요즘 제약업계 분위기는 어떨까요? 쌍벌제, 리베이트 투아웃제, 김영란법으로 인해 필드에서 제약영업사원(MR)은 현실적인 큰 어려움을 부딪히고 있습니다. 실제 리베이트는 많이 근절되었습니다. 하지만 MR이 병(의)원을 방문했을 때 면담거절이라는 큰 장벽으로 인해 막상 일을 하려고해도 아무것도 할수 없는 상황이 생기고 있습니다.하루 비거래처를 20군데 방문해서 1~2군데 병(의)원의 원장님 밖에 뵐수없다면 MR의 마음은 어떨까요? 특히 사회초년생인 신입MR에게 찾아오는 좌절감은 더욱 클것입니다. 작년 12월. 대한의사협회에서는 '경제적 이익 취득 금지관련 절대 유의사항'을 제작해 배포하였습니다.1. 어떠한 명목으로도 처방 내역을 제약사 등에게 제공해서는 안됩니다.2. 가능한 제약사 직원들 및 도매상 직원들의 의료기관 출입을 최대한 자제시켜야 합니다.3. 법에서 허용한 합법적인 사항 이외에는 절대 안됩니다.(1. 견본품 제공, 2.학술대회 지원 등등.)결국 MR의 병(의)원 출입을 최대한 자제시켜라 라는 유의사항으로 인해 비거래처 면담거절은 더욱 심해졌습니다. 하지만 이렇게 어려운 환경 속에서 제품을 갖고 극복하는 MR도 있습니다.한 MR은 병(의)원에 방문하여 데스크 간호조무사에게 "안녕하세요. xxx제약입니다. 원장님을 뵐수 있을까요?" 돌아오는 대답은 "원장님은 거래 없는 제약사 안 만나주세요."하지만 이 MR은 이런 면담거절 상황에서도 제품 브로셔에 포스트잇으로 간단한 제품설명을 적고 명함과 함께 간호조무사에게 원장님께 전해달라고 부탁을 합니다.그런데 하루 지나서 전화 한통이 걸려옵니다. 바로 원장님이었습니다. "놓고간 제품브로셔 잘 읽어보았습니다. 제품에 대해 좀더 알고싶은데 시간되시면 저희 병원에 한번 방문해주실수 있나요?"결국 이 MR은 자신의 회사에서 개발한 신약을 갖고 굳게 닫혔던 많은 병(의)원의 문을 열수 있었던 것입니다.또한 제품설명회를 통해 여러 병(의)원의 많은 문을 열수도 있습니다. 신약이 출시되었을 때 제품설명회를 열어 참석하신 의료인들에게 자사의 제품을 설명드리고, 이 제품에 관심을 갖는 분들은 향후 재방문을 먼저 요청하실것입니다. 그만큼 제품에 대한 관심도와 믿음이 컸기 때문입니다.필자는 매달 취준생들을 대상으로 제약영업 강의를 하고 있습니다. 모임에 참석한 취준생들에게 제약회사를 선택할 때 가장 중요하게 여겨할 것은 바로 제품력이라고 강조하고 있습니다. 연봉, 복리후생, 회사의 정책보다 더 중요한것이 바로 제품력. 반드시 제품력을 갖춘 회사를 첫 직장으로 가야한다고 얘기하고 있습니다.요즘처럼 현장에서 MR이 병(의)원의 면담이 어려울 때, 결국 제품력이 얼마나 훌륭하냐에 따라 그 어려움을 조금이라도 극복할수 있을 것입니다.국내 수많은 제약회사들 중 제네릭 소위 카피약으로 영업을 하는 회사도 있고, 오리지널, 개량신약을 갖고 영업하는 회사도 있으며, 다국적제약사의 제품을 코프로모션해서 영업하는 회사도 있습니다. 과연 실제 필드에서는 어느 제약회사의 MR이 일하기 수월할까요? 아마 많은 의료인들은 오리지널, 개량신약이나 다국적제약사 오리지널을 선호하실것입니다. 물론 카피약으로 수천억의 매출을 올리는 제약회사도 있겠지만 그만큼 영업력과 유대관계로 인한 매출 구조일것입니다.필자는 작년부터 종합병원 영업을 하면서 5개의 오리지널 제품만을 집중해서 영업을 하고 있습니다. 의원 영업을 할 때는 120여개의 제품으로 영업을 하였으나, 지금은 5개의 오리지널 제품을 갖고 영업하면서 제품공부, 제품디테일, 제품PT 등 그동안 영업했던 모습과는 다른 모습으로 준비하고 교수들을 면담하고 있습니다.그만큼 종합병원 영업은 탄탄한 제품이 아니면 진입하기 어렵다는 증거일것입니다.앞으로 많은 제약회사들이 변화할것입니다. 과거 판매촉진비, 영업활동비, 그리고 개인의 영업력에 의존하는 영업이 아닌, 많은 R&D 투자와 그의 결과물인 제품력을 준비해서 MR이 좀더 나은 환경에서 일을 할수 있도록 변할것입니다.결국 MR로서 당당히 병(의)원에 찾아가 자사의 훌륭한 제품으로 고객의 닫힌 문을 열수 있는 모습. 이것이 진정한 제약영업의 모습이 아닌가 싶습니다.

자동차를 운전하면서 발생하는 사고는 우리가 자동차를 운전하기로 마음먹은 순간 감수해야 할 위험이다. 사고를 바라는 사람은 아무도 없지만 교통사고를 목격하는 일은 그리 드물지 않다.필자도 예전에 톨게이트 통과 시(그 때는 하이패스가 장착되지 않은 차량을 운전했다.) 동전을 미리 준비하며 잠시 한눈을 판 사이 요금을 내고 있는 앞차를 충격한 적이 있다.정차된 상태에서 조금씩 움직이고 있었던 터라 부상은 없을 거라 생각했는데 보험사 직원의 말로는 운전자와 뒷 좌석에 탑승한 2명이 입원을 했다는 것이다.그 당시만 해도 어떤 식으로 지급될 보험금의 금액이 결정되는지 전혀 몰랐고 그저 아는 것이라곤 다음 계약 때 보험금이 오르게 될 것이라는 것과 보험금 상승을 줄이기 위해 피해자들의 빠른 쾌유를 빌어야 한다는 것이었다.자동차보험금 중 의료비용의 지급은 국토교통부장관이 정한 ‘자동차보험진료수가 기준’에 의해서 정해진다.교통사고로 인한 의료비용을 보험금에서 지급할 것인가, 얼마를 지급할 것인가 등에 대하여 각 보험사가 기준에 따라 이를 심사하여 결정하는 것이다. 2013. 7. 1. 이후부터는 이러한 심사업무를 건강보험심사평가원이 담당하기 시작했다.각 보험사가 자동차보험진료수가에 대하여 심사를 하니 보험사마다 심사의 내용이 달라 일관성이나 예측 가능성이 떨어진다는 문제점을 해결하고 전문심사기관의 노하우를 이용하여 객관성과 공정성을 높이겠다는 취지에서 이루어진 것이다.그런데 건강보험심사평가원에서 이러한 심사업무를 위탁받은 후 기현상이 발생하기 시작했다.의료기관에서 심사에 의하여 삭감된 비용이 발생하는 경우 건강보험심사평가원을 상대로 이와 같은 처분을 취소하라는 취지의 소송을 제기하기 시작한 것이다. 심사한 자에 대하여 이의를 제기하는 것이 왜 기현상인가?건강보험심사평가원이 건강보험에 대하여 심사를 행하는 것은 국민건강보험법에 근거한 것으로 법령의 취지 등을 살펴보면 이는 행정권한을 위임받아 행하는 것이고 그 결과에 대한 통보 또한 당연히 행정처분이 된다. 그렇지만 자동차손해배상 보장법에 의해 위탁받은 자동차보험수가에 대한 심사는 행정권한을 위임 또는 위탁받아 행하는 것이 아니며 그 통보 또한 행정처분에 해당하지 않는다.앞서 언급한 바와 같이 건강보험심사평가원이 자동차보험수가에 대한 심사업무를 위탁받기 이전부터 “심사”는 보험사에 의해서 이루어지던 것이고, 그 업무의 성격은 전혀 변하지 않은 채 한 기관에 몰아서 이를 수행하도록 한 것뿐이었다. 그런데 하필 그 기관이 공공기관으로 행정처분을 행하는 기관이다 보니 자동차진료수가에 대한 심사 또한 행정처분이 아니냐 하는 오해를 불러일으킨 것 같다.법원(서울행정법원 2015. 4. 9. 선고 2014구합17104) 또한 ① 자동차보험진료수가가 보험회사 등이 보험가입자 등을 대신하여 교통사고 피해자에게 직접 지급하는 보험금 중 의료기관의 진료에 따른 의료비용으로 그에 대한 지급의부여부 및 지급범위 등은 본질적으로 사법영역에 해당한다는 점 ② 자동차손해배상 보장법 상 건강보험심사평가원이 행정권한을 위임 또는 위탁 받았다는 근거규정이 없는 점 ③ 자동차보험진료수가 심사결과에 대한 불복방법으로 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있도록 하는 외 별도의 행정심판이나 행정소송으로 다툴 수 있는 방법을 규정해두지 않은 점 등을 들어 건강보험심사평가원에서 행한 심사는 별도로 다툴 수 있는 행정처분이 아니라고 판시했다.그런데 이러한 판결이후에도 여전히 의료기관에서는 건강보험심사평가원의 심사에 대하여 다양한 형태의 소송을 제기해오고 있다.자동차손해배상 보장법상으로는 보험사와 의료기관 모두 건강보험심사평가원의 자동차보험진료수가 심사결과에 구속되는 것이 아니므로 여전히 의료비용 지급과 관련하여 협상하는 것이 가능하다(민사소송도 가능하다).그렇지만 보험사는 건강보험심사평가원의 심사에 의해 결정된 사안이라며 더 이상 협상하려 하지 않는다. 의료기관 입장에서 보면 건강보험심사평가원이 심사하기 이전에는 보험사와 자유로이 협상도 가능했고 그에 따라 비용도 지급되었는데 이제는 협상여지도, 비용지급도 막히게 되었다는 것이다. 결국 답답함을 호소하기 위해 건강보험심사평가원에 대한 소송으로 비화된 것이 아닌가 싶다.전문기관의 심사위탁 취지 자체가 그런 협상의 여지를 줄이고 객관적인 기준에 의해 의료비용을 지급하자는 것이었기에 제도의 시행 초반에 발생하는 당연한 혼란이라고 생각할 수도 있다.보험계약에 따른 보험금 지급의 문제이기에 공법의 영역으로 문제해결을 모색하기는 현실적으로 어려울 것으로 보이지만, 사법의 영역 내에서 어떠한 해결책이 있을지 국토교통부, 의료기관, 보험회사, 건강보험심사평가원이 머리를 맞대고 궁리해 보아야 할 필요가 있는 문제가 아닌가 싶다.

의약품유통협회는 지난 2월15일 금년도 정기총회를 개최하고, 의료기관이나 약국 등의 요양기관과 그 설립재단 등은, 그들이 편법 또는 불법으로 직영하는 의약품도매상과 그들 요양기관과 특수 관계에 있는 도매상(이하 '직영도매'라 함)과는 일체 거래를 하지 못하도록, 약사법 개정을 강력히 추진할 것을 만장일치로 결의했다한다.그러면, 유통협회는 왜 그동안 깊이 잠들어 있던 해묵은 주장을 지금 새삼스럽게 일깨워 또다시 쟁점사항으로 부각시키고 있는 것일까. 요양기관 업계의 따가운 눈총을 그 누구보다도 깊이 느끼고 있을 유통협회가 말이다.요양기관과 그 수하 직영도매들의 갑(甲)질 횡포가, 시간이 지나도 개선되기는커녕 갈수록 확대될 조짐을 보이고 있기 때문이리라. 요 근래, 문제의 발단을 제공한 것은 안연케어(구 제중상사)와 이지메디컴 등이다.(YU신문 Lee기자 2016.8.12., D팜 Choi기자 2016.10.14.참조) 안연케어는 형식적으로는 아이마켓코리아가 51%, 학교법인 연세대학교가 49%의 자본을 소유하고 있어 약사법제47조제4항제1호다목에 위배되지는 않지만, 실제는 세브란스병원이 사실상 지배하는 분식(粉飾) 직영도매여서 안연케어 이외의 다른 도매유통업체들은 그 병원에 직접 납품할 수 없도록 독점권을 행사하고 있다. 또한 이지메디컴은 서울대학교병원이 비록 5.55% 밖에 투자하지 않았지만 그 병원이 실제로 지배하고 있는 직영도매이기 때문에 그 병원에 의약품을 납품하려면 반드시 이지메디컴에 입찰정보이용료 명목으로 0.81%의 수수료를 부담하지 않으면 안 되도록 되어 있다. 통행세를 강제로 징수하는 횡포를 부리고 있는 것이다. 오죽하면 2016년 국회의 국감장에서 성토의 대상이 되었을까. 의약품도매유통업계의 평균 매출액당기순이익률이 고작 1% 내외인 점을 감안해 본다면, 0.81%라는 수수료는 도매유통업계에는 그야말로 살인적이라 아니할 수 없다. 이러니 유통업계가 발끈하는 것도 이상할 것이 없는 것 같다. 거래의 공정성과 경쟁성 확보는 유통의 근본이자 책무이기 때문이다.그런데, 이와 같은 직영도매 문제의 역사를 살펴보면 어제오늘 일이 아니다. 심각성이 대두되기 시작된 것은, 자그마치 25년 전쯤으로 거슬러 올라간다. 그 당시 CMC(Catholic Medical Center)의 보나에스, 영남CMC의 오령약품(현 오령), 세브란스병원의 제중상사(현 안연케어), 백병원의 상산약품, 한림대병원의 소화용역(현 소화)과 수인약품, 영남대병원의 천마약품, 경희대병원의 고항재단, 순천향병원의 동하산업 및 고려병원의 삼거실업 등, 직영도매로 추정되는 유통업체들이 우후죽순으로 생겨나면서 업계에 큰 물의를 일으킨 바 있다. 이에 대한 대책으로 급기야 정부당국(당시 보건사회부)은 약사법 개정을 통해 1991년12월31일부터 의료기관의 개설자가 의약품도매상의 허가를 받을 수 없도록 하는 한편, 당시 의료기관 개설자로서 의약품도매상의 허가를 이미 받은 경우에도 1992년7월1일부터는 도매상 영업행위를 하지 못하도록 하였다. 또한, 2001년8월14일부터는 의료기관의 개설자뿐만 아니라 의료기관의 임원 및 직원에 대해서까지도 의약품도매상의 허가를 금지시켰다.(약사법해설 252쪽, 이재현 저, 약사공론 발행) 얼마나 직영도매를 거느린 병원들의 횡포가 심각했으면 당국이 그런 초치를 취했을까?이 중, 고항재단과 동하산업 및 천마약품 등은 의약품도매상의 영업을 곧바로 철수했다. 또한 삼거실업과 소화용역도 우여곡절 끝에 결국 폐업하거나 의약품도매업을 철수했다. 그러나 다른 업체들은, 그 이후에도 도매상 허가 취득자가 의료기관 개설자와 그 임직원이 아니라는 이유로 그리고 법망을 피하는 편법 등을 동원하면서 영업활동을 계속해오자, 이번에는 국회가 나섰다. 정부를 대신해 총대를 멘 것이다.2011년6월7일, 약사법 관련 조항이 개정 또는 신설됐다.(1) 약사법제46조제3호(개정) : 의료기관의 개설자(의료기관이 법인인 경우에는 그 임원 및 직원) 또는 약국개설자에게는, 의약품도매상의 허가를 하지 아니한다.(2) 약사법제47조제4항제1호와제2호(신설) : 의약품도매상은 8종류의 특수한 관계에 있는 의료기관이나 약국에 직접 또는 다른 의약품도매상을 통하여 의약품을 판매해서는 안 된다(제 (제1호). 또한, 의료기관 개설자 또는 약국개설자는 8가지 항목 중 어느 하나에 해당하는 특수 관계가 있는 의약품도매상과는 직접 또는 다른 도매상을 통하여 거래해서는 안 된다(제2호).의약품도매상과 특수한 관계에 있는 8종류의 요양기관은, (가) 의약품 도매상이 개인인 경우, 그의 2촌 이내의 친족(민법제767조에 따른 친족) (나) 의약품 도매상이 법인인 경우, 해당 법인의 임원 및 그의 2촌 이내의 친족 (다) 의약품 도매상이 법인인 경우, 해당 법인을 사실상 지배하고 있는 자(해당 법인의 총출연금액·총발행주식·총출자지분의 100분의 50을 초과하여 출연 또는 소유하는 자 및 해당 법인의 임원 구성이나 사업운영 등에 대하여 지배적인 영향력을 행사하는 자) (라) 상기 다목의 특수 관계인이 법인인 경우 해당 법인의 임원 및 해당 법인을 사실상 지배하고 있는 자 (마) 상기 다목 및 라목의 특수 관계인이 개인인 경우 그의 2촌 이내의 친족 (바) 의약품 도매상을 사실상 지배하고 있는 법인 (사) 이 호의 특수 관계인이 사실상 지배하고 있는 법인 (아) 의약품 도매상 및 이 호의 특수 관계인의 사용인(법인의 경우에는 임원을, 개인의 경우에는 상업사용인 및 고용계약에 의한 피용인) 등으로 규정됐다. 같은 맥락으로 상기의 제4항제2호에서 규정하고 있는 8가지의 특수 관계에 있는 항목도 앞에서 예시한 사례 못지않게 아주 세밀하다.이 얼마나 치밀하고 세심한 법률 조항인가. 유례가 없을 듯싶다. 이를 뒤집어 본다면, 정부는 물론 국회까지도 요양기관의 직영도매는 존재해서는 안 된다는 의지의 발로(發露)가 아니겠는가.그렇다면, 직영도매는 유통업계와 국민에게 어떠한 문제와 폐단을 주기에, 정부와 국회가 약사법을 개정 또는 신설하면서까지 그렇게도 집요하게 그들을 퇴출시키려 하는 것일까. 그 이유는 무엇일까. 일부 요양기관들의 앞뒤 안 가리는 마구잡이식 수익 일변도 정책과 현행 보험약가제도(실구입가청구) 등과 무관하지 않다.첫째, 시장 지배적 지위를 남용하고 독점 거래 등 불공정거래 행위를 유발시킨다.요양기관 중, 특히 종합병원과 대형 문전약국은 지역 상권을 지배한다. 의약품의 수요가 매우 크기 때문이다. 그런데 이런 대형 수요자인 이들이 직영도매상을 차려 의약품의 공급권까지 함께 거머쥐면 그 시장은 지배자의 하수인으로 전락할 수밖에 없다. 요양기관들이 직영도매상을 두는 목적이 수익을 최대한 확대시키기 위함이기 때문에, 이를 위해 요양기관들은 산하 직영도매와 독점적 거래를 하면서 수단과 방법을 가리지 않고 유통시장을 뒤흔들고 있다. 지난 약 30여 년간, 직영도매들과 그들을 거느린 요양기관들의 슈퍼 갑질(횡포)을 뼈저리게 경험해 온 MS(Medical Marketing Specialist, 영업전문가)와 MR(Medical Representative, 판촉전문가) 분들이 이에 대한 증인이다. 이런 상황에서 어떻게 공정하고 자유로운 시장경쟁과 창의적인 기업 활동이 촉진되겠는가.둘째, 국민의 보험약가 부담을 상승시키고 국민건강보험의 재정까지 악화시킨다.요양기관들은 직영도매를 통해 꿩 먹고 알 먹는 일거양득(一擧兩得)의 수익을 올리고 있다. 하나는, 직영도매와 독점거래를 함으로써 도매유통업에서 발생되는 경영수익을 독식(獨食)한다. 또 하나는, 현행 보험약가제도를 역이용(逆利用)하여 약가마진을 최대한 챙긴다. 요양기관들은, 제약사와 다른 도매업체들이 산하 직영도매에 의약품을 공급할 때는 시장지배력을 활용해 가능한 최저가격으로 하도록 압력을 행사하고, 자신의 직영도매로부터 의약품을 구입할 경우에는 상한(上限) 보험약가로 구입함으로써 그 차액인 약가마진을 배불리 취하고 있다. 때문에, 그 요양기관에서 진료 받는 환자(국민)들은 상한가라는 최고가로 약가를 부담할 수밖에 없고, 국민건강보험 재정도 높아진 약가만큼 악화될 수밖에 없게 된다. 만약, 요양기관의 직영도매가 없었다면 다수 도매업체들의 자유로운 공급 경쟁에 의해, 보다 낮은 보험약가로 요양기관이 의약품을 구입했을 터이고 이에 따라 환자들의 약가 부담도 그만큼 낮아졌을 것이다.따라서, 이와 같은 폐단이 있는 요양기관의 직영도매는 하루빨리 척결되어야 한다. 그렇게 함으로써, 의약품시장에서 공정하고 자유로운 경쟁이 촉진되고. 그에 따라 국민(환자)들의 약가부담을 보다 낮추며, 나아가 국민건강보험 재정의 안정이 이루어지도록 해야 한다.그런데, 여기서 본질적인 문제가 발생된다. 현행, 직영도매 금지 및 규제의 사고방식을 그대로 답습해서는 직영도매는 절대 없어지지 않을 것이라는 점이다. 도매유통업계 일부에서는 요양기관이 1%라도 지분이 있으면 직영도매에 영향력을 행사할 수 있으므로, 요양기관과 특수 관계에 있는 친인척들의 우호지분을 일체 갖지 못하도록 하는 법안 발의를 추진해야 한다고 주장하고 있으나(D팜 J기자, 2017.01.24 06:14:53), 설사 도매유통업계가 원하는 대로 약사법이 그렇게 개정된다 하더라도, 기대효과는 나타나지 않을 것이 분명하다. 특수 관계자들의 지분비율이 법령으로 규제가 되던 안 되던, 요양기관이 직영도매를 운영하는 데는 아무런 영향을 미치지 않을 것이기 때문이다.따라서 이젠, 발상의 전환이 필요할 때다. 종전의 방식이던, 소유(所有) 개념을 통한 규제라는 발상의 틀 가지고는 안 된다. 1991년, 2001년, 2011년, 10년 간격으로 정부와 국회가 약사법을 강화시켜 왔지만, 별무소득이었다. 소유 지분 49%가 문제니 0%로 하자는 발상 가지고는 직영도매를 막을 수 없다.그동안 발생돼온 직영도매와 관련된 자료를 분석해 보면, 직영도매가 유통업계에 폐해를 주고 요양기관이 직영도매를 통해 수익을 얻을 수 있었던 것은, 그 모두가 한결같이 '거래 독점'으로부터 비롯됐다. 그런데 거래독점은 소유관계가 전연 없더라도 요양기관과 도매가 합의만 하면 얼마든지 가능하다. 공개는 할 수 없지만 지금도 유통업계 내에 그 사례가 엄존하고 있지 않은가. 따라서 직영도매를 없애려면 거래독점부터 막을 일이다. 그 누구도 거래 독점을 하지 못하도록 약사법에 대못을 박아야 한다.약사법시행규칙 제44조제1항제6호 가목에, 그 새로운 방법의 해결 실마리가 있다고 생각된다. 이 규정에, 적정한 독점금지 비율을 정해 넣어 약사법 조항으로 승격시키면 된다. 다만, 이 조항은 의약품공급업계(제약 및 도매유통업계)의 마케팅 활동에 '아킬레스건'이 될 가능성이 있음을 유념해야 한다.

기획재정부가 건강보험 재정 누수 차단을 위하여 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 개편 방안 연구 결과를 지난해 발표하였다.연구결과인 심사체계의 문제점과 개편방안에 대하여 관련 당사자 간 이견이 제기되고 있다. 모양새는 정부 부처인 보건복지부와 기획재정부 그리고 공단과 심평원이 의견을 달리하는 상황이다. 기재부와 공단은 개편안에 찬동하는 모양새이고, 복지부와 심평원은 반대하는 모양새이다.와중에 공단과 심평원은 건강보험 관리의 효율성 보다는 기관(조직) 이기에서 벗어나지 못하는 형국이다. 건강보험의 주무부처인 복지부가 주도적으로 문제를 진단하고 대안을 제시하였더라면 하는 아쉬움이 남는 이유이기도 하다. 더불어 진료비 심사의 대상으로서 중요한 당사자인 요양기관은 다연한 규제 대상으로 언급이 없다는 아쉬움도 있다.주무부처와 당사자들이 방어 보다는 적극적인 대안을 마련하기를 바라면서 제기된 내용을 검토해 보고자 한다.실시간 점검(RTS: Real Time System)의 실효성연구진은 행위별수가제에서 재정누수 차단을 위하여 RTS의 전면 확대가 최상의 방안이라고 제안하였다고 한다. 행위별수가제를 활용하기 때문에 RTS가 효율적인 방안으로 제시되기도 하지만, 행위별수가제가 RTS의 제한 요건이 될 수도 있다는 것도 고려되어야 할 것이다.RTS를 도입하는 의도는 '진료-기록-청구'가 실시간에 동시에 진행되도록 하여 상병의 up-coding 등 청구명세서의 비정상적 보완을 차단하자는 것이다. 더 나아가 부당청구 방지를 위하여 진료와 청구 결과를 환자 측에 실시간으로 통보하자는 것이다. 실현 가능하고 실효성이 있는 것일까?요양기관에서 입원진료의 경우 '진료-기록-청구'의 동시 시행은 불가능하다. 퇴원 시점을 기준으로 하더라도 제한 사항이 많고 특히 응급퇴원의 경우는 더욱 어렵다. 병원에서 진료비 청구는 차치하고 입원기록의 조기 완성을 위한 노력을 보면 제한점을 짐작할 수 있을 것이다. 외래진료의 경우는 가능할 수 있으나, 진료 당일 청구와 그에 따른 조기 심사와 조기 지급이 전제되어야 할 것이다.행위별수가제를 활용하는 환경에서 up-coding은 당연한 현상이다. 문제는 의도와 허용의 정도이다. 진료비의 부당 청구를 위한 것인지 아니면 진료의 정당성을 입증하기 위한 것인지에 따라 달리 볼 수 있다. 부당 청구의 방지를 위하여 일방적이고 일률적인 규제만 강화하는 것은 의료인이나 요양기관의 진료 자율성을 훼손함은 물론 또 다른 부정적인 행태를 유발할 수 있다.실효성 측면에서 RTS의 전면적인 적용은 청구명세서 보완 시점 이동 현상을 유발할 것이다. 입원환자의 퇴원 시점이나 외래환자의 진료시점을 기준으로 할 경우 요양기관은 그에 상응하는 청구 프로그램 등 다양한 보완시스템을 당연히 마련할 것이다. 일부 고의적인 부당청구 방지 효과 외에 근본적인 해결 방안으로는 한계가 있다.RTS의 개념을 활용하겠다면 진료 사실 확인에 중점을 둘 필요가 있다. 즉, 입원이나 외래방문 사실 여부만을 확인하는 방안으로 활용은 가능할 것이다. 보완 방안으로 진료비 청구 프로그램 인증제 도입을 고려해 볼 필요가 있다. 이를 통하여 조직적이고 체계적인 보완 체계를 탑재한 프로그램을 퇴출시키고 처벌하는 방안이다.공단과 심평원의 정보 공유·활용건강보험의 주된 업무는 대상자를 확정하고, 대상자에게 보험료를 부과하고 징수하며, 대상자들이 요양기관에서 제공받은 급여를 심사·평가하고, 급여비를 지급하는 것이다. 이들 업무처리를 위하여 자격, 부과, 징수, 급여이용과 요양기관 등의 정보가 연계·활용되어야 한다.공단과 심평원의 현행 업무는 보험자의 고유 업무이나, 심사와 평가 업무의 분리는 공정성과 객관성을 위한 방안의 하나이다. 효율적인 업무수행을 위하여 심사와 평가를 포함한 모든 건강보험 업무 처리를 위한 정보가 통합적으로 관리·운영되어야 하는 것은 당연하다. 관련 정보의 생성, 분석, 관리 및 활용 과정에서 기관별로 주인 행세를 하고 주도권을 행사하는 것은 조직이기일 뿐이다.공단과 심평원 설립 후 정보 관련 접점은 필자가 재직 중에 제안하였던 건강보험 통계연보 통합 뿐 인 것 같다. 건강보험 발전과정에서 발생한 바람직하지 못한 현상 중 하나인 정보공유 문제는 이미 해결되었어야 한다. 공단과 심평원 그리고 이를 감독하는 보건복지부가 수용 가능하고 실효성있는 대안을 마련하여 실행할 필요가 있다.대안으로는 건강보험 관련 정보를 생성, 가공, 분석 및 제공하는 제3의 기관으로 건강보험 정보센터의 활용을 고려할 필요가 있다. 정보센터는 건강보험재정으로 운영하며, 현 공단과 심평원의 정보 관련 인적, 물적 자원을 통합하는 것이다. 정보센터는 공단이나 심평원 어느 기관에도 소속되지 않은 제3의 기관으로 공단, 심평원 및 복지부의 건강보험 관련 업무와 정책을 지원하는 것이다.정보센터에는 정보 관련 업무로 양 기관에서 활용 중인 빅데이타 관련 업무를 수행함은 물론 건강보험 관련 정책 등 연구 업무도 포함할 필요가 있다. 결과적으로 건강보험 공통 업무인 정보 관리와 연구관련 업무를 통합함으로써 업무의 효율성과 일관성 그리고 객관성을 향상시키자는 것이다.이러한 방안은 급여비의 청구·접수처, 심사 전 자격확인 및 관련 자료의 공동 활용 등 다양한 갈등과 문제를 해결할 수 있다. 특히 현재 거론 중인 개선 방안에 대한 관련 당사자들의 반발을 무마시킴은 물론 효율적인 업무수행에도 기여할 수 있을 것이다.

정부는 제약산업을 미래의 신성장 동력으로 육성하기 위해 많은 노력을 기울여 왔다. 제약산업의 성장환경 조성을 위해 국가적 역량이 집중되고 있다는 것이다.이에 발맞춰, 제약계에서는 고부가가치를 기대할 수 있는 신약개발에 R&D투자 비율을 높이고 있으며, 그 성과가 신약 출시라는 형태로 가시화되고 있다.정부의 제약산업 육성정책은 가격 및 비가격 정책으로 나누어 볼 수 있는데 그중 신개발 의약품의 가격정책의 변화가 두드러진다. 제약산업의 성장은 시장에서의 생존을 기반으로 하고 있기 때문이다. 최근 정부의 가격정책은 '글로벌 혁신신약' 및 '바이오 의약품'에 초점을 두고 있다.글로벌 의약품 개발을 촉진하기 위한 '글로벌 혁신신약 약가제도'는 임상적 유용성이 개선되고 국내 임상·R&D 투자 등 보건의료 향상에 기여한 의약품의 약가를 우대하고 등재 기간을 단축하는 것을 주요 골자로 한다.구체적으로는 글로벌 의약품의 약가는 대체약제 최고가의 10%를 가산하도록 하고, 대체약제가 없는 항암제 등 경제성 평가 면제 대상 의약품의 경우 외국(A7 국가)의 유사약제 가격(조정최저가)을 적용하며, 심사평가원의 평가기간도 당초 120일에서 100일로 단축되었다. 보험등재 행정업무가 더욱 빨라진 것이다.또한 글로벌 혁신신약에 적용되기 위해 충족요건도 완화되었다. ‘최초 허가국 외 1개국 이상에서 허가 또는 임상시험 승인을 받은 경우’ 요건도 삭제되었다.그리고 종전의 '국내에서 세계최초로 허가를 받거나 이에 준하는 신약'이라는 추상적 요건 대신, '국내에서 세계최초로 허가, 또는 국내에서 생산 또는 사회적 기여도 등을 고려하여 약제급여평가위원회에서 인정한 경우'와 같은 구체적인 기준을 제시함으로써, 적용대상 범위를 보다 명확해져 보다 많은 신약이 글로벌 혁신신약 약가제도의 혜택을 받게 될 것으로 예상된다.이런 혜택 추가 및 요건 완화는 글로벌 신약개발을 위한 제반 여건이 아직 충분하지 않은 우리나라에 개발 환경을 조성할 수 있도록 돕는다는 점에서 정책적 의미가 크다.한편 부존자원 한계와 환경문제를 본격적으로 인식하기 시작한 1970년대부터 바이오테크놀리지는 급속한 발전을 거듭해왔고, 특히 의약분야에서 괄목할만한 성과를 이루어 왔다. 우리나라도 그동안 바이오산업에 R&D 투자를 활성화 했고, 이제 그 성과가 가시화되고 있다. 정부는 바이오의약품 산업을 육성·지원하기 위해 ‘바이오의약품’에 대한 새로운 약가제도를 마련하였다.우리나라는 작년 국내 보건의료 향상에 기여한 바이오시밀러* 및 기허가된 바이오의약품보다 개량된 바이오베터** 약가를 우대하도록 하는 기준을 마련하였다.바이오시밀러 중 국내에서 임상시험을 수행하고 혁신형 제약기업이 개발하는 등의 요건을 충족하는 제품에 대하여 최초등재품목(오리지날 의약품) 약가의 10%를 최대 3년간 가산(현행 70% → 80%)하도록 하였고, 바이오베터에 대하여는 개량신약(합성의약품) 약가 보다 10% 높게 우대하여 개발목표제품(오리지널 등) 약가의 100~120%로 산정되도록 하였다.이외에도 저함량 대비 고함량 바이오의약품 약가적용 배수를 현행 1.75에서 1.9배로 상향하도록 하여 고함량 생물의약품 등재시 약가를 보다 유리하게 적용 받을 수 있게 제도 개선을 하였다.결국 위에서 언급한 두 제도들은 다양한 약가 우대 정책을 수립·시행함으로써 제약회사들의 신생산업에 대한 투자 촉진을 유도하고 궁극적으로는 국내 제약산업의 보호와 발전을 동시에 달성하는 것을 그 목표로 하고 있는 것으로 보이는 바, 이런 제도들을 통해 보다 건강하고 튼튼한 국내 제약산업 환경 조성을 기대할 수 있을 것이다.

요즈음, 시행 100일을 넘어선 김영란법(부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률, 15.3.27.제정, 16.9.28.시행)이 빛을 발하고 있다. 이 법은 특히 힘없고 돈없고 백(back)없는 절대 다수의 선량한 국민들에게 인기가 높다. 최근 여론조사 결과를 보면, 응답자의 약 85％가 이 법의 효과를 긍정적으로 보고 있다는 것이다.(연합뉴스TV 조성혜기자 17.1.5. 21:54)그러나 대조적으로, 이법은 권한을 쥐고 흔드는 공적(公的) 권력자들(이하 '갑')에겐 공포(恐怖)의 대상이며, 그자들에게 청탁하거나 금품 등을 바치고 있는 자들(이하 '을')에게는 경계(警戒)의 대상이 되고 있다. 그동안 그렇게도 설쳐대던 그 '갑'이, 김영란법 이후 얼마나 몸을 바짝 움츠렸으면, 불과 3개월 남짓한 짧은 기간에 서민경제의 공급자들인 식당과 꽃집 및 정육점 그리고 선물가게 등이 매출이 뚝 덜어져 못살겠다고 하소연 할까? 덩달아 고급 사교장(社交場)인 골프장까지도 아우성이다.그렇다면, 왜 그자들이 그토록 이 법에 겁먹고 있는 걸까?위법으로 걸리면 패가(敗家)까지는 아니더라도, 처벌과 함께 사회적인 큰 망신(亡身)을 꼼짝없이 당하게 돼 있을 뿐만 아니라 그 좋은 공적 일터까지도 자칫하면 잃을 수 있기 때문이리라. 이 법의 직접적인 제정 동기가 된 2011년의 '벤쯔 검사사건'에서처럼, 청탁이나 금품 등을 수수(授受)한 물증이 버젓이 있는데도, 범법자가 오히려 적반하장 격으로 '청탁 관련성과 금품 수수 대가성을 입증해봐?'라고 조롱하듯 반문하면서 그 우수한 머리와 남부러운 전문인의 법률지식 등을 가지고 미꾸라지처럼 법망을 요리조리 빠져 나가는 일이 다시는 발생되지 않도록, '직무 관련성이나 대가성 유무(有無)에 상관없이' 또는 '대가성이 입증되지 않더라도' 처벌할 수 있도록 강력하게 엮어놨으니 말이다.이러하니, 명망(名望)을 중시여기는 상류층인 공직자와 교직자 및 언론인 등과 같은 '갑'이 왜 두려워하지 않겠는가. 그런데 문제는, 이러한 김영란법이 의약업계에도 막대한 영향을 미치고 있다는 점이다. 익히 아시는 것처럼 국공립병원 의사, 지방의료원 및 보건소 의사와 공중보건의사를 비롯해, 학교법인 소속 병원의 교수 및 봉직의사 등이 이 법의 적용대상에 포함됐기 때문이다.이를 얼핏 보면, 이 법의 영향력이 의약업계에는 별거 아니라는 생각도 들 수 있을 것 같다. 의약품소비시장에서 절대적인 76%(약국62.9%,병원7,7%,의원6.0%, 2015완제의약품유통정보통계집,심평원)의 비중을 차지하고 있는 약국과 병의원의 약사 및 의사 분들은, 김영란법의 적용대상이 아니니까. 하지만 그렇지 않다. 김영란법 적용 대상자인 그 의사 분들이 누구신가. 그분들 대부분이 몸담고 있는 종합병원의 의약품 소비시장 비중은 비록 20% 내외지만, 그분들은 의약품시장을 쥐락펴락하고 있는 최상위의 막강한 오피니언 리더(opinion leader)분들 아니신가. 의약품시장 중 약국시장이 제일 크다고는 하지만, 이 시장의 약 60%이상은 김영란법 적용대상 의사 분들의 외래처방에 의한 것이고, 또한 이분들이 내는 처방은 김영란법 적용 대상이 아닌 다른 의사 분들에게 좋은 활용 본보기가 되고 있기 때문이다.이런 연유(緣由)로, 의약품 공급자들(제약업체 및 도매유통업체)은 의약업계의 진정한 '갑'인 그분들에게 소비 마케팅의 대부분을 집중적으로 의탁(依託)할 수밖에 없고, 그 과정의 악성 부산물로 뇌물성(賂物性) '불법리베이트' 수수(授受)라는 사회부조리가 만연돼 왔기 때문에, 뒤늦게 이를 잡자고 국가 당국(행정부와 국회)이 각종 제도를 시리즈(series)로 계속 쏟아내고 있는 것 아니겠는가. 리베이트 쌍벌제(10.11.28.)를 시작으로 투아웃제(14.7.2.), 처벌규정 강화(16.12.2.) 그리고 경제적 이익제공내역 보고제도(16.12.02.공포, 18.1.1.시행) 등이 그것들이다.이렇게, 의약업계의 고질병인 '불법리베이트'를 잡기 위한 제도적인 그물이 갈수록 더더욱 촘촘하게 조여지고 있는 판국에, 설상가상(雪上加霜)으로 '갑'들도 벌벌 떠는 신생 강펀치(強punch)의 김영란법까지 가세된 것이다. 따라서 이제, 제아무리 불사조(phoenix) 같은 끈질긴 생명력을 자랑하는 '불법리베이트'라 할지라도, 삶을 부지(扶持)하기가 아주 힘들게 됐다.그런데 지금 그 징조(徵兆)의 현상들이 하나 둘 셋씩 나타나고 있다. 예사롭지 않다. 김영란법 이후, 불법리베이트 수수(授受)의 주된 당사자들인 제약업계와 의료계가 급변하고 있는 것이다. 전과는 달리 이젠 정말 '걸리면 끝장이다'라는 인식이 업계에 팽배해지고 있는 것 같다.16년11월, 의료계가 그전에 동료들에게 '영업사원 출입을 금지해 달라' 했던 해묵은 당부를 또다시 들고 나왔다. 괜히 오해 받지 말라는 충고가 아니겠는가. 그런데 같은 내용이더라도 종전의 것은 왠지 당국의 리베이트 정책에 대한 증오와 반발의 우회적인 표출로 생각되어지는 반면, 작년 11월의 것은 김영란법이 진짜 우려돼서 나온 충정의 산물로 여겨지니 어인 일일까.요사이 몰라보게 변화되고 있는 의료계의 신풍속도에 관한 편린(片鱗)들(Doc'News O기자 17.01.03.)을 모아보니 그 까닭이 어렴풋하게나마 잡혀진다.- 연례적인 의과대학 졸업생들의 교수들에 대한 사은회가 대폭 축소되거나 폐지되고 있다.- 환자나 보호자의 의료진에 대한 감사의 음료수나 과일 선물 등도 사라지고 있다.- 종합병원의 입원병동에, 의료진에게 사소한 선물이나 다과 등이라도 건네지 말 것을 당부 하는 게시물이 붙어 있다.- 환자와 보호자 등의 성화에 못 이겨 불가피하게 받은 작고 적은 선물이라도 원내 총무부 에 신고하는 분위기가 조성되고 있다. - 제반 학회 등의 대관 업무가 큰 차질을 빚고 있다. - 전문병원들이 역사성이 있는 정기간행물인 사보의 폐간 여부를 고민하고 있다.지금 의료계가 이렇게까지 신경을 곤두세워가며 달라지고 있다. 하물며 불법리베이트에 있어서랴.제약업계도, 이러한 새로운 마케팅 환경에 기민하게 발맞추고 있다.- 연례적인 달력 공급까지 대폭 줄이거나 중단하고 있다.- 눈치 보이는 명절 선물도 없애가고 있다.- CP(Compliance Program, 윤리경영) 도입이나 강화에 열중하고 있다.- 영업활동을 CSO(Contracts Sales Organization,판매대행사)에 다시 맡기고 있다. 아예 CSO를 설립하거나 이에 투자하는 제약사도 생겨나고 있다.- 인적영업(방문영업 또는 대면영업)의 대체 수단으로, 온라인(On-line)을 통한 화상 디 테일(Detail) 및 심포지움(symposium) 등을 활성화하거나 그 개발에 심혈을 기울이고 있 다.이러한 것들을 보면, 김영란법의 서슬이 참 시퍼렇고 영향력이 막강하구나 하는 생각이 든다. 제약업계는 그렇다손 치더라도, 얼마 전까지만 해도 불법리베이트를 잡기 위한 보건복지 당국의 갖은 제도적 조치(리베이트 쌍벌제 등)와 노력(조사 및 처벌 등)에도 불구하고 두려워하거나 반성하기는커녕 '우리를 잠재적 범죄자로 보느냐?'라고 격하게 반발하고 저항을 해왔던 의료계가, 김영란법 앞에서는 그저 순종(順從)하고 있으니 말이다.따라서 지금이 리베이트를 근절시킬 수 있는 천재일우(千載一遇)의 기회라 할 수 있다. 마지막이 될지도 모를 이 좋은 기회를 절대 놓쳐선 안 된다. 이참에 아주 불법리베이트가 더 이상 날뛰지 못하도록 끝장을 봐야한다. 달리는 말에 채찍질을 가한다 했다. 의료계와 제약업계 등에서 일고 있는 상기와 같은 변화들이 아주 확대 정착되도록, 김영란법의 입법 취지가 앞으로 추호라도 변질되어서는 안 되겠다. 끊임없이 발전적으로 보완해나가야 한다. 다만, 요즘의 통상적인 돈의 가치나 씀씀이로 봐, 서민경제까지 위협할 정도로 아주 타이트(tight)한 이법의 3(음식)5(선물)10(축의,조의)원칙을 개선할 필요가 혹시 발생되더라도 입법취지만큼은 절대 털끝만큼도 훼손시켜서는 안 된다.또한, 리베이트 관련 의료법령과 약사법령 그리고 국민건강보험법령 등의 지속적인 강화와 이들 법령들의 보다 철저한 관리가 필요하다. 특히, 벌칙을 더욱 강화시켜야 한다. 예컨대, '리베이트 원아웃제'나 '경제적 이익제공 명세 정기 공개제도' 같은 것들이 그것이다. 어설픈 온정주의나, A급이니 AA급이니 폼 잡고 홍보하면서 등급에 따른 인센티브 잿밥에 더 신경 쓰는 윤리경영(CP) 등을 가지고 불법리베이트가 잡힐 거라는 생각과 기대를 갖고 있다면 그건 큰 오산(誤算)이다. 동서고금을 막론하고 경쟁의 산물인 불법리베이트가 얼마나 목숨이 질기고, 변신과 숨바꼭질 등에 능한 교활한 놈인가를 생각해 본다면 그렇다.그리고, 권력 구조로 따져 볼 때, 불법리베이트는 '갑'이라는 우월자가 있음으로 해서 발생되는 요물(妖物)이다. '갑'이 없다면, 그것을 바치면서까지 목적을 이루고자 하는 열위자(劣位者)인 '을'도 없을 것이기 때문이다. 또한 불법리베이트가 끝내 숨고 머물 종점은 '갑'의 품속이다. 그러니 불법리베이트의 주인은 결국 '갑'일 수밖에 없다. 때문에 그 불법리베이트를 살리고 죽일 수 있는 자도 바로 그 주인인 '갑'이라 아니할 수 없다. '을'은 비록 불법리베이트의 제공자지만 그 생사 문제에 관한한 국외자(局外者, outsider)다. '갑'이 무작정 리베이트를 요구하면 '을'은 살아남는 일이 최우선이므로 수단방법을 가리지 않고 바칠 수밖에 없기 때문이다. 따라서 불법리베이트의 근절여부는, 이것의 생사여탈권(生死與奪權)을 쥐고 있는 그 주인의 손에 달려있음을, '갑'은 깊이 유념했으면 한다.

정부가 입원환자의 안전 강화와 효율성 증대 및 전공의 수련환경 변화에 따른 인력 공백 해소 등을 위한 입원전담전문의 시범사업을 진행하고 있으나 활성화되지 못하고 있다.이러한 결과는 예견된 것이었고, 앞으로도 활성화가 어려울 것 같다. 입원전담전문의라는 새로운 변화는 우리 의료환경과 어울리지 않기 때문이다.입원전담전문의는 미국의 hospitalist를 번역한 것으로, 입원환자의 진료를 입원부터 퇴원까지 직접적으로 책임지고 시행하는 전문의라고 제시하고 있다. hospitalist는 attending physician이 개방병원(open hospital)에 참여하는 미국 의료환경에서 출현한 의사 구분이다.병원 외부의 일차진료의사가 환자를 병원에 입원시켜 진료하는 환경에서 일차진료의사가 입원환자를 돌보는 것은 시간적으로나 공간적으로 한계가 있었다. 따라서 환자들의 불만이 늘어나고, 의료의 질은 떨어질 수밖에 없었던 상황에 대한 대안이었다.미국 입원전담전문의의 '입원전담'은 일차진료의사와 차별화를 의미하며, '전문의'는 입원환자를 그것도 급성의 입원환자를 전문적으로 진료할 능력을 갖춘 의사를 의미한다. 그러나 시범사업 중인 입원전담전문의는 이러한 차별성과 거리가 멀다.hospitalist는 1996.8. 'New England Journal of Medicine'에서 최초로 언급되었다. 1990년대 중반 미국에서는 민간보험 환자의 managed care와 Medicare의 DRG 적용으로 병원들이 의료의 질이나 환자에 대한 서비스 질을 떨어뜨리지 않으면서 보다 효율적으로 진료를 관리하도록 강요당하는 분위기이었다.hospitalist는 이에 대한 대안으로 등장하였고, 몇 년 안에 hospitalist를 활용하면 비용절감, 재원기간 단축, 진료 및 환자 만족도의 유지 또는 향상 등으로 치료 가치를 향상시킬 수 있음이 입증되었다. 20년이 지난 현재는 75%의 미국 병원에서 5만 명의 hospitalist를 활동하고 있다.미국에서 hospitalist의 활용이 조기에 확산되고 정착된 배경은 병원과 의사들의 자발적인 참여이었다. 자발적인 참여 배경은 지불제도로 대변되는 경제적 유인과 공급체계로 대변되는 의사인력 공급이었다.1990년대 중반 managed care와 DRG의 적용으로 급성이 아닌 선택입원(elective medical admission)은 없어지고, 응급입원(emergency admission)이 증가하였다. 응급입원환자는 수시로 다양하고 복잡한 진료가 필요하나 attending physician이 이에 부응하기에는 한계가 있었고 추가 보상도 제공되지 않았다.반면 병원 입장에서는 환자의 불만은 늘어나고, 의료의 질은 떨어지며, 재원기간 단축 한계로 비용은 절감되지 않았다. 이에 따라 attending physician이 돌보던 입원환자진료를 전담하는 별도의 인력으로서 hospitalist가 등장할 수밖에 없었다.병원에서 hospitalist의 활용이 비용절감 방안이라는 것이 입증되면서 hospitalist는 급속도로 증가하였다. 이런 과정에서 hospitalist는 자연스럽게 수련의들의 근무시간 단축에 따른 인력 공백도 해소하는 역할도 담당하게 되었다.미국의 hospitalist 촉진의 주요 요인 중 하나는 역할에 걸맞는 일반내과전문의 인력이 충분하였다는 것이다. 일반내과전문의 대부분은 입원환자 중심의 수련을 받았으나, 일차진료의사로 활동하는 경우가 많았다.입원환자의 구성이 변하고 hospitalist의 역할이 강조되면서 일차진료를 담당하는 일반내과전문의의 수입은 줄어들 수밖에 없었다. 따라서 이들이 자연스럽게 hospitalist로 유입되었고, hospitalist의 90% 정도를 차지하고 있다.입원전담전문의 시범사업이 명목상 입원환자 안전, 인력 공백 및 효율성이라는 화두를 내걸고 있지만 실질적으로는 전공의 근무시간 단축에 따른 인력 공백 해소를 위한 지원책이다. 미국 hospitalist의 사례를 벤치마킹하기에는 환경적 요건이 너무 상이하다.'입원전담전문의'라는 용어 자체가 걸맞지 않다. 따라서 전공의 근무환경 개선에 따른 인력 공백 해소를 위한 지원의 필요성을 계기로 근본적인 방향을 설정하고 그에 따른 단기 조치가 필요할 것 같다.우선 제도개선에 따른 수련병원의 인력 공백 크기를 파악하고, 공백을 채우기 위한 실질적인 방안을 마련하여야 한다. 공백을 채울 인력이 절대적으로 부족하거나, 공백을 채울 인력에 대한 유인력이 미흡할 경우 실현성이 없기 때문이다. 현 상황은 두 가지 모두가 문제인 것 같다.공백을 채울 추가 인력을 확보하기에 의사인력의 절대 수가 충분한지? 절대 수가 충분할 경우 대부분이 대학병원인 병원에서 경제적 보상과 더불어 신분의 정체성과 안정성의 확보는 가능한지?임시방편으로 시범사업과 같은 지원 방법을 활용할 경우 심각한 부작용이 우려된다. 필요한 의사를 채용할 능력이 있는 병원을 대상으로 지원할 경우 양극화 현상의 심화는 뻔하다. 수도권의 명성있는 대형병원은 의사를 구할 수 있으나, 지방병원은 그림의 떡일 수밖에 없다. 국민의 입장에서 보면 지역 간 의료이용의 형평성을 저해한다.어느 지역에 사느냐에 따라 좋은 질의 의료서비스를 제공받을 기회가 결정될 수 있기 때문이다. 이러한 형상은 통합간호간병서비스도 마찬가지이다.지금은 장기적인 안목을 가지고 단기적인 방안을 마련하여야 할 것 같다. 장기적으로 필요한 의료서비스 공급에 필요한 의사인력을 확보하고, 병원들이 입원서비스를 자발적으로 효율적으로 제공할 수 있는 지불제도를 마련하고, 이러한 서비스에 대하여 충분한 보상을 제공하는 것이다.단기적으로 의료기관이 아닌 요양기관이 적정 서비스를 제공할 수 있는 최소 인력기준을 마련하고, 이를 기준으로 일정 수준의 차별보상을 제공하는 것이다.이 경우 보상방법은 '수가'라는 방법 외에 지역이나 기관의 특성을 감안한 정액 등 별도의 보상방법을 활용할 필요가 있다. 이미 시작한 시범사업은 확대하여 입원전담전문의의 활성화를 모색하는 것 보다는 환자의 안전과 의료 질을 향상시킬 수 있는 포괄적 대안 마련 방안으로 활용함이 어떨지...

자동차손해배상보장법이 2012년 2월 개정되며 심사평가원에서 의료기관이 청구한 자동차보험 진료수가에 대하여 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 여부를 심사하고 있습니다. 이와 관련하여 자동차보험심사에 대하여 의료기관과 보험회사가 어떤 방식으로 다툴수 있는지에 관하여 법규정과 판례를 통하여 설명하는 시간을 갖도록 하겠습니다.자동차손해배상보장법 개정 전에는 자동차보험진료수가의 기준이 정해져 있음에도 불구하고 각 보험회사가 개별적으로 심사를 행하여 심사의 전문성이 부족하였고 보험회사별로 심사기준이 일치하지 않아 병의원과 보험사간의 분쟁이 일상적이었으며 이로 인하여 환자들의 민원도 다수 발생하였습니다. 정부는 이러한 문제를 해결하기 위하여, 자동차손해배상보장법을 2012. 2. 22. 개정하여 보험회사는 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사⋅조정업무 등을 심사평가원에 위탁하고, 심사평가원은 의료기관이 청구한 자동차보험 진료수가가 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하도록 하고 있습니다.심사평가원의 심사결과에 이의가 있는 보험회사 또는 요양기관은 자동차손해배상보장법 제12조에 따라 이의제기를 할 수 있으며, 이러한 이의제기결과에도 불만이 있는 경우 법 제19조에 따라 자동차보험진료수가분쟁심의위원회에 이의제기 결과를 받은 때로부터 30일 이내에 그 심사를 청구하여야 하며 기한 내에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 심사결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있습니다.기존의 보험사가 심사를 담당하던 때에는 심사결과에 이의가 있는 경우 병의원이 보험사에 대하여 민사소송을 제기하여 심사결과를 다투었습니다. 이후 법이 개정되며 심사평가원으로 심사가 위탁되고 난 뒤, 심사평가원의 심사가 처분성이 있는지 즉 이를 행정소송으로 다툴 수 있는지에 대하여 살펴보기로 하겠습니다.이에 대하여 서울고등법원 2016.4.1. 선고 2015누41212 판결 등 다수의 판결에서는 “자동차보험진료수가는 보험회사 등이 보험가입자 등을 대신하여 교통사고 피해자에게 직접 지급하는 보험금 중 의료기관의 진료에 따른 의료비용이므로, 그에 대한 지급의무 여부 및 지급범위 등은 본질적으로 사법(私法)의 영역에 속한다고 보며 심사평가원은 보험회사 등과 별도의 ‘자동차보험진료수가 심사업무 위탁계약’을 체결한 다음 의료기관인 원고들이 청구한 자동차보험진료수가의 심사업무를 수행한 것에 불과하며 자배법상 피고가 한 자동차보험진료수가 심사결과에 대한 불복방법으로 제19조 제1항에서 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다고 규정하고 있는 것 외에 행정심판이나 행정소송에 의한 구제절차를 밟도록 하는 규정이 없다”고 판시하며 심사평가원의 심사는 처분성이 없다고 보았습니다.자동차보험진료수가분쟁심의위원회의 심사결정에 처분성이 있는지에 관하여 대법원 2008. 10.23. 선고 2008다41574 판결에서는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없다고 판시하였습니다.그렇다면 위 판례 및 관련규정에 의하여 심사평가원의 심사에 이의가 있는 요양기관 또는 보험사는 우선 민사합의기구인 자동차보험진료수가분쟁심의위원회에 심사를 청구할 수 있습니다. 이러한 심의회의 심사결과에 대해서도 불복하는 경우, 각 당사자는 상대방에 대하여 보험금지급을 둘러싼 민사소송을 제기하여 심사평가원의 심사결정에 대하여 다툴 수 있을 것입니다.

미국은 전 세계 1200조 의약품 시장의 약 35%를 차지하는 거대시장을 이루고 있다. 미국으로 진출한다는 의미는 제약기업이라면 여러 가지 측면에서 의미가 있다.미국 FDA는 세계 규제를 선도하고 있고, 전 세계 다국적 제약기업의 상위 15개 기업중 8개가 본사가 있으며, 지금까지 개발된 신약(NCE)의 57%가 미국 국적의 제약기업들이 개발하였다.따라서 미국의 제약산업은 시장, 규제, 기업 등 요충지로 미국 진출을 하지 않고서는 글로벌 제약기업으로 거듭나기는 한계가 있다.이와 같은 맥락에서 6년전인 2011년에 정부와 민간합동의 북미진출 특화 전략인 '콜럼버스 프로젝트'를 재조명할 필요성이 있다. 콜럼버스 프로젝트는 미국진출 가능성이 높은 품목 또는 기업을 선정하여 한정된 예산이었지만 미국진출을 위한 정책적 분위기조성과 방향성을 제시했다는 측면에서 의미가 있었다.콜럼버스 프로젝트는 성과로도 이어졌다. 2003년 LG생명과학의 팩티브가 미국FDA에 승인된 이후 상당한 시간에 흐른 이후에도 미국은 국내 제약기업들이 넘기에는 너무나도 큰 장벽이었다.그러나 콜럼버스 프로젝트에 선정 품목 또는 참여기업중에 한미약품은 2013년 8월에 에소메졸 미국진출 1호 개량신약으로 허가받았고, 대웅제약은 2016년 1월에 메로페넴 미국진출 1호 제네릭 의약품으로 허가받았다.녹십자의 면역블로불린 IVIG-SN은 허가권에 있으며, 바이로메드의 유전자치료제 등이 허가를 위한 막바지 임상단계에 있다. 이외에도 콜럼버스 참여기업이었던 셀트리온의 바이오시밀러 램시마, SK케미칼의 A형 혈우병치료제 앱스틸라, 동아ST의 항생제 시벡스트로가 미국시장 진출에 성공하였다. 2011년 콜럼버스 프로젝트는 2012년 혁신형 제약기업 인증사업으로 연계되면서 우리나라 제약산업의 발전의 혁신모델로 발전하였다.미국에서 신약을 임상시험한다는 것은 다국적 제약기업과 협력의 가능성을 높이고, 글로벌 신약으로 인정받을 수 있다. 제네릭 의약품 또는 바이오시밀러도 미국에서 허가 받는 것은 품질을 인정받고 수출시 중요한 기준이 될 수 있다.지금까지 기업의 노력으로 미국에서 신약과 바이오시밀러가 허가 또는 기술수출은 글로벌 진출의 기반을 마련하였다. 그러나 제네릭 의약품은 대웅제약이 제네릭 의약품으로 허가받아 의미 있는 도전이라고 생각되나 보다 고부가가치 전략이 필요해 보인다.세계 50대 제약사(pharmexec, 2016년 보고서)중에는 신약을 통해 글로벌 기업으로 발전한 기업들도 있지만 제네릭 의약품을 중심으로 성장한 기업들도 있다. Teva(이스라엘, 13위, $17B), Mylan(미국, 21위, $9.3B), Sun(인도, 31위, $4.5B), Aspen(남아공, 46위, $2.5B), Hospira(미국, $2.13B) 등은 미국에서 특허도전을 통해 글로벌 제약기업으로 도약한 대표적인 기업들이다.Paragraphfour.com에 의하면 2003년~2011년 동안 퍼스트 제네릭 특허도전 건수는 Teva가 141건, Mylan 109건 등으로 글로벌 제네릭 기업은 주요전략임을 알 수 있다. 세계적인 위치에서 국내 상위 제약기업들도 중소 제약기업이다.국내 기업들이 글로벌 기업으로 도약하기 위해서는 신약만이 길이 있는 것이 아니라는 대표적인 사례들이다. 제네릭 의약품 분야도 한정된 내수시장보다는 새로운 신시장을 개척하고 비즈니스 모델을 개발한다면 충분히 글로벌 기업으로 도약할 수 있는 대안이라고 생각한다.미국은 값비싼 오리지널 특허보호 의약품을 저렴한 제네릭 의약품으로 대체할 수 있도록 Hatch의원과 Waxman의원이 발의하여 1984년 입법이래로 의료비 절감에 기여해 왔다. 미국제네릭의약품협회(GPhA)에 따르면 2006~2015년 10년간 총 1조4,600억불을 절감한 것으로 보고되고 있다.이와 같이 저렴한 제네릭 의약품이 유입이 될 수 있도록 최초 특허도전을 통해 성공한 제네릭 의약품에 대해 6월의 시장독점권을 부여하는 인센티브 제도를 두고 있다.미국에서 퍼스트 제네릭으로 특허도전은 비용과 노력이 많이 든다. 특허소송비용만 하더라도 적게는 몇십억에서 많게는 몇 백억까지 발생하고 퍼스트제네릭 허가 받은 품목은 2013년에 47개, 2014년에 27개, 2015년에 16개 등 신약으로 허가 되는 건수 정도만큼이나 적다.그러나 세부적으로 내용을 살펴 보면 어려운 시장이지만 철저한 준비와 전략이 있다면 어렵지 않은 진출일 수 있다. Pararaphfour.com가 339건의 소송 건수를 분석한 결과 이중 168건(약 50%)가 오리지널 특허권자와 합의가 되었고, 법원 판결중 72건(약20%)가 제네릭 의약품 특허도전 제약회사가 승소하여 전체적으로 약 70%가 제네릭 의약품 특허도전 기업에게 유리한 결과로 이어졌다.글로벌 신약이 성공하기 위해서 1만분의 1이라는 성공확률에 비하면 70%는 매우 높은 수치이다. 금전적인 이익도 상당하다. 최종적으로 법원판결까지 가지 않더라도 합의시 막대한 합의금을 받을 수 있고, 법원판결을 통해 승소시 6개월 독점권을 받으면 6개월내에 오리지널의약품 가격의 약90%로 대체조제 활성화를 통해 60~70%를 시장 잠식하여 막대한 이익을 낼 수 있다. 실제 MSD의 Cozaar/Hyzaar의 경우, Teva가 특허도전을 성공하여 6개월 동안 3천억원의 매출을 올렸다.미국 제네릭 의약품의 경우, 허가 장벽 보다는 특허 장벽을 어떻게 접근하느냐가 성공의 열쇠일 것이다. 국내 기업들이 자체 생산을 통해 접근하는 것은 미국의 cGMP기준 등 허가 장벽이 매우 높아 특허장벽과 허가장벽을 모두 소화하기에는 어려움이 있다. 따라서 허가 장벽은 미국내 CMO와 CRO를 활용하여 접근하고 특허도전에 집중하는 것이 중요하다고 판단된다.최근 기업방문을 통해 현장에서 느끼는 분위기는 국내 상위 제약기업들의 대부분은 글로벌 신약개발에 집중하고 있고, 미국으로 제네릭 의약품 진출에 있어서는 관심 있는 기업들은 많지는 않는 것 같다.오히려 삼천당제약과 같이 중소제약기업들이 미국 시장에 적극적이라는 느낌을 받았다. 국내 상위 제약기업들이 지금까지 갖고 있는 풍부한 특허분쟁경험과 인적자원이 있기 때문에 신약개발이외에 퍼스트 제네릭 의약품 특허도전을 통해 미국진출을 고려하는 것도 글로벌 기업으로 성장하는데 대안이 될 수 있다고 생각된다.우리나라는 허가특허연계가 2015년 3월에 시행됨에 따라 미국의 Hatch-Waxman법과 유사하고 이를 통해 학습과 경험을 쌓았다. 이러한 경험이 미국 등 해외로 눈을 돌릴 수 있는 방향성이 필요하다. 하지만 국내는 허가특허연계 제도가 내수시장을 중심으로 우선판매권을 향한 과열 양상을 보이고 있다.의약품 특허조사기관인 코아제타에 의하면 국내 허가 특허연계가 시행되기 전의 특허분쟁은 2013년 73건, 2014년 247건에서 허가특허연계 시행 후 2015년에는 1990건으로 대폭 확대되었다.국내에서 허가특허연계 제도하에 우선판매권을 받으려면 최초 허가신청과 함께 최초 심판청구가 있어야 한다. 우리나라는 미국달리 권리범위확인, 무효 등 심판제도를 별도로 두고 있다. 우선판매권을 확보하기 위해 기업들은 기본 요건을 갖추기 위해 법논리 개발을 떠라 심판부터 청구해야 한다.이는 다수의 특허심판청구로 이어지고 이로 인해 불필요한 특허소송의 막대한 비용을 지불해야하는 사회적인 비용이 발생하고 있다. 따라서 과열된 특허소송을 완화하고 법논리 개발을 통해 미국의 퍼스트제네릭 도전으로 이어질 수 있는 제도적인 개선이 필요해 보인다. 그중 대안중의 하나가 미국처럼 최초허가신청자로 한정하여 특허심판은 기업이 자율 또는 선택사항으로 하여 허가신청후 특허분쟁시 고려될 수 있도록 하는 것도 방법으로 보인다. 정윤택 제약산업전략연구원 대표 식약처 정책자문위원 차의과대학교 보건의료산업학과 겸임교수 숙명여대 임상약학대학원 전 겸임교수 보건산업진흥원 前제약산업지원단장 고려대학교 과학기술정책학박사 미국은 트럼프 행정부가 출범되면 기존의 오바마 의료개혁을 수정하려는 움직임을 보이고 있다. 하지만 미국은 의료비를 GDP의 16.4%로 OECD평균의 약 두 배를 지불하고 있다. 이로 인해 의료비 부담을 줄이기 위해 값싼 제네릭 의약품 등이 유입될 수 있는 트럼프 행정부 역시 정책지원은 불가피해 보인다.국내 기업들이 신약개발은 중장기적으로 기업성장을 위해 반드시 필요하지만 한편으로 미국의 거대시장에 정책 환경을 고려하여 고부가가치를 창출할 수 있는 퍼스트 제네릭을 위한 도전은 절호의 기회라고 판단된다.