자동차보험진료수가 심사의 성격

• 칼럼 | 권혜옥(심평원 촉탁변호사)

자동차를 운전하면서 발생하는 사고는 우리가 자동차를 운전하기로 마음먹은 순간 감수해야 할 위험이다. 사고를 바라는 사람은 아무도 없지만 교통사고를 목격하는 일은 그리 드물지 않다.

필자도 예전에 톨게이트 통과 시(그 때는 하이패스가 장착되지 않은 차량을 운전했다.) 동전을 미리 준비하며 잠시 한눈을 판 사이 요금을 내고 있는 앞차를 충격한 적이 있다.

정차된 상태에서 조금씩 움직이고 있었던 터라 부상은 없을 거라 생각했는데 보험사 직원의 말로는 운전자와 뒷 좌석에 탑승한 2명이 입원을 했다는 것이다.

그 당시만 해도 어떤 식으로 지급될 보험금의 금액이 결정되는지 전혀 몰랐고 그저 아는 것이라곤 다음 계약 때 보험금이 오르게 될 것이라는 것과 보험금 상승을 줄이기 위해 피해자들의 빠른 쾌유를 빌어야 한다는 것이었다.

자동차보험금 중 의료비용의 지급은 국토교통부장관이 정한 ‘자동차보험진료수가 기준’에 의해서 정해진다.

교통사고로 인한 의료비용을 보험금에서 지급할 것인가, 얼마를 지급할 것인가 등에 대하여 각 보험사가 기준에 따라 이를 심사하여 결정하는 것이다. 2013. 7. 1. 이후부터는 이러한 심사업무를 건강보험심사평가원이 담당하기 시작했다.

각 보험사가 자동차보험진료수가에 대하여 심사를 하니 보험사마다 심사의 내용이 달라 일관성이나 예측 가능성이 떨어진다는 문제점을 해결하고 전문심사기관의 노하우를 이용하여 객관성과 공정성을 높이겠다는 취지에서 이루어진 것이다.

그런데 건강보험심사평가원에서 이러한 심사업무를 위탁받은 후 기현상이 발생하기 시작했다.

의료기관에서 심사에 의하여 삭감된 비용이 발생하는 경우 건강보험심사평가원을 상대로 이와 같은 처분을 취소하라는 취지의 소송을 제기하기 시작한 것이다. 심사한 자에 대하여 이의를 제기하는 것이 왜 기현상인가?

건강보험심사평가원이 건강보험에 대하여 심사를 행하는 것은 국민건강보험법에 근거한 것으로 법령의 취지 등을 살펴보면 이는 행정권한을 위임받아 행하는 것이고 그 결과에 대한 통보 또한 당연히 행정처분이 된다. 그렇지만 자동차손해배상 보장법에 의해 위탁받은 자동차보험수가에 대한 심사는 행정권한을 위임 또는 위탁받아 행하는 것이 아니며 그 통보 또한 행정처분에 해당하지 않는다.

앞서 언급한 바와 같이 건강보험심사평가원이 자동차보험수가에 대한 심사업무를 위탁받기 이전부터 “심사”는 보험사에 의해서 이루어지던 것이고, 그 업무의 성격은 전혀 변하지 않은 채 한 기관에 몰아서 이를 수행하도록 한 것뿐이었다. 그런데 하필 그 기관이 공공기관으로 행정처분을 행하는 기관이다 보니 자동차진료수가에 대한 심사 또한 행정처분이 아니냐 하는 오해를 불러일으킨 것 같다.

법원(서울행정법원 2015. 4. 9. 선고 2014구합17104) 또한 ① 자동차보험진료수가가 보험회사 등이 보험가입자 등을 대신하여 교통사고 피해자에게 직접 지급하는 보험금 중 의료기관의 진료에 따른 의료비용으로 그에 대한 지급의부여부 및 지급범위 등은 본질적으로 사법영역에 해당한다는 점 ② 자동차손해배상 보장법 상 건강보험심사평가원이 행정권한을 위임 또는 위탁 받았다는 근거규정이 없는 점 ③ 자동차보험진료수가 심사결과에 대한 불복방법으로 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있도록 하는 외 별도의 행정심판이나 행정소송으로 다툴 수 있는 방법을 규정해두지 않은 점 등을 들어 건강보험심사평가원에서 행한 심사는 별도로 다툴 수 있는 행정처분이 아니라고 판시했다.

그런데 이러한 판결이후에도 여전히 의료기관에서는 건강보험심사평가원의 심사에 대하여 다양한 형태의 소송을 제기해오고 있다.

자동차손해배상 보장법상으로는 보험사와 의료기관 모두 건강보험심사평가원의 자동차보험진료수가 심사결과에 구속되는 것이 아니므로 여전히 의료비용 지급과 관련하여 협상하는 것이 가능하다(민사소송도 가능하다).

그렇지만 보험사는 건강보험심사평가원의 심사에 의해 결정된 사안이라며 더 이상 협상하려 하지 않는다. 의료기관 입장에서 보면 건강보험심사평가원이 심사하기 이전에는 보험사와 자유로이 협상도 가능했고 그에 따라 비용도 지급되었는데 이제는 협상여지도, 비용지급도 막히게 되었다는 것이다. 결국 답답함을 호소하기 위해 건강보험심사평가원에 대한 소송으로 비화된 것이 아닌가 싶다.

전문기관의 심사위탁 취지 자체가 그런 협상의 여지를 줄이고 객관적인 기준에 의해 의료비용을 지급하자는 것이었기에 제도의 시행 초반에 발생하는 당연한 혼란이라고 생각할 수도 있다.

보험계약에 따른 보험금 지급의 문제이기에 공법의 영역으로 문제해결을 모색하기는 현실적으로 어려울 것으로 보이지만, 사법의 영역 내에서 어떠한 해결책이 있을지 국토교통부, 의료기관, 보험회사, 건강보험심사평가원이 머리를 맞대고 궁리해 보아야 할 필요가 있는 문제가 아닌가 싶다.