[연도별 약제 선별급여 주요 검토 질환] 비급여의 급여화 일환으로 진행되는 약제 선별급여 사업이 시작된 가운데 올해 급여화 검토 약제 품목은 이르면 이달 말 공개될 것으로 전망된다. 보건복지부와 심사평가원은 현재 제약계를 포함해 의견수렴이 진행 중이고 가능한 발 빠르게 품목을 선정할 것이라고 밝혔다. 특히 환자와 제약계가 주목하고 있는 대상 검토 약제 품목은 이르면 이달 말께 공개할 것이라는 설명이다. 심평원 관계자는 "의견수렴이 끝나는대로 대상 약제 품목을 공개할 것"이라며 "시점은 빠르면 6월이지만 명확하게 못 박아 설명할 순 없다"고 밝혔다. 2018년 검토 약제 - 의료 취약계층 부담 완화 올해 검토 약제는 큰 틀에서 의료 취약계층 부담 완화 관련 항목이 대상이다. 먼저 항암제를 살펴보면 희귀암의 경우 에이즈(AIDS) 관련성 카포시 육종에 케릭스주 등 5항목이 검토 대상이며, 여성암의 경우 상피성 난소암 아바스틴(bevacizumab)(100/100) + 파클리탁셀 + 카보플라틴(1차) 급여기준 이외 전액 본인무담 등 11개 품목이 대상이다. 그 외 무증상 또는 경미한 증상의 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 1차 치료 등 사회적 요구도가 높은 암 1항목도 포함된다. 일반약제를 살펴보면 소아·청소년의 신상아 무호흡증 등 영유아 발병 질환 12항목과 대사효소질환 등 유전적 희귀질환 5항목이 대상이다. 여성질환은 자궁내막증 등 산부인과 질환 항목 7항목이며 노인질환의 경우 치매·인지장애 6항목, 뇌질환은 파키슨·뇌출혈 후 운동장애 등에 쓰이는 약제 6항목이 검토 대상이다. 2019~2020년 검토 약제 - 중증질환·근골격계·통증치료 2019년 약제는 이식, 투석 중인 신장질환, 류마티스성질환, 뇌전증, 다발성경화등 등 중증질환에 투여되는 약제 69항목이다. 면역억제제의 경우 이식 전후 투여되는 약제 10항목, 류마티스성 질환에 투여되는 약제 12항목이며 신경질환은 뇌전증 관련 약제 8항목, 다발성경화증을 포함한 성인 발병 희귀질환 16항목이 포함돼 있다. 2020년에는 근골격계 질환과 통증치료 관련 항목이 검토된다. 항암제의 경우 항구토제, 암성통증치료, G-CSF, 조메타주 등, 카디옥산 각각 1항목씩 총 5항목이 대상이다. 여기서 카디옥산의 경우 허가사항 범위 초과 사용(Anthracycline 혈관 외 누출 시 조직괴사 등 합병증 감소 목적 투여) 시에 사용되는 약제다. 같은 해 일반약제의 경우 골다공증, 골관절염 등 근골격계 질환, 통증치료, 외상치료 등에 투여되는 약제 67항목이 검토 대상이다. 근골격계질환의 경우 골다공증 5항목, 골관절염, 근육마비 약제 7항목, 혈액질환 조혈제는 혈우병 투여 약제 11항목, 수술·외상 치료 부분의 경우 수술·화상 등 회상치료 약제 17항목의 검토가 예비돼 있다. 2021~2022년 검토 약제 - 만성질환·안과·치과 등 2021년에는 간염, 당뇨, 고지혈증 등 만성질환 및 감염질환, 천식 등 호흡기질환, 건선 등 피부질환에 투여되는 일반약제 67항목을 검토한다. 감염질환을 살펴보면 B, C형 간염에 쓰이는 약제와 간장용제 12항목, 만성질환에는 당뇨·고지혈증에 투여되는 약제 4항목, 호흡기질환에는 천식과 COPD에 투여되는 약제 18항목이 검토 대상이다. 2022년에는 안과질환, 이비인후과질환, 소화기질환 등에 약제 50항목을 검토한다. 일반적인 투여 부분 4항목, 황반부종 등 안과적 질환 9항목, 치주염 등 치과용제 4항목, 대장염·변비·치질·위·십이지장 등에 사용되는 약제 17항목도 포함된다. 부비동염이나 중이염 등 이비인후과 질환 약제 4항목, 조영제 등 진단 시 투여되는 약제 11항목도 검토 대상이 될 전망이다.

최근 퇴장방지의약품 지정 제외 후 상한가 조정신청에 들어간 게르베코리아의 '리피오돌' 사태를 두고, 국민건강보험공단 팟캐스트 MC이자 학계 전문가인 이상이 제주의대 교수가 '제약사 갑질'이 맞다는 발언을 했다. 이 교수는 11일 건보공단 팟캐스트 '국민건강보험공단 건강e쏙쏙(방송 플랫폼: 팟빵)' 코너 중 하나인 건어물(건강보장 어떤 것이든 물어보세요)에서 '간암 치료제 리피오돌 사태, 외국제약사의 갑질인가요'를 주제로 환자와 의약품에 대한 이야기를 진행했다. 리피오돌은 2012년 11월 우리나라 정부로부터 퇴방약 지정을 받은 간암 경동맥화학색전술 시행에 쓰이는 조영제로, 현재 개당 5만2560원에 공급되고 있다. 하지만 이 약품을 국내에 공급하고 있는 게르베코리아가 지난 3월부터 물량부족, 낮은약가 등을 이유로 상한가 인상 요구를 함과 동시에 거부 시 공급중단 카드까지 꺼내 논란이 커졌다. 이 교수는 "게르베코리아의 행태를 갑질로 보지 않는 사람들은 자유시장의 원리에 따라 비싸게 구입하고 있는 중국으로 판매량을 늘리려고 하는 제약사의 이윤 행위라고 생각한다"며 "하지만, 이번 사태만 놓고 보면 성격 상 갑질의 범주에 속한다"고 했다. 우선 게르베코리아는 보건당국과 약값을 가지고 갈등을 시작하면서 공급량을 1/10까지 줄였다. 1999년 국내 급여목록등재 당시 8740원이던 약값을 2012년 퇴방약 지정과 함께 5만2560원까지 올려 6년 간 유지하다가, 최근에 부른 값은 26만5000원으로 5배 이상 높았다. 이 교수는 "게르베 입장에서는 우리나라에 개당 5만2560원으로 공급하는데 반해, 중국은 30만원, 일본은 10만원을 받고 판매할 수 있다"며 "가격 인상의 이유로 회사 측에서는 '천연 양귀비 오일로 리피오돌을 만들고 있어 생산량을 늘릴 수 없다'고 하는데, 전 세계적으로 리피오돌 사용이 폭증하면서 공급 부족이 생겼고, 가격이 낮은 한국 물량을 제한하는건 갑질"이라고 밝혔다. 이 교수가 밝힌 자료에 따르면, 우리나라 리피오돌 소비량은 3만개 정도이지만, 중국은 2015년 9월부터 리피오돌을 구입하기 시작하면서 3년 만에 22배 늘어난 6만 여개가 소비되고 있으며 올해 수요량은 12만개로 추정되고 있다. 리피오돌을 독점 생산하고 있는 게르베의 가격을 인정하는게 합당할 수 있지만, 이 교수는 "횡포까지 인정해 줄 수 없다. 시장에서 독점적 지위를 인정하지 않으면 연구와 개발을 하지 않으려고 하기 때문에 인류의 건강증진을 위해 독점적 지위를 인정하는 것"이라며 "정도가 지나치면 곤란하다. 그렇게 되면 갑질이 되는 것"이라고 했다. 이 교수는 "우리나라에서 처음 거래됐을 당시 8740원을 보면, 원래 가격이 8700원 정도라는 것"이라며 "중국 30만원, 일본 10만원 이상으로 공급하고 있으니 한국도 5배 올려달라고 협박하다 시피 하는건 너무 심하다. 제약사가 엄청나게 돈을 벌려 한다"고 지적했다. 이러한 상황에서 건강보험심사평가원은 지난 5월 31일 약제급여평가위원회를 열고 리피오돌의 퇴방약 지정 제외와 함께 상한가 조정을 결정했다. 이후부터는 건보공단에서 게르베코리아와 함께 보험상한가 조정신청을 기초로 한 약가협상을 진행하게 된다. 이 교수는 "보건당국이 앞으로 (리피오돌 등과 같은) 문제에 체계적으로 대응할 수 있도록 의약품 공급 시스템을 정비해야 한다"며 "국민들은 정부를 믿고 의지할 수 밖에 없다. 보건의료 분야, 특히 의약품은 더 그렇다는걸 알아달라"고 당부했다.

제7회 전국동시지방선거 투표가 오늘(13일) 오후 6시를 기점으로 모두 마무리된 가운데 국회 직전 보건복지위원장 양승조 후보와 의사출신 윤일규 후보가 당선 유력으로 나타났다. 지상파 방송 3사는 오후 6시 직후 곧바로 출구조사 결과를 집계, 이 같은 결과를 발표했다. 더불어민주당 양승조(59, 변호사 출신) 후보는 국회 직전 보건복지위원장 출신으로 천안병에서 4선을 했던 이력이 있어 출마 당시부터 당선이 유력하게 예측돼온 인물이다. 이번 출구조사에서 63.7%의 압도적 지지를 얻어 당선이 유력하다는 예측이 나왔다. 같은 당 윤일규(68) 후보는 부산대의대와 전남대의대에서 학사와 석박사 학위를 받았으며, 전 문재인 대통령 후보 당시 충남 상임선대위원장과 전 문재인대통령 자문의를 맡은 이력이 있다. 이번 출구조사에서 65.9%의 압도적인 지지를 얻어 당선이 유력하다는 분석이다. 한편 이번 선거는 오후 6시 현재 막 끝나 개표를 앞두고 있다. 출구조사 결과는 광역자치단체장과 기초자치단체장, 국회의원 재·보궐선거 결과만 발표됐다.

정부가 의약품 비급여의 급여화 일환으로 검토 중인 필수·선별급여·비급여 구분 작업을 지난달까지 총 76개 품목 완료했다고 밝혔다. 이 중 제약계와 환자들이 주목하고 있는 항암제의 경우 총 14개가 검토 완료됐으며 일반약제는 62개에 대해 검토를 끝마쳤다. 정부는 향후 신규 등재 약제를 지속적으로 포함시킬 계획이지만 여기서 제네릭은 제외시키겠다고 했다. 보건복지부는 국내 제약사 약가담당자를 대상으로 한국제약바이오협회에서 개최한 '의약품의 비급여의 급여화 실행계획(기준비급여) 정책설명회'에서 이 같은 현황을 공개했다. 약제 선별급여의 연차별 검토 계획을 살펴보면 총 415개 중 항암제는 48개, 일반약제는 367개로 올해는 88개 검토 완료가 목표다. 이 중 항암제는 올해 17개, 일반약제는 71개다. 제약계 의견을 수렴하기 위해 제약바이오협회로부터 개선의견을 받아 분석한 결과 항암제는 9개, 일반약제 28개 총 36개 품목에 대한 검토 필요 의견이 있었다. 이 중 복지부와 심사평가원은 허가사항 초과는 3개 품목, 급여기준 명시가 안 된 품목 1개 품목이 있었다고 설명했다. 앞으로 검토가 예정인 대상과는 21개 품목이 겹쳤다. 지난달 말을 기준으로 항암제와 일반약제를 구분한 검토 현황을 살펴보면 먼저 항암제의 경우 총 14개 품목이 검토 완료됐다. 레블리미드의 경우 지난해 12월 이미 공고로 전환됐고 이 같은 공고전환 품목은 8개 품목이었다. 급여 확대의 경우 블린사이토주 1품목의 검토가 끝났다. 선별급여 약제의 경우 엑스탄디캡슐 1건, 퍼제타주 3건 총 4품목에 대한 검토가 완료됐다. 비소세포폐암의 1차 요법제로 '아바스틴주+엘로티닙'과 병용투여는 100대 100으로 현행유지 결정이 났다. 일반약제 검토완료 현황을 살펴보면 고시개정 9품목, 검토 완료 53품목 총 62개 품목의 진행이 완료됐다. 고시개정은 하보니정, 프로톤 펌프억제 경구제, 타이가실주, 스텔라라프리필드주, 악템라피하주사, 국소지혈제, 유트로핀주, 아스피린 경구제, 아이비글로불린에스엔주가 진행이 끝났다. 급여확대 검토 완료 품목 또는 제제의 경우 당뇨, 레그파라정, 내용액제, 보톡스주 4건, 100대 100 현행유지 결정이 난 품목은 휴미라, 레미케이드, 골다공증 치료제, 모조빌주, 피라맥스정, 싸이트로핀주이었다. 기타 고시 통폐합이나 급여목록 삭제 건 등은 43건 있었다. 복지부 곽명섭 보험약제과장은 앞으로 등재·급여기준 확대와 관련해 수요를 파악해 보험약제 업무의 예측가능성을 확보하기로 했다. 세부적으로는 신규 등재 약제와 기준 확대 약제를 대상으로 하되, 제네릭은 제외시키기로 했다. 수요조사도 정기적으로 하기로 했다. 매 분기별로 1년 간 제약사들로부터 복지부와 심평원에 제출한 자료를 바탕으로 수요를 조사할 계획이다. 조사에는 적응증, 함량, 신청일, 환자 규모, 재정소요 등의 내용을 포함시킬 계획이다. 복지부는 이를 위해 이달 말부터 7월까지 수요조사를 시작하고 내년도 10~11월에도 또 한 차례 조사할 계획이라고 밝혔다. 한편 곽 과장은 현재 등재비급여약 즉 등재돼 있지 않은 비급여 의약품에 대해서는 조만간 계획을 발표할 것이라고 밝혔다.

국민건강보험공단이 최근 전문인력 채용 공고를 통해 간호사 출신 행정직 8명 전원을 건강보험심사평가원 심사직 출신으로 채용한 것으로 확인됐다. 특히 이들 중 8명 중 6명은 의료수가, 포괄수가, 상대가치 등 수가개발과 운영을 담당했으며, 나머지 2명 또한 심사운영과 개발 등을 담당하고 있었다. 건보공단이 심평원 심사직 3, 4급을 채용한 것과 관련, 일각에서는 문재인케어의 성공적 안착을 위한 원가 기반의 수가모형 개발을 위한 것이 아니냐는 목소리도 흘러나오고 있다. 지난 1일 건보공단은 일명 '김용익 특공대'로 불리는 급여전략기획단을 만들고 2급 의사 5명, 3급 약사 1명과 4급 약사 4명, 3급 간호사 4명과 4급 간호사 4명 등의 전문인력을 내부 인사발령이나 경력직 채용으로 채울 계획이었다. 급여전략기획단은 보장성정책지원반(급여제도개선연구팀/묶음지불제도개발팀/비급여개선팀)과 적정수가연구반(급여분석팀/원가분석팀/약치료재료팀)으로 구성됐으며, 이번에 채용된 심평원 출신 간호 전문인력은 기획단에 배치될 가능성이 높다. 이번 채용공고에 공단 직영 일산병원 소속 간호사들도 일부 지원한 것으로 알려졌지만, 이미 심평원 직원들이 '우대사항'인 SAS 국제공인자격증 등을 소지하고 있어 점수를 따라갈 수 없었다는 후문이다. 한편 건보공단 채용과 관련 심평원 내부는 뒤숭숭한 분위기다. 심평원 고위 관계자는 "건보공단이 채용한 심평원 직원들은 대부분 1980년대 출생으로 심평원 측에서도 한창 일하고 있는 3, 4급 직원들"이라며 "과거에는 새로운 제도가 도입되면 심평원에 양해를 구하고 직원들을 수혈해 가거나, 파견형태를 요청했다. 이번에는 한 마디 이야기 조차 없이 8명을 데리고 갔다"고 토로했다. 그는 "포괄수가개발부는 3급 1명과 4급 2명이 한꺼번에 빠졌다"며 "지원한 심평원 직원들의 직업 자유의 선택은 어쩔 수 없지만, 내부 분위기가 뒤숭숭한건 어쩔 수 없다"고 덧붙였다. 심평원 심사직 관계자 또한 "건보공단 채용공고가 나면서 심평원 심사직들 사이에서는 3급 10년, 4급 7년 이상의 경력을 보고 심평원을 채용하려는 게 아니냐는 이야기까지 있었다"며 "이들이 건보공단으로 옮기면서 승진을 조건으로 받았다는 소문이 돌고 있어 젊은 직원들이 이직을 고민할 정도"라고 언급했다.

비급여의 급여화 과정 중 하나인 약제 선별급여 작업이 올해는 없을 것으로 전망된다. 본인부담 비율이 각각 다르면 의료기관 현장에서 혼선과 혼란이 많이 벌어질 것을 우려해서다. 심사평가원 약제관리실 박영미 약제기준부장은 오늘(12일) 오후 국내 제약사 약가담당자를 대상으로 한국제약바이오협회에서 '의약품의 비급여의 급여화 실행계획(기준비급여) 정책설명회'에서 이 같이 설명했다. 박 부장은 "최근 보험심사간호사회와의 간담회에서 이번 제도는 새로 도입되는 것이니만큼 최대한 단순하게 시간을 두고 하겠다고 약속했었다. 올해는 많은 약제의 선별급여는 없을 것"이라고 말했다. 이어 그는 "5개 적응증 중 급여를 하고 본인부담 비율이 30%, 50%, 전액본인부담까지 여러가지라면 병원이 혼란스러울 것이라는 우려가 많이 제기됐다"며 "혼란을 최소화하기 위해 초기에는 본인부담률 유형을 단순화 하겠다"고 밝혔다.

정부가 '비급여의 급여화' 일환으로 추진하고 있는 약제 선별급여화 정책에 포함되지 않은 등재비급여의 급여화 계획을 이르면 올해 말 발표할 계획이다. 선별급여 대상에서 허가초과 의약품은 포함하지 않지만, 소아에게 적용되는 희귀질환 치료제만큼은 포함시켜 검토하는 방안도 공개했다. 보건복지부는 오늘(12일) 낮 국내 제약사 약가담당자를 대상으로 한국제약바이오협회에서 '의약품의 비급여의 급여화 실행계획(기준비급여) 정책설명회'에서 이 같이 설명했다. 설명에 나선 곽명섭 보험약제과장은 기준비급여를 시작으로 선별급여 계획을 설명하면서 현재 '등재비급여약' 즉 등재돼 있지 않은 비급여 의약품에 대해서는 조만간 계획을 발표할 것이라고 밝혔다. 그는 "기준비급여부터 선별급여를 하겠다고 계획을 세웠고, 등재비급여는 여러가지 접근성 보장 방안을 검토 중"이라며 "올해 말이나 내년 초에 발표할 계획"이라고 설명했다. 이와 함께 그는 현재 식품의약품안전처의 허가사항 범위 안에 있는 부분을 검토하는 기본 원칙을 강조했다. 즉, 허가초과로 사용되는 부분은 선별급여 대상이 아니라는 것이다. 다만 소아 희귀질환은 예외다. 곽 과장은 "원칙은 식약처 허가범위 안에서 검토하며 허초는 포함되지 않는다는 것"이라면서도 "소아 희귀질환은 기본적으로 허가를 받기 어려운 구조적 문제가 있기 때문에 이 부분은 예외적으로 허가초과라도 급여할 근거는 있기 때문에 적극 검토할 것"이라고 밝혔다. 필수급여-선별급여-비급여 3단계로 진행되는 약제 비급여의 급여화에서 첫 검토 단계인 필수급여에 있어서 검토 기준은 임상적 유용성과 비용효과성이다. 심사평가원 약제관리실 박영미 약제기준부장은 "신약에서 경제성평가 개념하고 비용효과성의 개념과 약간 차이는 있다"며" 신약은 개선된 효과 대비 비용을 보는 것이지만 사용범위 확대에서 필수급여를 볼 때는 임상적 유용성의 경우 전반적 평가 가이드라인과 문헌 교과서 등 포괄적으로 검토하게 될 것"이라고 설명했다. 이 중에는 해외 보험급여나 개별 약가 투약비용 비교도 이뤄지며 전체적인 추가 재정 규모에 대해서도 함께 검토한다고 박 부장은 밝혔다. 현장에서는 기준비급여를 진행하는 과정에서 글로벌 약가 수준을 감안해 약가를 낮추지 못하는 약제들의 사전약가에 대한 문의도 나왔다. 이에 대해 곽 과장은 "사전약가인하는 종전과 동일하게 진행된다. 나머지 시스템들은 통상적인 사후관리 시스템 적용을 받게 될 것"이라고 말했다.

건강보험심사평가원이 조만간 WHO ATC 코드 B와 V에 해당하는 약제에 대해 전산심사를 적용할 계획이다. 심평원은 12일 "프로그램 개발이 완료되면 혈액 및 조혈기관약제(B군)와 기타약제(V군)에 대해 식약처 허가사항에 따라 전산심사를 적용할 예정"이라고 밝혔다. 전산심사 적용은 약제별 식약처 허가사항을 기본으로 하며, 급여기준이 있으면 기준을 따르게 된다. 심평원은 "대상 약제들이 허가 범위 내에서 적절하게 처방 및 투여될 수 있도록 협조해달라"고 당부했다.

이번 달 정기 현지조사 대상에 약국 4곳이 포함됐다. 이들 약국 중 1곳은 건강보험 부당청구로, 나머지 3곳은 의료급여 부당청구 혐의로 모두 현장조사를 받게 된다. 건강보험심사평가원은 11일 '2018년 6월 요양기관 정기 현지조사 계획'을 발표하고, 건강보험 청구기관 94개소와 의료급여 청구기관 17개소에 대한 조사를 진행한다고 밝혔다. 조사 기간은 두 유형 모두 오는 14일부터 27일까지 2주간이다. 건강보험 현지조사 대상은 총 94개소로 현장조사 55개소(병원 5, 요양병원 10, 의원 22, 한의원 13, 치과의원 4, 약국 1)와 서명조사 39개소(의원)가 선정됐다. 현지조사 중 현장조사 대상기관은 입내원일수 거짓청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등의 혐의를, 서면조사는 방사선 단순촬영 부당(증량) 청구 혐의를 받고 있다. 의료급여 현지조사 대상은 총 17개소(병원 1, 요양병원 3, 의원 10, 약국 3)로 사회복지시설 등의 수급권자 청구 상위기관의 경우 내 촉탁의 진료비용 부당청구, 입·내원일수 거짓 및 증일 청구, 의약품 부당청구 등을 조사 받게 되며, 나머지 기관은 인력관련 부당청구 의심기관으로 선정됐다.