세간에는 일본에 대해 의약분업이 완전히 이루어지지 않았고, 주로 미국, 유럽의 제도를 가져와 변형하여 채택하는 국가이기 때문에 보건의료 정책과 관련하여 과히 참고할 만한 국가가 아니라는 관점을 가지고 있는 사람이 많다.일본을 잘 모르고, 언어 장벽으로 잘 알기도 어렵기 때문에 하는 이야기이다. 설사 전반적으로 그러한 측면이 없지 않다하더라도 일본의 인구 고령화 대책과 그 연장선상에 있는 약사 정책만큼은 백안시해서는 안 된다. 인구 구조의 변화는 부지불식간에 진행되어 왔고 그 파급 효과 역시 우리 삶의 양식 전반을 바꿀 만큼 매머드급이기 때문이다.꽤 오래 전부터 일본의 중소도시에 가보면 거리에 사람은 많지 않아도 클리닉에 노인환자들이 가득 들어차 대기하고 있는 장면을 어렵지 않게 목격할 수 있다. 일본의 의약분업률은 2002년 월드컵 당시 50% 대를 밑돌았지만, 2016년 기준 68.7%로 크게 향상되었으며, 연간 총 처방건수는 8.1억건에 달한다. 총의료비는 약 40조엔이며, 그 중 약제비는 5.4조엔으로 13.5%를 차지하고 있다. 약국수는 약 5만 7000여개로 한국의 2배 이상이며, 약국 1개소 당 처방전 매수는 연평균 약 1만4000건이다.일본은 수가 구조를 비롯한 약사(藥事) 관련 법제도의 골격도 한국과 가장 유사하다. 그 때문에 처방 조제료 중심의 수가 체계가 가져온 왜곡된 약국 구조마저 꼭 닮아 있다. 전체 약국의 약 72.7%가 가까운 특정 병의원 처방 조제를 담당하고 있으며, 의료기관과의 부동산 임대차 관계의 문전 약국도 상당수다. 서비스나 가격 경쟁이 아니라 입지 하나가 약국의 흥망성쇠를 좌우한다고 해도 과언이 아닌 것이다.이러한 초 유사성에 더해 일본은 65세 이상 고령인구 비율이 세계에서 가장 높은 나라 중 하나이며 75세 이상 노인 인구 비율은 단연 세계 1위 국가이다. 이로 인해 의료비 적정화, 약제비 증가에 따른 대책은 일본 보건의료 정책의 주요 이슈가 되어 왔으며, 정부가 주축이 되어 보건의료 구조 개혁을 견인하고 있다.우리보다 인구 고령화로 인한 위기에 먼저 봉착해 있는 일본이 오랜 고민 끝에 도달한 해결책으로서 변화의 핵심은 환자 중심의 의약분업이다. 그렇다면 무엇이 “환자 중심”인가? 국내 보건의료계 전반에도 환자 만족을 최상에 둔 서비스에 대한 공감대는 꽤 오래전부터 형성되었다.그러나 환자 만족에서 편의와 안전이라는 요소의 조화를 어떻게 이끌어 낼지, 환자 만족의 대상은 환자 개인일지 환자 그룹, 나아가 국민 전체가 되어야 할 것인지, 환자 중심 서비스의 범위와 관련하여 보건의료 자원이나 법제도 환경적 틀을 깨는 논의가 필요할 지 등 각론의 방법론 측면에서는 입장에 따라 접근 방식이 다르다.이에 대해 일본 정부는 환자로부터 가까운 곳에 있는 보건의료시스템이 제휴하여 지역 포괄 관리 시스템 형태로 작동하여 의료의 질을 향상시키는 것을 바람직한 환자 중심의 의약분업의 상으로 보고 관련 제도를 정비하고 있다. 그 중 약국 부문에서는 처방전에 의존한 약국 구조에서 효과적이고 안전한 의약품 투약·폐의약품(남은 약) 관리와 의사 등과의 제휴에 의한 지역 포괄 관리 시스템 속에서 다 직종과 연계하고 단골 약사가 역할을 발휘하는 것을 목표로 하는 방향으로 전환이 필요하다는 것이 일본 정부의 구체적인 그림이다.이를 위해 조제 중심에서 복약 관리·지도, 재택 의료 등에의 공헌 등을 위주로 차등 수가 지급을 통해 단골 약국을 중심으로 한 약국 전체의 구조 개선을 도모하고 있다.단골 약국 서비스가 가능한 약사는 일정 기간 이상의 약국 근무 경험이 있어야 하며, 약사 연수 인증을 취득한 약사여야 한다. 또한 해당 약국에 일정 기간 이상 재직한 약사로서 주당 일정 시간 이상 근무하면서 의료 관련 지역 활동에 참여하는 약사여야 한다. 단골 약사가 부득이하게 역할을 하지 못할 때에는 해당 약국의 다른 약사도 단골 약사 서비스가 가능하다.일본의 약국 서비스 수가는 크게 조제기본료, 약학관리료, 약제료, 특정보험의료재료료 네가지 항목으로 구분되며, 단골 약사는 이 중 약학관리료의 단골 약사 지도료, 단골 약사 포괄관리료 및 재택환자 방문 약제 서비스 관련 수가 등의 대상이 된다.단골 약사는 비 단골 약사와 달리 주치의와 연계하여 개국 시간 이외에도 24시간 대응 체제의 일원적이며 연속성 있는 서비스를 환자에게 제공하고, 그에 상응하는 서비스 비용을 보상받는 구조이다. 그 외에도 단골 약국에는 문전 약국 등에 적용하는 차등 수가의 조제기본료 삭감, 약국 개문 시간 외 서비스에 대한 기준조제가산 등에서 혜택을 부여한다.일본 정부가 앞장서서 약사 서비스 수가를 통해 경제적으로 약사와 약국의 역할 변화, 약국의 구조 변화를 주도하는 것이다. 이러한 변화로 소비자는 거주지에서 가까운 곳에서 주치의와 연계한 단골 약사·단골 약국을 갖게 된다. 여러 병원에서, 여러 시기에 걸쳐 처방받은 약에 대해서도 부작용이나 복용 오류, 복용 시기 등에 관해 수시로 전화 상담을 받을 수 있으며, 남은 약에 대한 관리도 받을 수 있다.거동이 불편한 재택 환자의 경우 약사의 방문 서비스를 받을 수 있으며, 재택 환자의 증상이 악화되는 경우에는 야간, 휴일에도 조제 서비스를 받을 수 있다. 단골 약국이 단독적으로 이러한 역할을 하기 어려운 경우에는 인근의 약국이나 지역 약사회 등과 제휴하여 조제 서비스를 지원한다. 벽지 등에서는 약국 외의 지역 포괄 지원 센터 등과의 연계도 모색한다.단골 약국을 포함하여 일본 정부가 추진하는 인구 고령화 시대 보건의료 서비스 체계는 의료기관을 거점으로 환자들이 모여들고 빠져나가는 시스템이 아니라, 환자를 거점으로 의료서비스 체계가 따로 또 같이 연계하여 작동하는 시스템인 것이다. 가히 코페르니쿠스적 발상 전환이라 할 만한 파격적인 개혁이다.주지하다시피 우리나라는 전 세계적으로 인구 고령화 속도가 가장 빠른 국가 중에 하나이다. 여기에 더해 상대적으로 비용이 저렴한 의료비로 인해 의료 이용률이 그 어느 나라 보다 높고, 의료비 중 약제비가 차지하는 비중 또한 일본의 2배이기 때문에 인구 고령화가 건강보험 재정에 미치는 파급효과는 일본에 비해 훨씬 클 것이라는 점을 간과해서는 안 된다. 또한 인구 고령화 대책은 저출산 정책과 같은 뒷북 정책의 전철을 밟아서는 안 된다. 이권 단체 눈치보기식이나 기존의 고령 질환 관련 세부 사업 예산 지원 정책 정도의 언발에 오줌누기식 미봉책으로는 어림도 없다.이 글을 통해 해외 사례를 소개하는 목적은 인구 고령화 대비 약사 정책은 일본의 사례와 같이 수가 개선을 바탕으로 한 전반적인 구조개혁, 체질 개선 수준의 대책이 아니면 어렵다는 것을 강조하기 위해서이다.또 하나, 언제 적 단골 약국 재소환인가 하는 고루한 시선이 아니라 환자 중심의 의약분업, 인구 고령화 시대 새로운 약국 모델에 대한 대안의 하나로서 단골 약국을 재조명하기 위해서이다. 그 연속선상에서 본 편에서 미처 다루지 못한 대체 조제, 문전 약국 차등 수가제, 처방 리필제, 건강 서포트 약국 인증 등 환자중심의 단골 약국 기반을 확대하고 공고히 하기 위한 크고 작은 이슈를 대하는 일본 정부의 접근 방식에 대해서는 후속 편에서 소개하고자 한다.(필자 : 사회약학 박사)

빨리 가려면 혼자 가고, 멀리 가려면 함께 가라는 아프리카 속담이 있다. 속도보다 방향이 중요하다는 얘기도 있다.2017년도 복지부 R&D 정책방향 자료에 따르면 보건의료 R&D 투자액이 연평균 9.9% 증가세다. 2015년 보건의료 R&D 비용은 1.5조원으로 늘어났다. 복지부(28.1%), 미래부(37.7%), 산업부(16.2%) 3개 부처가 전체 R&D 투자액의 약 80%를 사용한다.미래부는 2017년 바이오분야 원천기술개발사업 예산으로 2016년 대비 31.4% 증가한 3157억원을 책정하기도 했다.이렇게 보니 국내 바이오·제약 육성에 어느 정도 속도가 붙는 것 같다. 그런데 제대로 된 방향으로 가고 있는지 의문이 든다.바이오 업계에서는 미래부와 산업통상부, 복지부에 정책이 흩어져 있어 통일된 바이오 육성이 안 된다는 목소리들이 계속해서 나오고 있다.여기에 올해 대선을 앞두고 미래부와 산업통상부 등 바이오 R&D를 담당하는 정부부처에 대한 해체 및 분리에 대한 얘기가 나오고 있다. 안 그래도 집중이 필요한 시기에 혼란이 예상된다.미래부는 2013년 과학기술정책을 총괄하던 국가과학기술위원회를 폐지하고 그 위에 만들었다. 그런데 신설 4년 만에 해체될 것 같다. 미래부가 해체되는 게 끝일까. 그러다가도 5년 뒤에는 다시 미래부 같은 정부부처가 만들어질지도 모른다는 생각이 든다.복지부나 산업통상부 등 제약·바이오 R&D 정책에 관련된 부서들도 마찬가지다. 올해 대선을 지나고 나면 바이오 R&D 육성 방향은 바뀔 수 있다.그동안 바이오 업계가 줄기차게 외쳐 온 '컨트롤타워'를 만들 적기가 올해다.정치권에서 과학기술부 신설이나 국가과학기술위원회 부활 등 여러 개편안이 나오고 있다. 하지만 바이오 업계가 원하는 것은 최소한 10년 이상 전문적으로 바이오 육성을 담당할 '기구'의 신설, 지속적이면서 체계적인 조직을 갖춘 통합 '컨트롤타워'다.그래야만이 '바이오 산업화'가 가능할 것으로 업계는 보고 있다. R&D비용만 증대 시킨다고 신약이 뚝딱하고 나오는 것은 아니다.서정선 한국바이오협회장은 지난달 21일 협회 신년 하례회에서 "앞으로 5년이 10년을 결정할 것이다"며 차기 정부의 바이오 컨트롤타워 신설 중요성을 강조했다.사람이 바뀌면 조직과 계획도 바뀐다. 최근 국내 현대사를 배경으로 개봉한 '더킹'이라는 영화가 있다. "이슈로 이슈를 덮는다"나 "사건도 김치처럼 맛있게 묵혔다가 제대로 익었을 때 꺼내 먹어야 되는 거야" 등 영화 속 주인공들의 대사가 인기다.미래부 해체와 바이오의 주력 산업 육성. 새로운 이슈에 변함없이 국내 바이오 산업을 숙성 시킬 수 있는 컨트롤타워가 절실해 보인다.

정부가 입원환자의 안전 강화와 효율성 증대 및 전공의 수련환경 변화에 따른 인력 공백 해소 등을 위한 입원전담전문의 시범사업을 진행하고 있으나 활성화되지 못하고 있다.이러한 결과는 예견된 것이었고, 앞으로도 활성화가 어려울 것 같다. 입원전담전문의라는 새로운 변화는 우리 의료환경과 어울리지 않기 때문이다.입원전담전문의는 미국의 hospitalist를 번역한 것으로, 입원환자의 진료를 입원부터 퇴원까지 직접적으로 책임지고 시행하는 전문의라고 제시하고 있다. hospitalist는 attending physician이 개방병원(open hospital)에 참여하는 미국 의료환경에서 출현한 의사 구분이다.병원 외부의 일차진료의사가 환자를 병원에 입원시켜 진료하는 환경에서 일차진료의사가 입원환자를 돌보는 것은 시간적으로나 공간적으로 한계가 있었다. 따라서 환자들의 불만이 늘어나고, 의료의 질은 떨어질 수밖에 없었던 상황에 대한 대안이었다.미국 입원전담전문의의 '입원전담'은 일차진료의사와 차별화를 의미하며, '전문의'는 입원환자를 그것도 급성의 입원환자를 전문적으로 진료할 능력을 갖춘 의사를 의미한다. 그러나 시범사업 중인 입원전담전문의는 이러한 차별성과 거리가 멀다.hospitalist는 1996.8. 'New England Journal of Medicine'에서 최초로 언급되었다. 1990년대 중반 미국에서는 민간보험 환자의 managed care와 Medicare의 DRG 적용으로 병원들이 의료의 질이나 환자에 대한 서비스 질을 떨어뜨리지 않으면서 보다 효율적으로 진료를 관리하도록 강요당하는 분위기이었다.hospitalist는 이에 대한 대안으로 등장하였고, 몇 년 안에 hospitalist를 활용하면 비용절감, 재원기간 단축, 진료 및 환자 만족도의 유지 또는 향상 등으로 치료 가치를 향상시킬 수 있음이 입증되었다. 20년이 지난 현재는 75%의 미국 병원에서 5만 명의 hospitalist를 활동하고 있다.미국에서 hospitalist의 활용이 조기에 확산되고 정착된 배경은 병원과 의사들의 자발적인 참여이었다. 자발적인 참여 배경은 지불제도로 대변되는 경제적 유인과 공급체계로 대변되는 의사인력 공급이었다.1990년대 중반 managed care와 DRG의 적용으로 급성이 아닌 선택입원(elective medical admission)은 없어지고, 응급입원(emergency admission)이 증가하였다. 응급입원환자는 수시로 다양하고 복잡한 진료가 필요하나 attending physician이 이에 부응하기에는 한계가 있었고 추가 보상도 제공되지 않았다.반면 병원 입장에서는 환자의 불만은 늘어나고, 의료의 질은 떨어지며, 재원기간 단축 한계로 비용은 절감되지 않았다. 이에 따라 attending physician이 돌보던 입원환자진료를 전담하는 별도의 인력으로서 hospitalist가 등장할 수밖에 없었다.병원에서 hospitalist의 활용이 비용절감 방안이라는 것이 입증되면서 hospitalist는 급속도로 증가하였다. 이런 과정에서 hospitalist는 자연스럽게 수련의들의 근무시간 단축에 따른 인력 공백도 해소하는 역할도 담당하게 되었다.미국의 hospitalist 촉진의 주요 요인 중 하나는 역할에 걸맞는 일반내과전문의 인력이 충분하였다는 것이다. 일반내과전문의 대부분은 입원환자 중심의 수련을 받았으나, 일차진료의사로 활동하는 경우가 많았다.입원환자의 구성이 변하고 hospitalist의 역할이 강조되면서 일차진료를 담당하는 일반내과전문의의 수입은 줄어들 수밖에 없었다. 따라서 이들이 자연스럽게 hospitalist로 유입되었고, hospitalist의 90% 정도를 차지하고 있다.입원전담전문의 시범사업이 명목상 입원환자 안전, 인력 공백 및 효율성이라는 화두를 내걸고 있지만 실질적으로는 전공의 근무시간 단축에 따른 인력 공백 해소를 위한 지원책이다. 미국 hospitalist의 사례를 벤치마킹하기에는 환경적 요건이 너무 상이하다.'입원전담전문의'라는 용어 자체가 걸맞지 않다. 따라서 전공의 근무환경 개선에 따른 인력 공백 해소를 위한 지원의 필요성을 계기로 근본적인 방향을 설정하고 그에 따른 단기 조치가 필요할 것 같다.우선 제도개선에 따른 수련병원의 인력 공백 크기를 파악하고, 공백을 채우기 위한 실질적인 방안을 마련하여야 한다. 공백을 채울 인력이 절대적으로 부족하거나, 공백을 채울 인력에 대한 유인력이 미흡할 경우 실현성이 없기 때문이다. 현 상황은 두 가지 모두가 문제인 것 같다.공백을 채울 추가 인력을 확보하기에 의사인력의 절대 수가 충분한지? 절대 수가 충분할 경우 대부분이 대학병원인 병원에서 경제적 보상과 더불어 신분의 정체성과 안정성의 확보는 가능한지?임시방편으로 시범사업과 같은 지원 방법을 활용할 경우 심각한 부작용이 우려된다. 필요한 의사를 채용할 능력이 있는 병원을 대상으로 지원할 경우 양극화 현상의 심화는 뻔하다. 수도권의 명성있는 대형병원은 의사를 구할 수 있으나, 지방병원은 그림의 떡일 수밖에 없다. 국민의 입장에서 보면 지역 간 의료이용의 형평성을 저해한다.어느 지역에 사느냐에 따라 좋은 질의 의료서비스를 제공받을 기회가 결정될 수 있기 때문이다. 이러한 형상은 통합간호간병서비스도 마찬가지이다.지금은 장기적인 안목을 가지고 단기적인 방안을 마련하여야 할 것 같다. 장기적으로 필요한 의료서비스 공급에 필요한 의사인력을 확보하고, 병원들이 입원서비스를 자발적으로 효율적으로 제공할 수 있는 지불제도를 마련하고, 이러한 서비스에 대하여 충분한 보상을 제공하는 것이다.단기적으로 의료기관이 아닌 요양기관이 적정 서비스를 제공할 수 있는 최소 인력기준을 마련하고, 이를 기준으로 일정 수준의 차별보상을 제공하는 것이다.이 경우 보상방법은 '수가'라는 방법 외에 지역이나 기관의 특성을 감안한 정액 등 별도의 보상방법을 활용할 필요가 있다. 이미 시작한 시범사업은 확대하여 입원전담전문의의 활성화를 모색하는 것 보다는 환자의 안전과 의료 질을 향상시킬 수 있는 포괄적 대안 마련 방안으로 활용함이 어떨지...

확실히 전보다 #제약산업에 관심이 많아지긴 했다. 제약주에 몰리는 주식투자와 쏟아지는 언론기사들이 그 증거다.그런데 관심이 너무 한쪽에만 쏠려 있다. 주로 언급되는 키워드는 신약, 글로벌시장, 바이오시밀러다. 이는 한미약품, 셀트리온, 삼성바이오로직스 등 이른바 스타 제약사들의 영향력이기도 하다.반면 제네릭, 내수시장, OTC(일반의약품)는 상대적으로 관심이 덜하고, 정부지원 순위에서도 홀대당하는 느낌이다. 예를 들어 셀트리온의 바이오시밀러 '램시마'가 내수시장에서 글로벌 제약사와 경쟁하며 100억원 이상의 판매고를 올렸어도 크게 이슈가 되지 않는다.대중언론과 투자자, 심지어 정부조차도 내수시장 성과에는 주목하지 않는 느낌이다. 국내 제약산업은 내수시장에서는 완성형에 가깝고, 해외시장에서는 생초보나 다름없다. 몇몇 기업이 해외에서 성과를 얻었다고 해도 그것은 일부에 지나지 않는다. 여전히 대다수의 제약사들이 내수시장에서 돈을 벌어 직원들 월급주면서 성장하고 있다.한쪽에 쏠린 시선은 리스크에도 더 취약할 수 밖에 없다. 작년 한미약품의 글로벌 기술수출 해지 소식이 좋은 예다. 한번의 기회가 줄어든 것 뿐인데 주식시장은 기업이 도산한양 출렁거렸다. 이로인해 일반 투자자들이 많은 피해를 봤다. 작년 한미약품은 전해 글로벌 기술수출 계약금 반영으로 인한 기저효과로 매출액이 약간 감소했지만, 여전히 강력한 내수시장 영업력을 바탕으로 제약업계 3~5위 자리를 지키고 있다.국내 제약업계에서 삼성전자같은 글로벌 스타기업이 나와야 한다는 데 이견은 없다. 하지만 모든 제약회사가 그럴 수 없고, 필요도 없다. 내수시장에서 제네릭약물, OTC로 사업하는 기업도 필요하다. 이는 국내 환자를 위한 일이기도 하다.지금 신약, 바이오시밀러와 대비되는 제네릭, OTC는 찬밥신세나 다름없다. 제네릭은 약가만 인하됐지, 오리지널과 가격으로 경쟁할 수 있는 환경이 아니다. 출시후 1년 뒤에는 오리지널약물과 가격이 똑같아지기 때문이다. 경쟁력을 위한 정부 주도의 구조조정도 뒷전이다. OTC 시장도 정부는 기업에 맡긴 채 시장 구조 개선에 대해서는 미온적 태도를 보이고 있다.신약, 글로벌시장, 바이오시밀러에 쏠린 시선은 정부의 산업육성 정책 방향과 무관하지 않아 보인다. 그런데 내수시장을 홀대하고 해외시장 개척에만 매진하는 것은 올바른 육성정책은 아닌 것 같다.정부부터 다양한 시선으로 제약산업을 봐야, 대중언론도, 주식시장도 올바른 인식을 지니지 않을까. 해외에서 돈 못벌어도 청년 일자리 만들고, 싸게 의약품 공급하는 국내 제약사들이 지금 시대가 원하는 기업이 아닌가.

급성 감염성 질환은 높은 전염성으로 인해 단기간에 국민들의 큰 관심을 받지만, 사실 우리나라와 같은 개발된 국가에서는 사회적 질병부담의 대부분이 만성질환으로부터 비롯된다.하지만 많은 만성 질환들은 느리게 진행하기 때문에, 그 중요성에도 불구하고 사회적 주목을 받지 못하는 경우가 많다.우리나라는 성인의 약 4%가 만성 B형간염에 걸려 있으며 세계적으로 그 유병률이 높은 지역이다. B형간염 일차 예방법인 백신이 1980년대 중반에 개발되었고, 1990년 중반부터 국가 예방접종 사업이 성공적으로 시행되었지만, 그 이전에 B형간염에 감염된 환자들은 여전히 간경화증과 간암 발생의 위험에 노출되어 있다.B형간염 합병증으로 간경화증이나 간암과 같은 중증질환이 발생하면, 이는 개인과 그 가족의 불행이기도 하지만, 그로 인한 직, 간접적 비용으로 인해서 사회경제적으로도 큰 부담이 된다.특히 간암은 40-50대 생산활동연령층 남자에게서 많이 발생하고, 일단 발생하면 예후가 불량하기 때문에 경제적 부담이 매우 높다. 실제로 간암은 연간 사회경제적 부담액이 약 3조 7천억 원으로 지난 20여년동안 항상 암경제적부담 1위를 차지하고 있다. 간경화증으로 인한 경제적 부담을 합하면 연간 약 10조 원이 만성 간질환으로 인해 손실되고 있다고 볼 수 있다.다행히 현재 많은 B형간염 환자들이 최근에 개발된 매우 효과적인 간염약(항바이러스제)들을 복용하고 있다. 문제는, 간염약을 복용하더라도 완치률은 연간 약 0.3%로 매우 낮기 때문에, 대부분의 환자들이 장기간, 거의 평생 약 복용을 지속해야 하는 점이다. 많은 환자들이 장기간 약 복용이 안전할지 걱정할 수 밖에 없는 것이다.사실, 우리나라는 전국민 주민등록번호 제도와 단일 건강보험 체계 및 100%에 가까운 가입률, 그리고 간염약 평생 복용에 대한 급여 인정 등 선진화된 건강보험 정책 덕분에 보건의료 관련 빅데이터 분석을 시행하기에 세계적으로 독보적인 장점들을 가지고 있다.이에 최근 건강보험공단과 한국보건의료연구원 공동연구팀은 전국단위의 빅데이터를 이용한 대규모 안전성 분석을 시행하였는데, 그 결과가 매우 고무적이다.이 연구에서는 2005년부터 2014년 사이에 만성 B형간염약 복용을 시작한 모든 국민들에서 약물 복용을 철저히 한 경우와 그렇지 않았던 경우로 나누어 사망, 간이식, 간암 등 중증 합병증 발생률을 비교 분석하였다.그 결과, 매일 복용해야 하는 약을 50% 미만으로 복용한 경우에 비해서 90% 이상으로 철저히 복용한 환자들의 사망 혹은 간이식 위험은 41%로 현저히 감소하였고, 간암 위험도 20% 감소하였다.반면에 약에 의한 부작용으로 의심될만한 심각한 문제는 유의하게 관찰되지 않았다. 즉, 만성 B형간염 약은 부작용 발생의 걱정 없이 장기간 안전하게 복용할 수 있으며, 매일 철저히 복용하는 경우 간이식을 피할 수 있고 간경화증 진행으로 인한 사망의 위험을 상당히 차단할 수 있다는 것이다.따라서 만성 B형간염 환자들은 전문가와의 상담을 통해 개개인에 가장 적합한 약을 선택하여 안심하고 장기간 잘 복용함으로서 건강을 유지하고 신체 활동 및 경제 활동을 정상적으로 하는 것이 중요하다. 그렇게 함으로써, 현재 활발하게 개발되고 있는 만성 B형간염 완치제 신약의 혜택을 가까운 장래에 누릴 수 있을 것이다.

그리스신화에 나오는 악당이 하나 있다. 손님을 침대에 눕혀 침대보다 키가 크면 다리를 자르고, 작으면 침대에 맞게 사지를 늘린다.당연하지만 손님은 죽는다. 프로크루스테스 얘기다. 이 '프로크루스테스의 침대'는 융통성이 없거나 일방적인 기준에 다른 사람을 억지로 맞추려는 아집과 편견을 비유하는 말로 쓰인다.간혹 약가제도 시스템, 그 중 포지티브 시스템 원리주의자(?)를 보면 이 이야기가 떠오른다. 한국의 약가제도는 2007년 약제비 적정화 방안을 시행한 이후 상당부분 진화해 왔다. 해석은 가지가지다. '예외의 역사'라고도 하지만, 현실에 맞춰 모난돌을 세련되게 단련해왔다.독특한 한국적인 건강보험시스템과 약물이용 행태도 영향을 미쳤다. 어디에도 '절대선'이 없으니 지난 10년의 역사는 이렇게 진척돼 왔다. 이런 약가제도를 놓고 우리가 진보나 보수, 이른바 '보혁'을 얘기할 수 있을까.그런데 이상하게 토론회에서 보면 마치 이런 진영논리가 보이는 듯 하다. 포지티브의 원칙, 다시 말해 근거에 입각한 비용효과적인 의사결정은 선이고 그렇지 않은 예외는 변칙이거나 '결탁', '부정'으로 거론하는 기류가 있다. 그리고 이런 기류는 때로는 '진보'라는 외피를 쓰고 나타난다.포지티브 10년은 붙힘이 많았다. 그리고 이 짧은 역사 안에는 '반성적 급부'가 적지 않다. 바로 환자의 의약품 접근성 향상을 위한 완화된 조치들이다.지난 20일 권미혁 의원 주최로 열린 '건강보험 약가제도 개선방안' 토론회에서 몇몇 전문가들은 이런 규제완화가 선별목록제를 훼손할 수 있다며 우려를 표명했다.하지만 선별목록제도가 시행된 이후 신약 접근성, 특히 대체 가능한 약제나 치료법이 없는 항암제, 희귀질환치료제조차 급여권에 진입하기 어려워 반성적으로 마련된 완화조치들을 싸잡아 '친기업적인' 비정상적 왜곡으로 치부하고 비판하는 건 동의하기 어렵다.적어도 그 '반성'이라는 흐름, 곤궁한 환자들의 비탄에 화답할 준비가 충분치 않았다면 더욱 그렇다.사실 위험분담제로 대표되는 일련의 규제완화 조치는 우려도 제기될 수 있지만 일종의 환자 접근성 향상을 위한 비상구이자 선별목록제를 계속 유지할 수 있게 숨통을 틔워준 작은 출구로 보는 게 합당해 보인다.포지티브 10년, 그리고 평가와 대안을 모색할 현 시점에서 우리는 이런 변화가 진화였는 지 후퇴였는 지 똑바로 바라보고 평가해야 시점이다.원리주의적 측면에서 ICER 탄력적용이 부당하다고 이야기하고, 이런 비상구조차 원칙을 훼손하는 '불순물'이라고 치부하는 태도. 외람되지만 이런 게 '프로크루스테스의 침대'로 비춰지는 건 왜 일까.

자동차손해배상보장법이 2012년 2월 개정되며 심사평가원에서 의료기관이 청구한 자동차보험 진료수가에 대하여 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 여부를 심사하고 있습니다. 이와 관련하여 자동차보험심사에 대하여 의료기관과 보험회사가 어떤 방식으로 다툴수 있는지에 관하여 법규정과 판례를 통하여 설명하는 시간을 갖도록 하겠습니다.자동차손해배상보장법 개정 전에는 자동차보험진료수가의 기준이 정해져 있음에도 불구하고 각 보험회사가 개별적으로 심사를 행하여 심사의 전문성이 부족하였고 보험회사별로 심사기준이 일치하지 않아 병의원과 보험사간의 분쟁이 일상적이었으며 이로 인하여 환자들의 민원도 다수 발생하였습니다. 정부는 이러한 문제를 해결하기 위하여, 자동차손해배상보장법을 2012. 2. 22. 개정하여 보험회사는 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사⋅조정업무 등을 심사평가원에 위탁하고, 심사평가원은 의료기관이 청구한 자동차보험 진료수가가 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하도록 하고 있습니다.심사평가원의 심사결과에 이의가 있는 보험회사 또는 요양기관은 자동차손해배상보장법 제12조에 따라 이의제기를 할 수 있으며, 이러한 이의제기결과에도 불만이 있는 경우 법 제19조에 따라 자동차보험진료수가분쟁심의위원회에 이의제기 결과를 받은 때로부터 30일 이내에 그 심사를 청구하여야 하며 기한 내에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 심사결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있습니다.기존의 보험사가 심사를 담당하던 때에는 심사결과에 이의가 있는 경우 병의원이 보험사에 대하여 민사소송을 제기하여 심사결과를 다투었습니다. 이후 법이 개정되며 심사평가원으로 심사가 위탁되고 난 뒤, 심사평가원의 심사가 처분성이 있는지 즉 이를 행정소송으로 다툴 수 있는지에 대하여 살펴보기로 하겠습니다.이에 대하여 서울고등법원 2016.4.1. 선고 2015누41212 판결 등 다수의 판결에서는 “자동차보험진료수가는 보험회사 등이 보험가입자 등을 대신하여 교통사고 피해자에게 직접 지급하는 보험금 중 의료기관의 진료에 따른 의료비용이므로, 그에 대한 지급의무 여부 및 지급범위 등은 본질적으로 사법(私法)의 영역에 속한다고 보며 심사평가원은 보험회사 등과 별도의 ‘자동차보험진료수가 심사업무 위탁계약’을 체결한 다음 의료기관인 원고들이 청구한 자동차보험진료수가의 심사업무를 수행한 것에 불과하며 자배법상 피고가 한 자동차보험진료수가 심사결과에 대한 불복방법으로 제19조 제1항에서 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다고 규정하고 있는 것 외에 행정심판이나 행정소송에 의한 구제절차를 밟도록 하는 규정이 없다”고 판시하며 심사평가원의 심사는 처분성이 없다고 보았습니다.자동차보험진료수가분쟁심의위원회의 심사결정에 처분성이 있는지에 관하여 대법원 2008. 10.23. 선고 2008다41574 판결에서는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없다고 판시하였습니다.그렇다면 위 판례 및 관련규정에 의하여 심사평가원의 심사에 이의가 있는 요양기관 또는 보험사는 우선 민사합의기구인 자동차보험진료수가분쟁심의위원회에 심사를 청구할 수 있습니다. 이러한 심의회의 심사결과에 대해서도 불복하는 경우, 각 당사자는 상대방에 대하여 보험금지급을 둘러싼 민사소송을 제기하여 심사평가원의 심사결정에 대하여 다툴 수 있을 것입니다.