김재현 성균관의대 교수SGLT-2 억제제 병용요법을 계열별로 통일하는 급여기준 개선안을 두고 학회 내에서도 일치된 의견이 나오지 않는 양상이다. 지난 13일 대한당뇨병학회 보험법제위원회 주최로 열린 토론회에서는 "학회가 식약처 허가사항을 넘어서는 급여기준을 마련하는 데 동조해선 안된다"는 날선 비판이 제기됐다.발언의 주인공은 청중석에서 토론회를 참관하던 김재현 성균관의대 교수(삼성서울병원 내분비내과)였다. 김 교수는 지난해까지 당뇨병학회 총무이사를 역임했고 현재 재무이사를 맡고 있다.김 교수는 "일의 순서가 있지 않나. 식약처가 허가사항을 바꾸지 않았고 대체약제가 없는 것도 아닌데 계열별 급여기준을 단순화 하자는 논리는 납득하기 힘들다"라고 목소리를 높였다.학회의 의견대로 SGLT-2 억제제와 병용 근거가 확보되지 않은 DPP-4 억제제 성분까지 급여처방을 허용할 경우, 식약처의 안전관리에서 벗어나는 사각지대가 생겨날 것이란 지적이다. 이날 김 교수는 보험법제위원들을 향해 "급여기준이 복잡해 의료진이 처방하기 불편하다는 이유로 임상데이터가 없는 약의 급여를 인정해주자는 논리가 과연 국민들에게 받아들여질 수 있겠느냐"고 반문했다.15일 오후 삼성서울병원 연구실에서 기자와 다시 만난 김 교수는 "비단 SGLT-2 억제제만의 문제가 아니다. 임상근거 없이 9개 성분의 급여기준을 일괄 확대해줬던 DPP-4 억제제 때부터 방치돼 온 문제"라고 깊은 우려를 표명했다. 그는 "이번 기회에 그간의 잘못을 바로 잡고 당뇨병 치료제의 안전성 관리를 강화하기 위한 시스템을 마련해야 한다"라고 주문했다.김 교수의 지적대로 DPP-4 억제제 계열 성분 중에는 이미 식약처의 허가사항을 넘는 급여기준이 존재한다. TZD(치아졸리딘디온) 계열과 병용요법에 관한 적응증이 없지만 급여처방은 가능한 '트라젠타(리나글립틴)'와 '제미글로(제미글립틴)'가 대표적인 예다.식약처 허가범위 안에서 비용효과성을 고려해 급여기준을 설정한다는 게 보건복지부의 기본 원칙이지만, 2013년 이처럼 예외적인 급여기준 개선안이 마련됐다. '자누비아(시타글립틴), 가브스(빌다글립틴), 온글라이자(삭사글립틴)' 등 TZD와 병용요법의 적응증을 가진 DPP-4 억제제의 기준을 일괄 확대한 것이다. DPP-4 억제제가 9종으로 늘어난 가운데 성분별 허가사항 차이로 인해 의료현장의 혼선이 야기된다는 이유였다.비슷한 명분 아래 '테넬리아(테네글립틴), 슈가논(에보글립틴), 가드렛(아나글립틴)'과 같이 인슐린 병용요법을 허가받지 못했지만 병용 투여 시 급여적용이 가능하다는 기준도 생겨났다.김 교수는 'SGLT-2 억제제 중 다른 계열의 1가지 이상 성분과 병용요법이 허가를 받았다면 동일 계열의 다른 약물과 병용 급여를 인정해 달라'는 학회 보험법제위원회의 요구가 당시와 다르지 않다고 봤다. 5년여 전 DPP-4 억제제 급여확대 과정의 실수가 되풀이될 수 있다는 주장이다. 문제는 이처럼 허가사항과 급여기준 사이에 간극이 커질수록 환자들의 안전성이 위협받는다는 데 있다.제약사는 식약처 허가사항에 한해서만 PMS(시판후조사)를 비롯한 안전성 데이터를 보고할 의무를 갖는다. 식약처 역시 허가사항에 대한 안전성 여부만 책임진다. 만약 TZD 병용에 관한 적응증이 없는 트라젠타를 TZD와 함께 복용한 환자에게 부작용이 발생하더라도 보고되지 않기에 파악이 불가능하다는 게 김 교수가 우려하는 상황이다.김 교수는 "미국, 유럽, 일본과 같이 식약처 허가사항을 단순화 하자는 보험법제위원회의 주장에는 맹점이 있다. 일본에서는 허가사항을 단순화 하고 처방의사의 자율권을 많이 보장하는 대신 PMS 등 안전성 데이터를 철저하게 수집한다"며 "허가사항 개선을 요구하기에 앞서 철저한 안전성관리 시스템이 마련돼야 한다"고 강조했다. 지금과 같이 안전성 관리가 허술한 상황에서 계열별 급여기준을 통일한다면 향후 어떤 심각한 문제가 발생할지 모른다는 입장이다.허가사항에 없는 병용조합을 급여로 인정하는 사례가 반복됐을 때 예상되는 또다른 문제는 제약사들이 국내 임상연구 투자에 소홀해질 수 있다는 것이다. 우리나라 국민들은 안전성 보고 의무 없이 병용처방되고 있는 DPP-4 억제제와 같이 임상근거를 보유하지 않은 약제를 급여 처방받는 악순환에 노출된다고 김 교수는 우려했다.김 교수는 "지금부터라도 적응증 없이 급여 인정되는 DPP-4 억제제 처방사례에 대해서는 안전성 보고의무가 지워져야 한다. 방치됐던 DPP-4 억제제의 안전성 관리를 강화하고 향후 급여확대를 추진하는 당뇨병 치료제에 대해서는 한국인 대상의 임상연구 데이터를 철저하게 요구해야 한다"며 "국민의 안전과 당뇨병 연구 활성화를 위해서라도 보건당국의 철저한 검증이 필요하다"고 강조했다.

전국민 건강보험제도를 시행하는 우리나라는 유용한 자산이 있다. 국민들이 의료기관에서 진료받고 약을 복용한 자료가 모두 한 곳에 모여있다. 이른바 건강보험 빅데이터다. 건강보험 빅데이터를 우리 생활 속에 침투시키려는 시도는 다양한 영역에서 엿보인다. 질병을 예측해 맞춤형 치료법을 찾아내는데 활용되기도 하고, 고효율 임상시험 설계 서비스 제공이나 신약개발에도 이용할 수 있다는 기대감도 고조된다.지난 2012년 설립된 코아제타는 건강보험심사평가원(심평원)의 진료·처방 데이터를 재가공·분석해 제약사들에 제공한다. 건강보험 빅데이터를 제약산업 실무영역에 활용할 수 있도록 가공된 정보를 제공하는 업체다.이홍기 코아제타 대표최근 경기도 성남시 코아제타 본사에서 만난 이홍기 대표(46)는 "제약사에 제공하는 서비스는 데이터 리더십이다“면서 ”의약품 처방 데이터를 면밀하게 분석해 정확한 데이터를 근거로 연구개발, 마케팅, 영업 등 기업활동의 모든 분야에 활용할 수 있다“라고 설명했다. 여기서 언급한 데이터 리더십은 근거가 명확한 데이터를 기반으로 기업을 경영하는 것을 의미한다.코아제타는 심평원으로부터 진료·처방 데이터를 구매해 자체 구축한 IT 기술을 활용해 제약사들이 원하는 정보로 재가공한다. 코아제타는 이 서비스를 PBD(Pharma Big Data)로 명명했다. 심평원에 집적된 연간 4600만명의 9억건의 진료 정보를 산업 현장에 활용하는 서비스로 이해하면 된다.이홍기 대표는 20여년간 한미약품 제제연구팀장, 삼아제약 연구소장 등을 지낸 약학 전문가다. 약학 전문가와 IT 전문가가 만나 누구도 시도하지 않은 빅데이터를 활용한 새로운 사업을 출범했다. 이 대표는 “20년 넘게 제약사 연구소에서 근무하며 시장에서 요구하는 의약품의 흐름을 살펴봤다. 건강보험 빅데이터 서비스는 IT 기술만 가지고 할 수 있는 영역이 아니다. 데이터를 분석하려면 정보를 이해하는 능력이 있어야 한다”라고 했다.코아제타가 매년 구매하는 건강보험 표본데이터는 145만명의 진료·처방 정보다. 환자 이름이나 병원 상호 등 공개할 수 없는 정보를 제외한 진료·처방 정보가 모두 들어있는 데이터다. 진료 건수로 보면 2700만건에 달한다. 145만명의 진료·처방 데이터는 전체의 약 3%에 해당하는 규모다. 통계적으로 145만명의 데이터는 전체 데이터와 99.9%이상 일치하는 방대한 정보다.코아제타가 심평원으로부터 구매한 표본데이터에는 성분별 약물 사용 현황, 진료 현황, 환자별 특성, 약물의 처방 지역 등 방대한 정보를 포함한다. 심평원의 처방 데이터는 누구나 접근할 수 있지만 아무나 쉽게 활용하기는 힘든 영역이다. 2700만건에 달하는 1년치 처방 정보의 용량은 30기가바이트가 넘기 때문에 개인이나 일반 기업에서는 열람조차 불가능하다. 코아제타는 10개 정도의 클라우드 서버가 동시에 일을 하는 방식으로 데이터를 재가공하는 작업을 한다.이 대표는 “경영진의 감이나 경험으로 연구개발이나 마케팅 전략을 세우는 시대는 지났다”면서 “정확한 데이터를 근간으로 전략을 세우면 임상비용도 절감할 수 있고 효과적인 마케팅·영업전략을 짤 수 있다”라고 소개했다.코아제타의 빅데이터 재가공 구조도 건강보험 빅데이터의 활용 영역은 무궁무진하다.우선 의료진의 처방 패턴을 분석해 연구개발에 응용할 수 있다. 만약 실제 처방기록을 들여다봤을 때 DPP-4 억제 계열 당뇨치료제가 설포닐우레아 계열 약물과 병용 처방하는 사례가 많이 발견되면 제약사들은 두 약물의 복합제가 향후 시장성이 높다는 사실을 유추할 수 있다. 시장에서 수요가 높은 약물을 사전에 예측할 수 있다면 임상시험의 시행착오를 줄이면서 비용도 절감할 수 있다.의약품의 적응증별 처방 빈도도 확인이 가능하다. A 의약품이 가진 5개의 적응증 중 특정 분야의 처방 빈도가 높을 경우 후발 의약품 개발시 해당 적응증을 우선적으로 겨냥해 임상시험을 진행할 필요가 있다. 이 대표는 “제약사들은 통상 적응증 획득이 쉬운 분야부터 임상시험을 진행, 시판허가 이후 적응증 추가를 위한 임상시험을 진행할 때가 많은데, 사실 가장 많이 처방되는 적응증을 먼저 확보해야 빠른 속도로 시장에 침투할 수 있다”라고 조언했다.영업 현장에서 체감하기 힘든 정보도 빅데이터를 통해 확인이 가능하다. 실제로 코아제타가 2016년 DPP-4 억제 계열 당뇨치료제 처방데이터를 분석 결과 의원급 의료기관의 처방 충성도가 가장 높은 것으로 나타났다. 2016년 1분기 DPP-4 억제제를 처방받은 환자가 2, 3, 4분기에 다른 약물로 얼마나 많이 이탈했는지 여부를 확인한 결과다.2016년 1분기 상급종합병원에서 DPP-4 억제제를 처방받은 환자 16만7283명 중 2분기 13만8686명, 3분기 13만8619명, 4분기 13만1320명의 처방이 그대로 유지된 것으로 조사됐다. 1분기 대비 처방유지율로 환산하면 2분기 82.9%, 3분기 82.9%, 4분기 78.5%로 계산됐다.종합병원은 처방유지율이 2분기 89.1%, 3분기 87.3%, 4분기 84.4%로 나타났고 병원은 2분기 89.9%, 3분기 86.9%, 4분기 82.5%로 조사됐다. 의원은 2분기 94.7%, 3분기 91.9%, 4분기 89.6%로 매 분기마다 처방유지율이 다른 의료기관보다 모두 높았다. 병원 규모가 작을수록 의약품의 처방이 바뀌지 않는 경향이 크다는 해석이 도출된다. 의원에서 한번 처방되기 시작한다면 일정 기간 동안 높은 처방유지율을 기대할 수 있다는 추측이 수치로 증명된 셈이다.‘비-비타민K 길항제 경구용 항응고제’(NOAC, Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant) 시장이 2015년 보험급여 확대 이후 급팽창했다는 사실도 코아제타의 분석 결과 확인할 수 있다. 코아제타의 자료를 보면 NOAC을 처방받은 환자는 2015년 1만9200명에서 2016년 2분기 8만7000명으로 4.6배 정도 확대& 46124;다. 투약일수로 살펴보면 2015년 2분기 105만일에서 1년만에 728만일로 7배 가량 늘었다. 환자 수에 비해 투약일수 증가 폭이 컸다는 얘기다. 이 대표는 “이 분석결과는 NOAC의 보험급여 확대가 기존 환자의 투약일수 증가가 아닌 미사용 환자에게 기회를 확대했음을 의미한다”라고 분석했다.코아제타가 분석한 NOAC 처방실적 추이(2015년 3분기 보험급여 확대 이후 가파른 상승세를 나타낸다.) 코아제타는 제약사에 자사제품 전수처방데이터 서비스도 제공한다. 특정 제약사가 보유한 제품의 전수 처방 정보를 심평원을 통해 제공하는 것을 말한다.제약사가 자사 제품의 전수 처방 정보를 주문하면 코아제타가 위임장을 받아 심평원에 직접 가서 자료를 확보한 이후 재가공 절차를 거친 정보를 해당 제약사에 제공하는 방식이다. 의약품의 전수 처방 정보는 판매 중인 제약사만 열람할 수 있다.이 정보는 제약사가 보유한 의약품의 처방실적 뿐만 아니라 시·군·구 단위 지역별 처방실적, 환자 특성별 처방실적 등이 대거 포함된다.제약사가 자사 제품이 어디에서 얼마나 팔리는지를 파악한다면 마케팅·영업 전략 수립이 훨씬 수월해진다. 예를 들어 간판 진통제가 서울 송파구 40대 남성에서 유동 처방이 많다는 사실이 확인되면 다른 지역에도 40대 남성에 대한 공략을 강화할 수 있다. 해당 제품이 강원도 지역에서만 처방이 현저히 적다면 강원도에 대한 영업을 더 신경써야 한다는 전략이 나온다.무엇보다 이 정보는 제약사 영업사원에 대한 객관적인 평가 도구로 활용할 수 있다. 특정 지역에서 처방되는 자사 제품의 정보를 명확하게 판단할 수 있어 영업사원에 대한 객관적인 평가를 내리고 동기 부여도 제공할 수 있다.자사제품 전수처방 데이터는 기업의 인수 과정에서도 활용된다. B제약사가 C기업의 인수를 고려할 때 C기업의 사전 동의를 얻어 각각의 기업이 보유한 제품의 처방실적을 비교하면 인수 이후 어느 정도 시너지를 낼 수 있는지 가늠할 수 있다. 예를 들어 B제약사의 주력 제품의 처방 영역과 환자의 특성이 C제약사와 중복된다면 인수 이후 큰 시너지를 기대할 수 없다.제약산업에서의 빅데이터 활용 영역(자료: 코아제타) 코아제타는 빅데이터를 활용한 서비스를 제공하기 이전에 의약품 수출입 통관예정서, 의약품 생산실적 보고, 의약품 소포장 보고 등을 대행하는 서비스를 제공했다. 허가특허 연계제도가 본격 시행된 2015년부터 제약업계에 유명세를 타기 시작했다. 코아제타는 특허청, 특허심판원으로부터 제공받은 정보를 활용해 제약사들에 특허소송 정보를 제공한다.이 대표는 “제약사들은 연구개발과 마케팅·영업 등 모든 분야에서 경험 중심에서 근거중심으로 전환해야할 때다. 4차산업혁명시대를 맞이해 제약사들도 빨리 적응해 효율적인 발전방향을 찾아야 할 때다”라고 강조했다.

"인공지능(Artificial Intelligence, AI)가 신약개발 역사에 새로운 혁신을 쓰고 있다. 이 흐름에 따라가지 않는 제약사는 도태될 것이다."국내외 전문가들이 AI가 제약산업의 생산성과 효율성을 증가시킬 것이라며 신약개발에서 AI를 활용해야 한다고 강조했다.15일 오전 10시부터 코엑스에서 진행되는 'AI Pharma Korea Confernece 2018'에 앞서 연자들이 모여 진행된 기자간담회 자리에서 나온 이야기다.이번 행사는 한국제약바이오협회와 한국보건산업진흥원이 공동개최했다. 주최 측은 "이번 콘퍼런스가 전 세계적으로 인공지능을 활용한 신약개발 연구가 확산됨에 따라 국내외 인공지능 개발사들의 기술 미 적용사례를 공유하는 한편 AI 전문기업과 국내 제약사와의 기술 제휴를 통해 국내 신약개발의 경쟁력 강화에 도움이 될 것으로 전망된다"고 설명했다.콘퍼런스에 발표하는 연자들은 주로 AI기업의 전문가들이다.3BIGS 데이터분석 전문가 다우드 듀드쿨라, 이노플렉서스 최고경영자 건잔바르, 스탠다임 최고혁신책임자 송상옥 박사, 뉴머레이트 최고 책임자 귀도 란자, 뉴메디 바이오의학 정보학 사업책임자 마이클 제뉴지크, 신테카바이오 양현진 박사, 투엑스알 공동설립자 앤드류 라딘 등이 AI를 활용한 최적의 신약개발 솔루션에 대해 발표한다.특히 왓슨으로 유명한 IBM 왓슨헬스인지솔루션 전문가 파스칼 상빼가 첫번째 발표자로 나서 인공지능이 약물 연구를 어떻게 변화시키고 있는지를 전한다.오전 8시 30분부터 진행된 기자간담회에서 연자들은 공통적으로 AI가 신약개발에 생산성과 효율성을 증가시킬 것이라고 설명했다.앤드류 라딘 투엑스알 공동설립자는 "AI 빅데이터를 활용하면 신약개발 효율성이 개선될 것"이라며 "기존 프로세스는 비용과 시간 측면에서 개선점이 많았는데, AI로 인해 예측도가 정확해져 품질이 개선되고, 이로 인한 시간을 절약하고 비용을 절감할 수 있다"고 말했다.그는 "AI는 바이오제약업계 전반적으로 변화를 주도하고 있다"며 "이를 도입하는 제약사는 번영을 얻을 기회를 얻겠지만, 변화 흐름에 따라오지 못하는 기업은 도태될 것"이라고 말했다.양현진 신테카바이오 박사도 "AI가 새로운 후보물질 발견의 매개체 역할을 할 것"이라며 "스크리닝과 실험검증 등 분야에서 AI가 적용돼 기존보다 똑같거나 낮은 비용에서 생산성이 훨씬 향상될 것"이라고 말했다.그러면서 양 박사는 "그렇다고 AI가 모든 걸 다 해주지 않는다"면서 "협업을 원하는 제약사들은 인공지능이 모든 걸 해결할 수 있는 만능이 아니라는 점, 단계마다 AI 적용이 다르다는 점 등 사고전환과 기존 선입견을 버려야 한다"고 강조했다. 마이클 제뉴지크, 뉴메디 바이오의학 정보학 사업책임자는 "기존 신약개발은 10년의 기간과 5조원 넘는 막대한 비용 때문에 시장성있는 약물에 집중되는 경향이 있다"면서 "AI 신기술을 활용하면 개발비용과 시간을 10분의1로 줄일 수 있다"고 강조했다.국내에서도 AI 빅데이터를 활용한 신약개발 과제가 진행되는 등 서서히 변화의 움직임이 포착되고 있다. 하지만 개인정보 활용 등 기존 규제 때문에 활발한 연구를 저해하는 요인도 많다.양현진 신테카바이오 박사는 "아마도 한국은 규제완화와 제도적 변화가 없는 한 AI빅테이터를 활용한 신약개발이 본격적으로 진행되기까지 시간이 걸릴 것"이라면서 "하지만 최근 정부가 연구과제를 통해 일부 지원하고 있고, 국가 연구기관 컨소시엄을 통해 일부 데이터라도 공유된다면 새로운 약물후보를 창출하는 기회가 되면서, 제도 개혁하는데도 자양분이 될 것"이라고 말했다.

13일 토론회 발제를 맡은 이우제 울산의대 교수 현행 당뇨병 약물 급여기준 개편을 요구하는 학회 목소리가 높아지고 있다. 최근 새롭게 도입된 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 또는 TZD(치아졸리딘디온) 병용투여에 대한 급여 제한으로 인해 진료현장의 효율 및 환자 접근성이 제한된다는 이유에서다.문제는 학회의 주장대로 급여제한을 풀어줄 경우 허가사항에 없는 병용조합을 급여로 인정해야 하는 모순이 발생한다는 데 있다. 식약처 허가사항에 따르면 같은 SGLT-2 억제제라도 개별 성분에 따라 병용 가능한 DPP-4 억제제와 TZD가 달라진다. 국산 신약개발과 임상연구 활성화를 위해 한국인 대상의 임상연구를 수행한 경우에 한해 급여를 적용해야 한다는 반대 주장도 팽팽하다.지난 13일 서울 서대문구 그랜드힐튼서울에서 열린 대한당뇨병학회 보험법제위원회 주최 토론회에서는 당뇨병 치료제의 허가 및 급여기준 차이를 극복하기 위한 다양한 해결책이 제시됐다.◆복잡한 식약처 허가사항…진료현장 혼란 초래이날 토론회에서는 울산의대 이우제 교수(서울아산병원 내분비내과)가 보험법제위원회를 대표해 발제를 맡았다. 이 교수는 현행 국내 당뇨병 치료제의 급여결정 과정의 문제점들을 지적했다.이 교수는 우선 식품의약품안전처가 기재하는 의약품 허가사항이 지나치게 복잡하다고 지적했다. 고혈압 등 다른 만성질환과 달리 당뇨병 치료제의 허가사항이 유독 까다롭게 기재된다는 견해다.이 교수에 따르면 약제 처방대상의 연령이나 질환 특성만을 간략하게 기재하고 있는 다른 나라들과 달리 국내 식약처는 당뇨병 치료제의 허가사항을 기재할 때 근거로 제출된 임상연구 결과를 그대로 반영한다. 식약처 허가사항 내에서 급여기준을 설정해야 하는 원칙을 따르다보면 급여기준마저 복잡해지는 문제가 노출된다는 지적이다.이우제 교수가 제시한 현행 당뇨병 급여기준의 문제점 2014년 9월 SGLT-2 억제제 중 가장 먼저 국내 출시된 '포시가(다파글리플로진)'의 국가별 적응증을 살펴보면 이 같은 특성이 뚜렷하게 나타난다. 미국식품의약국(FDA)은 제2형 당뇨병 성인 환자에게 식이 및 운동요법과 함께 처방, 유럽의약품청(EMA)은 18세 이상의 제2형 당뇨병 환자에게 혈당조절 목적으로 포시가를 단독 또는 병용처방하라고 명시했다. 일본 후생노동성은 제2형 당뇨병만을 기재해 허가사항이 더욱 간결하다.그에 비해 식약처의 포시가 허가사항은 다소 복잡하다. 포시가를 단독요법이 아닌 병용요법으로 처방할 때 허용되는 6가지 조합을 일일이 나열했다.▲이전 당뇨병 약물치료를 받은 경험이 없으며 단독요법으로 충분한 혈당조절이 어려운 경우 메트포르민과 병용투여 ▲메트포르민 또는 설포닐우레아(SU) 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲인슐린 (인슐린 단독 혹은 메트포르민 병용) 요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲DPP-4 억제제 시타글립틴(시타글립틴 단독 혹은 메트포르민 병용) 요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲메트포르민과 SU 병용요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲메트포르민과 삭사글립틴 병용요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 등이 병용요법 허용 조합이다.국가별 다파글리플로진 허가사항 비교 문제는 같은 계열 혈당조절제라도 개별 약제에 따라 병용 가능한 조합이 달라진다는 데 있다. 포시가는 DPP-4 억제제 '자누비아(시타글립틴) '온글라이자(삭사글립틴)'와 병용투여가 가능하도록 허가받았지만 '트라젠타(리나글립틴)'와의 병용투여는 허가받지 못했다. 트라젠타와 병용 가능한 SGLT-2 억제제는 '자디앙(엠파글리플로진)'이다.또한 TZD 계열 피오글리타존은 SGLT-2 억제제 자디앙 또는 '슈글렛(이프라글리플로진)'과 병용투여가 가능하지만 포시가와의 병용은 불가능하다. 해당 약제와 병용요법을 평가한 임상연구가 진행되지 않았기 때문이다. 식약처 허가는 받았지만 급여로 인정되지 않는 조합까지 고려한다면 더욱 복잡해진다. 전산처방 시스템이 갖춰지지 않은 개원가에서 당뇨병 환자를 진료하는 의사들이 어려움을 호소하는 이유다.당뇨병과 함께 대표적인 만성질환으로 분류되는 고혈압 치료제 가운데 수십년 전 허가된 로잘탄과 지난해 허가된 '이달비(아질살탄)'의 효능·효과가 모두 본태성 고혈압으로 단순하게 기재된 것과 대조된다.이 교수는 "허가사항이 비교적 단순하고 계열간 병용조합이 인정되는 고혈압 약제와 다르게 당뇨병 약제는 허가사항과 보험급여 기준에 현격한 차이가 존재한다"며 "일부 의사들 사이에선 당뇨병 약물이 차별을 받는다는 불만도 제기되는 실정이다. 삭감 우려가 큰 개원가에선 혼란이 더욱 가중되고 있다"고 토로했다.◆허가사항 없는 급여기준 확대…정부·학계 고민 커져당뇨병 치료제의 복잡한 급여기준으로 인한 진료현장의 어려움에 대해서는 정부도 어느 정도 인지하고 있다. 이에 당뇨병학회가 제기한 의견을 받아들여 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 및 SGLT-2 억제제와 TZD 병용요법의 급여기준을 계열별로 일반화 하는 방안을 추진 중인 것으로 알려졌다.다만 개별 성분이 아닌 계열별 병용을 인정할 경우, 식약처 허가사항이 아닌 조합을 급여인정하는 예외조합도 발생하기에 고민이 될 수밖에 없는 상황이다.복지부 구미정 사무관 토론회에 참석한 구미정 보건복지부 보험약제과 사무관은 "식약처 허가범위 안에서 비용효과성을 고려해 급여기준을 설정한다는 게 복지부의 기본 원칙"이라며 "신약의 경우 최초 등재 시 급여기준이 마련된 다음부턴 임상환경이 변하거나 약가인하 등의 요소로 인해 비용효과성 평가가 달라졌을 때 급여기준 확대가 가능하다"고 소개했다.급여확대의 경우 환자부터 의료진, 제약사 등에 이르기까지 별도의 제한없이 누구나 신청 가능하기 때문에 일단 접수가 들어오면 심평원 검토와 진료심사평가위원회 또는 암질환심의위원회 평가를 거쳐 관련 절차를 밟게 된다는 설명이다.SGLT-2 억제제 병용에 대한 급여제한을 풀어주는 데도 동일한 원칙이 적용되므로, 허가사항에 따라 급여기준을 설정하고 향후 확대하는 방안이 가능하다고 봤다.구 사무관은 "모든 의약품이 허가사항과 임상현장에서의 사용 간 괴리가 발생할 수 밖에 없지 않나. 당뇨병 치료제의 경우 진료현장의 어려움이 유독 심하다는 학회의 의견이 접수됐지만 허가사항을 벗어나는 영역이라 신중하게 검토 중"이라고 밝혔다.패널로 참석한 박경혜 일산병원 교수(왼쪽)와 서기현 심사위원 토론회 패널로 참석한 서기현 심평원 상근심사위원도 적응증을 넘어서는 급여기준 설정이 불가하다는 데 의견을 같이 했다. 서 위원은 "의약품의 안전성과 유효성 평가는 복지부나 심평원이 침범할 수 없는 식약처의 고유 권한이다. 식약처 입장에선 제약사가 제출한 근거에 기반해 책임질 수 있는 적응증만 인정해줄 수 밖에 없을 것"이라고 말했다.당뇨병 치료제의 허가사항이 유독 복잡해진 배경으로는 "과거 아반디아가 심혈관계 부작용 논란을 겪었던 영향이 작용했을 것으로 추정된다"고 답했다.이우제 교수는 "이미 현장에는 허가사항을 넘는 급여기준이 존재한다. DPP-4 억제제 중 트라젠타나 가브스, 제미글로 등은 TZD와 병용에 관한 허가를 받지 못했지만 병용 시 급여적용이 가능하다. 슈가논도 허가사항에 3제요법이 없지만 급여적용은 된다는 문제가 존재한다"며 "식약처 허가사항이 지나치게 복잡하다는 데서 근본적인 문제가 발생한다"고 꼬집었다.식약처와 심평원간 논의를 통해 허가사항을 단순화 하고 허가사항 내에서 급여기준을 설정하도록 해야만 진료현장의 혼선을 최소화 하고, 급허가사항을 넘어서는 급여기준이 만들어지는 문제도 에방할 수 있다는 논리다.이 교수는 "일부 DPP-4 억제제와 같이 임상근거 없이 허가사항에 없는 급여확대 사례가 생겨나다보면 궁극적으로 제약사들의 투자가 위축될 수 밖에 없다. 이미 시판 중이지만 국내에서 병용요법에 관한 허가를 받지 않은 약물의 경우 한국인이 포함된 3상임상이나 그에 준하는 4상임상 연구 결과를 일정기간 내 제출한다는 조건으로 급여를 인정하는 것도 가능해 보인다"고 주장했다. 향후 출시되는 당뇨병 신약에 대해서는 한국인 대상으로 최소 2상 단계의 임상연구를 수행해야 급여 적용되도록 원칙을 정해야 한다는 의견이다.토론회 좌장을 맡은 박태선 전북대병원 교수(왼쪽)와 박석오 이사 이날 토론회는 패널 한명이 공석인 채로 진행됐다. 당초 식약처 관계자가 패널로 초청됐지만 국정감사 준비 등의 사유로 불참하면서 식약처 입장을 들어볼 수 없다는 아쉬움을 남겼다.토론회 좌장을 맡은 박석오 보험법제위원회 이사(광명성애병원 내분비내과)는 "모든 SGLT-2 억제제의 계열효과를 인정하자는 것은 아니다. SGLT-2 억제제 중 타 계열의 특정 약물 1가지 이상과 병용요법이 허가를 받았다면 동일 계열의 다른 약물과 병용 급여를 인정해 달라는 게 보험법제위원회의 의견"이라며 "현실적인 여건을 고려해 급여제한을 풀어주되 한국인 데이터 제출을 요구하는 등의 방안을 정부기관과 장기적으로 논의해 나가겠다"라고 말했다.

제약업계가 면역항암제의 반응률을 높이기 위한 다양한 병용전략을 모색하고 있다.BMS는 오노와 공동판매하고 있는 '옵디보(니볼루맙)'를 췌장암 환자를 대상으로 콜로니자극인자-1 수용체(CSF-1R)를 억제하는 'BMS-986227'와 병용하는 2상 연구를 시작했다.BMS-986227은 샌프란시스코에 위치한 혁신치료제 개발기업인 파이브프라임(Fiveprime)이 개발한 약물로 지난 2015년 BMS가 전세계 독점라이센스계약을 통해 도입한 약물이다.해당 연구는 약물이 부족한 췌장암 영역에서 항암화학요법 투약 여부와 무관하게 1차, 2차요법으로 시행된다.국내 업체인 테라젠이텍스의 자회사 메드팩토는 MSD의 '키트루다(펨브롤리주맙)'와 아스트라제네카의 '임핀지(더발루맙)'에 개발중인 '백토서팁'을 병용하는 임상 1b& 8729;2a상에 돌입했다.키트루다 병용 임상은 전이성 대장암 및 위암·식도암 환자들을 대상으로, 서울아산병원, 삼성서울병원, 국립암센터 등 5개 의료기관에서 실시할 예정이다.임핀지 병용 임상 경우 비소세포폐암(NSCLC, Non-Small Cell Lung Cancer) 환자들을 대상으로 세브란스병원과 국립암센터 등을 포함한 다기관에서 실시할 계획이다.이들 임상은 메드팩토가 주관하고, 파트너사에서 각각 임상에 필요한 면역항암제를 제공하게 된다. 두 임상시험 모두 제1b& 8729;2a상 단계를 연내 개시하는 것을 목표로 하고 있으며 약 2년에 걸쳐 안전성과 유효성을 동시에 확인하게 된다.백토서팁은 면역항암제의 치료 효과를 저해하는 주요한 기전으로 알려져 있는 형질전환증식인자 TGF-β(티지에프-베타)의 신호 전달을 선택적으로 억제하는 약제이다.한편 국제학술지 애널스오브온콜로지(Annals of Oncology)에 따르면 지난해 9월 기준 면역항암제 병용임상 시험은 모두 1105건에 이른다.실제 옵디보, 키트루다 등 면역관문억제제 계열 약물은 투약 환자에서 반응이 나타나면 탁월한 효과를 나타내지만, 반응률이 50%를 넘지 못하고 있다.

비만치료제 벨빅(성분명 로카세린)이 제2형 당뇨병에도 효과가 있다는 연구 결과가 발표돼 주목을 받고 있다.벨빅은 미국 아레나제약이 개발해 지난 2012년 FDA 승인을 취득한 식욕억제제 계열의 비만치료제로, 국내에서는 일동제약이 판매를 담당하고 있다.벨빅의 미국 내 판매권자인 에자이는 이달 초 독일 베를린에서 개최된 제54회 유럽당뇨병학회(EASD)에서 벨빅이 제2형 당뇨병 등 대사적 측면에 미치는 영향성에 대한 연구 결과를 발표했다. 아울러 같은 내용이 의학전문지 란셋(The Lancet) 최근호에 게재됐다고 밝혔다.해당 연구는 지난 8월 발표된 벨빅의 심혈관계 안전성 연구(CAMELLIA-TIMI 61)의 혈당 구간별 추가 분석을 통해 이뤄졌으며, 당뇨병 전단계 그룹 3991명, 제2형 당뇨병 환자 그룹 6816명, 정상 혈당 그룹 1193명 등 총 1만 2000명을 대상으로 진행됐다.분석 결과, 당뇨병 전단계 그룹의 경우 벨빅 투여군이 위약 투여군에 비해 제2형 당뇨병 발생률이 19% 낮게 나타났으며, 정상 혈당으로의 회복률은 증가했다.제2형 당뇨병 환자 그룹에서는 벨빅 투여군이 위약 투여군에 비해 고혈당 관해율(rate of remission of hyperglycemia)이 유의적으로 높았으며, 당화혈색소(HbA1c) 역시 감소하는 경향을 나타냈다. 또한 HbA1c 8% 이상인 환자군에서 차후 1년 시점에서 벨빅 투여군의 경우 위약 투여군에 비해 HbA1c가 추가적으로 0.5% 감소했다.뿐만 아니라, 제2형 당뇨병 환자 그룹의 미세알부민뇨, 당뇨병성 망막병증, 당뇨병성 신경병증 등과 관련한 미세혈관 사건의 발생률은 벨빅 투약군이 위약 투여군 대비 21% 낮게 나타났다.한편, 'CAMELLIA-TIMI 61' 임상연구는 미국 등 8개국, 400여 기관에서 기존에 심혈관 질환 및 제2형 당뇨병을 가진 성인 비만 환자 1만 2000명을 대상으로 평균 3.3년의 기간에 걸쳐 벨빅 복용이 심혈관계 사건(MACE)의 발생에 미치는 영향을 파악하기 위해 진행됐다.연구 결과, 벨빅 복용이 주요 심혈관 사건(MACE)의 발생률을 높이지 않는 것을 확인했으며, 벨빅이 비만 치료 및 체중 관리에 대한 장기적 사용이 가능하면서 FDA가 요구하는 심혈관계 안전성 기준을 충족하는 약물임을 입증했다.에자이 측은 이번 임상연구를 통해 얻은 벨빅 관련 데이터들이 의료적 요구를 충족하고, 환자와 환자 가족들에게 도움이 될 수 있도록 지속적으로 노력하겠다고 밝혔다.

셀트리온과 삼성바이오에피스가 선진 의약품 시장 진입에 속도를 내고 있다. 셀트리온의 ‘트룩시마’가 미국 식품의약품국(FDA) 승인을 예약하면서 유럽과 미국에서 총 6개의 퍼스트 바이오시밀러를 배출할 전망이다. 다만 바이오시밀러의 상업적 성공을 위해 치열한 경쟁을 뚫어야 한다는 숙제가 남아있다.11일 업계에 따르면 미국 식품의약품국(FDA) 항암제 자문위원회에서 셀트리온의 ‘트룩시마’에 대해 만장일치(16명 전원 찬성)로 승인 권고 의견을 내렸다.셀트리온 자문위는 FDA의 독립된 자문기구다. FDA가 심사 중인 의약품의 품질, 안전성, 경제성 등에 대한 종합 의견을 제공해 허가에 큰 영향을 미친다. 자문위의 승인 권고에 따라 이르면 오는 11월께 FDA의 최종승인이 예상된다.트룩시마는 류마티스관절염 및 혈액암의 일종인 비호지킨스 림프종 등의 치료에 쓰이는 항체의약품 '맙테라'의 바이오시밀러다.트룩시마가 FDA 허가를 받으면 전 세계 제약기업이 개발한 맙테라의 바이오시밀러 중 가장 먼저 미국 시장 관문을 통과하게 된다. 맙테라의 퍼스트 바이오시밀러 타이틀을 따내며 시장 선점 기회를 확보하는 셈이다. 맙테라 바이오시밀러 중 산도스가 지난해 FDA 허가를 신청했고 화이자, 암젠, 삼성바이오에피스 등이 임상시험을 진행 중이다.트룩시마는 국내 업체가 배출한 미국 퍼스트 바이오시밀러 2호로 기록될 전망이다. ‘레미케이드’ 바이오시밀러 제품인 셀트리온의 ‘램시마’가 지난 2016년 4월 FDA 승인을 받으면서 퍼스트 바이오시밀러 지위를 획득한 바 있다.주요 국내개발 바이오시밀러 한국·유럽·허가 현황 및 허가 순서 셀트리온과 삼성바이오에피스는 유럽에서 총 4개의 퍼스트 바이오시밀러 배출에 성공했다.셀트리온은 램시마와 트룩시마를 각각 2013년 8월, 2017년 2월 유럽 승인을 받았다. 경쟁업체보다 가장 먼저 시판승인을 받으며 퍼스트 바이오시밀러 지위를 따냈다. 삼성바이오에피스는 ‘엔브렐’과 ‘허셉틴’ 바이오시밀러 중 가장 먼저 유럽에서 승인받았다.셀트리온과 삼성바이오에피스는 유럽과 미국에서 총 12건의 바이오시밀러를 허가받았는데 이중 퍼스트 바이오시밀러는 33%에 달하는 셈이다. 다양한 바이오시밀러 영역에 침투하면서도 속도전에서도 성과를 내고 있다는 얘기다.다만 바이오시밀러 후발주자들의 거센 도전에 직면함에 따라 시장 선점이 상업적 성공을 보장하는 것은 아니다.셀트리온과 삼성바이오에피스가 판매 중인 레미케이드 바이오시밀러의 경우 유럽과 미국 시장 모두 화이자, 산도스, 암젠 등이 도전장을 내밀 태세다.맙테라 바이오시밀러 시장에서는 유럽에서는 산도스가 허가를 받았고 암젠, 화이자, 삼성바이오에피스가 후발주자로 뛰어들 전망이다.실제로 바이오시밀러 경쟁 가열로 국내 업체들의 가격 경쟁도 심화하는 양상이다.셀트리온은 지난달 28일 셀트리온헬스케어와 체결한 바이오시밀러 판매·공급계약을 정정한다고 공시했다. 지난 8월 31일 맺은 바이오시밀러 '트룩시마' 판매 계약 규모를 395억원에서 335억원으로 낮추는 내용이다.셀트리온 측은 "바이오시밀러 시장의 환경 변화에 적극적인 대처 및 초기 시장 침투 강화를 위한 가격 경쟁력 제고를 위해 계약 금액을 조정했다"라고 설명했다. 발빠른 시장 침투를 위해 공급 단가를 낮춰 경쟁력을 높이겠다는 취지다.이미 셀트리온이 가장 먼저 내놓은 바이오시밀러 '램시마'는 가격 하락으로 최근 부진한 실적을 나타냈다. 셀트리온헬스케어의 반기보고서를 보면 램시마는 1분기 1046억원의 매출을 올렸고 2분기에는 329억원으로 큰 폭으로 줄었다. 지난해 2분기 2094억원의 매출을 기록한 이후 하락흐름을 지속했다. 바이오시밀러의 경쟁 심화로 글로벌 파트너사들이 램시마의 공급가를 낮추면서 매출 규모도 축소됐다.삼성바이오에피스의 미국 파트너사 MSD는 최근 미국재향군인회에 레미케이드의 바이오시밀러 렌플렉시스(인플릭시맵)를 독점 공급하는 계약을 체결했다. 향후 5년 동안 1억1750 달러(약 1328억원) 규모의 물량을 공급하는 조건이다.미국재향군인회는 지난해 8월 인플릭시맵 성분의 바이오의약품에 대한 입찰을 실시한 결과 가격이 가장 저렴한 렌플렉시스를 독점 공급자로 선정했다. MSD는 인플릭시맵 성분 바이오의약품 중 가장 낮은 가격을 제출하며 계약을 따냈다.이미 미국 레미케이드 시장에선 가격 경쟁이 치열해지고 있다.바이오시밀러 전문 매체(Center for Biosimilar) 보도에 따르면 J&J은 올해 초 컨퍼런스콜에서 "미국에서 인플렉트라와 렌플렉시스 2개 품목과의 경쟁에 직면했고, 유럽에서도 이름만 다른 바이오시밀러 제형과 점유율 경쟁을 펼치고 있다"라고 언급했다.렌플렉시스는 표시가(list price)를 레미케이드 가격의 35% 수준으로 과감하게 낮췄지만 인플렉트라도 동일하게 가격을 내리면서 출혈경쟁을 펼쳐지는 형국이다.