약국 경영과 약료 실현 [6] Communication_이해도모연화 약사나의 '모기약'은 당신의 '모기약'과 다르다.김영하 작가의 2002년 산문집 '포스트잇'에 실린 '에프킬라' 단편집에 이런 대목이 나온다. 작가가 농활을 갔는데 주인어른이 '에프킬라'를 모기 물린 데 뿌리더란다. 놀란 작가가 그걸 몸에 뿌리면 어떻게 하냐고 물으니, 주인 왈, "모기 물린 데는 이게 직방이여, 그러니까 이게 모기약이지 달리 모기약인감."우스갯소리로 넘기려다 곰곰이 책을 덮고 생각을 해보니, 실제 약국에서 이런 일이 적지 않았다. "모기약 주세요."라고 해서 모기 물린데 바르는 약을 드리면, "그거 말고 모기 죽이는 거요."라고 한다. "스프레이로 된 모기약 주세요."라고 해서 모기 죽이는 스프레이 약을 드리니 "이거 몸에 뿌려도 돼요?"라고 묻는다. 알고 보니 '모기 기피제'를 찾는 경우였다.약사는 모기약을 모기 살충제, 모기 기피제, 덜 긁게 해주는 약 등 다양한 용어로 풀어 생각한다. 하지만, 고객에게는 그 모든 것이 그저 모기약일 수 있다. 나의 모기약과 너의 모기약이 다르다는 것은 '같은 단어를 사용하지만, 다른 이해를 할 수 있다'는 커뮤니케이션 '이해도' 관련 가장 기본적인 철학을 내포하고 있다.우리는 흔히 나와 같은 단어를 사용하면, 같은 이해를 하고 있다고 생각한다. 하지만 결코 그렇지 않다. 단어에 대한 이해는 개별적이다. 단어는 한 개인의 지적, 경험적 능력을 기반으로 다양하게 해석될 수 있다. 일례로 약사의 혈압약은 '혈압을 조절하는 약'이다. 하지만 어떤 고객의 혈압약은 '혈압을 치료하는 약'이다. 그 고객은 '혈압약을 꾸준히 먹으면 혈압이라는 병이 나아야 하는 거 아닌가! 그렇지 않다면 약을 왜 먹는가.'라는 근본적 의문을 가지고 있을 수밖에 없다.특히 건강분야의 용어는 일상어보다는 어려운 편이라, 다르게 이해하고 해석할 여지가 적지 않다. 그래서 단어 자체를 보지 말고, 그 단어를 사용하고 있는 상대에 대한 '이해'는 약국 커뮤니케이션의 중요한 척도이다. 약국에서 약사는 상대를 좀 더 이해하기 위해 '같은 단어를 반복하며 되묻기' 기술을 사용할 수 있다.'같은 단어를 반복하며 되묻기' 기술은 다음과 같다. "모기약 주세요."라고 하면 "모기약, 어디에 어떻게 쓰실 건가요?"라고 묻는 것이다. 이 기술을 통해, 상대가 정의한 모기약을 파악할 수 있다."에탄올 주세요."라고 하면 "에탄올, 어디에 어떻게 쓰실 건가요?" 라고 묻는다. 때때로 상처에 그냥 뿌리려고 하는 불상사를 막을 수 있다. (에탄올은 열린 상처가 없는 곳을 소독할 때 사용한다.) "타이레놀 주세요."라고 하면 "타이레놀, 어디에 어떻게 누가 드시려고요? "라고 묻는다. 콧물에 타이레놀을 먹으련다는 분을 걸러 낼 수 있다. (어떤 분의 타이레놀은 종합감기약 타이레놀콜드였다.)처방약 복약상담 시에도, "이거 혈압약이에요."라고 하기 보다는 "혈압을 정상으로 조절해주는 혈압약이에요."라고 하는 것이 좋다. "이거 소염진통제에요."라고 하기 보다는 "염증을 없애주고, 덜 아프게 도와주는 소염진통제입니다."라고 하는 편이 좋다. "이건 콧물약이에요. 입마름 부작용이 있어요."라고 하기 보다는 "코에서 나올 수 있는 콧물, 가래처럼 목 뒤로 넘어가는 물 등 몸에서 분비되는 물이 덜 나오게 하는 약이에요. 그래서 침도 덜 나오게 만들어서, 입이 마를 수 있어요."라고 해주는 편이 약리적 효과, 부작용에 대한 이해를 도울 수 있다.고객의 입에서 나오는 단어를 곧이곧대로 받아들이지 않고, 단어를 반복하며 되묻고, 단어에 올바를 정의를 붙여 설명하는 것은 상대를 이해하고, 정확한 정의와 정보를 전달하기 위해 꼭 필요한 기술이다.전문용어를 고객에게 그대로 전달하며, 단어를 전달했으니 상대가 이해했을 거라 미루어 짐작해버리지 말자. 올바른 커뮤니케이션은 이해해보려는 노력, 이해를 위한 질문으로부터 시작한다.

몇 달 전만 하더라도 대화는 고사하고 터질 것만 같은 북미관계가 급진전되고 있다. 북미의 이러한 상황은 갈등과 대치 관계가 지속되고 있는 의정 관계를 연상시킨다.의정 관계와 북미 관계는 당사자 간에 형성되어온 상황은 유사한 면이 있는 것 같다. 주는 것 보다는 받는 것을, 수용 보다는 요구를 앞세우는 일방적인 행태로 갈등이 지속되어왔다. 요구와 이견의 내용은 근원적이고 원칙적인 것 보다는 당면 문제에 대한 일회성 성격이었다. 이 결과 일관성과 지속성은 결여되고 불신의 누적으로 해묵은 갈등만 고조되어 왔다.북미협상은 이러한 상황에 대한 대반전이었다. 명분과 실리를 추구하는 대화가 시작된 것이다. 한반도의 비핵화를 통한 세계평화라는 명분을 내세웠다. 누구도 이 명분에 이의를 제기하기는 어려울 것이다. 북미는 명분을 실현하는 과정에서 상호 실리를 추구하고 있다. 의정 간에도 보건의료자원과 재정의 효율화를 통한 국민 건강보호라는 명분을 설정할 필요가 있다. 이 명분에 대해서도 이의를 제기하기는 어려울 것이다.북미나 의정 관계 모두 명분 실현 과정과 결과에 대한 실리와 신뢰 등 부작용에 대한 우려가 있을 수밖에 없다. 명분과 실리라는 두 마리의 토끼를 잡기 위해서는 북미협상처럼 방향과 원칙에 합의하고, 보건의료의 효율화를 실현하는 구체적인 내용, 방법과 일정 등 전반 과정에 대한 협의와 조정을 지속적으로 진행할 필요가 있다.최근에 의사협회가 공단에 제시한 요구사항은 이러한 측면에서 한계가 있어 보인다. 약물의 적정 이용을 위한 방문약사제도나 사무장병원 방지를 위한 특별사업경찰제도는 국민건강보호와 재정보호를 위하여 바람직한 조치이다.두 제도는 의사들의 행태와 직접적인 관계가 있다. 의사들이 DUR 등 약물이용 적정화에 적극 참여한다면 방문약사제도는 필요 없을 것이다. 사무장병원의 주체도 의사이다. 의사단체가 적극 나서서 예방과 적발 활동을 전개한다면 특별사업경찰제도 또한 필요 없을 것이다. 사무장병원은 요양급여비용 조기 지불 상시화의 장애요인 중 하나인데 이를 방지하기 제도에 반대하는 것은 모순이 있어 보인다.명분과 실리의 추구를 위해서는 내외적 환경 조성을 고려할 필요가 있다. 북미협상에 이해관계가 있는 다른 국가들의 시비가 있고, 미국 내에서도 정당이나 정파에 따라 비판, 우려와 반대도 있다. 의정관계도 마차가지이다. 의정관계 형성에 따라 이해가 발생하는 다른 의약단체나 사회단체 등은 물론 의사단체 내부에서 비판과 반대의 목소리가 나오고 있다.이러한 문제의 해결을 위해서는 우선 내부 조율이 전제되어야 하고, 외부와 긍정적인 관계를 형성하여야 할 것이다. 동시에 의정 당사자 간에 대화와 협의가 어려울 경우에는 이를 중재하고 조정하는 기능도 활용할 필요가 있다. 현실적으로 국회나 정당이 가능한 대안이 될 수도 있다.현재의 보건의료 상황은 단편적인 처방에 의한 문제 해결이 불가능할 것 같다. 근본적이고 장기적인 안목의 제도 개선이 필요한 시점이다. 의정 모두 특히 의사단체는 국민건강보호라는 명분을 인정하고 내세우면서 이를 실현하는 과정에서 실리를 추구하는 지혜를 발휘하기를 기대해 본다.

환자가 처방전을 가지고 약국을 내원했는데 처방전에 명시된 의약품이 구비되어 있지는 않은 경우, 성분·함량 및 제형이 같은 다른 의약품은 구비되어 있고 그 의약품이 일반적으로 의사가 대체 조제에 동의하는 의약품이라면 의사의 동의 없이 대체 조제를 하고 싶은 유혹을 느낄 수 있다. 특히 해당 의약품에 대하여 의사가 사전에 포괄적으로 동의한다는 의사를 표시하였다면 개별적인 대체 조제 동의를 받는 것이 불합리하게 느껴질 수도 있다.그러나 대법원은 대체 조체 사전 동의와 관련하여, 불필요하거나 잘못된 투약을 방지하고, 약화 사고의 발생가능성 등을 배제하기 위해서는 의약품별로 대체조제에 대하여 포괄적인 사전 동의를 받는 것으로는 부족하고 해당 의사로부터 개별적․구체적인 대체조제 사전 동의를 받아야 한다고 판단했다(대법원 2007. 9. 6. 선고 2005두13940, 13957 판결).따라서 이와 같이 약사법을 위반하여 의사의 개별적·구체적인 사전 동의 없이 대체조제를 한 후 요양급여비용을 청구한다면, 이는 요양급여를 부당하게 청구한 경우에 해당하여 요양급여비용의 환수 처분과 요양기관 업무정지처분 등을 받을 수 있다.즉, 건강보험에 따라 요양급여를 실시하는데 있어서는 당연히 약사법 등 관계 규정에 따라 적법하게 행하여 질 것을 전제로 하고 있으므로, 약사법을 위반하여 동의를 받지 않고 대체조제 후 요양급여비용을 청구한 것은 요양급여비용 부당청구행위에 해당하는 것이다.처방전에 기재된 의약품과 그 성분․함량 및 제형은 같지만 가격이 더 낮은 다른 의약품으로 대체조제한 후 요양급여비용 청구는 처방전에 기재된 고가의 의약품으로 한다면, 이는 의사의 사전 동의가 있었다고 하더라도 요양급여비용 부당 청구에 해당한다. 저가의 의약품을 처방하고 실제 처방한 의약품 비용이 아닌 고가의 의약품 비용을 청구했기 때문에 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하는 것이다. 이러한 경우 역시 사전 동의 없이 대체조제를 한 경우와 마찬가지로 관련 행정처분이 이뤄질 수 있다.이는 처방전에 기재된 의약품과 그 성분․함량 및 제형은 같은 다른 의약품으로 처방을 하고 나중에 무심코 처방전에 기재된 의약품으로 요양급여비용을 청구하는 경우에도 마찬가지다. 부당 청구 등의 행정관련 법규 위반 행위는 고의에 의한 경우뿐만 아니라 과실에 의한 경우 그리고 과실조차 없는 경우에도 원칙적으로 이에 대한 제재적 행정처분이 가능하기 때문이다.더욱이 대체조제와 관련한 약사법위반 혐의사실이 검찰에서 불기소처분을 받았다 하더라도, 대체 조제와 관련한 행정처분이 가능할 수 있다.행정처분은 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 그 증명의 정도가 형사재판에서 유죄를 인정할 정도까지 이르지 못할지라도 처분사유의 적법성을 인정하기에는 충분한 정도로 증명이 있으면 가능하기 때문이다(서울행정법원 2017. 5. 11. 선고 2016구합54053 판결 참조).저가의 의약품으로 대체 조제한 후 처방전에 기재되어 있는 고가의 의약품을 청구한 경우는 보건복지부장관의 현지조사를 통해 부당청구 행위가 확인될 수 있으며, 요양기관 업무정지 처분도 받게 될 수 있는 것이다. 이러한 부당청구 행위는 약국이 실제 의약품을 구매한 구입량과 요양급여비용 청구가 이루어진 청구량의 비교를 통하여 확인이 가능하다.법원도 이러한 방법을 통해 의약품 대체 조제와 관련한 부당청구 행위를 확인해 이뤄진 복지부장관의 업무정지처분이 적법하다고 판단한 바 있다(서울고등법원 2017. 8. 24. 선고 2016누75748 판결). 이러한 과정에서 보건복지부장관은 의약품관리종합정보센터에 신고된 의약품 공급량을 기준으로 의약품 재고량을 파악하고, 신고된 공급량보다 요양급여비용 청구량이 많은 경우 약국 측에 별도로 구입한 내역을 증명할 수 있는 소명자료의 제출을 요구했다.하지만 소명자료 상 의약품을 공급받는 자가 해당 약국으로 특정되어 있지 않다면 그러한 소명자료는 별도 구입 내역을 증명할 수 있는 증거가 될 수 없으므로, 별도로 의약품을 구입할 경우 공급받는 자를 명확히 기재한 영수증 등을 발급받을 필요가 있다.이와 관련하여 약국에서는 제약회사에서 감사의 표시로 의약품을 추가로 증정하는 경우, 의약품의 구입량과 청구량을 비교함에 있어 거래내역에서 명확하게 확인되는 것 이상으로 그 보유량이 남게 될 수 있다는 이유로 억울함을 호소하는 경우도 있다. 그러나 이와 같이 무상으로 제공받은 의약품에 대하여 요양급여비용을 청구할 경우 의약품의 실거래가 청구 행위에 위반하는 행위에 해당하므로 그 근거가 명확하게 남아 있기 어렵다.법원에서는 명확한 근거가 없이 단순히 억울함을 호소하는 경우에는 그 주장을 받아주지 않는다. 따라서 이러한 제약회사의 무상 의약품 증정에 의하여 구입량과 청구량이 일치하지 않는 경우가 발생할 경우 대체 청구뿐만 아니라 실거래가 위반 등 요양급여비용 청구 행위와 관련한 다른 부당 행위들이 문제될 수도 있으므로, 약국에서는 이러한 행위를 주의해야 한다.

해부병리 전공의를 시작할 때니 1995년이었던 것으로 기억된다. 유방암환자는 HER2/neu 유전자가 정상인 보다 특이적으로 많이 발현되고 이 유전자변이를 표적으로 하는 항암제가 개발 중이라는 논문을 흥미롭게 읽었다. 요즘에는 안젤리나졸리처럼 유방암을 발생시키는 유전자 돌연변이가 있으면 미리 유방을 절제하는 수술도 하지만 20여년 전 암특이적인 유전자 과발현이나 표적 항암제는 논문에나 나오는 먼 얘기처럼 느껴졌다.과학의 발전속도는 빨랐다. 불과 3년이 지나지 않은 1998년 미국FDA는 HER2/nue만을 표적으로 하는 '허셉틴(성분명:트라스트주맙)'을 전이성 유방암 치료제로 허가했다. 허셉틴은 암세포 표면에 있는 HER2/neu 단백질에 결합해 암세포 성장을 방해함으로써 예후가 좋지 않았던 HER2/neu 과발현 유방암 환자 생존기간과 완치율을 크게 높였다. 허셉틴이 의약품 패러다임을 바꾼 기념비적 제품으로 평가받는 이유다.'세계최초 표적항암제 허셉틴'은 시작에 불과했다. 암 발생 과정 중 발생하는 유전자 변이, 세포증식·전이와 면역반응 기전이 밝혀지면서 특정 지표를 표적으로 하는 항암제와 인체 면역체계를 활성화시켜 암세포를 치료하는 면역항암제가 지속적으로 개발·허가되고 있다. 식품의약품안전처 발표자료에 따르면 지난해 국내 승인된 항암제 임상시험(251건)에서도 표적항암제와 면역항암제가 각각 114건(45.4%), 89건(35.4%)를 차지한다.표적항암제와 면역항암제 개발·허가가 증가하면서 특정 생체지표가 발현된 치료 대상 환자를 선별하는 병리진단검사의 중요성도 높아졌다. 의료기관마다 치료대상 환자 선별을 위한 검사법과 판정 기준이 차이가 난다면 환자 치료에 직접적 영향을 주기 때문이다. 병리진단검사의 신뢰성 확보를 위해서는 제품 개발단계부터 표준화된 시험법을 써 진단한 환자에서 약물 효과를 평가해야 한다. 즉, 제품 투여 전 정확한 환자 선별을 위해 짝꿍(companion)인 '동반진단기기(Companion Diagnostic)'가 함께 필요한 것이다. FDA는 2014년 "동반진단 의료기기 가이던스(In Vitro Companion Diagnostic Device, IVD CDx)"를 통해 의약품의 안전하고 유효한 사용을 위해 동반진단이 필요한 경우 허가된 의료기기를 사용하며 두 제품을 동시에개발하는 원칙을 제시했다. 또 동반진단 의료기기 사용 목적에는 함께 사용하는 의약품 제품명과 성분명을 모두 기재하도록 했다. 사진은 유방암 조직에서 HER2/neu 동반진단검사를 통해 양성(3 positive)으로 판독한 결과를 촬영한 것이다. 짙은 갈색으로 철조망 같이 생긴 형태가 양성으로 HER2/neu 유전자가 만들어낸 단백질들이 세포표면을 따라 위치하고 있다. (출처: Ventana PATHWAY anti-HER-2/neu (4B5) )식약처도 의약품과 동반진단기기 개발이 신속히 이뤄 질 수 있도록 2015년 '체외동반 진단기기(In Vitro Companion Diagnostic Devices) 허가·심사 가이드라인'을 발간했다. 이를 토대로 전 미국대통령 지미카터가 투여해 유명해진 면역항암제'키트루다(성분명 : 펨브롤리주맙)'가 허가됐다. 키트루다는 PD-L1 정량적 발현율이 50%가 넘는 비소세포암 환자에서 사용하며, 제품 사용 전 발현율 진단을 위해 식약처가 허가한 동반진단 의료기기를 사용해야 한다. 현재 약 15종의 유전자나 단백발현을 검사하는 동반진단 의료기기가 허가됐다. 또한 학계, 제약업계 및 건강보험심사평가원과 전문가 협의체를 구성하고 의약품 허가 시 동반진단에 대한 내용을 명확히 기재해 사용자 이해를 돕고 있다. 개발자를 위하여 동반진단 의료기기 사용에 대한 허가사항 기재 원칙을 제시하는 '동반진단 의료기기를 사용하는 의약품의 허가사항 기재 가이드라인'도 발간했다.아울러 의약품과 동반진단기기인 의료기기과 함께 허가되는 제품 특성상 신속한 허가를 위하여 의약품, 바이오의약품 그리고 의료기기 허가·심사 부서가 협력심사체계를 운영하고 있다.의약품 사용에 있어 동반진단 의료기기 사용은 많은 의미를 지닌다. 환자는 신뢰성 있는 검사 결과를 제공받아 효과적이면서 부작용이 적은 치료를 받을 수 있다. 의료인은 정확한 진단으로 효과없는 치료 노출을 줄이고 최선의 치료방법 선택이 가능해진다. 국가 역시 동반진단기기를 통한 선별 검사를 통해 환자가 적절한 치료를 받음으로써 비용-효과의 극대화가 이루어질 수 있다.개발자에게도 임상시험의 목적에 맞는 환자를 선별해 약물 효과를 높임으로써 신약 개발의 성공 가능성을 3배 이상 증가시킬 수 있다. 유전자 검사 및 관련 동반진단 검사법은 다양한 첨단기술의 도입으로 빠르게 변화하고 있다. 동반진단기기 신속한 도입을 위한 정부의 다양한 노력이 아픔으로 고통받는 환자에게 치료기회를 확대하는 동시에 활발한 제품 개발을 촉진해 바이오경제 발전의 원동력이 되기를 기대해 본다.

의료보험이 건강보험으로 바뀌면서 건강보험은 치료비라는 경제적 보장 외에 건강의 보장을 추구하여 왔다. 건강보장을 위한 구체적인 사업의 하나로 고혈압과 당뇨를 포함한 만성질환자 등 건강취약계층을 대상으로 사례관리 사업이 추진되었다. 최근 관심의 대상이 된 소위 '방문약료사업'도 공단이 추진해온 사업의 일부로 '올바른 약물 이용지원'을 위한 사례관리 사업이다.방문약료사업 등 사례관리 사업의 목적은 예방, 증진과 치료를 포괄하는 적정 의료로 국민의 건강을 효율적으로 보호하는 것이다. 방문약료사업은 필요한 약물을 적정 시기에 적정한 방법으로 지속적으로 이용하게 하여 효과는 최대화하고, 부작용은 최소화하는 실질적인 방법이다.현재도 제도적으로는 DUR을 활용한 처방·조제와 복약지도가 시행되고 있다. 이 방법들은 건강보험이 적용되는 약품에 대하여 일정 기간의 외래약품으로 제한되어 포괄적이지 못하고, 관리 주체가 분산되어 있어서 지속성과 일관성도 한계가 있다. 실질적으로는 약물 복(이)용 여부와 그 방법에 대한 내용이 포함되지 않아 실효성의 한계가 있다.올바른 약물 이용은 처방 시부터 복(이)용 시까지 모든 과정이 적정하여야함은 주지의 사실이다. 공단의 방문약료사업은 이러한 측면에서 바람직하고 효과적인 방법이나 건강과 재정을 보다 효과적으로 보호하기 위해서는 보완이 요구된다.우선 대상자의 적극적인 참여를 유도하여야 한다. 현재는 대상자들이 필요성을 인식하고 스스로 참여하기 보다는 공단의 권유에 따라 수동적으로 참여하는 형태이다. 이 결과 참여도는 물론 사업의 효과도 반감된다. 따라서 대상자들이 그들의 필요에 따라 자발적으로 참여하는 분위기의 조성과 참여 유도 방법이 요구된다.다음으로 사업의 지속성과 일관성을 유지하여야 한다. 고혈압과 당뇨 등 만성질환자들은 거의 평생 약물을 복용하고 상태에 따라 수시 다른 약물도 복용하게 된다. 따라서 장기 복용 약물의 지속성과 상황에 따른 약물 이용의 일관성이 유지되어야 한다. 현재의 4회 방문과 상담은 바람직한 효과에 한계가 있을 것이다.끝으로 사업에서 공단의 역할을 재정립하여야 한다. 방문약료 등 사례관리 사업은 관리와 현장 활동으로 구분된다. 공단은 사업계획 수립, 대상자 선정·연계, 자발적 참여 유도, 사업 시행 과정과 결과의 적정성 평가 등 관리를 담당하고, 현장에서 대상자들에게 서비스를 제공하는 일은 약사가 담당하는 것이다.이와 같은 방법을 구체적으로 시행할 수 있는 방안이 단골약국의 제도화이다. 모든 국민을 대상자로 할 필요는 없다. 공단이 기준과 원칙을 정하여 대상자를 선정하고, 선정된 대상자에게는 필요성과 이점을 홍보하고 참여를 유도할 수 있는 경제적 인센티브 등도 제공하여야 한다. 약물의 적정 이용으로 건강과 재정을 보호한다는 측면에서 경제적 인센티브는 고려되어야 한다.단골 관계의 형성은 대상자가 약국을 선정하도록 하면 지속성과 효과성이 향상될 것이다. 서비스 내용은 모든 약물에 대하여 대상자의 상황을 고려한 포괄적인 사항을 포함한다. 방법으로는 대상자가 약국을 방문(전화)하는 것을 원칙으로 하되, 대상자의 건강상태나 행태에 따라 약사가 대상자를 방문하는 것도 포함한다.단골약국 이전에 방문약료사업에 대해서 개인정보나 관련 인력 간 역할분담 등을 걸림돌로 제기되기도 하였다. 이러한 문제는 해결 가능한 부분으로 장애 요인으로 보기에는 한계가 있다. 오히려 단골약국이 제도화되고, 단골의사와 연계된다면 의사와 약사의 역할 분담과 연계로 국민의 건강과 재정 보호는 물론 관련 전문인력 간 협력을 통한 보건의료 성과에도 도움이 될 것이다.시범 성격의 소극적 사업 보다는 필요한 대상자를 선정하고 단골약국을 제도화하여 약물의 올바른 이용이 실질적으로 구현되는 시점이 조기에 정착하기를 기대한다.

방탄소년단(BTS)의 앨범이 미국 빌보드 차트에서 1위(18년 5월 마지막주)를 했다. 한국 가수가 빌보드차트 1위를 한 것은 빌보드 78년 역사상 처음이고 우리나라도 물론 처음이다. 성공비결은 기존 kpop이 댄스음악위주인 반면 BTS는 글로벌 트랜드에 맞쳐 힙합과 EDM(일렉트로닉 댄스 뮤직) 을 결합한 익숙한 비트, 케이팝특유의 칼군무, 유튜브 등 소셜미디어를 통한 팬덤(특정 인물이나 분야를 열성적으로 좋아하는 사람들) 형성 등이라고 한다.한편 BTS의 선전은 가요계 등 문화산업뿐만이 아니고 한류로 인해 국내 화장품, 뷰티산업 등 헬스케어 산업 전반에까지 영향을 미칠 수 있다. 즉 문화산업의 성장으로 뷰티.화장품, 일부 일반의약품의 성장이 이어질수 있다는 것이다. 또한 문화산업 중 게임산업의 성장은 청소년의 정신건강관리같은 헬스케어의 신영역 확대로 이어지고 있다.한편 헬스케어의 미래에 영향을 미칠 수 있는 산업 중에는 문화산업외에 IT산업이 있다. IT산업은 모든 산업이 생산과 서비스의 지능화를 촉진시켜 4차산업화하는 데 필수적인 요소를 제공하는 산업이다. 특히 헬스케어 산업에서는 인공지능, 빅데이터기술이 진단과 신약개발 등에 활용되고 있으며 가상/증강현실 기술은 치매 예방에 도움을 주고 있다. 얼마 전 국내에서 개최된 IT전시회에는 미래의 IT기술 전시와 세미나가 있었다. 주요 내용은 인공지능, 사물인터넷, 자율주행차, 가상/증강현실, 빅데이터, 블록체인등이다.이렇듯 헬스케어 산업에 대한 미래 전망을 할 때 타산업의 동향 파악이 중요하며 그것을 다시 소비자(환자)의 수요관점에서 볼 수 있어야 한다. 소비자의 수요를 보여주는 통계로는 한국은행의 가계별 소비 동향이 있다. 이 지표를 보면 최근 10~20년 동안 늘어난 소비 부문 중 으뜸은 의료보건이다. 의료보건의 소비성장률은 최근 10년 연평균 소비성장률(2.04%)에 비해 3배인 6.51%로 놀랄만한 수준이다.다음으로 높은 성장을 보이고 있는 부문은 오락문화의 성장률(3.41%)이다. 그에 반해 교육의 성장률은 –1.16%, 주류 및 담배의 성장률은 0.47% 수준으로 평균에 비해 낮은 성장을 보이고 있다. 의료보건은 고령화 추세의 진전에 따라, 오락 문화 부문은 1인당 GDP성장과 이로 인한 재미욕구 확대로 성장하고 있는 것으로 분석된다. 이렇듯 우리가 헬스케어의 미래를 알기 위해서는 소비자의 수요동향과 타산업의 성장에도 관심을 가져야 한다.한편 40, 50대 두명의 직장인이 방탄소년단이 빌보드차트 1위를 했다는 대화를 하면서 식사를 하고 있었다. 한 직장인이 “방탄소년단이 몇 명이지?”묻자 다른 직장인이 “6명인가 잘 모르겠는 걸” “내가 마지막으로 관심있게 본 아이돌은 소녀시대라 잘 모르겠네“. 이런 평범한 직장인의 대화를 들으면서 방탄소년단(BTS)의 새앨범을 유튜브를 통해서 들어봤다. 한번 들으니 잘 모르겠다. 여러번 더 들어봐야겠다. 느낌이 올지는 모르겠다.

10정 짜리 의약품 포장에 있어 요즘 나오는 의약품들은 열어 볼 수 없게 되어 있습니다. 물론 몇몇 회사는 열어서 볼 수 있게 돼 있지만 대부분은 접착이 돼 있어 안이 어떤 상태인지 알 수 없게 돼 있습니다.약국 현장에서는 이렇게 접착된 상태가 된 포장은 어떤 불편함을 일으킬 수 있냐면, 연질캡슐 같은 약인 경우는 특히 지금같이 더운 여름에 녹은 상태인지 등을 확인할 수 없다는 점입니다. 물론 일일이 열어보고 환자에게 드릴 수는 없지만, 중간 중간에 표본으로 열어보는 경우가 있습니다. 혹시 연질 캡슐이 어떤 상태인지를 확인하기 위해서지요. 하지만 열어 볼수 없는 포장 의약품인 경우는 이로 인해 환자가 의약품을 구입하고 만일 연질캡슐이 녹는 상태가 될 때 약사 입장에서는 변질된 의약품을 환자에게 판매했다고 환자가 불평할 수 있습니다. 약사 입장에서는 이런 경우 난처한 상황이 아닐 수 없습니다. 물론 제약회사 입장에서는 규정에 맞는 포장이라 생각합니다.그래서 의약품 포장에 관한 규정을 찾아보았는데요, 식약처에서 발표한 을 보면 2차 포장의 구성 성분은 종이나 플라스틱으로 만들어지는 상자나 한 겹의 플라스틱 또는 금속 호일, 플라스틱 및 종이로 된 라미네이트로 만들어지는 겉포장을 들 수 있다고하고 있습니다.2차 포장의 기능은 ▲포장 시스템 내외로의 과도한 수분이나 용매의 지나친 유출입을 방지 ▲포장 시스템 내외로의 반응성 기체(대기 산소, 상부의 불활성 충전 기체 ▲또는 그밖의 유기물의 증기)의 지나친 유출입을 방지 ▲포장 시스템의 차광성으로 규정돼 있습니다. 이런 이유로 접착식 포장이 돼 있지않나 생각을 합니다만, 열어서 안에 볼 수 있는 포장도 있는 것도 존재하는 현실인 것을 보면 그것 또한 규정에 맞는 포장규격이라 생각되며 제약회사에서 이런 현장에서 불편함을 고려하면 좋을 듯 합니다.두 번째는 유효기간이나 사용기한이 음각 표시돼 있는 경우입니다. 특히 글씨가 작고, 검정색이나 파란색으로 진하게 표시되지 않고, 단지 음각으로 찍혀있어서 잘 안보일 때는 전등에 비쳐서 볼 수 밖에 없습니다. 이런 부분은 검정글씨나 파란 글씨로 뚜렷하게 표시되면 어떨까 라는 생각에서 을 찾아보았습니다.그 내용 중에 제6조(세부 기재방법) ② 사용상의 주의사항 중 "경고”항은 글상자 안에 기재하여야 하며, 그 밖의 항목의 제목은 굵은 글씨, 음영, 색상, 글상자 등 적절한 방법을 사용하여 눈에 띄게 표시할 수 있다. ④ 유효기한 또는 사용기한은 "○○년○○월○○일”, "○○.○○.○○”(연. 월. 일), "○○○○년○○월○○일” 또는 "○○○○.○○.○○”(연. 월. 일)의 방법으로 표시한다. 다만, 연, 월, 일의 표시순서가 전단의 표시순서와 다를 경우 소비자가 알아보기 쉽도록 연, 월, 일의 표시순서를 용기나 포장에 예시하여야 한다고 돼 있기에 제약회사는 규정에 맞게 표기했다고 생각합니다.하지만 더욱 눈에 잘 있게 표시할 수 있게 하여 약국에서 유효기간이나, 사용기간을 쉽게 알아 볼 수 있도록 한다면 관리하는데 있어서 좀더 수월하지 않을까 생각합니다. 그래서 첫 번째 이야기한 포장의 문제와 유효기간 표시가 눈에 잘 띄게 한다면 환자들에 더 안전하게 의약품을 공급할 수 있지 않을까 생각합니다.

2019년에 적용할 건강보험 수가계약이 일단락되고, 계약이 결렬된 의원과 치과는 건정심에서 결정될 예정이다. 유형별 계약이 시작된 2008년 이래 수가계약 양상은 변화가 없다. 인상률이 낮다는 의약단체의 불만, 인상률 보다 많은 재정 증가에 대한 보험자의 불만 그리고 보험료 등 부담의 증가에도 낮아진 보장률에 대한 국민의 불만 등 수가계약에 만족하는 당사자는 없다.현 수가계약방법은 인상률에 대한 근거 내지 기준이 없다는 근본적인 문제를 안고 있다. 높은 인상을 요구하는 의약단체나 적정 수준을 거론하는 보험자 모두 객관적인 근거를 제시하지 못하고 있다. 원가보상을 기준으로 거론하여왔으나 수가결정을 위한 원가의 산출 자체가 불가능하다는 것은 당사자 모두 알고 있는 사실이다. 의약단체나 보험자 모두 건강보험 도입 이후 신뢰성있는 원가를 제시하지 못하였다는 것이 이를 증명한다.인상의 근거가 없는 상황에서 계약을 위한 협상은 주먹구구식이다. 협상의과정과 결과 또한 보험자 등 주는 자가 주도한다. 보험자가 제시한 인상률을 받아들이지 않으면 건정심행이고, 건정심에서는 보험자 제시한 인상률 이하로 결정하는 것이 관행처럼 진행되어 왔다. 전국민의 건강보장을 위한 제도가 합리성이 결여된 감성적인 방법으로 일방적으로 운영되어 온 것이다.현행 수가결정방식은 당자들의 불만은 물론 재정활용의 효율성을 담보하지 못한다. 밑 빠진 독에 물 붓기이다. 재정은 늘어나는 데도 보장률은 오히려 낮아졌다. 현 정부가 제시한 보장률 강화라는 문케어에도 부정적인 영향이 예상된다. 밑 빠진 독을 수리하지 않으면 문케어는 물론 건강보험의 지속성이 위협받을 수도 있다. 독 수리를 위하여 수가결정 방법과 과정에 대한 고려가 필요한 이유이다.수가 협상·결정의 대상이 정리되어야 한다. 수가(보상) 수준과 인상률을 분리하여 접근할 필요가 있다. 현행 수가(보상)의 전반적인 수준은 보다 근본적인 문제이다. 따라서 수가 협상·결정 과정에서는 연간 인상률만 다루고, 전반적인 수가(보상)수준은 별도의 방법으로 접근할 필요가 있다. 기존 수가수준이 낮다는 것을 전제로 이를 위한 보상을 연간 인상률에 반영하려 하면 결론은 도출하지 못하고 혼란만 초래하기 때문이다.수가결정 단위인 유형이 조정되어야 한다. 유형을 분류·활용하는 목적은 유형 내부 동질성을 전제로 유형 간 형평을 반영하기 위한 것이다. 현행 유형 중 병원은 내부 동질성을 담보하지 못한다. 기능적으로는 일반병원, 요양병원 및 정신병원 등 특수병원이, 규모로는 대형병원과 중소병원이, 지역적으로는 대도시와 농어촌을 포함한 중소도시의 병원이 포함되어 있어서 각각의 특성을 수가에 반영하는 데 한계가 있다. 의원의 경우는 병상을 운영하는 의원의 구분이, 치과와 한방의 경우는 의원급과 병원급의 구분이 고려되어야 한다.수가의 인상은 인상률과 함께 인상액이 고려되어야 한다. 수가는 환산지수에 상대가치점수를 곱한 결과이다. 현행 수가인상은 환산지수의 인상이다. 진료량인 상대가치점수의 총량이 증가하면 수가 즉 보험재정의 증가는 당연하다. 이처럼 수가인상에 환산지수의 인상만을 고려하면 그 효과인 보험재정의 변화 예측이 불가능하다. 따라서 수가인상은 환산지수 외에 추가되는 재정의 규모가 함께 고려되고 관리되어야 한다.수가 협상·결정 시 인상 요인을 구분·접근하여야 한다. 수가가 인상되어야 할 요인은 크게 두 가지로 구분할 수 있다. 하나는 요양기관경영의 환경 요인이다. 요양기관도 다른 경영체와 마찬가지로 인건비와 물가 등 비용 변화의 영향을 받는다. 비용의 변화는 당연히 반영되어야 하고, 반영 정도는 경제지표 등 객관적인 자료의 활용이 가능하다. 따라서 반영 내용과 방법이 사전에 협의·결정된다면 매년 협상할 필요가 없이 기계적으로 반영할 수 있다.다른 하나는 건강보험제도의 운용과 관련된 정책변화 등에 따른 비용 변화이다. 급여범위 확대, 급여방법의 변경과 새로운 제도의 도입 등이다. 이 부분에 대해서는 변화의 영향을 종합적으로 분석하여 비용의 반영 정도를 협상하여 결정할 필요가 있다. 이 결과 협상의 대상과 폭은 대폭 줄어 효과적이 협상이 가능할 것이다.수가협상 결렬 후 건정심의 결정은 조정의 개념이어야 한다. 협상과 계약은 당사자 간 쌍방관계이다. 수가협상 결렬의 원인은 쌍방 요구가 합의에 이르지 못한 것이다. 건정심의 결정은 쌍방 요구의 정당성을 근거로 하여야 한다. 근거없이 무리한 요구를 한 당사자에 대해서는 불이익을 줄 수도 있다. 지금까지처럼 보험자의 요구를 수용하지 않았다고 소위 괘씸죄를 적용하는 것은 정당하지 못하다. 건정심은 일방적인 결정이 아니라, 당사자의 요구와 근거 등을 반영하여 객관적으로 조정하는 역할을 담당하여야 한다.장기적으로 건강보험이 국민건강을 위한 제도로 지속성을 유지하고, 단기적으로 건강보험의 보장성을 확보하기 위해서는 요양기관의 경영정상화와 함께 재정 활용의 효율성이 담보되어야 한다. 수가인상은 밑 빠진 독의 수리를 전제로 원칙과 기준에 의한 협상과 조정이 진행되도록 하여야 할 것이다. 이를 위하여 건정심에서 의원과 치과에 대한 일방적인 결정이 아닌 합리적인 조정과 함께 위에서 제시한 제도적 개선 방향이 논의되는 계기가 마련되기를 바란다.

최근 소수 환자들을 대상으로 하는 'Speciality drug(특수의약품)' 개발이 활발해지고 있다. 최근 특수의약품 미국 FDA 승인건수는 전체 신약의 절반 이상을 차지한다.IMS Health(2017)에 따르면 이러한 특수의약품 판매량은 전체 의약품의 0.3%에 불과하나 매출액은 8%에 달한다. 대상 환자들은 적어도 약가가 비싸기 때문이다. 최근 나온 주요 특수의약품의 약가를 보면 길리어드의 면역치료제 예스카르타는 37만3천달러, 노바티스의 면역치료제 킴라아는 47만5천달러, 스파크테라퓨틱스社 최초 희귀유전자 치료제 룩스투나는 무려 85만달러에 달한다.이 때문에 소수의 환자가 이렇게 많은 자원을 독점하는게 다른 질환과의 형평성 측면에서 바람직 한 것인지 에서부터 고가 신약에 대한 환자들의 경제적 부담이 너무 크기 때문에 환자의 일부는 혜택을 받을 수 없다는 사실까지 다양한 이슈가 있다. 예를 들어, 면역항암제 킴리아는 미국의 경우 보험에서 보장해준다고 하더라도 환자가 1억원이라는 돈을 지불해야 한다. 이는 최근 나온 혁신신약만 해당하는 건 아니다. 이미 개발되어 특허가 만료된 약이라도 독점이 생기면 가격이 천정부지로 올라가기도 한다. 2010년 Valeant社는 윌슨병 치료약으로 1960년에 개발된 Syprine의 권리를 사들인 후 가격을 30배나 올려 652달러에서 2만1267달러까지 상승했다. 2015년 Turning은 톡소포자충을 치료하는 Daraparim을 사들인 후 가격을 50배나 올려 13.5달러에서 750달러까지 올렸다. 미국에서는 약값이 너무 비싸다 보니 인터넷에서는 약을 제조하는 레서피까지 공유되고 있다. 바이오해커 그룹인 Four Thieves Vinegar는 아나팔락시스트 쇼크를 예방하기 위한 600달러짜리의 EpiPencil을 30달러에 제조할 수 있는 제조법을 공개하였다. Laufer라는 바이오해커는 더 나아가 Gilead사의 84,000달러에 달하는 C형 간염치료제 Sovaldi를 800달러에 제조할 수 있는 레서피를 만들고 있다. 환자 스스로 제조해서 치료하는 행위는 불법행위에 해당하지 않기 때문이다. 우리나라에서도 최근 고가 신약에 대한 논의가 활발해지고 있다. 고가의 항암신약 접근성 제고는 환자 보장성을 강화한다는 점에서 대체적으로 긍정적이다. 또한, 이러한 혁신신약의 접근성 향상은 국내 제약기업에도 혁신신약을 개발하려는 동기를 제공한다는 점에서 바람직하다는 의견도 있다. 반면, 항암신약의 가격이 너무 비싸 인해 일부 환자들은 혜택을 받지 못하고 혜택을 받는다고 할지라도 메디컬 푸어(medical poor)로 전락할 수 있다는 우려도 있다. 한편으로는 향후 이러한 신약이 지속적으로 증가하게 되면 보험재정이 감당할 수 있을지 우려 섞인 시각도 존재한다. 이를 해결하기 위해 혁신의 관점에서 3가지만이라도 검토했으면 한다. 첫째, 바이오마커의 전략적 개발이 필요하다. 현재 특수의약품은 치료효과가 충분히 예측되는 약도 있지만 그렇지 못한 약이 대부분이다. 예를 들어 면역함암제인 키트루다나 옵디보의 경우 반응률이 25%에 불과하지만 효과를 보인 환자의 80%가 생존하게 된다. 어떤 환자에게 면역항암제가 효과가 있을지 사전에 예측할 수 있는 바이오마커가 개발된다면 환자나 기업이나 보험사 입장에서도 모두 이득이 된다. 환자는 불필요한 약이나 약의 부작용 없이 치료를 받게 되고, 기업입장에서는 보험수가를 받기 수월해지고, 보험사 입장에서도 불필요하게 나가는 보험재정을 절감할 수 있다.문제는 이러한 국내 바이오마커 개발이 여기저기에서 유사한 주제로 실험실 수준에서만 연구하다 논문이 나오고는 더 이상 진전을 보이지 못하고 있다는 점이다. 그 이상 단계를 진행하기 위해서는 검증을 위한 상당한 자금이 필요하나 자원의 한계상 모든 연구에 자금을 지원할 수는 없는 일이다. 지금까지 질환별로 어떤 바이오마커 연구가 이루어지고 있는지 체계적으로 파악하고 분석하고 어떤 우선순위를 가지고 투자할지, 어떻게 검증하고 임상과 연계해 나갈지 전략적으로 접근하되 정부는 위험을 분담하고 민간이 주도할 수 있게 하는 지혜가 필요하다.둘째, 공공목적의 비영리 제약기업을 활용하는 방안이 있다. 특히, 이미 개발된 지 오래되었으나 수급이 불안전한 특수의약품에 대해서 참고할만한 방안이다. 이에 대해서는 국내에서는 ‘국가필수의약품 공급 및 관리에 관한 법률안’이 발의되고 이에 근거한 공공제약사에 대한 방안이 논의 중에 있다. 이에 대한 주요 쟁점은 비영리 제약기업을 반드시 국가가 설립해야 하냐는 것이다.기존 제약사 입장에서는 인센티브만 주면 얼마든지 개발 및 생산이 가능하니 민간제약사를 활용하는 것이 바람직하다는 입장이고, 정부에서는 민간제약사를 활용해 특수의약품을 공급받는 것이 상황에 따라 불안전성이 높으니 안정적인 공공제약사를 국가가 설립하는 것이 낫다는 입장이다.이에 대해서 NEJM에서 재미있는 논문이 하나 발표되었다. 예를 들어, 현재 750달러에 팔리는 Daraparim을 FDA에서 허가를 받는데 소요되는 비용은 20만 달러 수준이며, 비영리 제약사에 아웃소싱하여 생산한 제품의 판매가는 최대한 이익을 보장해 준다하더라도 한 개당 3.5달러면 충분하다고 주장한다. 이를 조금 응용해본다면 기존 제약사 중에 일부를 비영리제약사로 전환하도록 유도하거나, 비영리 사회적 기업을 전략적으로 육성하는 정책을 검토해 볼 수 있을 것이다. 공공제약사에서 국가 필수의약품 전부를 개발하고 생산하는 것은 현실적으로 어려우며 비용효과성에 대해서도 고민할 필요가 있으니 공공제약사를 설립하더라도 다양한 방안을 함께 검토할 필요가 있다. 셋째, 국제적 공조와 협력이 중요하다. 이런 고민을 하는 나라가 어찌 우리나라뿐이겠는가. 물론, WHO 차원에서도 백신수급이나 필수의약품에 대한 우선순위를 정하여 정책을 시행하고 있다. 그러나, 이러한 우선순위가 우리나라 우선순위와 반드시 일치하지 않다는데 문제가 있다. 국제적 네트워크를 통해 이러한 특수의약품에 대한 정보를 공유하고 협력할 수 있는 체계를 강화할 필요가 있다. 필요한 특수의약품별로 협력할 국가들을 모아서 특수의약품을 생산할 수 있는 거점이나 기업을 연계할 수 있다면 더 많은 시장실패를 해결할 수 있으며 국내에서 고민하고 있는 공공제약사의 효율성에 대한 문제도 어느 정도 해소할 수 있을 거라 생각한다. R&D가 정책과 연결되고 임상에 적용되고 환자에게 혜택이 돌아가기까지 이해관계자가 너무 많아 말은 쉬우나 실행은 험난하고 고되다. 이런 상황일수록 메이요 클리닉의 ‘혁신의 원칙’을 상기했으면 한다. Think Big, Start Small, Move fast.