[칼럼] 원가를 반영한 의료수가는 가능한 것인가?

• 이평수 초빙교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

건강보험수가는 원가의 70%이다. 건강보험수가는 원가를 보상하여야한다. 건강보험 도입 이후 40여년간 지속되어온 논쟁이다. 현 정부의 건강보장 정책에 따른 비급여의 급여화 대안으로 적정수가가 거론되고 있다. 정부 관계자는 의료계 대표들을 만나 의료수가의 원가 공동 연구를 제안하였다고 한다. 윈가를 반영한 의료수가는 가능한 것일까? 결론은 아니다.

현 보험수가는 원가의 60~80%?

1977년 당시의 의료보험이 도입되면서 보험수가인 단위당 단가는 관행수가 보다 낮게 시작되었다. 보험수가가 낮고 원가 미달이라는 논란의 단초이다. 한편 보험 적용에 따른 본인부담의 경감으로 의료이용량은 증가하였다.

의료기관 입장에서 단가는 떨어지고 양(횟수)은 증가한 결과 총수입의 변화는 어떠했을까? 정확한 분석결과가 없고 당시에는 의료기관의 규모나 수가 급격하게 증가하는 추세이어서 단적으로 평가하기는 어렵다. 단가가 낮아진 만큼 수입도 줄어들지 않았으리라 짐작할 수는 있다.

수가에 상대가치가 도입된 이후에는 행위 간 상대가치의 적정화를 위하여 원가계산 연구가, 일부 기관에서는 의료수가의 원가계산이 시도되었다. 이 과정에서 수가가 원가의 60-80% 라는 결과가 발표되었고, 이 결과를 근거로 수가가 원가를 보상하지 못한다는 주장이 계속되고 있다. 이러한 주장은 합당한 것일까?

그간 제시된 원가는 제한된 상황에서 상대가치점수 평가 등 특정 목적을 위한 원가분석 결과의 부산물이다. 제한된 상황이란 소수 또는 단일 기관을 대상으로 해당 기관의 특성을 반영한 결과이다. 분석결과가 전체 요양기관을 대표하지 못하여 일반화할 수 없어서 보상기준으로 활용은 부적절할 수 밖에 없는 이유이다.

특정 목적이란 상대가치를 평가하는 등의 특정 목적을 위한 원가계산 결과를 수가에 적용하는 것이 합당한 것일까? 상대가치 평가는 행위 간 자원소모량을 상대적으로 평가하는 것이기 때문에 특정 기관의 특정 상황이 동일하게 적용되면 근거로 활용이 가능하다. 반면 모든 요양기관에 일반적으로 적용되는 수가로 활용되려면 이미 지적한 제한된 상황이라는 문제가 해결되어야 한다. 단일기관을 대상으로 한 원가분석도 해당 기관의 상황과 분석기준을 적용한 제한적 조건의 원가로만 의미가 있을 뿐이다.

원가를 수가에 반영하려면

원가를 반영한 수가가 가능하려면 대표성과 표준화가 전제되어야 한다. 우선 분석대상기관이 전체 요양기관을 대표할 수 있어야 한다. 그간의 경험에 의하면 요양기관의 자료작성 능력이나 제출 의지를 고려할 경우 이상적인 표본기관은 물론 해당 기관의 신뢰성있는 자료의 활용도 불가능하다. 모든 요양기관의 신뢰성있는 자료를 대상으로 분석하는 것은 더욱 불가능하고, 가능하다 하더라도 평균원가를 반영한 수가의 수용 여부도 미지수이다.

다음으로는 원가에 반영될 비용이 표준화되어야 한다. 비용은 통상 인건비, 관리비와 재료비로 구분된다. 이중 재료비는 어느 정도 표준화가 가능하나 인건비와 관리비는 수준이나 양상이 다양하여 수용 가능한 표준화가 거의 불가능하다. 예를 들면 의사의 급여수준, 지역별 임대료, 병원의 건축비나 관리비 수준 등의 차이를 반영한 세부적인 비용의 수용 가능한 표준화가 가능할 것인가?

비용의 배분에 대한 표준화도 한계가 있다. 크게는 전체 비용 중 급여와 비급여에 소요되는 비용배분의 표준화 내지는 적정화가 가능할 것인가? 요양기관은 급여부분에 비용을 전가하려 할 것이고 이를 평가할 표준화 방안은 한계가 있다. 인력, 시설과 장비 등 투입자원의 생산성에 따른 비용 표준화도 한계가 있다. 의사의 진료량, 병상이용율이나 장비의 가동율 반영 등이 그 예이다. 진료량이 많고, 이용율이나 가동율이 높으면 단위당 비용은 낮아지기 마련이다. 표준(적정)수준을 정하기도 어렵거니와 표준수준에 미달하는 경우 상대적으로 높은 비용의 반영도 문제이다.

적정수가를 위한 제언

원가를 반영한 수가를 계산하거나 평가하는 것은 이상적일 수 있으나 현실적이지는 않다. 수가계약을 위하여 2005년에 공단과 요양기관단체가 공동으로 수가의 원가계산을 시도한 적이 있다. 결과는 원가를 반영하는 수가계산은 불가능하다는 것이었다. 위에서 제시한 문제들에 대한 합의나 동의가 불가능하였다. 그 상황은 현재도 마찬가지이다.

수가는 원가계산 등으로 기계적으로 산출하여 결정할 대상이 아닌 것 같다. 산출을 위한 현실적 어려움 외에도 사회보험이라는 제도가 감안될 수 밖에 없다. 수가수준은 국민이나 구가 차원에서 부담 가능하여야 함은 물론 사회통념으로도 수용 가능하여야 한다. “적정수가”라는 용어가 이러한 상황을 대변한다. 적정수가는 원가계산에 의한 기계적 산출이나 결정 보다는 협상과 타협의 대상이 맞는 것 같다. 제한된 조건에서 산출한 원가 등은 협상과 타협 과정에서 참고자료로 활용할 수는 있을 것이다.

적정수가를 포함한 적정보상은 적정공급을 전제로 하여야 한다. 적정공급은 낭비없는 공급과 상황에 부합한 공급이다. 보상수준은 적정공급에 대한 충분한 보상이어야 하고, 보상수단은 낭비를 방지하면서 취약지 등 제한된 상화의 적정공급도 가능하도록 하여야 한다.

적정보상 수단으로서 단일의 획일적인 행위별수가는 한계가 있다. 적정공급을 반영할 수 없기 때문이다. 수가의 근거인 비용파악은 행위별 단위 보다는 오류와 왜곡을 줄일 수 있는 총비용으로 전환할 필요가 있다. 보험자의 요양급여에 대한 보상도 행위별 비용이 아닌 총비용에 대한 보상으로 개념의 전환이 필요하다. 상대가치에 의한 행위별수가나 포괄수가는 보상총액의 배분수단으로 활용하면 될 것이다.

원가를 반영한 수가는 산출 가능성은 물론 수용성도 제한적이어서 세계적으로도 그 사례를 찾아보기 어렵다. 산출 가능성이나 수용성 측면에서 현실적이지 않은 원가 논란을 끝내고 수가의 새로운 전기가 마련되기를 기대한다.