매년 10월29일은 세계건선연맹(IFPA, International Federation of Psoriasis Associations)이 건선에 대한 인식을 높이기 위해 지정한 세계건선의 날이다.해마다 다른 주제를 선정해 건선의 특징을 강조하고 다양한 이벤트를 진행하는데, 올해 주제는 '건선인사이드아웃(Psoriasis Inside Out)'이다. 여기에는 건선의 특징을 널리 알리고 환자들의 경험을 공유해 건선에 대한 오해를 없애자는 의미가 담겨있다.이러한 노력에도 불구하고 아직 많은 건선 환자들이 피부의 각질과 발진 증상 때문에 사회적, 정서적인 편견을겪는다. 환자들은 대중탕이나 수영장 등 공공장소의 출입을 제한받거나 직장생활, 결혼 등 대인관계에 있어서도 어려움을 호소한다. 때문에 건선 환자들이 우울증을 겪을 확률은 건선이 없는 사람들에 비해 두배가량 높은 것으로 나타난다.중요한 것은 건선이 전염성 피부질환이 아닌 만성 피부질환이라는 점이다. 전염성이 없기 때문에 건선 환자를 차별하거나 피하는 잘못된 사회적 시선을 바로잡을 필요가 있다. 건선이 전염성 질환이란 오해는 건선 환자들이 사회적으로 고립되고 자신감을 잃게 만든다.건선은 한 번 발병하면 평생에 걸쳐 악화와 호전을 반복하는 경우가 대부분이다. 항상 재발 가능성을 안고 있기 때문에 치료에 대한 환자의 노력과 인내심이 가장 중요하다. 호전과 악화를 반복하기 때문에 일희일비하며 관리를 소홀히 하면 건선 증상이 호전되지 않을 뿐만 아니라건선성 관절염, 당뇨병, 심장질환, 심혈관계질환 등을 동반할 수 있다.그러나 적절한 치료를 꾸준히 병행하면 증상을 완화하고 충분히 일상생활을 누릴 수 있게 된다. 기술의 발달로 최근에는 건선을 유발하는 세포에 직접적으로 영향을 미치는 생물학적 제제들이 출시되고 있다. 가장 최근 출시된 인터루킨-17A 억제제의 경우 건선이 없는 거의 깨끗한피부로 증상을 완화시킬 수 있다.더욱이 지난 6월부터 중증 건선이 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 적용되면서 기존 치료에도 불구하고 건선이 심한 환자들의 부담이 한층 경감됐다. 치료제의 발전과 국가지원으로 건선 환자들이 삶의 질을 보다 개선할 수 있게 된 만큼, 환자들이 적극적인 치료의지로 건선과사회적 편견을 모두 이겨내길 바란다.

김경호 상무흔히 우리는 백신시장을 논할 때 각종 통계자료와 도표를 들이대면서 자신있게 말한다.한 문장으로 정리하면 전세계 백신시장은 빅4(big four)회사가 전체의 85%를 차지하고 있으며 인도나 중국. 브라질에 있는 내수용(local)회사와 지역(regional)회사들이 나머지 15%를 채우고 있다는 식이다.이는 사실일까? 여기에 의외로 대단한 착시현상이 존재한다. 이는 정확한 데이타일수도 있지만 크게 왜곡된 자료이기도 하다. 금액기준으로 보면 맞는 말이다. 그런데 많이 인용되지는 않지만 또다른 사실인 생산물량기준, 즉 도스(dose)기준으로는 이야기가 완전히 달라지게 된다.실제로 물량기준으로 빅4가 공급하는 전세계 공급물량은 전체의 절반을 약간 상회하는 정도(52%)이며 전세계적으로 생산되는 52억도스중 28억에 불과하다(2010년 자료).이중에서 빅4 생산량가운데 압도적으로 큰 비중을 차지하는 백신이 폴리오백신이다. 현재 세계적으로 폴리오백신은 두창에 이어 두 번째로 박멸을 목표로 WHO의 주도하에 대규모로 백신접종이 이루어지고 있는 까닭이다. 만일에 이 폴리오를 빼고 계산하면 실제 빅4의 공급규모는 볼륨상으로 20%에 불과한 상태가 된다. 박멸시점에 대한 예측이 전문가마다 차이가 있기는 하지만 폴리오는 멀지않은 장래에 박멸이 될 것이고 그이후 폴리오백신접종은 더 이상 이루어지지 않을 것이다.빅4는 미국의 두 개, 그리고 유럽에 두 개가 있다. 미국과 유럽이외 지역에 백신회사는 증가하고 있다. 얼추 빅4가 전세계 백신시장의 85%를 금액으로는 장악하고 있지만 폴리오를 제외한 백신공급물량이 20%에도 미치지 못한다는 사실은 시사하는 바가 크다.여느 의약품과 마찬가지로 백신 역시 전제가 되는 것은 효과와 안전성이다. 간혹 백신의 효과나 안전성에 논란이 일기도 하지만 접종자체가 문제가 될 정도의 백신은 이제 지구상 어느 곳에도 존재하지 않는다.그리고 과거보다 위생시설이나 깨끗한 물이 공급되었다고 해서, 영양상태가 좋아졌다고 해서 백신접종의 필요성이 사라지는 것은 아니다. 백신이 개발되기 전보다 발병이 사라졌거나 발생률이 줄어들었다고 해서 병원체가 없어진 것이 아니다. 그것은 단지 억제(control)된 것이기 때문에 백신접종이 중단되면 다시 나타날 것이다.그런 맥락에서 백신에서는 안전성과 효과 못지않게 중요시되는 것이 이다.백신은 개발되고 허가가 끝났다고 해서 문제가 다 해결되는 것이 아니다. 다른의약품들과 달리 백신은 허가가 된 이후 안정적인 공급이 보장되는 것이 아니다. 백신은 살아있는 바이러스나 세균을 원료로 해서 살아있는 세포를 이용하여 생산하는 과정을 거치다보니 늘 예상못한 돌발상황의 변수가 발생할 가능성이 상존한다.따라서 어느 나라든 방역당국이 백신산업에서 가장 주목하는 지점은 바로 물량부족현상(shortage)이 생기는 만일의 상황에 대해 대비를 하는 것이다.1950년이후 지금까지 백신회사들과 WHO, 그리고 각국정부가 백신개발과 생산, 허가를 위해 서로 긴밀하게 협력하는 가장 큰 이유도 전혀 예상치않게 지구적 규모로 벌어지곤 하는 이 물량부족현상을 효율적으로 대처하기 위한 것이다.최근 십여년사이에 우리가 겪은 물량부족의 사례만 해도 비일비재하다.1990년대말 IMF시절 DTaP부족, 홍역창궐때의 홍역백신, 9.11테러이후 바이오테러에 대한 불안감속에 한일월드컵을 치렀을 때의 두창백신, 만성적으로 십년간 반복되던 플루, 신종플루 때 H1N1백신 그리고 현재 우리가 목도하고 있는 BCG와 폴리오백신의 수급차질로 접종스케줄에 혼란을 일으키는 상황에 이르기 까지.물론 이것이 우리나라에만 국한된 경험은 아니다.모든 것을 다 가졌을 것같은 미국도 예외가 아니다. 2004년 노바티스 공장의 공급차질로 인해 미국에서 플루백신접종을 하려면 100불을 넘는 상황이 생겨 캐나다로 원정접종을 가는 해프닝이 벌어지기도 했고 2000년말에서 2003년사이 미국 소아 NIP접종백신 11종중 8종이 예상대로 공급이 안돼 물량부족으로 접종에 곤란을 겪기도 했다.신종플루이전 십년동안 침체기를 겪었던 국내의 백신은 이후 플루백신의 국산화가 현실화되면서 제약분야에서 가장 핫한 산업이 되었다. 가히 백신산업의 르네쌍스기를 맞이하고 있다. 일부 우려의 시선도 있긴 하지만 한국의 백신산업을 한 덩어리로 보면 전혀 과잉운운할 단계가 아니다. 벌써 한반도에서 만성적으로 반복되던 플루의 물량부족이라는 말은 완벽하게 사라진지 오래다.28종중 20종의 백신, 즉 백신종류기준으로 70%의 국내생산을 목표로 하는 정부의 백신주권 프로젝트는 진행중이지만 플루의 안정적인 국내생산에 힘입어 접종도스(또는 생산량)기준으로는 국내자급률이 70%를 이미 넘어선 상태이다.양적팽창이 질적향상을 가져온다.`이 테제에 충실하는 동안, 모든 백신, 특히 NIP백신의 백신주권을 목표로 국내셍산을 늘리다 보면 한국의 백신산업은 어느 순간 금액과 도스 두 기준 공히 글로벌의 대열에 성큼 들어가 있을 것이다.

법치행정의 원리에 따라 행정기관이 요양기관에게 처분을 내릴 때에는 처분의 근거가 되는 법규범이 당연히 존재하는 것이고, 당해 처분의 근거가 되는 법규범의 성격을 파악하는 것은 처분의 위법성에 대한 다툼이 발생하여 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단할 때 선행되어야 할 부분이다.여기서는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 및 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침의 성격에 대한 판례를 소개하고자 한다.행정기관이 처분의 근거로 삼는 법규범은 크게 법규명령과 행정규칙으로 구분되어진다. 법규명령은 법률의 위임에 의하여 제정되어 국민에 대하여 직접 구속력을 갖는 법규범으로 대통령령, 총리령, 부령 등이 이에 해당하며 국민건강보험법의 체계 하에서는 국민건강보험법, 국민건강보험법 시행령, 국민건강보험법 시행규칙등이 있다.이에 반해, 행정규칙은 원칙적으로 행정조직 내부에서만 구속력을 갖고, 일반국민의 권리와 의무를 규율할 수 없으며 고시, 훈령, 예규 등이 이에 해당한다. 즉, 행정규칙은 법규명령과 같은 엄격한 제정 및 개정절차를 요하지 않으므로 전문적이고 구체적인 사항에 관하여 규정할 수 있는 편의성이 있으나, 행정청 내부의 사무처리 준칙에 불과하여 대외적으로 법원이나 국민을 구속하는 효력이 없다는 점에서 법규명령과 행정규칙의 구분 실익 있는 것이다.그런데 요양기관을 대상으로 하는 처분의 기준의 하나인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 요양급여 적용기준 고시라 함)'은 형식상 고시의 형태를 가지므로 행정규칙으로서 법규성이 없어서 그 자체로 요양기관을 구속할 수 없는 것으로 보아야하는지 문제가 된다.요양급여 적용기준 고시의 성격에 대하여 판례는 국민건강보험법 제41조 제2항에서는 '요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에서는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다'고 규정하고 있다.보건복지부장관은 위와 같은 국민건강보험법 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 규정에 따라 요양급여 고시를 제정하였으므로, 요양급여 고시는 국민건강보험법 제41조 제2항의 위임 범위 내에 있고, 위 법률 규정과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령의 효력을 가진다고 봄이 타당하다.(서울행정법원 2014. 9. 18. 선고 2014구합5378)고 판시하면서 요양급여 적용기준 고시의 법규성을 인정한 바 있다.원칙적으로 행정규칙은 법규성이 없으나, 법령의 규정이 특정행정기관에게 그 법령내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있으면 그와 같은 행정규칙은 행정기관에 법령의 구체적 내용을 보충할 권한을 부여한 법령규정의 효력에 의하여 그 내용을 보충하는 기능을 갖게 되므로 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 않는 범위 내에서는 상위 법령과 결합하여 대외적인 구속력이 있는 법규명령의 효력이 있는 것이다.다만, 상위법령에서는 위임할 내용에 대하여 예측이 가능해야하며, 하위법령에서는 상위 법령의 위임한 범위 내의 내용이 규정되어야 된다는 한계가 있다는 점에 주목해야 할 것이다.건강보험심사평가원이 제정한 심사지침의 법적 성격과 관련된 최근 대법원 판결(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2854 판결)이 있어 소개하고자 한다.대법원은 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침인 방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법은 구 요양급여 적용기준 고시의 '자356 요실금수술 항목'에 따라 요구되는 요류역학검사가 표준화된 방법으로 실시되지 않아 부정확한 검사결과가 발생하고 이로 인하여 불필요한 수술 등을 하게 되는 경우가 있어 이를 방지하고 적정진료를 하도록 유도할 목적으로, 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하도록 마련한 건강보험심사평가원의 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙 불과하여 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는 것은 아니라고 판시했다.반면에 위 심사지침의 법적성격을 행정규칙으로 보더라도, 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있다고 하여 일관되게 기존 판례(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조)의 입장을 견지하고 있다. 법원은 요양급여의 적정성 여부를 다투는 재판 과정에서 해당 요양급여의 적정성 및 처분의 위법성을 판단함에 있어서 이러한 심사지침도 세부기준으로 고려할 대상이 될 수 있음을 밝히고 있는 것이다.

장면 #1 주부 A씨는 최근 건망증이 심해졌음을 느낀다. 가스불을 끄지 않아 냄비를 태워먹은 일이 가끔 생기더니 최근에는 큰 불까지 낼 뻔 했다.망설인 끝에 병원을 찾아가 검사한 결과 알츠하이머병이 상당히 진행된 상태라는 진단을 받았다. 담당의사는 초기에만 알츠하이머병을 발견했어도 병의 진행을 상당히 늦출 수 있는데 지금은 늦었다고 말했다.덧붙여 현재 치료제는 없고 병의 진행을 늦추기 위해 약을 처방해 주겠다는 의사의 말에 주부 A씨는 그 자리에서 덜썩 주저앉고 말았다. 로봇으로 수술하는 시대에 치매치료제 하나 없다는 얘기를 믿기 어려웠다. 장면 #2 경증치매환자인 B씨는 현재 요양병원에 입원 중에 있다. 이전에는 외동딸이 있어 1년 가까이 B씨를 집에서 돌봐왔으나 하루종일 돌보기에는 역부족이었기 때문이다. 요양원에 보낼 수도 있으나 비용이 비싸서 엄두도 못냈다. B씨는 다양한 환자가 입원해 있는 요양병원이 낯설고 무서울 뿐이다.얼마 지나지 않아 극심한 스트레스로 치매증상이 악화되었고 진정제를 맞는 일도 자주 생겼다. 딸은 1주일마다 방문하지만 대부분 아버지의 잠든 모습만 보고 올 때가 대부분이다. 아버지가 침대에 손발이 묶여있는 게 마음에 걸리지만 어쩔 수 없는 선택이라고 자위하곤 한다. 장면 #3 공무원 C씨는 치매국가책임제 준비에 한창이다. 치매 검진을 위한 신경 인지검사와 MRI를 급여화하겠다는 내용이 포함되었다. 이로 인해 상당수의 사람들이 조기치매검사 혜택을 받을 수 있을 것이라 기대하고 있다.문득, 이로 인해 병원에 쌓이는 신경 인지검사결과와 MRI 영상이 데이터를 연구에 활용하면 좋지 않을까라는 생각이 들었다. 그러나 어디서부터 누구와 함께 시작해야할지 막막하기만 하다. 보건의료 R&D 관련 부처만 해도 7개가 넘는다는 얘기를 들었기 때문이다. 실제 사례는 아니지만 우리 주위에서 있을법한 사례들이다. 치매와 관련한 이해관계자는 다양하지만 치매를 연구하는 목적은 단 하나다. 치매와 관련된 문제를 어떻게 극복할 것인가다. 치매 연구를 기초, 응용, 개발로 나누거나, 대학, 연구소, 병원, 기업의 역할분담을 구분짓는 것은 지극히 공급자 중심적인 사고이다.치매와 관련된 수요자의 미충족수요를 정확히 정의하고 수요자 중심으로 미충족수요를 어떻게 해결하느냐가 더 중요한 관점이다. 이미 선진국에서는 질환지향성(Disease-oriented), 더 나아가 환자지향성(Patient-oriented) 연구전략이 보건의료 혁신에 있어 중요한 화두로 떠오르고 있다. 어려운 얘기가 아니다. 장면 #1 사례와 같은 환자의 경우 조기에 쉽게 치매진단을 받을 수 있다면 어떨가? 치매는 조기 발견시 병의 악화를 현저히 늦출 수 있다. 그러나, 현실적으로 건망증이 좀 있다고 해서 병원에 가서 치매검사를 받는 사람은 별로 없다. 신경인지검사 등 기존의 치매검사방법은 아직까지 시간이 오래 걸리고, 증세가 없으면 발견이 어렵고, 확진을 위해서는 별도의 영상검사가 있어야 하기 때문이다.만일, 혈액검사만으로 치매유무와 진행정도를 조기에 쉽게 저렴한 비용으로 검진할 수 있는 바이오마커가 개발된다면 치매 발병률을 획기적으로 줄일 수 있을 뿐만 아니라 치매치료제 개발에도 훨씬 유리하다. 치매 조기검진 바이오마커 개발은 기초연구수준에서는 수많은 연구가 진행됐으나 아직까지 임상적으로 검증되고 유용한 바이오마커는 거의 없다.장면 #2 사례의 경우 경증치매환자인 아버지를 집에서 좀 더 용이하게 돌볼 수 있는 방법이 무엇이냐는 것이다. 치매환자의 경우 환경이 바뀌게 되면 오히려 스트레스로 인해 종종 증세가 악화되곤 한다. 영국에서는 스마트 센싱 시스템을 개발하여 집안에서의 치매환자의 움직임과 행동을 모니터링하고, 치매환자가 위험한 행동을 하지 않도록 즉시 알려주는 연구를 지원한다.예를 들어, 가스레인지를 켜놓고 일정시간 끄지 않으면 가스레인지를 꺼달라고 목소리로 알려주는 것이다. 영국에서는 경증치매환자가 집에서 생활하는데 가장 중요한 것은 ‘안전’이라고 판단했기 때문이다.장면 #3 사례는 보건의료정책과 과학기술정책을 어떻게 연계할 것이냐는 문제다. MRI 영상과 같은 자원은 한군데로 모으는 것도 어렵지만 각기 다른 제품과 프로토콜로 검진했을 경우 나중에 표준화 등의 문제로 연구에도 어려움이 생기게 된다.예를들어, 치매연구에 참여의향이 있는 병원에 한해 약간의 인센티브를 주고 표준화된 제품과 프로토콜로 MRI 영상을 찍을 수 있게 하는 정책이 치매연구에 있어 비용효과적일 수 있다. 일단, 병원의 MRI 비용을 지원해주고 나중에 MRI 영상을 모아서 표준화하고 통합하려면 시간도 오래 걸리고 추가적으로 더 많은 비용을 지출해야하기 때문이다.최근, 보건복지부와 과기정통부가 함께 치매국가책임제의 일환으로 국가치매연구개발위원회를 발족한다고 발표했다. 각기 다른 영역을 지원하고 있던 두 부처가 힘을 합쳐 치매국가책임제를 구현하기 위해 R&D를 지원한다고 하니 국민의 한사람으로서 반가운 일이다.그러나, 국가 R&D시스템이라는 것은 관성이 있어 하루아침에 질환중심성, 환자중심성 R&D시스템으로 전환하기 쉽지 않다는 점이 문제다. 하지만, 치매국가책임제를 실현하기 위해서는 어렵더라도 다양한 이해관계자가 참여하여 환자와 환자의 보호자의 입장에서 R&D 지원의 우선순위를 정해야 한다.궁극적으로는 환자와 환자의 보호자에게 R&D 성과의 혜택이 전달될 수 있도록 과학기술정책과 보건의료정책이 씨줄과 날줄로 엮어진 정교한 그림을 완성하는 것이 가장 중요하다. 얼마전, 치매를 앓고 있는 아주머니의 동영상이 인상적이었다. 딸이 임신했다는 소식을 전할 때 어린이처럼 좋아하시지만 이내 잊어버리시고 다시 소식을 전할 때마다 처음인 것처럼 좋아하시던 아주머니의 사연이었다.이번 치매 R&D는 부처와 연구자의 이해관계를 초월하여 동영상 속의 아주머니와 딸의 바람을 실질적으로 해결할 수 있는 R&D가 되기를 기대한다.

2014년은 국내 제약업계의 역사에 한 획이 그어진 해로 기억될 것이다. '글로벌 기업 출발선'이라는 꿈의 연매출 '1조원 클럽(club)'에 A사가 제약업계 최초로 가입됐기 때문이다. 뒤이어 2015년에는 B사와 C사가 그 클럽에 합류했고, 2016년에는 임상문제로 B사가 빠진 대신 예상 밖의 D사가 당당히 들어갔다. 뒤질세라 E사와 F사도 치고받으면서 골인 지점을 바로 앞에 두고 치열하게 각축전을 벌이고 있다. G사 등 이제 웬만한 대형 제약사라면 '1조클럽 가입 목표'를 안 세운 곳이 없을 정도다.언론들도 신바람이 났다. 어닝시즌(earning season) 앞뒤가 되면 어김없이 1조원과 관련된 소식들을 앞 다퉈 쏟아내고 있으니 말이다. 정부 당국까지도 이에 가세했다. 비록 붕괴된 정권의 '미래창조과학부'가 마련한 작년 9월경의 '국가전략프로젝트'에서였지만, 앞으로 10년 안에 연매출 1조원 제약사를 10처로 육성하겠다고 했다. 낙후된 국내 제약업계의 앞날이 크게 기대되는, 밝고 건전한 '사건'이니 왜 안 그렇겠는가.그러나 이젠, 무턱 댄 묻지마식 찬양 일변도에서 벗어나 그 매출액에 대한 질적(質的)인 내용을 냉정하게 따져 볼 때가 아닌가싶다. 국내 제약업계에 1조원 바람이 분지도 벌써 금년으로 4년이 지나고 있고, 무조건 1조원이면 다 된다는 신풍조가 제약업계는 물론 언론 및 보건사회 전반에 널리 퍼지고 있어 지금쯤은 우리 제약업계의 미래를 위해 옥석(玉石)을 가릴 필요가 있다고 판단되기 때문이다.제약업체의 매출액은 통상 크게 2가지로 구성된다. 제품매출액과 상품매출액이 그것이다. 제품매출액은 자사(自社)가 제조한 의약품을 팔아서 생진 매출금액이고, 상품매출액은 타사(他社)가 만든 의약품 및 기타 상품 등을 구매하여 판매한 금액을 말한다. 따라서 제품매출액은 제약사 본연의 제약기능을 통한 매출액이고, 상품매출액은 제약기능이 아닌 도매유통 기능을 통한 매출액이라 할 수 있다.그러므로 명실(名實) 공히 제약사라 불리려면, 본업(本業)인 약(藥)을 만드는 제약(製藥) 분야의 매출비중이 전체 매출액 중 최소한 과반인 50%를 넘어야 한다고 생각되는데 그렇지 않은가. 반대로, 상품 매출액 비중이 50%를 넘으면 도매유통사나 CSO 등으로 분류되는 것이 보다 더 타당하지 않을까? 다양하게 구성된 어떠한 사물(事物)이나 개념(槪念) 또는 견해(見解) 등의 대표성을 띠는 성격(性格)을 결정할 때, 과반인 50%를 넘는 성질(性質)의 것으로 정하는 게 사회 통념이니까 말이다.연매출 1조원 클럽에 맨 먼저 가입한 A사의 2016년 상품매출액 비중을 보면 무려 74.5%나 된다. 그러나 제품 등 기타 매출액 비중은 고작 25.5%에 불과하다. B사의 경우엔 제품매출액이 74.5%, 상품매출액은 25.5%였다. A사와 B사는 공교롭게도 통계치가 정반대다. 연구개발 투자 차이가 주 원인인 것으로 분석된다. C사는 제품매출 비중 54.5%, 상품매출 비중이 45.5%로 나타났다. D사의 제품매출액 비중은 35.8%에 지나지 않았다. 비(非)의약품인 상품매출 비중이 24.4%, 나머지 39.8%는 자회사 연결매출로 채워졌다.(M파나 C기자 2017.3.20. 및 금감원 DART 자료 참조)따라서, 2016년 연매출 1조원을 넘어선 3개 제약사중 C사 이외의 A, D, 2개사는, '약을 제조하는 제약업체라는 관점'에서 낙제 수준이라 평가하지 않을 수 없다. 작년 A사의 상품매출을 제외한 제품 등 매출액은 겨우 3347억8천만 원뿐이었다.1조원 클럽 멤버 중에는, 국민적으로 칭송받는 훌륭한 창업자 분이 계셨다. 질곡(桎梏)의 일제하에서 가난과 질병으로 고통 받는 동포들을 위해 미국서 돌아와 '건강한 국민만이 잃어버린 주권을 되찾을 수 있다'는 신념으로 1926년 민족 제약사를 창립했다. 신념을 실천코자 1936년 국내 최초로 근대적 제약공장을 준공하고 제약입국의 의지를 다졌다. 그런데 과연 오늘까지 그 분의 그 숭고한 '제약주권(製藥主權)의 의지'가 면면히 이어져 오고 있는 것일까? 외국제약사들의 제품을 수입하여 판매하는 세칭 '도입약품'으로 과연 그 분의 그 뜻 깊은 '제약입국(製藥立國)의 이념'이 발현(發現)될 수 있을까? 지난(至難)하고 불확실한 신약 연구개발 보다는, 비교적 손쉽고 마케팅 예측이 가능한 '선진약품 도입 전략'을 앞세워 몸집만 키워 왔으니 안타깝다. 혹시, 그렇게 된 원인이 '철저한 소유와 경영의 분리 시스템' 속에서 회사 시장가치의 지표인 주가의 높낮이와 배당률 등을, 정해진 임기 내에 직책을 걸고 이사회와 주주총회의 눈치를 살피며 관리할 수밖에 없는, 대(代)를 이어 온 임명제(任命制) 전문 경영인들의 비공식적(informal)인 업무의 한계 때문은 아니었을까?물론, 제약업체들의 사업 다양화에 대해 이러쿵저러쿵 비판 할 생각은 추후도 없다. 제약사들도 기업체고 기업체는 영리 추구를 목적으로 하는 생산경제의 단위 조직이므로, 수익증대를 도모하기 위한 다양한 전략적 사업 선택은 오로지 그들 각자의 몫이기 때문이다.그렇다면서 왜 시비(是非)를 트는가. 누누이 언급해 왔지만, 덮어놓고 '제약(製藥)'업체라는 명패를 단 채로 '1조원 클럽 가입' 운운하고 있기 때문이다. 명패를 달았으면 최소한의 이름값이라도 해야 할 것 아닌가. '최소한의 이름값'이란 제약기능을 통한 제품매출 비중이 전체 매출액 중 적어도 과반 즉 50%를 넘어야 한다는 의미다. 제약이라는 이름표를 떼고 '연매출 1조원 클럽'에 골인했다면 왜 문제 삼겠는가. 진심으로 거듭거듭 축하해 줄 일인데.국내 제약업계는 짧은 세월동안 참 많은 일들을 해냈다. 특히 양적인 성장이 두드러졌다. 1950년 한국전쟁의 잿더미 속에서 불과 60여년 만에 세계 13위(중앙일보B1 하선영기자 2017.8.22.) 내외의 제약시장을 일궈냈다. 그러나 부작용도 이에 못지않게 컸다. 숱한 제약업체들이 생겨났고 그들의 모방제품(copycat)들이 국내 의약품시장에 쏟아져 넘쳐나면서 극심한 가격경쟁과 불법성 리베이트 영업이 판을 쳐왔고, 연구개발･생산이라는 제약 본질적인 기능제고 노력보다는, '전략적 제휴(strategic alliance)'니 '코마케팅(co-marketing)'이니 하는 미명(美名)아래 유명 외국 제약업체들의 판매대행사(CSO, Contracts Sales Organization)가 되기 위해 혈안이 되는 신세태(新世態)를 불러 왔다. 이제, 외국의 스타 제약사들과 판매대행 계약만 잘 맺는다면 우리나라에서 '리딩' 제약업체가 되는 것은 시간문제가 됐다. 때문에 작금 그 판매대행권을 놓고 국내 제약사들 간에 보기 민망한 물밑 이전투구(泥田鬪狗)가 격렬하게 벌어지고 있다. 이런 현상이 국내 제약업계가 가야하는 길의 좌표가 돼서는 안 되지 않는가.오늘날 100세 시대와, 바이오 나노기술(nano-technology) 및 인공지능(AI) 등이 이끄는 제4차 산업혁명 시대가 동시에 열리면서, 제약･바이오산업의 중요성이 날로 증대되고 있다. 이에 부응하려면 신약개발 촉진 및 지원 등 크고 작은 제반 조치가 필요하겠지만, 이와 함께 자꾸 옆길(판매대행)로 새는 기회를 잡는 데만 열중하고 있는 국내 제약업계의 핸들(handle) 조작을 옳지 잘한다고 부채질할 수는 없는 일 아닌가. 제약(製藥)이라는 대도(大道)의 본업을 향해 달리도록 각성시켜 줄 필요성도 크다고 생각된다.즉, 제약산업의 발전 방향이 제약기능을 활성화시키는 정도(正道)로 가도록, 그리고 그 제약기능을 퇴보시키는 '상품도입'이라는 부차적인 길이 정도보다 더 큰길(大路)이 되지 않도록, 제약사들에 대한 비공식적 평가방법을 바꾸는 조치가 시급하다. 사회적인 명성과 명예는 강력한 발전동기를 유발하고 그 동기를 유발하기 위해서는 올바른 평가가 밑받침돼야 하기 때문이다.따라서 지금처럼 전체 매출액을 무조건적인 기준으로 하여, '리딩 제약사'니 '연매출 1조원 클럽 가입 제약사'니 '스타 제약사'니 하는 것과 같은, '제약(製藥)'을 꼬리표로 달면서 명성과 명예를 붙여줘서는 안 된다고 생각한다. 배(제품매출액)보다 배꼽(상품매출액)이 더 크면 기형(畸形)이 아니겠는가. 이제 그 기형을 하루 빨리 바로 잡도록 강력히 유도해 줄 때가 됐다.대안(代案)으로, 제약업체의 '제품매출액' 비중이 전체 매출액의 50%를 넘는 경우에만 '전체 매출액'을 기준으로, '리딩 제약사', '스타 제약사', '연매출 1조원 클럽 제약사' 등의 명예와 명성을 붙여 줄 것을 제안한다. 다만, 제품매출액 비중이 비록 50%미만이더라도 그 절대 금액이 타 제약사보다 더 크다면 예외로 그에 걸 맞는 대우(待遇)를 해준다. 예컨대 상품매출액 비중은 70%이고 제품매출액 비중이 30%인 제약업체인데 제품매출 금액이 1조원을 넘어섰다면 '연매출 1조원 제약사'라는 영예의 수식어를 붙여주는 것이다. 이렇게 하는 것은 민주주의의 꽃인 여론의 문제와 같은 성질의 것이기 때문이다.

건강보험수가는 원가의 70%이다. 건강보험수가는 원가를 보상하여야한다. 건강보험 도입 이후 40여년간 지속되어온 논쟁이다. 현 정부의 건강보장 정책에 따른 비급여의 급여화 대안으로 적정수가가 거론되고 있다. 정부 관계자는 의료계 대표들을 만나 의료수가의 원가 공동 연구를 제안하였다고 한다. 윈가를 반영한 의료수가는 가능한 것일까? 결론은 아니다.현 보험수가는 원가의 60~80%?1977년 당시의 의료보험이 도입되면서 보험수가인 단위당 단가는 관행수가 보다 낮게 시작되었다. 보험수가가 낮고 원가 미달이라는 논란의 단초이다. 한편 보험 적용에 따른 본인부담의 경감으로 의료이용량은 증가하였다.의료기관 입장에서 단가는 떨어지고 양(횟수)은 증가한 결과 총수입의 변화는 어떠했을까? 정확한 분석결과가 없고 당시에는 의료기관의 규모나 수가 급격하게 증가하는 추세이어서 단적으로 평가하기는 어렵다. 단가가 낮아진 만큼 수입도 줄어들지 않았으리라 짐작할 수는 있다.수가에 상대가치가 도입된 이후에는 행위 간 상대가치의 적정화를 위하여 원가계산 연구가, 일부 기관에서는 의료수가의 원가계산이 시도되었다. 이 과정에서 수가가 원가의 60-80% 라는 결과가 발표되었고, 이 결과를 근거로 수가가 원가를 보상하지 못한다는 주장이 계속되고 있다. 이러한 주장은 합당한 것일까?그간 제시된 원가는 제한된 상황에서 상대가치점수 평가 등 특정 목적을 위한 원가분석 결과의 부산물이다. 제한된 상황이란 소수 또는 단일 기관을 대상으로 해당 기관의 특성을 반영한 결과이다. 분석결과가 전체 요양기관을 대표하지 못하여 일반화할 수 없어서 보상기준으로 활용은 부적절할 수 밖에 없는 이유이다.특정 목적이란 상대가치를 평가하는 등의 특정 목적을 위한 원가계산 결과를 수가에 적용하는 것이 합당한 것일까? 상대가치 평가는 행위 간 자원소모량을 상대적으로 평가하는 것이기 때문에 특정 기관의 특정 상황이 동일하게 적용되면 근거로 활용이 가능하다. 반면 모든 요양기관에 일반적으로 적용되는 수가로 활용되려면 이미 지적한 제한된 상황이라는 문제가 해결되어야 한다. 단일기관을 대상으로 한 원가분석도 해당 기관의 상황과 분석기준을 적용한 제한적 조건의 원가로만 의미가 있을 뿐이다.원가를 수가에 반영하려면원가를 반영한 수가가 가능하려면 대표성과 표준화가 전제되어야 한다. 우선 분석대상기관이 전체 요양기관을 대표할 수 있어야 한다. 그간의 경험에 의하면 요양기관의 자료작성 능력이나 제출 의지를 고려할 경우 이상적인 표본기관은 물론 해당 기관의 신뢰성있는 자료의 활용도 불가능하다. 모든 요양기관의 신뢰성있는 자료를 대상으로 분석하는 것은 더욱 불가능하고, 가능하다 하더라도 평균원가를 반영한 수가의 수용 여부도 미지수이다.다음으로는 원가에 반영될 비용이 표준화되어야 한다. 비용은 통상 인건비, 관리비와 재료비로 구분된다. 이중 재료비는 어느 정도 표준화가 가능하나 인건비와 관리비는 수준이나 양상이 다양하여 수용 가능한 표준화가 거의 불가능하다. 예를 들면 의사의 급여수준, 지역별 임대료, 병원의 건축비나 관리비 수준 등의 차이를 반영한 세부적인 비용의 수용 가능한 표준화가 가능할 것인가?비용의 배분에 대한 표준화도 한계가 있다. 크게는 전체 비용 중 급여와 비급여에 소요되는 비용배분의 표준화 내지는 적정화가 가능할 것인가? 요양기관은 급여부분에 비용을 전가하려 할 것이고 이를 평가할 표준화 방안은 한계가 있다. 인력, 시설과 장비 등 투입자원의 생산성에 따른 비용 표준화도 한계가 있다. 의사의 진료량, 병상이용율이나 장비의 가동율 반영 등이 그 예이다. 진료량이 많고, 이용율이나 가동율이 높으면 단위당 비용은 낮아지기 마련이다. 표준(적정)수준을 정하기도 어렵거니와 표준수준에 미달하는 경우 상대적으로 높은 비용의 반영도 문제이다.적정수가를 위한 제언원가를 반영한 수가를 계산하거나 평가하는 것은 이상적일 수 있으나 현실적이지는 않다. 수가계약을 위하여 2005년에 공단과 요양기관단체가 공동으로 수가의 원가계산을 시도한 적이 있다. 결과는 원가를 반영하는 수가계산은 불가능하다는 것이었다. 위에서 제시한 문제들에 대한 합의나 동의가 불가능하였다. 그 상황은 현재도 마찬가지이다.수가는 원가계산 등으로 기계적으로 산출하여 결정할 대상이 아닌 것 같다. 산출을 위한 현실적 어려움 외에도 사회보험이라는 제도가 감안될 수 밖에 없다. 수가수준은 국민이나 구가 차원에서 부담 가능하여야 함은 물론 사회통념으로도 수용 가능하여야 한다. “적정수가”라는 용어가 이러한 상황을 대변한다. 적정수가는 원가계산에 의한 기계적 산출이나 결정 보다는 협상과 타협의 대상이 맞는 것 같다. 제한된 조건에서 산출한 원가 등은 협상과 타협 과정에서 참고자료로 활용할 수는 있을 것이다.적정수가를 포함한 적정보상은 적정공급을 전제로 하여야 한다. 적정공급은 낭비없는 공급과 상황에 부합한 공급이다. 보상수준은 적정공급에 대한 충분한 보상이어야 하고, 보상수단은 낭비를 방지하면서 취약지 등 제한된 상화의 적정공급도 가능하도록 하여야 한다.적정보상 수단으로서 단일의 획일적인 행위별수가는 한계가 있다. 적정공급을 반영할 수 없기 때문이다. 수가의 근거인 비용파악은 행위별 단위 보다는 오류와 왜곡을 줄일 수 있는 총비용으로 전환할 필요가 있다. 보험자의 요양급여에 대한 보상도 행위별 비용이 아닌 총비용에 대한 보상으로 개념의 전환이 필요하다. 상대가치에 의한 행위별수가나 포괄수가는 보상총액의 배분수단으로 활용하면 될 것이다.원가를 반영한 수가는 산출 가능성은 물론 수용성도 제한적이어서 세계적으로도 그 사례를 찾아보기 어렵다. 산출 가능성이나 수용성 측면에서 현실적이지 않은 원가 논란을 끝내고 수가의 새로운 전기가 마련되기를 기대한다.

위험분담제는 국내 허가를 받았지만 급여등재되지 못하고 있는 약품들 중 환자 필요성이 높은 제품에 대하여 진입장벽을 낮춰주기 위해 도입된 제도이다. 환자접근성 증대와 건강보험의 재정안정성이라는 두 마리 토끼를 잡기 위해 도입된 이 제도는 시행 4년차에 이르렀고, 실제 항암제를 급여화함으로써 해당 질병으로 인해 투약이 절실한 환자들에게 접근성을 보다 보장하고 있다.전형적인 신약 등재의 방식이 아닌 만큼 위험분담제는 적용 대상, 방법 그리고 사후관리에 대하여 따로 규정하고 있는바, 아래에서는 해당 규정에 대해 간단히 설명해보고자 한다.위험분담제는 기존의 등재 시스템으로는 급여화가 어려운 약품들 중 항암제 또는 희귀질환치료제와 같이 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 약품을 그 적용대상으로 하고 있다. 그 외에도 약제급여평가위원회가 질환의 중증도, 사회적 영향, 기타 조건 등을 고려하여 필요하다고 평가하는 경우에도 적용대상으로 선정할 수 있다.이렇게 적용대상을 중증질환에 국한한 것은, 통상의 절차로는 등재되기 어려운 약품들 중 생존을 위협하는 질환에 사용되는 약제에 한하여 제한적으로 등재시키겠다는 입법취지에 기인한 것으로 보인다.약제급여평가위원회로부터 위험분담 적용대상 약제로 심의 받게 되면, 제약사는 건강보험심사평가원에게 어떠한 방식의 위험분담을 할 것인지에 대한 계약형태를 제시하여야 하며, 계약형태는 크게 4가지 유형(조건부 지속 치료와 환급 혼합형, 총액 제한형, 환급형, 환자 단위 사용량 제한형)이 있고 이 중 하나를 선택·제시하여야 한다.'조건부 지속치료와 환급혼합형'은 환자 반응을 평가하여 보험급여를 하는 방식, '총액제한형'은 해당 약제로 인한 연간 청구액을 미리 정하는 방식 그리고 '환자 단위 사용량 제한형'은 환자당 사용 한도를 미리 정하는 방식을 의미하는데, 이는 신청 약제가 처한 상황에 따라 다양한 조건을 제시할 수 있도록 하기 위함이다.하지만 대부분의 위험분담제 적용 약제의 경우 임상적 효과 보다는 ICER(비용효과비)를 적정 수준으로 맞추기 어려움에 따라 위 제도를 택하는 것이 현실이다. 그렇다보니 실제 지금까지 위험분담계약을 한 약제들의 대부분은 환급형을 선택하여 등재되어 왔다.통상의 신약 또는 항암제는 임상적 유용성에 대한 논의가 계속 이루어지기 때문에 적응증이 지속적으로 추가‧확대되는 경향이 있다.이에 따라 위험분담계약 기간 내 급여기준을 확대할 수 있도록 하는 규정이 존재하는데, 급여 확대 범위가 위험분담대상인 경우와 아닌 경우 모두 당초 계약기간 이내에서 급여기준이 확대될 수 있도록, 그리고 급여 확대 범위가 위험분담대상이 아닌 경우 실제가격을 기준으로 비용효과성을 증명하여야 가능하도록 정하고 있다.마지막으로 계약 기간이 끝나는 경우 재계약 또는 계약 종료 후 등재라는 투 트랙 중 하나를 택하여 진행하게 된다. 계약이 종료되는 경우라 함은 제네릭이 등재된 경우 또는 위험분담계약 이후 치료적 위치 동등 약제가 등재된 경우가 대표적 예가 되겠다.위험분담계약 이후 치료적 위치 동등 약제가 등재된 경우에는 당초의 계약은 유지되며 다만 계약 만료 이후 재계약을 하지 못하도록 규정하고 있다.반면 제네릭이 결정신청된 경우는, 치료적 위치 동등 약제의 경우와 달리, 계약 기간의 잔존 여부를 불문하고 계약이 종료된다. 이에 따라 위험분담계약 약제는 상한 금액을 재차 협상한 후 협상 금액으로 직권조정되고, 제네릭 약제는 재차 협상된 금액을 기준으로 산정되는 것이다.위험분담제의 큰 흐름은 위에 언급한 것과 같이 진행이 된다.중증 질환 대상 약제를 급여화할 수 있도록 하는 위험분담제의 특성상 제도활용에 대한 요구도가 높은 것이 사실이다. 하지만 기존 신약 등재 절차와의 형평성 등을 감안하여 보았을 때, 위험분담제는 관련 규정의 엄격한 적용 아래 운용되어야만 건전한 국민건강보험의 운영 그리고 궁극적으로는 국민건강 보건 증진에 이바지 할 수 있다고 생각한다.

[1] 효율적 약물감시 문서작업을 통한 의약품의 전주기적 안전관리(Whole Life-Cycle Safety Managements)김미정 씨엔알리서치 PV팀 이사최근 의약품의 신약개발 단계에서부터 시판 승인과 판매 이후까지 전 생애에 걸쳐서 위해성을 지속적으로 탐지, 평가, 관리하는 전주기적 의약품 안전관리(Whole Life-Cycle Safety Managements)의 중요성이 강조되고 있다.약물감시(Pharmacovigilance, PV)의 중요성은 의약품의 안전성에 대한 경각심의 고조와 함께 2004년 체계적인 국제 가이드라인[ICH E2E; 약물감시 계획 (Pharmacovigilance Planning)]이 마련됨에 따라 약물감시 업무는 단순한 시판 후 부작용 모니터링 단계에서 의약품 사용과 관련한 위해성을 감소내지 약화시키기 위한 선제적 조치, 계획, 실행, 평가 등을 포함하는 종합적인 위해성 관리제도를 도입하기에 이르렀다.ICH E2E 가이드라인에 따르면 제약사는 제품 개발 초기부터 약물감시 전문가(PV Expert)가 참여하도록 권장하고 있다. 즉, 비임상시험 자료의 검토와 평가로부터 시작하여 임상시험 수행시의 약물감시 업무에 대하여 철저한 준비 및 안전성 사안 발생 시의 대처 방안까지 마련해야 한다. 이러한 안전성 관리에 대한 계획과 논의는 품목허가 신청 전부터 규제 당국과의 충분한 논의를 통하여 조정하는 과정이 필수적이다.체계적인 의약품의 안전성 관리에는 철저한 약물감시 문서작업이 중추적인 역할을 담당하게 된다. 이들 약물감시 관련 문서는 품목허가 동안 영구 보관해야 하며 PV관련 점검/실사에 가장 중요한 요소로 위치한다. 따라서 약물감시 관련 문서를 작성/검토하고 주기적인 갱신 및 보관에 이르기까지 효율적인 방법을 강구해야 한다.약물감시와 관련한 대표적인 문서작업으로는 SMP, RMP, DSUR, PBRER 등을 들 수 있다.먼저 임상시험에 도입하게 되면 안전성관리계획(Safety Management Plan, SMP)을 작성하여 진행하는 방법이 추천된다. SMP에는 해당 임상시험에서 발생하는 모든 안전성 관련 실행활동에 대하여 임상시험과 관련된 제조사, 시험자, 및 CRO 등 관련 업체간의 업무범위, 역할 및 책임 등을 규정하여 안전성 자료에 대한 처리절차 규제기관 보고기한 등을 명시하도록 한다. 이러한 SMP에 따라 임상시험을 진행하면 보다 효율적인 안전성 관리가 용이할 수 있다.또한, 임상시험 동안 매년 개발 의약품의 안전성 최신보고 (Developmental Safety Update Report, DSUR)를 통하여 규제기관에 보고하도록 한다. 현재 국내에서는 연간 안전성 보고서를 제출하고 있으나 ICH E2F 가이드라인인 DSUR 제출이 곧 의무화 될 것이기 때문에 미리 준비하는 것이 바람직하다.또한, 약물감시 문서 중, 위해성 관리계획(Risk Management Plan, RMP)은 안전성 중점검토 항목(Safety Specification) 및 약물 감시 계획(Pharmacovigilance Plan)으로 구성되며 신약뿐 아니라 새로운 적응증이나 새로운 안전성 사안이 발생할 경우에는 이미 시판중인 제품을 대상으로 계획할 수 있다. RMP는 문자 그대로 전주기적 의약품 안전관리에 부합하도록 의약품 개발 시부터 즉, 비임상시험 자료로부터 누적된 안전성 자료를 기반으로 임상시험으로부터 도출된 안전성 결과와 유사계열 의약품의 자료 등, 해당 의약품에 대한 포괄적인 검토를 통하여 작성해야 한다.위해성 관리는 의약품과 관련된 위해성을 확인, 특징화, 예방 또는 최소화하기 위한 일련의 약물감시 활동 및 중재활동으로 정의되며 관리 방법은 위해성 측정 및 평가(Risk Assessment and Evaluation), 위해성 수용수준 결정(Risk Confrontation), 위해성 중재(Risk Intervention), 위해성 소통(Risk Communication) 및 위해성 관리 평가(Risk Management Evaluation)의 단계로 구성된다. RMP는 품목허가 시, 함께 제출해야 하며 품목허가 이후에도 지속적으로 평가를 통하여 첨삭 수정보완 하게 된다.품목허가 후에는 RMP에 의거하여 계획된 일정에 따라 정기적인 유익성-위해성 평가 보고(ICH E2C(R2); Periodic Benefit-Risk Evaluation Report, PBRER)를 작성하여 제출해야 한다. PBRER는 의약품의 새로운 위해성이나 새로 발생된 위해성 정보를 종합적으로 분석하여 해당 의약품의 허가 적응증에서의 유익성이 유지될 수 있는 지를 지속적으로 평가할 수 있도록 작성해야 한다. 정기보고 기간에 작성된 PBRER에 따라 RMP를 평가하여 수정보완이 지속되어야 한다.이러한 약물감시 문서작업은 의약품의 안전성 정보의 지속적인 분석평가를 통하여 중요한 안전성 사안이 발생할 경우에는 즉각적으로, 축적된 정보의 총체적인 평가는 정기적으로 이루어 질 수 있도록 작성해야 한다.한편, 유념해야 할 사항으로는 비록 약물감시에서 얻어진 새로운 정보가 주로 안전성과 관련되나 해당 의약품의 유익성-위해성 평가(Benefit-Risk Assessment)에는 효과성(Effectiveness), 사용의 제한(Limitation of Use), 대체치료(Alternative Treatment)에 관한 새로운 정보 및 해당 의약품의 위상 등을 고려해야 하는 점 또한 중요한 위치를 차지 한다는 점 또한 간과하지 않도록 주의해야 한다.

모연화 약사약국 경영과 약료 실현 [1] 서비스 가치 탐구와 언어화약국은 소매업이다. 소매업은 상품 혹은 서비스를 전달하여 이윤을 남기는 행위를 근간으로 둔 유통 비즈니스를 일컫는다. 약국을 개업한다는 것의 의미는 이러한 소매업을 통해 이윤을 남기는 비즈니스를 시작한다는 뜻이다. 그런데 약국은 이러한 비즈니스 구조를 가진 소매업이라 규정짓는데 있어, 다른 소매업과 차이를 갖는다. 필자는 '인적요소를 통해 생성되는 고객 중심의 가치' 가 차이의 핵심이라 생각한다.약국에는 '인적요소'인 '약사'가 존재한다. 그리고 '약사'는 고객 중심의 '약료'를 실현하는 것을 업의 본질로 가진 사람이다. 그런데 지금까지 학교를 비롯한 약업계는 약사의 70%가 근무하는 약국, 고객 접점에서 약료를 행하는 약국에 대한 폭넓은 탐구 및 평가를 실시하지 않았다. 그리하여 약사의 고객 중심 서비스의 가치, 약국 약사가 실현하고자 하는 '약료' 에 대한 정확한 정의는 체계적으로 정의되지 않고 있다.세계인의 위키피디아에 존재하는 약료의 정의를 살펴보자 "Pharmaceutical care is the direct or indirect responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving the elimination or reduction of a patient's symptomatology; arresting or slowing of a disease process; or preventing a disease or symptomatology. The mission of the pharmacist is to provide pharmaceutical care. Pharmaceutical care is the direct, responsible provision of medication-related care for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patient’s quality of life." 핵심은 다음과 같다. 약사는 환자의 삶의 질 향상이라는 명백한 결과를 목적으로 환자의 약물 관련 문제에 대한 예방 및 해결은 물론 약리적 치료의 최적화를 통해 고객 및 환자의 건강을 관리한다.무슨 말이냐면, 약사는 약의 전문가로서 약에 대한 정보를 전달하는 사람을 넘어, 정보를 이용하여 사람을 돌보고, 그 결과 사람의 삶의 질을 향상시키는 '약료'를 목표로 가진 직업이라는 뜻이다. 하지만, 우리는 그간 고객 중심의 약료를 적절하게 정의하고, 약료 중심 서비스를 개발하기 보다는, 통상적인 '조제', '복약' 이라는 단어에 매몰되어 왔다.고객은 언어와 가치로 서비스를 인지한다. 행동이나 행위의 따뜻함이 언어 이상일 것 같지만, 고객 중심의 언어로 표현되지 않으면, 고객은 그 서비스에 대해 인지하지 못한다. 실제 조제 및 투약이라는 단어로만 인지되는 약국 안에서 사실 우리는 환자를 위해 많은 일을 한다. 그런데 아무도 고마워하지 않는다. 서운해 하지 말고, 반성해야 한다. 루틴한 일상 속에서 행해지는 서비스를 세세히 나누고 가치평가 후 언어화 하지 않은 우리의 책임이 크다. 예를 들어 보자. 고객이 약국에 처방전을 들고 들어온다. 건조한 표정의 약사가 처방전을 스윽 보는 그 순간, 약사는 '처방감사'를 행한다. 의사의 처방을 리뷰하며, 용량, 용법, 적절한 약물 선택, 금기, DUR 등 다양한 것들을 살핀다. 입을 열어 '고객님 처방의 용량과 용법이 맞는지 감사하는 중입니다' 고 알리지 않는다. 감사를 통해 걸러지는 처방 에러는 의사에게 전화로 전달되고, 수정된다. 약사는 수정된 처방전을 입력함으로써 ‘감사 후 처방수정’ 행위는 기록되지 않는다. 행위 가치를 알리지 않았고, 기록하지 않았고, 그 가치를 탐구하여 이론화 하지 않았기 때문에 고객은 인지하지 못한다.약사가 투약을 한다. 고작 하루 세 번 이라고 말하더라. 라는 말로 대변되는 약사의 복약지도 역시 지금껏 폄하 되어 왔다. 하루 몇 번 이라는 말이, 약의 복용에 있어서 폄하될 만한 말인가 생각해 본다. 약의 용법/용량을 정확히 지도하는 것만큼 중요한 일은 없다. 복약순응도를 높이기 위한 가장 중요한 행위는 용법, 용량을 정확히 전달하는 데서부터 시작된다. 하지만, 그 대면 순간의 가치를 알리지 않은 덕에, 약사의 입을 통해 나오는 설명은 그저 그런 말로 들릴 뿐이다.약사를 통한 영양 물질 상담 역시, 그 가치가 제대로 인식되지 않은 대표적 서비스이다. 약사는 다양한 제약회사와 거래를 하며, 그 제약회사의 다양한 제품을 '고객중심'의 시각으로 평가한다. 이 제품이 어떤 고객에게 도움이 될지, 이 성분은 어떤 특징이 있는지, 신제품으로 나온 것들은 어떤 것이 개선되어 있는지 살핀 후, 약국에 들여 놓는다. 그리고 고객과의 상담은 고객이 복용하는 약물, 기저 질환, 불편한 증상들을 다양한 관점에서 살핀 후, 적절한 제품을 '큐레이팅' 하며 진행된다. 어떤 소매업에서도, 이러한 지식 기반의 건강상담을 실행해주지 않는다. 하지만 고객은 약사의 상담이 어떤 차이가 있는지 알지 못한다. 우리가 그 차이를 탐구해 언어화 하지 않았기 때문이다.위에서 살펴 본 감사, 투약, 상담 뿐 아니라 '현장'에서 실행되는 다양한 서비스는 다양한 이유로 제대로 연구되지도, 그 가치를 언어화 하지도 못했다. 그 결과 약사, 약국의 Core-value (핵심가치) 는 제대로 고객에게 인식되지 못했고, 약국은 그저 돈이 오가는 소매업으로만 인지되었다. 우리는 고객 접점의 약사와 약국에 대해 좀 더 깊이 있게 탐구할 필요가 있다. 앞으로의 시대는 오직 ‘고객 접점’에서 필요가 '인식' 되는 직업만이 살아남을 것이기 때문이다. 약사라는 업이 '사람'에게 어떤 의미가 있는지 생각해 보는 계기가 되길 바라며 이 글을 마친다.