기묘한 굿판 저가구매 인센티브

제17대 국회가 마지막 회기에 또 하나의 졸작을 만들려고 안간힘을 쓰고 있다. 지난달 29일 국회 보건복지위원회 법안심사소위를 통과한 ‘#저가구매 인센티브제도’는 한마디로 부실하기 짝이 없다. 그동안 우리는 의약계의 합리적 여론과 전문가들의 의견을 들어 수도 없이 문제제기를 해 왔지만 이에 대해 정부와 국회는 온통 귀를 틀어막고 있는지 일체 요지부동이다. 약가를 통제하는 바이블이 돼버린 지난 2006년의 ‘5·3 약제비 적정화 방안’중 하나로 들어있기에 배수진을 친다고 인정하기에는 현실을 무시한 그 일방주의적 행보가 지나치고 과하다.

법안이 법사위 심의를 통과하던 날에는 환호를 하고 나선 정부다. 복지부는 벌써부터 시행령과 시행규칙 제정에 분주하다고 하니 그 의지나 추진력이 정말 남다르다. 그러나 우리는 이 법안이 돌이킬 수 없는 문제를 야기할 것이기에 지금이라도 폐기를 촉구한다. 보험약값 재정절감이 목표이고 그것이 실현 가능성이 있어 보이지만 실상은 그것이 아니고 부작용만 낳을 것이기 때문이다. 상한가 대비 싸게 구매한 차액만큼 초기에는 최대 80~100%까지 해당 요양기관에 인센티브를 주겠다는 것이 골자이고, 나아가 덤핑 실거래가를 확인할 수 있으니 약가를 내릴 수 있다는 것이 또한 더 깊은 시행이유이고 취지다. 하지만 현실을 냉정히 보면 그런 효과를 기대하기 어렵다.

또한 의료기관과 약국의 반대여론이 들끓자 제도의 도입목적이 입찰에 두고 있다고 했지만 면피성이다. 물론 개정법률안에도 ‘공개경쟁 입찰 등 투명한 방식’이라는 취지의 전제가 달리기는 했다. 국공립병원이나 일부 사립병원에 국한된다는 얘기다. 하지만 요양기관 이외에 제약업계와 도매업계에서도 일제히 반대성명을 내는 등 강력히 반발하고 나온 것을 보면 의약계 전체가 정부를 곧이곧대로 믿지 않는다고 봐야한다. 실상 공개경쟁 입찰부터 그렇게 한다고 해도 요양기관과 업계 모두는 제도가 확대될 여지가 충분히 있다고 보는 것이다. 더구나 입찰에서만 저가구매 인센티브제를 하고자 한다고 해도 마찬가지다. 그럴 경우 보험재정 절감효과는 미미할 것이기에 정부의 행보는 앞뒤가 맞지 않는 것을 스스로 드러내 보이는 것이다.

정부가 입찰 요양기관 이외에 모든 요양기관에서 이번 제도의 실효성을 거두고자 하는 속내를 갖고 있다면 이것이 불가한 이유를 분명히 다시 적시하겠다. 하나는 아무리 싸게 보험약을 구매해도 인센티브를 받기위해 실제 구입가를 신고할 요양기관이 있을 것이라고 기대하는 것은 그야말로 연목구어(緣木求魚)다. 오히려 요양기관이 제약사에 압력을 넣을 환경을 만들어 주어 더 많은 덤핑을 유도케 하고 그로인해 이면계약을 활성화시키는 부작용이 나타날 것이 뻔하다. 따라서 덩달아 백마진이 커질 환경이 생기는 것은 물론이다. 제약사는 약가인하를 우려해 적극적으로 요양기관과 이해를 같이할 수밖에 없거나 먼저 이 같은 행보를 해야 할 처지가 될 것이다. 실구입가격이 낮으면 낮을수록 요양기관이나 업계 모두 인센티브에 대한 매력 보다는 인센티브로 인한 뒷거래 폭의 이해관계에 더 부합하게 된다. 그것이 설사 일반 요양기관이 아니라고 해도 종병 등 입찰에서 더 심해질 수 있음을 명심해야 한다.

국공립병원이나 일부 사립병원들의 공개경쟁 입찰은 사실 실구입가제와 배치되는 모순된 구매방식이다. 엄연히 상한가를 지켜야 하면서 그것을 어기더라도 상하한선 최대범위가 설정돼 있지만 입찰은 그것을 무시해도 된다는 식이기 때문이다. 이를 보완하기 위한 것이 인센티브라고 하는데, 덤핑만큼을 일정부분 정부가 보전해 준다는 차원에서는 맞는 듯해 보이지만 아니다. 싸게 샀다고 해서 준 인센티브는 요양기관이 정부로부터 받은 ‘공식 마진’과 다르지 않기 때문이다. 정부가 나나서 노마진이어야 할 보험약에 마진을 얹어주는 셈이다. 실구입가제의 보완이 아니고 실구입가제의 전면 폐기다.

더구나 구매가격에 따라 마진이 들쭉날쭉하는 방식이니 이상야릇한 변칙 고시가제나 다름없다. 매 품목별로, 구매할 때마다, 개별 요양기관별로, 정부의 인센티브 정책마다 등에서 정부가 간접적으로 인정하는 특이한 마진율 폭이 모두 달라지니 하는 얘기다. 실구입가제를 보완해야 한다는 취지는 인정하지만 실구입가 틀은 갖춰놓고 틀을 망가뜨리려는 정책을 편다면 시장은 더 왜곡되고 유통시장의 혼란은 가중된다. 그래서 저가구매 인센티브제는 불가하다.

또 하나 불가한 이유를 따져보자. 인센티브를 받기위해 해당 요양기관이 스스로 신고할 경우가 거의 없을 가능성이 농후하지만 일부라도 그것이 활성화 됐을 때라도 일어나는 문제다. 인센티브를 많이 받는 요양기관은 너무나 확연히 구분된다는 말이다. 대형약국이나 문전약국이 대부분일 것은 충분히 예견되고도 남는다. 거래관행상 불가피하다. 이는 보험약의 간접마진(인센티브)이 시장원리에 따라 다르다는 것이기에 보험약의 공공성을 정부 스스로 저버리는 조치다. 그렇다고 제약사가 모든 요양기관에 동일한 거래대금으로 납품되기를 기대하는 것은 애당초 불가능하다. 이런 식은 결국 보험재정을 시장원리에 따라 정부가 마구 퍼주어도 되는 것이 가능하다는 것이다. 환자들은 요양기관과 업계 간의 시장원리에 따른 사적이익에 도움을 주는 소위 봉으로 전락한다. 그것이 보험제도가 있을 이유인가. 바꾸어 말해 시장적으로만 보면 제약사가 보험약에 마진을 붙여 요양기관을 상대로 경쟁하는 모습이다. 결국 보험약의 포기다.

우리는 그동안 유명무실한 실구입가제의 보완을 촉구해 왔다. 보완이 어렵다면 차라리 폐기할 것을 주문해 왔다. 그런데 그 보완책이 겨우 이 정도 수준의 현실과 동떨어진 정책이라면 실망이다. 유통시장의 뒷거래가 더 많아지면서 보험약의 공공성조차 위기에 처할 제도에 찬성할 수는 없다.

국민건강보험법 일부개정법률안

[제안이유] 퇴장방지 의약품의 사용 및 저가약 대체조제 시 장려비 지급 등 효과가 동일하거나 좋은 저가 의약품의 사용을 장려하여 건강보험 약제비를 절감하고, 공개경쟁 입찰 등 투명한 방식의 저가구매 요양기관에 장려비 지급 등 의약품 유통투명화를 위한 장려비 지급의 법적 근거를 마련하여 이를 활성화하고자 함

제87조의2(장려비의 지급) ①공단은 약제·치료재료를 보건복지부장관이 정한 상한금액보다 저가로 구매한 요양기관에 대한 장려비 지급 등 건강보험재정의 적정한 운영을 위하여 필요한 경우에는 요양기관에 장려비를 지급할 수 있다. ②제1항의 규정에 의한 장려비의 지급방법․절차․범위 등에 관한 세부사항은 보건복지부령으로 정한다.