일차의료기관 경영난이 심각해진 가운데 지난해 5월 의협은 대정부 요구사항 15개를 발표했다. 선택의원제가 고개를 들고 나온 까닭은 15개 요구항 가운데 의료전달체계 확립을 위한 제도 정비, 일차의료 활성화를 위한 수가 항목 신설이 포함됐기 때문이다. 경영난을 호소하는 의료계의 읍소에 복지부 진수희 장관이 직접 의협 경만호 회장을 만나 '일차의료활성화 추진협의회' 구성을 합의했고 협의회를 통해 선택의원제는 전담의제라는 표현으로 논의되기 시작했다. ◆등돌린 의료계 이유는 선택의원제를 추진하면서 정부는 누누히 의료계 대표 단체인 의협이 찬성한 사안이라고 언급해왔다. 내년 1월 시행시 전면 파업을 선언한 의료계의 현 상황과는 대조되는 부분이다. 당시 협의회 위원으로 참석한 송우철 이사는 의협 주도의 동네의원 전담의제 도입으로 일차의료기관은 새로운 수가를 받을 수 있다면서 주치의제 전 단계를 우려하고 있는 개원가를 설득했다. 지난 3월 의료계의 반발을 우려해 의료기관 기능재정립 발표 당시 '만성질환관리제도(가칭 선택의원제)'로 이름이 바뀐 전담의제. 의협은 당초 선택의원제의 주도권을 의료계가 갖게 되면 일차의료 기능강화를 위한 제도가 될 수 있다는 입장이었다. 이를 위해 우선적으로 의협은 선택의원제 참여 의사에 대한 교육 시간, 자격 갱신 및 교육 연계 등 총괄적인 업무 위임을 요구했다. 하지만 의원의 질관리 및 성과 인센티브, 만성질환관리 의원 참여 의료기관을 대상으로 진료비 이외의 의원급 상담관리료 신설 등이 개원의사들의 반발에 부딪히게 된다. 전문 과목간 등록 환자수의 편차가 발생할 수 있다는게 가장 큰 이유였다. 산부인과, 외과 등 만성질환을 주로 다루지 않는 전문 과목 의원에 대한 국민의 수용도가 낮을 수 밖에 없다는 것이다. 또한 한해 3500여명의 신규의사가 배출되는 가운데, 선택의원제는 신규 개원의사의 진입을 막게 된다는 현실적인 이유도 문제가 됐다. 주치의제도 또는 총액계약제를 실시할 포석을 마련하는 것 아니냐는 우려의 목소리도 나왔다. 결국 의협은 개원의들의 반대에 부딪히면서 선택의원제 도입을 전면 반대하고 정부가 강행할 경우 모든 수단과 방법을 동원해 대정부 투쟁 전개 하겠다는 강수를 던지게 된다. ◆의료계 요구 사안은 의협은 만성질환자 지속 관리나 건보재정 안정화 차원에서 만성질환자의 적정 관리가 필요하다는 기본 골자에는 동의하고 있는 상황이다. 하지만 전담의제 논의 당시 찬성했던 의협이 반대로 돌아선 가장 큰 이유가 회원들의 반발이었기 때문에, 바닥에 떨어진 정부에 대한 신뢰감을 다시 끌어올리는게 우선이다. 일차의료 활성화와 의료기관 기능재정립에 대한 정부 정책의 진정성과 정책의지를 보여줘야 선택의원제 등 정부 정책에 동참할 수 있을 것이라는 얘기다. 이를 위해 의협은 일차의료 활성화 제도개선 과제에 대한 로드맵(진료비 종별 차별 폐지, 초재진 진찰료 개선, 의원급 종별가산율 현실화, 수가계약구조 개선)과 함께 차등수가제 완전폐지, 의료기관 기능 재정립을 위한 의뢰와 회송체계 의무화를 요구했다. 이번에 발표된 선택의원제 발표안에 대해서는 환자의 의료기관 선택 및 등록을 폐지하고 의료기관 인센티브 부여를 위한 환자관리표 제출을 폐지할 것을 촉구했다. ◆직역단체 찬성 할까 말까 의협은 선택의원제 대안책을 다양하게 마련하면서도 전제조건으로 환자의 등록 및 선택을 수용할 수 없다고 강조하고 있다. 하지만 환자의 의료기관 선택 및 등록은 의협을 제외한 대다수 단체에서 필수 요소로 거론하고 있어 의료계와 마찰이 예상된다. 그동안 주치의제도 도입을 지속적으로 요구하고 있는 가입자 단체는 선택의원제 또한 소비자를 위해 도입돼야 한다는 입장이다. 경실련은 선택의제를 반대하는 의협에 대해 "국내 의료환경에서는 영국식 주치의제도가 불가능하다"면서 "선택의원제는 국내 상황에 맞는 일차의료를 찾겠다는 것으로 봐야 한다"고 주장했다. 또한 민노총은 선택의원제를 실시하면서 65세 이상 노인 관리가 필요한 지역을 선정해 관리할 필요가 있다는 입장을 강조하는 상황이다. 하지만 65세 이상 환자가 총 진료비 1만5000원 이하시 1500원만 지불하는 경우는 이미 경감받고 있으므로 추가 경감 적용은 없다는게 정부안이다. ◆의료계 참여 배제한 정부 계획안 발표 의료계가 선택의원제 전면 반대를 주장하면서 지난 9월 복지부의 선택의원제 발표안은 대폭 수정됐다. 일정 교육 이수 과정은 통째로 빠졌다. 교육을 총괄하겠다던 의협이 논의조차 거부하고 나섰기 때문이다. 따라서 의료기관은 등록 등 별도의 절차 없이 기존 방식대로 진료와 청구를 진행하면 공단에 등록된 환자가 방문시 자동적으로 선택의원제로 인한 인센티브를 받을 수 있다. 대상질환 환자 중 참여를 희망하는 환자는 공단에 신청하면 되고 변경 신청은 기간, 횟수, 사유 등의 제한 없이 인정된다. 결국 청구를 제외한 선택의원제의 모든 제반 관리의 주도권을 뺏겠다던 의협의 계획이 수포로 돌아가고 정부의 역할이 강화된 것이다. 이로 인해 의료계 내부에서는 추후 심평원이 본인부담 경감 대상자를 식별하고 환자관리표 기록·제출이 가능한 시스템을 설계, 배포할 때 거부하자는 목소리도 나오고 있다. ◆의-정-시민, 모두 만족할 수 있는 제도 방향은 의료계가 거부해도 선택의원제를 시행하겠다는 정부와 내년 1월 제도가 도입될 경우 전면 파업도 불사하겠다는 의료계 사이에서 선택의원제가 연착륙 할 수 방안은 의-정간의 양보와 타협 뿐이다. 정부가 강조하는 국민 건강관리와 재정안정화, 의료계가 주장하는 일차의료 활성화를 위해서는 문지기 기능을 통한 의료전달체계가 정상화돼야 한다. 이를 위해 도입되는 방안 중 하나가 선택의원제로서 상급종합병원이나 종합병원을 이용하는 만성질환자들의 일차의료기관 유도와 함께 환자들은 지속적인 관리를 받을 수 있다는 장점이 있다. 고혈압의 1인당 상급종합병원 진료비가 의원보다 23%이상 높다는 사실만 봐도 선택의원제 도입시 건보재정 절감 효과가 크다는 것을 예측할 수 있다. 하지만 의료계의 주장대로 굳이 환자가 공단에 의원을 선택, 등록해야 할 필요성이 있는가에 대해서는 고민할 필요가 있다. 현행 보건의료체계에서도 의원급 의료기관에서 고혈압 환자 관리가 원활하게 이뤄지고 있기 때문이다. 해당 의료기관에 적절한 환자의 지속 이용성에 따라 본인부담 경감 등의 조정이 가능하다게 의료계의 주장이다. 이미 대부분의 만성질환자는 "첫 진단을 받은 병의원을 간다"는 분석도 있는 만큼 공단에 등록하는 만성질환자 대부분은 단골의원을 갖고 있다. 건강보험심사평가원 심사평가연구소 김수경 연구조정실장은 '2011년도 비판과 대안을 위한 건강정책학회 춘계학술대회'에서 상급종합병원에서 10명 중 7명이 첫 진단을 받은 병원을 지속적으로 이용한고 발표한바 있다. 따라서 정부는 신규 개원의 진입 장벽을 높인다는 의료계의 주장을 반박할 수 있는 논리를 찾아야 한다. 논리를 찾을 수 없다면 선택과 등록을 하지 않아도 질환별로 일차의료기관 방문시 본인부담률 할인 혜택을 주는게 더 현명할 수도 있다. 환자 관리 인원 만큼 의료기관에 인센티브를 부여하겠다는 것 또한 빈익빈부익부 현상을 불러올 수 있다. 따라서 인센티브 이외 만성질환 관리료 인상이나 새로운 수가를 신설, 의료계를 설득시키는게 정부 몫이다.