요즘 간염시장은 그 어느때보다 열기가 뜨겁다.우선 B형간염은 길리어드와 일동제약의 신약이 나란히 허가를 받은 가운데 비리어드 특허만료를 노린 제네릭사 20여 곳이 호시탐탐 조기진입을 노리고 있다.게다가 C형간염은 길리어드와 BMS가 양분하던 시장에 MSD와 애브비가 뛰어들면서 바이러스직접작용제제(DAA) 4자구도를 형성하기에 이르렀다.특히 ' 비키라/엑스비라(리토나비르/옴비타스비르/파리타프레비르/다사부비르)'와 ' 제파티어(엘바스비르/그라조프레비르)'를 각각 출시한 애브비와 MSD의 신경전이 예사롭지 않다.두 약 모두 유전자형 1형과 4형 환자들에게 처방 가능하지만 국내 C형간염 환자의 절반을 차지하는 유전자형 1b 시장을 놓고 벌써부터 우위경쟁이 한창이다.환자수가 제한된 C형간염 시장에서 쟁쟁한 선발주자들과 겨뤄야 하는 애브비와 MSD는 둘다 마음이 급한 듯 하다.이달 1일부터 급여등재된 '제파티어'와 내달 등재되는 '비키라/엑스비라' 모두 대체약제 가중평균가의 90% 이하 금액을 수용하며 약가협상 단계를 생략 받은 것만 봐도 알 수 있다. 단위당 약제 가격을 낮춰서라도 시장진입 시기를 앞당기는 게 유리하다고 판단한 심산이다. 지난해 높은 반응률과 가격 경쟁력을 앞세운 길리어드와 BMS의 경쟁체제가 눈길을 끌었다면, 올해는 내성과 복약순응도를 개선한 애브비와 MSD의 승부가 한결 흥미를 더할 것으로 예상된다.◆출발 좋은 MSD, '복약순응도' 우위= MSD의 '제파티어'는 출발이 좋았다.지난해 11월 21일자로 식품의약품안전처의 허가를 받은 덕분에 이틀 뒤 열린 대한간학회 추계학술대회에서 일찌감치 눈도장을 찍을 수 있었다.닥순요법이 워낙 저렴한 가격대를 형성하고 있다보니 초기엔 약가 경쟁력에 대한 우려가 있었지만, 본사의 적극적인 협조 아래 6개월 여만에 급여등재되는 저력을 보여준 것도 인상적이다.제파티어 1정 가격은 13만 43원. 리바비린 없이 12주 단독요법 기준으로 약 1092만원, 환자 본인부담금은 330만원 대로 계산된다.엘바스비르 50mg과 그라조프레비르 100mg 성분으로 이뤄진 고정용량 복합제라 과거 다른 C형간염 치료제를 복용했다가 실패한 경험이 없다면, 대부분 하루 한번, 12주동안 제파티어 1알만 복용해도 된다는 게 회사 측 설명이다.유전자형 1형에선 95%, 1b형의 경우 98%의 반응률(SVR12) 데이터를 확보했다. 애브비의 경쟁약과 비교한다면 복약 순응도 면에서 한결 유리해 보인다.C형간염 환자들이 흔히 병용하는 PPI 등 위산분비억제제나 음식물과 상호작용이 없고, 혈액투석을 필요로 하는 중증 신장애 환자에서도 용량조절 없이 투여할 수 있다는 점 등도 강점으로 꼽아진다.MSD는 지난 4월 유럽간학회(EASL 2017)에서 치료가 어렵다는 퇴역군인을 상대로 제파티어 투여효과를 평가한 리얼월드 데이터를 발표하는 등 공격적인 마케팅 활동을 펼치고 있다. 퇴역 군인들 가운데 만성 C형간염 환자 2435명에게 제파티어를 투여했을 때 95.6%가 SVR12(12주지속바이러스반응)에 도달한 것으로 확인된다.제파티어 출시간담회 당시 연자로 참여했던 가톨릭의대 장정원 교수(서울성모병원 소화기내과)는 "국내 C형간염 환자들이 고령화 추세를 보이고 있어 동반질환과 병용약물, 신장 안전성, 복용편의성 등이 치료제 선택에 중요한 영향을 끼친다"며, "하루 한알 복용할 수 있는 단일정복합제는 노인 환자들에게 유용한 치료옵션이 될 수 있다"고 전망했다.◆애브비, "반응률 100% 내성 0%" 바짝 추격= 이에 비해 애브비의 신약은 장점과 단점이 분명히 나뉜다.가령 유전자형 1b형 환자에서 '비키라정'은 아침에 한번, 엑스비라정은 아침과 저녁 하루 2번씩 12주동안 복용해야 하는 용법은 확실히 경쟁약보다 불리하다. 유전자형 1a형 환자에선 2알 외에 리바비린까지 병용해야 한다는 번거로움도 따른다.하지만 1a형과 1b형 모두 투약 전 NS5A 내성 변이(RAV) 검사 없이 처방할 수 있다는 점은 명백한 장점이다. 국내에서 가장 유병률이 높은 유전자형 1b형 환자에서 내성 우려 없이 100% 반응률을 나타냈다는 점도 놀랍다.지난 해 미국간학회(AASLD 2016)에서 발표된 ONYX-II 임상연구에 따르면, 한국을 포함한 아시아 지역에서 대상성 간경변증을 동반한 유전자형 1b형 C형간염 환자(104명)에게 12주간 비키라/엑스비라와 리바비린을 투여했을 때 과거 인터페론 치료 실패 여부와 관계 없이 SVR12 100%를 달성했다.일부 의료진들이 나이가 젊은 C형간염 환자들에게 애브비 약을 추천하는 것도 그러한 연유다. 경쟁약인 '제파티어'의 경우 내성검사 없이 처방할 순 있지만, 내성을 가진 유전자형 1b형 환자 에선 반응률(SVR12)이 94%까지 떨어지는 경향을 보였다.지난 3월 애브비의 초청을 받아 방한했던 독일 괴테대학병원 크리스토프 사라진(Christoph Sarrazin) 교수는 "C형간염 치료제를 처방할 때는 치료에 실패했을 때 재치료 옵션이 있는지 여부가 매우 중요하다"며, "한국과 같이 DAA 치료제 실패 이후 재치료에 대한 급여 옵션이 없는 국가에선 초기 단계부터 반응률 100%에 가까운 치료제를 통해 완치에 집중해야 한다. SVR 95%란 5%의 실패 확률을 지니고 있다는 의미로도 해석된다"고 못 받았다.당시 동석했던 고려의대 임형준 교수(고대안산병원 소화기내과)는 "개인적으로 사전검사에서 내성이 발견된 환자에겐 제파티어보단 비키라/엑스비라를 처방해야 한다는 생각"이라며, "C형간염 치료에서 5% 확률은 매우 크다. 내성을 최소화 하는 방향으로 치료제를 선택해야 한다"는 견해를 내놨다.애브비는 이처럼 '반응률 100%'와 '내성 0%'란 메세지를 내세워 내달부터 본격적인 시장공략에 나설 참이다. 다음주 초에는 기자들 대상으로 미디어 행사를 열고, '비키라/엑스비라'의 임상적 유용성을 소개하는 자리를 갖기로 했다.