의약품 유통의 투명거래를 앞당길 것으로 기대가 되는 이른바 ‘ 지정기탁제’가 빠르면 이달 안에 시행에 들어간다고 하니 자못 주목거리다. 이 제도의 기대효과는 개별 제약사들이 의료계의 각종 행사나 학회 등에 후원금이나 발전기금 및 기부금 등을 독자적으로 하지 못하도록 원천 금지하는데 있다. 이른바 사전에 정해진 공개적 루트를 통해 제3자 지정방식으로 기탁하는 방식만이 가능하다. 지원받는 쪽도 이 자금을 쓰기 위해서는 공개적이고 투명한 절차를 거쳐야 하니 의약품 거래와 관련된 불공정행위를 줄이는데 일조할 것으로 기대가 되기는 한다. 사실 혁신적 방안이다. 빠르면 이달 26일께 제약협회가 사인을 한다. 얼마 남지 않았다. 그 이후 협회 소속 제약사들은 양해각서를 체결한 ‘한국의학원’과 ‘한국의학학술지원재단’만을 경유해 후원금이나 기부금을 전달해야 한다. 개별지원을 할 필요가 없게 됐으니 회원 제약사들은 비용절약과 부담경감의 혜택을 누릴 수는 있다고 본다. 물론 대부분 국내사들이다. 하지만 시행이후 지정기탁 수준이 정말 ‘푼돈’ 수준일 가능성을 염두에 둔다면 오히려 걱정이다. 외자사들과 참 대비가 될 것이다. 나아가 있으나 마나한 제도로 전락해 버리면 심히 더 걱정이다. 국내제약사들의 위상만 곤두박질친다. 그래서 순서가 바뀌었다는 것이다. 바로 다국적의약산업협회(KRPIA)의 반응을 두고 하는 말이다. 지정기탁제는 KRPIA와 사전에 충분한 교감을 갖고 반드시 양 단체 합의를 전제로 추진했어야 할 사안이다. 그만큼 지정기탁제의 성공여부는 외자제약사들의 적극적인 참여여부가 성공의 관건이다. 제약협회는 이를 간과하거나 그 중요성에 대해 별 무게를 두고 있지 않는 듯 해 보인다. 물론 출발이 중요하고 발걸음을 떼는 것에 의미가 있다는 것을 모르지 않는다. 그러나 지정기탁제는 깃발만 들어서는 안되는 이유가 분명하다. 국내제약사들만 영업환경을 악화시킬 여지가 크기 때문이다. 또한 특별한 성과도 없이 괜한 발목만 잡힐 쪽은 국내 제약사들이 될 여지도 많기에 그런 뒷감당을 생각지 않고 출발에만 의미를 둬서는 안 된다. 이를 반영하듯 KRPIA 고위 관계자는 지정기탁제와 관련해 제약협회와 논의한 적이 없다고 잘라 말했다. 최근 열린 ‘한국제약산업과 윤리경영 세미나’에서 이 관계자는 제약협회 의약품유통위원회의 합의발언에 대해 사실이 아니다고 반색하면서 노골적으로 불편한 심기를 드러냈다. 이 관계자는 전문지를 통해 들은 내용이 다라고까지 덧붙였다. 도대체 어찌된 영문인가. 어느 쪽이 거짓말을 하든지 아니면 말을 바꿨든지 사실 우리는 관심이 없다. 분명한 것은 합의가 안됐다는 것이다. 어렵더라도 선 합의를 통해 가야하는데 시행 로드맵이 먼저 터져 나온 것은 잘못이다. 취지가 좋고 공정위의 협조도 받아냈으니 시행하면 따라올 것이라는 생각은 그야말로 철부지 같은 생각이다. 따라오지 않을 수 없다는 식의 생각도 마찬가지다. 외자제약사들의 다양한 의료계 지원활동과 그 노하우가 정말 대단하다는 것은 공지의 사실이다. 그것이 상당부분 합법적 테두리 안에서 이뤄지고 있는 것은 국내 제약사들에게는 선망과 시기의 대상이기까지 하다. 그것을 포기하면서까지 지정기탁제에 동참할 것이라고 생각할 수 있다는 용기가 참 가상하다. 그렇지 않아도 외자제약사들은 국내업체들의 음성적 뒷거래에 대해 대단히 심드렁하다. 이 부분을 놓고 정부에 늘 공격적이다. 박차고 나가 독립 단체를 만들고 별도의 공정경쟁규약까지 운영하고 있는 마당을 애써 간과하려는 것인가. 제약협회가 KRPIA에 소리를 칠 처지가 아니라는 것이다. 사정을 하고 협상을 해야 한다. 다른 대안은 없다. 지정기탁제가 기대되는 아이디어라는 것에는 공감하기에 이를 성공시키기 위해서는 어렵더라도 반드시 외자사들과 함께 가야 한다. 제약협회는 협상과정에서 필요하다면 KRPIA에 내줄 것을 찾아봐야 한다.

보편적 복지, 예방적 복지, 맞춤형 복지에 이어 최근에는 5대 국정지표의 하나로 ‘능동적 복지’라는 말이 또 화두다. 언뜻 듣기만 좋은 용어들이 아닌가 싶기도 하지만 일면 실천을 위한 강한 의지의 발로라고 보고 싶기에 새 정부의 복지정책에 일단 기대를 걸고자 한다. 능동적이라는 말의 의미가 역시 모호하기는 하지만 다른 국정지표와 비교해 보면 매우 도전적이고 미래지향적 의지가 함축돼 있는 것만은 분명하다. 이명박 정부가 복지에 관한한 중점적으로 챙기려고 하는 것이기에 주목이 가지 않을 수 없다. 능동적 복지의 과제로 인수위는 총 42개를 제시했다. 그 중 우리가 관심이 가는 것은 8개의 핵심과제이고 그 안에서 건강복지와 관련된 것 하나가 주목된다. ‘지속가능한 의료보장체제 구축과 건강보험 재정 안정화’가 바로 그것이다. 문구로만 봐서는 사실 의료보장을 도대체 어디까지 하겠다는 것인지 이해하기 힘들다. 늘 위기를 겪어 온 건강보험재정 때문이다. 그러나 정말 잡기 힘든 두 마리 토끼를 모두 잡겠다는 심중을 강하게 내비쳤다. 의료보장의 확충과 건보재정의 안정화는 동시에 충족시키기 어려운 과제이기 때문이다. 그렇다면 지속가능한 의료보장 확충의 기반이 될 현재의 건보재정을 보자. 한마디로 불안하기 짝이 없다. 지난해 건보재정은 총 25조2697억원의 수입이 있었지만 지출은 총 25조5544억원(급여비 24조5614억원, 관리운영비 9734억원, 기타 196억원)으로 당기 누적적자 2847억원을 보였다. 적자 규모가 전년의 747억원 대비 4배 가까운 증가 규모다. 당기 수지도 전년의 1조1798억원에서 8951억원으로 주저앉았다. 이런 상태로는 누적수지가 얼마 못간다는 얘기다. 그러나 이는 건보재정의 표면적인 지표다. 건보재정 수입중 건보료 이외에 국민의 세금인 국고지원금(2조7042억원)과 국민들의 담배부담금(9676억원)이 3조6718억원에 달한다. 이를 빼고 나면 적자규모는 천문학적 숫자다. 이를 감안한 듯 인수위는 하루에 13억원 가량 적자가 발생하고 잠재부채만 5조6000억원에 이른다고 했다. 현 정부가 부당하게 새 정부에 떠넘긴다는 불만까지 거침없이 털어놨다. 실제로 이런 부실한 재정을 갖고 과연 능동적 복지의 핵심과제인 지속가능한 의료보장이 가능하겠는가. 건보재정 안정화 없이는 지속가능한 의료보장을 절대로 약속할 수 없다는 것이다. 그래서 건보재정 안정화를 위한 특단의 대책이 필요하다. 우리는 그 하나의 방안으로 최근 보건사회연구원의 보건복지포럼(새 정부의 보건복지정책 추진방향)중 ‘국민건강 위험의 보장’을 통해 제시된 대안에 관심이 가지 않을 수 없다. 핵심은 보험자를 보험공단이 아닌 정부(복지부)로 바꾸자는 주장이다. 이렇게 되면 건보재정은 국민연금 등과 같이 기금의 성격을 띠게 된다는 것이고, 이는 국회의 심의와 의결을 거친다는 의미다. 또한 보험료 이외에 담배부담금과 같이 더 다양한 재원수입 창구를 만들 장점이 있다. 결국 보험재정의 안정적 수입원 확보 및 보다 철저한 관리·감독이라는 두 가지 목표를 동시에 실현할 방안이다. 건보재정은 그 성격상 순수하게 가입자의 보험료만으로 운영되는 것이 원칙이다. 그것이 상호부조의 보험 원칙이다. 그러나 그 원칙이 깨진지 이미 오래다. 국고보조와 담배부담금이 없이는 천문학적 재정적자를 메우기 어렵고 아예 끌고가는 것 자체가 불가능한 판국이기 때문이다. 그렇다고 가입자에게 큰 부담이 되는 보험료를 매년 올려봐도 별 효과가 없다. 최근 몇 년간의 보험료 인상요율만 보면 그렇다. 인상률이 2005년 2.38%, 2006년 3.9%, 2007년 6.5% 등으로 꾸준히 증가했고 올해도 6.4% 오른다. 그래서 보험자를 정부로 함과 동시에 업무 위탁기관으로 공단과 심평원의 심사기능을 통합한 건강보험관리원을 비롯한 의료평가원(심평원), 건강정보원 등으로 하는 대체 조직체계 방안은 검토될 수 있다고 본다. 또 하나 제시된 건강보험관리운영시스템의 개편방안이 아울러 주목이 간다. 16개 시·도 단위로 성과에 기반을 둔 경쟁 시스템의 도입이 바로 그것이다. 보험재정 징수 및 관리, 서비스의 질, 심사 효율성 등의 향상을 위해서다. 재론하지만 능동적 복지의 실현을 위해서는 보장성 범위가 반드시 확대돼야 한다. 특히 만성질환이나 취약계층 및 노인 등에 대한 건강복지가 매우 중요하다. 이를 위해서는 재정의 안정성 그리고 나아가 재정운영의 건전성이 반드시 확보되지 않으면 안 된다. 보험재정을 기금 성격화 하는 것이 국회에서 또 다른 갈등을 유발할 여지가 없지는 않지만 현재의 건보재정을 중장기적으로 안정화하기 위해서는 그 이상의 뾰족하고 뚜렷한 대안이 없다.

제17대 국회가 마지막 회기에 또 하나의 졸작을 만들려고 안간힘을 쓰고 있다. 지난달 29일 국회 보건복지위원회 법안심사소위를 통과한 ‘ 저가구매 인센티브제도’는 한마디로 부실하기 짝이 없다. 그동안 우리는 의약계의 합리적 여론과 전문가들의 의견을 들어 수도 없이 문제제기를 해 왔지만 이에 대해 정부와 국회는 온통 귀를 틀어막고 있는지 일체 요지부동이다. 약가를 통제하는 바이블이 돼버린 지난 2006년의 ‘5·3 약제비 적정화 방안’중 하나로 들어있기에 배수진을 친다고 인정하기에는 현실을 무시한 그 일방주의적 행보가 지나치고 과하다. 법안이 법사위 심의를 통과하던 날에는 환호를 하고 나선 정부다. 복지부는 벌써부터 시행령과 시행규칙 제정에 분주하다고 하니 그 의지나 추진력이 정말 남다르다. 그러나 우리는 이 법안이 돌이킬 수 없는 문제를 야기할 것이기에 지금이라도 폐기를 촉구한다. 보험약값 재정절감이 목표이고 그것이 실현 가능성이 있어 보이지만 실상은 그것이 아니고 부작용만 낳을 것이기 때문이다. 상한가 대비 싸게 구매한 차액만큼 초기에는 최대 80~100%까지 해당 요양기관에 인센티브를 주겠다는 것이 골자이고, 나아가 덤핑 실거래가를 확인할 수 있으니 약가를 내릴 수 있다는 것이 또한 더 깊은 시행이유이고 취지다. 하지만 현실을 냉정히 보면 그런 효과를 기대하기 어렵다. 또한 의료기관과 약국의 반대여론이 들끓자 제도의 도입목적이 입찰에 두고 있다고 했지만 면피성이다. 물론 개정법률안에도 ‘공개경쟁 입찰 등 투명한 방식’이라는 취지의 전제가 달리기는 했다. 국공립병원이나 일부 사립병원에 국한된다는 얘기다. 하지만 요양기관 이외에 제약업계와 도매업계에서도 일제히 반대성명을 내는 등 강력히 반발하고 나온 것을 보면 의약계 전체가 정부를 곧이곧대로 믿지 않는다고 봐야한다. 실상 공개경쟁 입찰부터 그렇게 한다고 해도 요양기관과 업계 모두는 제도가 확대될 여지가 충분히 있다고 보는 것이다. 더구나 입찰에서만 저가구매 인센티브제를 하고자 한다고 해도 마찬가지다. 그럴 경우 보험재정 절감효과는 미미할 것이기에 정부의 행보는 앞뒤가 맞지 않는 것을 스스로 드러내 보이는 것이다. 정부가 입찰 요양기관 이외에 모든 요양기관에서 이번 제도의 실효성을 거두고자 하는 속내를 갖고 있다면 이것이 불가한 이유를 분명히 다시 적시하겠다. 하나는 아무리 싸게 보험약을 구매해도 인센티브를 받기위해 실제 구입가를 신고할 요양기관이 있을 것이라고 기대하는 것은 그야말로 연목구어(緣木求魚)다. 오히려 요양기관이 제약사에 압력을 넣을 환경을 만들어 주어 더 많은 덤핑을 유도케 하고 그로인해 이면계약을 활성화시키는 부작용이 나타날 것이 뻔하다. 따라서 덩달아 백마진이 커질 환경이 생기는 것은 물론이다. 제약사는 약가인하를 우려해 적극적으로 요양기관과 이해를 같이할 수밖에 없거나 먼저 이 같은 행보를 해야 할 처지가 될 것이다. 실구입가격이 낮으면 낮을수록 요양기관이나 업계 모두 인센티브에 대한 매력 보다는 인센티브로 인한 뒷거래 폭의 이해관계에 더 부합하게 된다. 그것이 설사 일반 요양기관이 아니라고 해도 종병 등 입찰에서 더 심해질 수 있음을 명심해야 한다. 국공립병원이나 일부 사립병원들의 공개경쟁 입찰은 사실 실구입가제와 배치되는 모순된 구매방식이다. 엄연히 상한가를 지켜야 하면서 그것을 어기더라도 상하한선 최대범위가 설정돼 있지만 입찰은 그것을 무시해도 된다는 식이기 때문이다. 이를 보완하기 위한 것이 인센티브라고 하는데, 덤핑만큼을 일정부분 정부가 보전해 준다는 차원에서는 맞는 듯해 보이지만 아니다. 싸게 샀다고 해서 준 인센티브는 요양기관이 정부로부터 받은 ‘공식 마진’과 다르지 않기 때문이다. 정부가 나나서 노마진이어야 할 보험약에 마진을 얹어주는 셈이다. 실구입가제의 보완이 아니고 실구입가제의 전면 폐기다. 더구나 구매가격에 따라 마진이 들쭉날쭉하는 방식이니 이상야릇한 변칙 고시가제나 다름없다. 매 품목별로, 구매할 때마다, 개별 요양기관별로, 정부의 인센티브 정책마다 등에서 정부가 간접적으로 인정하는 특이한 마진율 폭이 모두 달라지니 하는 얘기다. 실구입가제를 보완해야 한다는 취지는 인정하지만 실구입가 틀은 갖춰놓고 틀을 망가뜨리려는 정책을 편다면 시장은 더 왜곡되고 유통시장의 혼란은 가중된다. 그래서 저가구매 인센티브제는 불가하다. 또 하나 불가한 이유를 따져보자. 인센티브를 받기위해 해당 요양기관이 스스로 신고할 경우가 거의 없을 가능성이 농후하지만 일부라도 그것이 활성화 됐을 때라도 일어나는 문제다. 인센티브를 많이 받는 요양기관은 너무나 확연히 구분된다는 말이다. 대형약국이나 문전약국이 대부분일 것은 충분히 예견되고도 남는다. 거래관행상 불가피하다. 이는 보험약의 간접마진(인센티브)이 시장원리에 따라 다르다는 것이기에 보험약의 공공성을 정부 스스로 저버리는 조치다. 그렇다고 제약사가 모든 요양기관에 동일한 거래대금으로 납품되기를 기대하는 것은 애당초 불가능하다. 이런 식은 결국 보험재정을 시장원리에 따라 정부가 마구 퍼주어도 되는 것이 가능하다는 것이다. 환자들은 요양기관과 업계 간의 시장원리에 따른 사적이익에 도움을 주는 소위 봉으로 전락한다. 그것이 보험제도가 있을 이유인가. 바꾸어 말해 시장적으로만 보면 제약사가 보험약에 마진을 붙여 요양기관을 상대로 경쟁하는 모습이다. 결국 보험약의 포기다. 우리는 그동안 유명무실한 실구입가제의 보완을 촉구해 왔다. 보완이 어렵다면 차라리 폐기할 것을 주문해 왔다. 그런데 그 보완책이 겨우 이 정도 수준의 현실과 동떨어진 정책이라면 실망이다. 유통시장의 뒷거래가 더 많아지면서 보험약의 공공성조차 위기에 처할 제도에 찬성할 수는 없다.

의약분업의 본질은 처방과 조제의 직능구분이지만 환자지향적으로 본다면 엄밀히 협업적 성격이기에 그 핵심절차인 처방전의 이중검토는 강제 보다는 의사, 약사의 자발적 협력이 긴요하고 우선이다. 그러나 그 협업이 원만하지 않아 결국 강압이라는 강제장치가 동원됐다. 지난 28일부터 시행에 들어간 약사법과 의료법개정안은 약사가 의심처방전에 대해 반드시 의사에게 문의를 해야 하고 해당 의사는 또 이에 응하지 않으면 안 된다는 내용이 골자다. 이를 이행치 않는 의사, 약사는 공히 300만원 이하의 벌금처분을 받는다. 환자들 보기에 참 민망한 법안이다. 참으로 실효성이 의문시되는 벌금이다. 의·약사라면 당연히 해야 할 의무가 법에 강제조항으로 마련된 것부터가 부끄러운 일이다. 그것도 벌금 처분까지 받으면서 말이다. 그것이 무서워 이제까지 잘 안 해오던 것을 한다는 모양부터가 우스갯거리가 될 것이다. 잘못된 처방을 약사가 의사에게 확인하고 그것을 의사가 재검토하는 것은 너무나 당연하다. 환자에 대한 최소한의 의무사항이다. 아니 의·약사로써 지켜야 할 기본 윤리다. 그 기초적인 의무와 윤리를 벌금형이 들이대지면서 하지 않으면 안 되게끔 됐으니 고개를 못들 일이다. 문제는 그래서 벌금이 아니다. 벌금이 의심처방에 대한 해법이 아니라는 것이다. 앞으로 약사는 약화사고에 더 민감하게 대응해야 하는 부담을 안게 됐다. 이로 인해 약사들이 의사들에게 악착같이 의심처방을 확인해야 한다면 불협화음과 책임공방이 확대될 공산이 크다. 의심처방 범위에 있는 약물이 포함된 처방전으로 약화사고가 발생해 환자로부터 민·형사 소송에 휘말리게 되면 의심처방에 대한 확인여부는 그 책임소재를 가르는 사안이 된다. 약사의 부담이 크지 않을 수 없다. 수시로 변경 고시되는 품목허가 및 신고 취소품목과 병용금기 및 특정연령대 금기성분 등을 일일이 확인하는 작업은 그리 만만한 일이 아니다. 자동화 툴이 있다고 해도 고시와 프로그램 업데이트에 물리적 시간차라는 한계가 있고 그 작업에 신경 쓰는 것이 예의 쉬운 일이 아니다. 의사에게는 확인 증거를 일일이 남겨둬야 하는 상황까지 낳을 것이다. 즉답을 받지 못하면 환자를 설득하고 대기시켜야 하는 불편까지 가중된다. 반면 의사는 ‘약사의 문의에 응할 수 없는 정당한 사유’를 인정해 주고 있지 않은가. 문구가 참으로 애매모호해 얼마든지 약사의 문의를 피할 수 있는 탄력적인 조항이다. 따라서 이번 법 조항만으로는 제대로 효과를 거두기 어렵다. 보완이 시급하다. 우선 약사의 처방검토에서 의사와 같이 불가피한 예외조항을 두어 의사와의 잦은 갈등이 일어나지 않도록 일종의 유격을 두어야 한다. 가령 품목허가 취소 및 고시 정보가 미처 약사에게 인지되지 못했거나 프로그램화 안 돼 있을 경우 약사는 그 검토가 불가능하거나 힘들다. 이에 대한 보완규정이 있어야 한다. 또 확인거절을 당하거나 장기간 확인이 안 될 경우 발생한데 따른 책임소재 규정이 있어야 한다. 아니면 의사와 접촉이 어려울 때 일정 처방범위내에서 간호사 확인 등으로 대체하는 방안을 검토해야 한다. 의료기관 폐문 이후 받은 의심처방은 조제보류 내지 거부를 해야 하는데, 이에 대한 인정규정 역시 필요하다. 처벌의 경우는 첫 회에 막바로 처벌하기 보다는 경고를 거쳐 단계적으로 차등 처벌조항을 적용하는 것이 예방효과를 주면서 처벌효과도 기대할 수 있다. 강제화된 법조항으로 인해 의사와 약사 간에 오히려 갈등과 책임소재 논란만 가중된다면 입법을 안하느니만 못하다. 볼썽사나운 대립각을 더 날카롭게 세운다면 법은 현실과 따로 노는 셈이다. 대체조제의 사례를 보면 그런 짐작을 하지 않을 수 없다. 의사는 응대를, 약사는 불편이 가중된 의심처방전의 상시검토를 각각 얼마나 완벽하게 해나갈지가 의문이라는 점이다. 어느 때는 지나치게 적대적이고 또 어느 때는 지나치게 담합으로 밀착돼 있는 문제 역시 의심처방전에 대한 협업의 장애요인으로 작용할 것이 뻔하다. 물론 의사응대 의무화 조항은 필요했다. 강제화가 실효를 거둘지 미지수라고 해도 자발적 협력은 더 기대하기 어렵다는 점에서 그랬다. 또한 약사의 부담이 덩달아 커지기는 했지만 이를 곱씹어 보면 약사직능에 대한 존중이고 인정이라는 측면에서 바라보는 시각도 있어야 한다. 약사 스스로 직능과 권익향상을 위해서는 처방검토에 보다 철저해야 하고 이에 대한 관심과 노력이 절실하다. 무엇보다 의·약사간의 신뢰구축이 우선이고 관건이다. 환자들의 건강과 생명에 치명적일 수 있는 문제처방이 환자들에게 버젓이 나돌고 있다면 의약분업은 제구실을 못하는 절름발이 제도다. 대단히 후진적인 의료 환경이라고 지탄받아도 유구무언이다. 환자들 입장에서 보면 얼마나 소름끼치는 일인가. 재론하지만 자발적 협력사항이 법으로 강제화 된 것은 낯 뜨거운 일임을 명심하고 강제화된 틀에 상관없이 의·약사간의 적극적인 협력을 통해 처방전의 이중검토가 완벽하게 이뤄지기를 기대한다.

성장의 그늘에 늘 있어 온 소외계층과 빈민계층에 대한 복지는 이른바 구제 내지 보호 보다는 또 다른 성장의 좌표라는 인식의 전환이 필요하다. 우리의 현대사는 경쟁이라는 시장 만능주의와 변칙 국가독점 자본주의 하에서 복지는 성장좌표로 인식도 작용도 들이밀 여지가 없었다. 복지정책은 그저 성장에 걸리적거리는 돌부리를 치우는 식이었다. 금융자본과 산업자본의 무한팽창 댓가로 국가가 마지못해 나서서 내주는 생색내기 은전(恩典)식이었다고 해도 과언이 아니다. 우리의 복지정책은 그만큼 후진적이었고 지금도 그 근간은 크게 달라지지 않았다. 그 종착역이 ‘3+1’이라는 누더기 부처통합으로 봉합되고 있는 것 같아 심히 걱정이다. 그 증례를 알 수 있는 것이 신임장관 하마평이다. 무려 15명이나 거론되고 있는 마당이니 정상이 아니다. 이것저것 합친 부처로써 당연하다고 받아들이기에는 지나치게 그 잘난 장관 감이 많다. 신설 보건복지여성부 장관 감으로 거론되는 인사 중에는 참 내로라라는 전문가, 학자, 정치인들이 유난히 많다. 그래서 더더욱 재론하지만 보건복지여성부 출범을 재고하라. 특히 해방 후부터 줄기차게 보건부에 덧대기 해 온 부처로써의 보건부문 위축은 더 이상 간과할 수 없다. 나아가 사회보장 부문의 수평적 결합은 일면 기대가 되기도 하지만 성급하게 많은 부처를 짬뽕하는 식이니 대단히 부실해 보인다. RN 헌법 제34조에는 짜 맞춘 듯 보건복지여성부가 할 일들이 잘 담겼다. 제2항의 사회보장과 사회복지, 제3항의 여성복지 및 권익향상, 제4항의 노인 및 청소년 복지, 제5항의 장애인 및 환자 보호 등이 그것이다. 보건복지여성부는 헌법이 특별히 위임한 부처 같다는 생각이 든다. 하지만 같은 살림을 했다가 분가하고 또 전혀 딴 살림을 차려오다 다시 동거하겠다는 것이 쉽지 않을 뿐만 아니라 우려스러운 대목이다. 불협화음은 당연히 예상되는 수순이다. 이로 인한 정체성 혼돈 또한 충분히 예견되는 일이다. 인수위가 밑그림으로 그린 보건, 복지, 여성/청소년, 양극화의 4개축이 따로 돌아 삐걱거릴 여지가 크고 그토록 강조한 인수위의 ‘일사불란한 생애맞춤형 복지’는 과도한 재정지출 증가만 초래될 여지가 많다. 그럼에도 뜻한 대로 굳이 가고자 한다면 이미 지적했듯이 보건부문은 타 부처이관이나 보건부의 부활 등 기능분리를 검토해야 한다. 핵심인 국민건강보험과 보건의료산업의 양축은 서로 떠받치는 것이기에 이를 견고히 할 지렛대가 필요하기 때문이다. 건강보험이 제대로 가기 위해서는 보건의료산업의 비중을 절대 위축시켜서는 안 된다는 말이다. 이명박 당선자는 보건의료산업의 경쟁력 강화를 공약으로 내걸었지만 거대화된 복지부처의 틀 안에서 보건산업이 제대로 발아하고 성장해 나갈 여지가 많지 않다는 점에서 앞뒤가 맞지 않는 행보를 하고 있다. 우수한 신약과 신의료기술이라는 보건의료산업은 국민건강의 지렛대라는 것을 명심해야 한다. 복지분야중에 건강복지 부문도 마찬가지다. 대표적인 양축은 요양기관강제지정제와 보험재정이다. 건강복지 정책을 마냥 구제 내지는 보호식으로 판단해 국가재정을 지출하는 것으로만 생각하는 것은 근본적으로 바뀌어야 한다. 도도한 ‘복지자본’의 시대를 간과하는 처사다. 앞으로 건강복지 서비스 부문이 산업자본을 능가할 개연성이 높다는 것이고, 이는 곧 미래 산업자본의 한 축을 이끌 새로운 국가성장 동인(動因)이자 목표이기도 하다. 민간 및 공공부문 모두에서 건강복지 서비스와 관련된 자본흐름의 비중이 크게 확대되고 있음은 주지의 사실이다. 그럼에도 정부의 건강복지 정책은 여전히 산업자본의 후유증을 구제하는 식의 뒷마당 빗자루질 정도의 행보를 하고 있으니 답답하다. 복지의 가장 중요한 기반인 ‘포괄적 사회보장’ 정책도 그렇다. 대표적인 것이 국민연금이고 노인, 아동, 여성, 생보자 등의 지원 및 보호정책이 그 범주다. 이들 사회보장 부문을 재정지출의 효율성 측면으로만 본다면 굳이 복지부, 여성부, 청소년위, 양극화대책본부 등을 합칠 이유가 없다. 재정이 보다 효율적이고 생산적으로 지출될 것이라고 기대한다면 오산이라는 것이다. 아마도 선심성 내지는 불요불급한 예산이 일사분란하게 처리되는 엄청난 부작용이 커질 공산이 더 크다. 지출을 위한 지출로 인해 재정 면에서 조차 거대 공룡부처가 되기를 원하는가. 장관 감이 10여명이나 거론되는 것을 보면 예의 그럴 가능성이 농후하다. 우리가 특별한 장관을 원하는 것은 아니지만 그렇다고 통과의례식 자리를 지키다 가는 장관은 절대 불가하다는 생각을 분명히 언급하고 싶다. 내놓고 이야기하면 논공행상중 말석의 자리가 되는 식은 안 된다는 것이고, 정치적 지분을 떼어주는 식은 특히 재고돼야 한다. 골치 아픈 사안과 사건사고가 많다고 해서 복지부동 인사에 내맡기는 것은 더더욱 불가하다. 복지를 성장좌표로 인식하고 전통적인 구제개념의 사회보장 틀에서 벗어나 생산적 개념을 도입하는 과감한 인물이 필요하다. 복지산업은 미래 산업이지만 우리는 그 기반이 너무나 취약하다. 그래서 사회복지 관련 인물이 아니라고 해도 CEO적 사고와 마인드가 필요한 장관 감이 검토될 수 있다고 본다. 그 전에 통합부처를 재고하는 것이 물론 우리의 바람이고 우선이다. 보건복지여성부는 보건도 아니고 복지도 아니고 그렇다고 그 둘을 어중간한 동거로 함께 추구하기에 ‘생산적 건강복지’, ‘효율적 사회보장’은 더 망쳐놓으려 하는 통합부처 구상이다. 시간이 없으면 일단 보류하라.

해묵은 과제지만 그대로 넘길 수 없는 담합이 진정되기는커녕 이제는 위험수위를 넘어섰다. 그야말로 막가는 형국이다. 최근의 담합관련 ‘살해위협’ 사건은 충격적이다. 말만 들어도 섬뜩하고 살기등등한 용어가 참담한 약국가의 현실을 그대로 보여주고 있다. 담합으로 인한 막가는 식의 싸움은 비단 이 번 만이 아니다. 지역을 가리지 않는 늘 일어나는 전국적 현상이 돼 버렸다. 지난 한해는 유난히 담합관련 사건사고가 무던히도 많았다. 끝 간 데 없이 치달은 담합의 현주소다. 관련 보도를 보면 담합과 관련해 작년 한 해는 의료기관과 약국간 그리고 약국간에 다툼과 법적 송사가 유난히 많았다. 대형사건들도 이제는 귀에 익숙해질 지경이다. 담합이 급속도로 확대되고 있는데 주무부처인 보건복지부의 책임이 크다. 관련 금지규정이나 처벌규정은 법에 명백히 있지만 실제로 단속은 늘 변죽만 울렸기 때문이다. 그것은 대한약사회도 마찬가지다. 담합을 척결하겠다면서 수없이 깃밧을 치켜들었지만 매번 그렇듯 늘 흐지부지다. 지난해에는 담합정보 제보를 받아 강력한 대처를 하겠다면서 부산을 떨었지만 역시 실망만 더 키웠다. 오리혀 변죽에 익숙해진 담합 의료기관이나 약국은 더 당당해졌다. 이제는 해볼 테면 해보라는 식의 막가는 담합이 적지 않아졌다. 무시무시한 싸움판 같기도 하다. 담합은 이처럼 약사사회를 병들게 하고 의약분업의 근간을 뿌리째 뒤흔드는 암덩어리로 떨어졌다. 언제까지 이를 방치할 것인가. 우리는 그 원인의 기저에 아이러니컬하게도 법이 있다는 생각을 지울 수 없다. 그 법이 어떤지를 다시 한 번 짚어 보자. 약사법 제20조(약국 개설등록) 5항에는 담합약국 개설 금지조항이 있다. ‘의료기관의 시설 안 또는 구내 개설금지 항목’(2호)이 있고 이어 ‘의료기관의 시설 또는 부지의 일부를 분할·변경 또는 개수해서 약국을 개설할 수 없다는 규정’(3호)이 있다. 하지만 의료기관 직영 또는 면대약국으로 의혹을 받는 약국들이 오히려 크게 늘어났고 지금은 공공연하게 성행하는 상황이다. 왜 그런가. 변칙적 소유관계나 편법 분할 등을 동원해 겉모양새는 합법적 개설을 되레 보장시켜주는 각종 기현상이 나타났기 때문이다. 아울러 같은 조에 있는 ‘의료기관과 약국 사이에 전용(專用)의 복도·계단·승강기 또는 구름다리 등의 통로가 설치돼 있거나 이를 설치하는 경우에도 약국개설을 금지하는 규정’(4호) 역시 마찬가지다. 애초부터 ‘전용’이란 문구자체가 모호하기에 입법단계에서 문제가 있을 것이라는 지적을 우리는 많이 했었다. 이 용어는 예상대로 담합을 가장 조장하고 말았다. 사실상의 전용인데도 법적으로는 ‘전용이 아닌’ 변칙을 마구잡이로 동원하는 식의 약국이 무차별적으로 생겼났기 때문이다. 대표적인 것이 층약국이다. 층약국은 전국적으로 우후죽순 생겨 작년 상반기에만 신규 개설약국이 423곳에 달했다. 층약국은 현재 전국적으로 2천여 곳에 이르는 것으로 추계돼 되돌릴 수 없는 국면에 봉착했다. 메디칼 빌딩이나 의원 밀집지역 역시 전용을 유사한 담합이 많이 생겨났다. 같은 법 제24조(의무 및 준수 사항) 2항의 금지사항에 대한 법 위반현상은 가히 심각하다. ‘약제비 할인행위’(1호)는 많은 문전약국의 생존조건이 돼 버려 단속의 사각지대로 떨어졌고 ‘약국개설자가 의료기관 개설자에게 경제적 이익을 제공하는 행위’(2호) 역시 의원과 약국 간에 주차비까지 주고받을 정도의 수직관계를 촉발시켰다. ‘환자에게 조제를 안내하는 행위’(3호)는 그 범위의 모호성으로 인해 단속이 불가능하자 되레 약국이 파트타임, 주민, 차량까지 동원하는 호객을 드러내놓고 하게하는 상황을 만들었다. 의료기관의 안내는 물론 말할 필요가 없다. ‘처방약목록의 반복처방’(4호)은 의협 분회들이 애초부터 약사회 분회에 목록을 제출하지 않아 아예 거론조차 할 여지가 전혀 없는 규정이다. 법 조항이 합법적 변칙을 조장하거나 사문화로 인해 담합에 도움을 준 것은 모법에서만이 아니다. 시행규칙 제57조(의약품 등의 유통체계 확립 등) 1항에서는 특정 도매상 또는 약국에게만 의약품을 공급하여 의료기관과 약국간의 담합을 조장하는 행위(14호가목)를 못하도록 했다. 하지만 이 조항은 사문화됐을 정도로 그 반대현상이 일반화되는 것을 촉진시켰다. 소위 차별공급은 합법을 가장한 특정한 공급이었고 ‘특정’이라는 규정자체가 모호해 특정한 공급이 제약사들에게 판촉의 중요한 영업 관행이 되게 했다. 시행령 제24조(유사담합행위) 1항에서의 금지조항은 실상 더 가관이다. 이른바 ‘약속처방’(1호)이나 ‘업무지원’(3호) 등은 은밀한 담합의 대명사가 됐다. 처방전에 적발해 내기 불가능한 표시방법이 혀를 내두를 정도의 다양한 수법이 동원되고 있고 약국이 의료기관에 인건비 대납이나 심지어 월세나 창업비, 시설비 등을 지원하는 것이 확산됐다. ‘의원의 실질적인 약국운영’(5호) 역시 자본의 흐름을 추적하지 않는 한 합법적 모양새를 갖추는 식으로 많이 등장했다. 같은 조 2항에서는 복지부장관은 관계공무원을 동원해 담합기관들의 처방전 독점시 ‘검사’를 하도록 하고 있지만 그 검사는 실제 낮잠을 자는 중 아닌가. 담합은 의약분업의 산물이라고 해도 과언이 아니다. 담합이 그 분업을 송두리째 뒤흔들고 있다. 분업은 처방전의 고른 분산을 통해서 처방전의 이중검토와 약물 오남용 예방에 만전을 기한다는 대명제가 있다. 담합은 결과야 어찌됐든 분업을 흔들기에 그런 국민적 명분을 와해시키는 중대한 범죄행위다. 우리는 먼저 범죄환경을 없애는 제안을 하고 싶다. 대책 없이 담합을 오히려 조장하는 현행법을 근본적으로 뜯어 없애라는 것이다. 오히려 포괄적 명시조항만을 해놓고 처벌규정을 강화한다면 법망을 요리조리 피하는 것을 막을 수 있다. 약사의 생명까지 위협을 받는 지경에까지 이른 담합문제는 이제 남의 일이 아닌 의료사회와 약사사회 공통의 심각한 중병이다.

보건복지부가 새 정부 출범과 함께 여성가족부와 국가청소년위원회를 비롯한 기획예산처의 양극화 민생대책본부 업무까지 흡수·통합하는 공룡부처로 거듭난다. 이른바 ‘생애 주기별 맞춤형 복지의 구현’이 그 명분이자 거창한 타이틀이다. 선진국으로 진입하기 위해서는 삶의 질이 높아야 하고 그 토대가 바로 복지라는 점에서 이를 일사분란하게 처리할 정부부처의 통·폐합은 사실 그동안 계속 지적돼 온 사안이다. 특히 몸집을 줄이겠다던 문민정부가 되레 정부의 비대화를 조장해 온 것은 정치적 판단이 작용돼 왔기에 더욱 문제였다. 그런 점에서 어떤 식으로든 정부의 다이어트는 필요하다. 그런데 걱정이 앞선다. 바로 ‘보건’ 또는 ‘보건의료산업’ 분야의 상대적 위축이다. 보건부는 해방직후인 1949년부터 1955년까지 사회부와는 별도 부처로 존치했었다. 이후 1955년 양 부처가 통합돼 보건사회부가 되더니 1994년에는 복지부문의 중요성이 부각되면서 보건복지부로 탈바꿈했다. 그것이 다시 보건복지여성부로 바뀐다. 이번 개편도 겉모양은 일단 확대이지만 궁극적 지향점은 정부부처의 군살빼기다. 이 과정에서 보건기능의 위축이 심히 걱정이다. 특히 여성가족부나 국가청소년위원회의 업무는 통합이 된다해도 사회적 목소리와 정치적 사안을 고려하면 보건부문의 업무축소가 불가피할 개연성이 높아진다. 보건부에 덧대기 하는 식의 통·폐합이 보건정책을 자꾸만 쪼그라뜨려가는 모습이다. 문민정부 초반부터 벌어진 일들을 정리하는 전후처리사업 같은 식으로까지 보여진다. 보건복지부와 여성가족부의 통합시 나타날 불협화음이 보건부문에 직간접 영향을 미치는 것은 예상해야 한다. 여성이나 아동 등 주요 업무가 과거 보건복지부에서 했던 일들이기에 다시 합쳐진다면 일견 효율성이 많아질 수 있게 보인다. 하지만 모아놓으면 잘될 것이라고만 보는 것은 상황이 달라졌기에 착시다. 여성가족부의 영향력은 여성인권의 수직상승과 함께 대단히 강해졌고, 그래서 여성가족부를 과거 부녀국이나 부녀과의 범주로 본다면 오산이다. 정치적 또는 사회적 입김으로 인권과 평등 문제가 크게 부각된다면 복지정책 조차 좌충우돌할 소지가 없지 않다. 이로 인해 보건 분야는 더욱더 소외될 우려가 높다. 대통령직 인수위원회는 이번 개편과 관련한 대외적 명분에서도 유독 보건 분야는 내세우지 않았다. 인수위는 각개약진 방식의 복지정책이 문제가 있다는 것만을 거론했다. 그래서 관련부처의 통·폐합이 필요하다는 논리다. 물론 그것이 틀리다는 것은 아니지만 그로인한 보건 분야의 상대적 위축은 전혀 걱정하지 않고 있는 눈치다. 더구나 대통령 당선자는 친기업과 친산업을 강조하면서 제약, 의료 등 보건산업의 진흥을 강조했다. 하지만 유독 보건복지부 통·폐합에서는 이것이 도외시 되고 있다. 보건의료산업은 첨단 고부가가치 산업이고 이를 정부가 인식해 왔다. 하지만 그와는 반대로 규제는 가히 최고라고 할 만하다. 공공성이 강하게 연관되어 있기에 불가피하다고는 하지만 다른 산업분야에 비해 정말 지나치다. 그 이유의 배경은 바로 공공복리이고 그것이 바로 복지다. 보건의료산업은 보다 더 강력해질 공공성 명분과 거기에 추가될 정치적 판단에 밀릴 수밖에 없게 되어 더 강화된 규제의 틈바구니를 벗어나기 어려울 것이다. 말로는 차세대 성장동력산업으로 신약, BT, 신의료기술 등의 중흥을 빼놓을 수 없다고 하면서 보건의료산업은 늘 복지업무나 정치적 판단의 후순위에 있어 왔다. 아니 그럴 수밖에 없는 울타리를 왜 만들어 놓고 핑계만 연실 늘어놓고 있는가. 우리는 현재의 복지부 보건산업육성사업단의 역할과 비중이 줄어들까도 심히 우려하고 있다. 자칫 힘을 못 쓰는 문패만 걸린 사업단으로 전락하지 말라는 법이 없게 됐다. 우리는 이런 이유로 보건복지여성부의 출범을 반대한다. 좀 더 정확히 언급하자면 현 보건복지부의 복지부문, 여성가족부, 청소년위, 양극화 대책본부의 업무 통합은 우려 속에 기대되는 바가 없지 않지만 보건의료산업 부문을 보건복지여성부에서 관할케 하는 것에 대해서는 매우 부정적이라는 얘기다. 부가가치를 거품으로만 보는 이른바 ‘공공부’의 시각으로는 산업의 경쟁력 강화를 위한 진흥정책을 공격적으로 만들어 내기 어렵다. 두 가지 대안을 찾아볼 수 있다. 하나는 신설되는 지식경제부에 보건산업진흥 부처를 차관급으로 신설하는 방안이다. 지식경제부는 산자부, 정통부, 과기부의 지식 및 R&D를 통합·총괄하는 부처다. 보건의료산업은 그에 딱 걸 맞는 성격의 지식 및 R&D를 기반으로 한다. 또한 지식기반과 기술혁신 기반의 경제부처는 그 정책의 근간이 규제보다는 진흥이고 지원에 있다. 공공성 보다는 경쟁력에 근간을 두기도 한다. 바로 당선인의 의지가 보건의료산업의 성격에 깊이 스며들 수 있다는 점이다. 더불어 의사, 약사 등 보건의료전문가들의 자원관리 또한 신설되는 인재과학부에서 일정부분 관리할 필요성이 함께 있다. 또 하나의 방안을 찾는다면 보건부의 부활이다. 이는 축소지향의 새 정부 행보와 어긋나지만 보건의료산업이 차세대 국부의 원천인 건강 및 의료서비스의 축과 깊게 연계돼 있는 것을 감안하면 전 방위적으로 고려해 볼 일이다.

오늘(14일) 중앙약사심의위원회가 SK케미칼의 ‘조인스’정의 전문약 전환여부를 재심의한다. 거두절미하고 조인스정은 전문약으로 보내져야 할 품목이다. 약사회도 알다시피, 이 품목은 의약분업당시 의약품분류에 의해 희생양이 되었던 국산 천연물신약 1호다. 분업당시 의약품 분류에 관여했던 약학자의 회고에 따르면, 생약은 일반약으로 한다는 원칙을 세웠고, 이후 재분류를 통해 전문약으로 가야할 것들을 논의키로 했다. 이때 조인스정은 전문약 조건부허가를 위한 임상시험 마무리단계에 있었지만 이 원칙에 따라 전문약이 아닌 일반약으로 허가되고 말았다. 지금 재분류 논의는 과학적 판단을 떠나 의-약간 힘겨루기의 장으로 변질되고 있는 느낌이다. 의학자와 약학자들은 조인스정이 전문약으로 전환돼야 한다는 입장이지만, 약사회측은 일반약 체류를 주장하고 있다. 조인스정은 다국적제약사 쎄레브렉스와 비교임상시험을 통해서도 뒤떨어지지 않는 임상적 효과를 보이며 관절염환자에게 처방되온 국산 천연물신약이다. 이후 동아제약 스티렌은 천연물유래 전문약으로 허가돼 위궤양분야에서 다국적제약사들의 전문약과 어깨를 겨루며 국익에 기여하고 있다. 이같은 브랜드는 국익을 위해 우리가 보호해야 할 품목이다. 일본이 국산신약 보호를 위해 집단행동도 서슴지 않는 점을 주지할 필요가 있다. 약사회는 이번 조인스정 사례를 보험급여 일반약의 전문약전환에 물꼬를 터주게 될 시발점으로 인식하고 있는 것 같다. 그러나 이보다 앞서 최근 B사 복합제일반약이 전문약으로 전환될 당시 조목조목 따졌어야 했다는 아쉬움이 크다. 지금이라도 일반약이 전문약으로 전환하기 위해 갖춰야 할 조건들에 대한 명시적 가이드라인에 대한 논의가 필요하다. 오늘 담판에 나서는 약사회 대표들에게 주문하고 싶은 것은 이유있는 품목에 대해 발목잡기보다 그러한 원칙들에 대한 대논의를 담보로 얻어내라는 것이다. 이로써 약사회는 협상능력있는 정책단체로써 면모를 인정받게 될 것이다. 허가당국은 분명 2002년 전문약과 일반약의 최종분류이후 매년 소폭 재조정하겠다는 의지를 보였다. 그러나 우리나라는 엄밀히 말해 의약품 스위치제도가 없다해도 과언이 아니다. 약사법은 복지부 고시로 '의약품 분류기준에 관한 규정'이 있어 의약품분류의 심사기준 등을 복지부 소관으로 두었다. 하지만 분류의 재평가, 즉 이미 분류된 품목은 식약청장이 해당의약품에 대한 전문의약품과 일반의약품의 분류를 재평가할 수 있도록 했다. 이번 중앙약심 의약품분류위 개최이후에, 우리가 기대하는 것은 재분류에 대한 이슈가 심도있게 다뤄지는 것이다. 미뤄온 약속 ETC TO OTC를 포함한 재분류 문제를 전면화하고, 이권다툼이 아닌 과학적 스위치제도의 도입을 당부하고 싶다. 의약품분류간 이동은 국민보건향상에 대한 사회적 편익과 함께 의료비용 증대에 대한 보건경제적 분석, 의사의 처방형태 변화, 소비자의 의료이용 행태 변화 등 심층적 분석이 선행되는 제도와 이익집단간 합의가 필요하다. 의약품의 분류의 재분류문제는 더 이상 의료계와 약계의 이권이 개입된 정치적 분류에만 맡겨져선 안된다는 점도 염두에 둬야 한다. 정부당국과 식약청과 중앙약심 등 전문가들은 이 책무를 맡음에 있어 합리적이고 과학적으로 판단을 내려야 하며, 나아가 관련 제도적 가이드라인에 대한 연구활동을 통해 생산적으로 일해야 할 때가 왔다.