 한 일간지가 일선 약국의 불법 현장을 고발한 '1년 3개월, 나는 가짜 약사였다' 기사에 대한 생각을 이 글에 담아냈다. 배 약사는 이 글에서 "보도를 보며 환자와 교감을 보람으로 느끼는 많은 약사들이 느끼는 허탈감은 이루 말할 수 없다. 불법을 저지른 사람은 마땅히 처벌을 받아야 하지만 그들이 속해 있는 집단 모두를 범죄자 취급하는 것은 안될 일"이라고 강조했다. 수많은 동료 약사들이 그가 게재한 글에 공감했다. 어떤 약사들은 더 많은 페이스북, 블로그 친구들과 공유하고 싶다며 이 글을 링크하기도 했다. '가짜 약사' 보도 후 약사들의 반응은 다양했다. 기사 자체에 불편한 심정을 드러내는가 하면 약사 역할 범위와 테크니션 문제에 대한 진지한 논의가 필요한 시점이라는 의견도 제기했다. 조찬휘 대한약사회장은 7만 약사를 대표해 대국민 사과 담화문을 발표하고 "혹독하고 엄정한 내부작업을 진행하겠다"고 했다. 급기야 복지부도 조제실 관리 규정 도입 필요성에 공감하고 안전한 투약관리를 위한 조제실 업무 프로세스를 만들기로 했다. 어쩌면 예견돼 있는 일인지도 모른다. 그간 조제실 개방에 대한 민원은 끊이지 않았고, 무자격자 조제와 불법 판매자 문제는 심심치 않게 여론 심판의 대상이 돼 왔다. 하지만 이번 보도가 더 파장을 일으키는 데는 그동안 의문과 의심이 사실이 돼 모두에게 통용되는 현실로 호도돼 표면으로 떠올랐다는 점이다. 모든 약국 조제실은 불법의 온상일 것이란 일반화의 오류는 약사들에게 지울 수 없는 상처가 됐다. 연일 35도를 넘는 무더위 속 모두 여름 휴가와 광복절 연휴로 산으로 들로, 해외로 여행을 떠날 때에도 약국을 지키며 환자를 만나는 약사들이 있다. 약국 을 연지 10년 다 되도록 가족이랑 휴가 한번 제대로 못가며 자리를 못비우는 약사도 적지 않다. 1년 365일 자신을 찾는 단골 환자들이 느낄 빈자리를 채우기 위해 제대로 쉬지도 못하는 약사들에게 가짜 약사란 주홍글씨는 억울하고 또 가혹할 것이다. 이번 기회로 약사들도 현재를 돌아봐야 한다는 여론도 조성됐지만, 일반화의 오류에 빠져서는 안된다. 한명의 환자라도 더 만나 더 나은 약료 서비스를 제공하기 위해 열심히 공부하고 환자를 만나는 수많은 약사들이 '가짜 약사'로 호도되는 일은 없어야 한다. 그러려면 불법을 저지르는 약사들의 반성과 자정이 선행돼야 할 것이다.

대통령이 노인요양시설을 방문 원격의료에 대해 언급한 것을 계기로 원격의료에 대한 논란이 일고 있다. 의사협회는 회장이 대통령 요양시설 방문에 동행한 것을 두고 왈가왈부인 모양이다. 또 일부 언론과 보건복지부는 원격의료 활성화를 위한 여론몰이 중이다. 국회(야당)와 의료계가 원격의료의 발목을 잡아 세계시장 선점을 방해하고 있다는 것이다. 국내에서 원격의료가 무엇이 문제이고 왜 문제일까? 이제는 원격의료에 대해 정리를 해야 할 때이다. 정부는 정부대로 의료계는 의료계대로 원격의료에 대한 객관적이고 합리적인 시각을 정리해 조율해야 한다. 정부는 보도자료에서 원격의료를 "거동이 불편한 어르신이나 의료기관과 멀리 떨어진 도서벽지 주민 등이 의료기관을 방문할 수 없는 상황에도, 정보통신기술을 활용해 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 것"이라고 정의하고 있다. 문제의 원인은 정부의 행정 편의적인 발상이다. 원격의료의 일반적인 대상으로 '거동이 불편한 어르신'을 명시하는 등으로 불필요한 오해를 초래하고 있다. '의료기관을 방문할 수 없는 상황'이 이를 포괄하기 때문이다. 따라서 정부는 원격의료에 대한 개념과 구조에 관한 원칙을 먼저 정비해 제시하고 그에 맞춰 원격의료정책을 펼쳐야 한다. 원격의료는 의사와 환자(또는 의사) 간 공간개념을 극복하는 방안으로 의료기관을 방문하기 어려운 경우나 진료를 위해 필요한 의견을 공유하기 위한 방법이다. 진료의 의견을 공유하기 위한 의사-의사 간 원격의료는 이미 법제화 돼 있고 활용에도 논란의 여지가 없다. 의사와 환자 간 공간 문제 극복을 위한 경우는 의사-중재자(간호사 등) 간, 그리고 의사-환자 간 원격의료이다. 원격의료가 의사와 환자 간 공간 문제 극복을 위해 활용될 경우에는 합당한 이유와 조건이 전제돼야 한다. 공간 문제로 진단과 처방을 포함하는 대면진료가 어려워서 원격진료를 활용하는 것이 진료를 안 하는 것보다 나은 경우이다. 도서벽지나 응급의 경우가 이에 속한다. 의사와 환자 사이에 간호사 등 능력있는 중재자가 개입한다면 그 활용범위가 확대될 수 있다. 대면진료의 대체 수단으로써 원격진료의 활용은 원거리라는 상황과 중재자라는 조건에 따라 제한적이어야 한다. 의사와 환자 간 원격의료에는 진단과 처방행위는 수반되지 않고, 단지 환자의 상태를 점검하는 원격모니터링이 활용될 수 있다. 이 경우 의사가 환자는 지속적인 단골관계로 의사가 환자의 상태를 잘 파악하고 있다는 것을 전제로 해야 한다. 따라서 정부는 원격의료를 그저 밀어붙이려 하지 말고 구체적인 정비부터 시작할 필요가 있다. 대면진료가 어려워 원격진료를 제공할 수밖에 없는 경우에만 원격진료를 대면진료의 대체수단으로 활용하고, 대면진료가 가능할 경우에는 원격진료를 점검(모니터링)의 수단으로 활용하는 것이다. 또 간호사 등 능력있는 중재자가 개입할 경우에는 그 범위를 확대할 수 있다. 노인요양시설의 원격의료는 단골 촉탁의사와 환자 사이에 간호사가 개입하도록 하면 가능할 것이다. 의료취약지역 주민은 매우 제한적으로 원격진료를 허용하되, 의사와 환자 간 단골 관계가 형성돼야 한다. 군 원격의료도 전담군의관이 위생병 등 중재자를 활용하는 방안이 가능하고, 이는 군 의료체계 내에서 해결이 가능한 문제이다. 교정시설의 경우는 의사의 방문이 가능한 지역이므로 원격의료의 필요성이 빈약하다. 원양어선 등 특수한 환경의 원격의료는 비용이 감당할 수 있다면 활용할 만하다. 그러나 의료법개정안에 원격의료 대상으로 포함돼 있는 노인, 장애인, 성폭력 및 가정폭력 피해자 등은 너무 생뚱맞다. 이런 환자를 위해서는 주치의를 활용한 왕진이 제도화돼야 한다. 이제 정부도, 의료계도 원격의료의 활용효과를 최대화할 수 있는 현실적인 대안을 마련해야 하고, 마련할 때가 됐다. 이를 위해 정부 정책방향 설정이 요구된다. 원격의료 본래의 의미와 목적과 함께 원격의료 이전에 의료인 간, 그리고 의료기관 간 기능과 역할의 분담을 비롯한 의료제공체계 확립이 우선돼야 한다. 이런 정책방향이 제시될 경우 의료계의 참여도 가능할 것이다. 물론 제도개선에 따른 속도 조절과 유인책도 전제돼야 한다. 끝으로 국내의 상황이 원격의료 해외진출의 발목을 잡는다는 주장은 동의하기 어렵다. 원격의료의 해외진출은 기술의 진출이지 제도의 진출이 아니기 때문이다. 또 정부의 의료법개정안과 같은 원격의료를 시행하는 다른 나라의 사례를 찾아보기 어렵다. 이제 정부와 의료계가 불합리한 밀어붙이기, 오해, 편향성에 의한 비난과 고집에서 벗어나 합리적인 대안을 마련할 수 있기를 기대한다.

리베이트 혐의로 적발된 한국노바티스가 내놓은 입장문은 실망스럽기 짝이 없다. 한국노바티스는 이번 사건이 회사와 경영진이 아닌 '한국의 일부 직원'이 일으킨 문제라며 선을 그었다. 경영진이 허락하지 않았는데도 공정경쟁규약에 위배되는 방법으로 의사들의 해외 학술대회 참가를 지원했다는 것이다. 과연 회사는 모르고 있었을까? 일개 직원이 경영진의 결재없이 예산 사용이 가능했을까? 만약 그렇다면 한국노바티스의 결재 시스템 자체에 문제가 있는게 아닐까. 노바티스는 리베이트 적발혐의를 부인하기보다 개선방안과 재발 방지책을 내놨어야 했다. 직원들의 잘못으로 꼬리 자른 듯한 태도는 생명과 직결된 의약품 제조업체로서는 무책임한 처사가 아닐 수 없다. 노바티스만의 문제가 아니다. 리베이트 사건이 터질 때마다 국내 제약업체들은 개인의 돌발 행동을 관리한다며 직원들에게 책임을 돌리기 일쑤다. 모든 방법을 동원해 실적을 올리라고 다그치면서 문제가 터지면 뒷짐지는 태도는 토종 제약사나 외국계 제약사나 다를 게 없다. 경영진이 몰랐다고 치자. 그러면 회사와 경영진의 책임은 없는 걸까? 직원관리 문제는 둘째치고 위계와 복종의 수직적 문화를 만들고, 성과 제일주의로 불법을 양산한 원죄를 부인할 순 없다. 반항 한번 못하고 그저 시키는대로 움직였던 제약회사 직원들에게 이런 회사의 태도는 정말 배신감이 들게 한다. 회사가 경영진들만의 것인가?