요양기관 현지조사 지침 개선된 건가

• 이평수 교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

복지부가 요양기관 현지조사 지침을 개정해 1월부터 시행할 예정이라고 발표했다. 계기는 현지조사 관련 한 의원 원장의 불행한 사건이었다.

30개월 동안 비급여를 급여로 착오 청구한 내역에 대한 현지조사의 압박이 불행의 원인이라는 의료계의 주장이다. 의료계 주장이 사실이라면 해당 의원에 대한 현지조사는 근본적으로 문제가 있다.

30개월 동안 상식을 벗어난 동일한 실수가 반복되었다면 요양기관의 고의나 실수 여부 이전에 심평원의 심사과정에서 지적·조정되었어야 한다. 심평원의 심사과정에서 처리되지 못하고 현지조사 대상으로 복지부에 의뢰되었더라도, 복지부는 현지조사 이전에 심평원 차원의 조치를 우선하였어야 한다.

복지부와 심평원의 부적절한 행정 처리에 의료계가 반발하고 시정을 요구하는 것은 당연하고, 이에 대하여 정부는 현지조사에 대한 지침을 개정할 수밖에 없었던 것 같다.

현지조사는 복지부가 제시한 바와 같이 요양급여와 요양급여비용 청구의 적정화를 통하여 적정 진료의 제공과 이용은 물론 건강보험재정을 보호하기 위한 행정조사이다. 또 건강보험 관련 제도 운영의 부작용을 예방하기 위한 조치이다. 무절제한 의료이용과 무한경쟁의 의료공급 상황에서 행위별수가제라는 지불제도를 활용하는 과정에 발생하는 문제의 대응 방안 중 하나이다.

따라서 건강보험제도 운용의 현 상황에서 현지조사는 그 목적 달성을 위하여 기본적인 방향에 대한 검토가 필요할 것 같다.

첫째, 현지조사는 적발과 처벌로 재정을 직접적으로 보호하는 것 보다는 부적절한 진료나 청구가 발생하지 않도록 예방하는 것을 우선으로 하여야 할 것이다. 현지조사 이전에 모든 요양기관을 대상으로 심사와 평가가 시행되고 있다.

대부분의 부적절한 행태는 심사와 평가에서 적발하여 시정하고, 이 과정에서 적발되지 않은 부분도 사후에 점검한다는 경찰효과를 활용하는 것이다. 요양기관의 수를 보더라도 예방 목적은 당연하다. 복지부가 심평원을 활용하여 8만8천여 개 모든 요양기관을 현지에서 조사할 수도 없고, 조사할 필요도 없다.

1년에 1천 개 요양기관을 조사한다하더라도 모든 기관을 조사하기 위해서는 88년이 걸린다. 불가능한 일이다. 현지조사가 예방 목적일 수밖에 없는 이유 중 하나이다.

둘째, 현지조사의 투명성과 공정성은 법적 근거를 기반으로 하여야 할 것이다. 현지조사는 건강보험법(제97조)의 보고와 검사 중 검사에 해당하는 행정행위이다.

현행 규정에는 복지부가 검사할 수 있고, 검사 시 공무원은 권한을 표시하는 증표를 제시하여야 한다고만 규정되어 있다. 법의 집행을 구체화한 시행령이나 시행규칙은 물론 고시도 없다. 이 결과 복지부의 자의적인 행정 집행이 가능할 수 있는 것이다.

셋째, 현지조사는 심사·평가와 연계되어야 할 것이다. 현재 요양급여비는 8만8천여 요양기관이 연간 14억여 건을 청구하고 있다. 모든 청구서를 일일이 심사하는 것은 이미 불가능할 일이 되었다. 따라서 심사·평가는 소위 빅데이터 분석을 기반으로 심사 보다는 평가를 우선하여야 한다.

요양기관, 질병 또는 사례별로 분석한 결과 비정상적인 건을 정밀하게 심사·평가하고, 그 결과의 내용이나 정도에 따라 현지조사 대상을 선정할 필요가 있다. 이러한 시도는 다양하고 정밀하며 일관성있는 데이터분석이 전제되어야 한다. 심평원의 지원이 늘어나고, 지원의 심사 대상 기관이 늘어나는 추세에서 데이터분석의 일관성이나 정밀성은 더욱 강조되어야 한다.

이를 위하여 심평원 내부 데이터분석 체계는 물론 현재 독립적으로 진행되고 있는 심사·평가 및 현지조사 업무를 연계한 업무체계 설계를 고려할 필요가 있다.

위에서 언급한 바와 같이 현지조사의 현실성과 실효성 측면을 고려할 경우 복지부가 발표한 지침은 검토의 여지가 있는 것 같다.

조사대상의 선정과 행정처분에 투명성과 공정성 그리고 합리성을 도모하는 것은 당연하다. 그러나 그 방법이 별도의 위원회이어야 하는 지는 의문이다. 조사대상의 선정은 긴급조사를 제외하고는 심사·평가 결과를 활용하는 것이 투명하고 공정할 것 같다. 행정처분도 합리적이고 적정한 처분기준의 마련이 별도의 위원회 보다 우선되어야 한다.

자진신고에 대하여 부당금액의 50%를 감경하는 행정처분 기준은 상식적이지 않은 것 같다. 적발 우려가 있으면 자진 신고하는 탈출구로 악용될 우려가 있다. 심의위원회의 감경도 마찬가지이다. 부당이득을 감경할 당위성과 더불어 가입자의 부당이득과 형평성 문제도 제기될 수 있고, 기준의 마련이나 운용에 대한 신뢰의 문제도 있다.

서면조사는 조사를 위한 조사로 실효성이 있을지 의문이다. 서면조사 결과 미흡한 부분이 있으면 어차피 현지조사로 보완하여야 한다. 서면조사에 대한 현지조사가 담보되지 않으면 서면조사의 실효성이 없고, 미흡한 부분에 대한 현지조사를 시행할 경우 서면조사의 실익이 있을지 의문이다.

제한적 사전통지는 사전통지를 원칙으로 그 개념의 변경을 고려할 필요가 있다. 즉, 긴급조사 등 서류조작이나 증거인멸의 우려가 있는 경우 외에는 사전통지를 원칙으로 하는 것이다.

조사대상기간은 제한없이 늘리는 것도 문제이나 3개월로 제한하는 것도 문제이다. 따라서 기간을 추가 또는 연장할 경우에 해당하는 사유를 명시하는 방안이 필요할 것이다.

공단의 현지조사 의뢰 대상기관 추가에 관한 사항은 전면적인 검토가 필요할 것 같다. 건강보험법(제96조)의 취지는 자료제공 요청이지 방문 내지는 현지 확인이 아니다. 따라서 근거없는 방문확인의 거부나 현지조사 수용 등은 조건으로서 적정하지 않다. 공단의 역할이 필요하다면 법개정이 전제되어야 하고, 현행 법 내에서는 적용 방법 등을 재검토할 필요가 있다.

현 제도에서 현지조사는 시행될 수밖에 없는 것 같다. 당사자들 모두가 관심을 가져야할 것은 실효성과 실현성을 담보할 수 있는 현지조사이다. 금번의 지침은 이러한 측면에서 재고의 여지가 있다. 건강보험이라는 제도 전체 틀 내에서 당사자들이 기꺼이 참여하고 동의할 수 있는 현지조사 방안이 마련·시행되기를 바란다.