[건강보험 국고지원 방식에 대한 검토] "일반회계 증가율과 연동-간접세 신설이 최선" 건강보험 국고 법정 지원액은 보험료 예상수입의 20%로 돼 있지만 실지원액은 2007년 이후 연평균 16%에 불과하다. 과소지원 논란이 불거진 배경인데, 정부가 덜 낸 돈으로 볼 수 있는 법정 지원액과 실지원액 간 격차는 10조5000억원이 넘는다. 결국 정부가 의무를 다하지 않은 걸까? 이면을 들여다보면 그렇지는 않다. 중요한 건 건강보험제도의 지속 가능성과 국고지원을 계속 유지하기 위해 시급히 현 법령을 개선해야 한다는 점이다. 한국보건사회연구원 사회보험연구실 신영석 선임연구위원은 '건강보험 국고지원 방식에 대한 검토(이슈&포커스)'에서 명쾌한 해법을 내놨다. 그는 이번 연구에서 국고지원의 연혁, 국고지원 현황과 문제점, 건강보험 재정현황과 전망, 외국사례 등을 두루 짚어본 다음, 국고지원 방식 개편방안을 제시했다. ◆국고지원은 언제부터 시작됐나=지역가입자 의료보험 도입단계인 1981~1988년 7년간 전체 재정의 36% 수준에서 처음 이뤄졌다. 부담능력이 없는 농어촌 및 도시지역 자영업자를 대상으로 관리운영비와 보험급여 지출을 지원하기 위한 것이었다. 국고지원 논란은 2000년 7월 국가예산범위 내에서 지역가입자에 대한 보험료의 일부와 공단 사업운영비를 부담할 수 있도록 건강보험법에 규정되면서 촉발됐다. 국고지원 규모와 지원방식이 제시되지 않았기 때문이다. 2002년 건강보험재정건전화특별법에서는 일반예산 지원 외에 건강증진기금으로 국고지원이 확대됐다. 국고지원 규모는 지역보험 재정의 50%(일반회계 35%, 건강증진기금 15%)였다. 이어 2006년 특별법이 만료되면서 건강보험법과 건강증진법이 개정됐는데, 현 기준인 '정부 예산범위 내 보험료 예상수입의 20%(국고 14%, 기금 6%)'는 이 때 만들어졌다. 정부지원 규모가 축소된 것이며, 과소지원 논란을 촉발시킨 계기가 됐다. 정부는 이 기준을 토대로 2007~2014년 7년간 예상보험료의 20%인 39조7185억원을 지원했는데, 실제 보험료의 20%는 50조2526억원으로 차액이 10조5341억원이나 발생했다. 실보험료 수입 대비 정부지원금 비율이 평균 16% 수준에 불과했던 것이다. ◆문제점은 무엇인가=신 선임연구위원은 크게 4가지로 조명했다. 먼저 명료하지 못한 법조문이 논란을 키웠다. 열거하면 이렇다. '예산의 범위에서'란 문구는 전혀 지원하지 않아도 법적 하차가 없음을 의미한다. '해당년도 보험료 예상수입액의 100분의 14' 기준은 예상을 자의적으로 추정할 수 있는 여지를 남긴다. '건강증진기금에서 지원받을 수 있다'는 조항은 지원하지 않을 수도 있다는 의미도 내포한다. 건강증진법 부칙의 '지원금액은 당해년도 부담금 예상수입의 100분의 65를 초과할 수 없다'는 조항은 '예상'과 '초과'라는 용어가 지원액 규모를 불분명하게 한다. 사용처가 애매한 것도 문제다. 법률상 국고지원은 보험급여비, 관리운영비, 보험료 경감지원 등으로 명시돼 있다. 건강증진기금의 경우 건강검진, 흡연과 관련된 보험급여, 65세 이상 노인에 대한 보험급여 등에 써야 한다. 하지만 실질적으로는 포괄지원 방식이다. 건강증진기금의 한계도 명확하다. 기금은 국고지원액의 6%를 담당하는 데 이 금액이 전체 기금의 65%를 넘지 않도록 돼 있다. 지난해 담뱃값 인상으로 현재는 가능하지만, 보험재정 규모가 커지면 법정지원액을 맞추는 건 현실적으로 불가능하다. 흡연자가 부담한 기금을 절반이상 건강보험에 투입하는 데 대한 논란이 끊이지 않는다. 신 선임연구위원은 "담배에 부과되는 세금, 부담금 등에 대한 전체적인 검토가 필요하다"고 했다. 현실적으로 국고지원 규모가 지속적으로 건강보험 지출 증가 속도에 맞춰 늘어나는데도 한계가 있다. ◆건강보험 재정전망은 밝은가=2011년 이후 지속적으로 당기수지 흑자를 기록해 2015년까지 누적수지 약 16조원의 흑자가 예상된다. 그러나 건강보험 지출을 증가시킬 위험요인들(저출산고령화, 보장성 확대 등)이 즐비해 재정안정에 대한 경각심이 필요하다고 신 선임연구위원은 지적했다. 실제 2018년까지 보장성 강화 로드맵에만 24조원 이상이 소요될 전망이다. 특히 건강보험 재정은 증가속도가 급격히 빨라질 것으로 예상된다. 건강보험공단의 장기재정전망에 의하면 지출규모는 2020년 98조원, 2030년 246조원, 2050년 693조원에 이를 것으로 추정됐다. ◆과연 국고지원은 타당한가=신 선임연구위원은 국민의 건강과 직결된 건강보험 재정에 대한 정부 지원은 헌법적 사항이라고 했다. 여기다 헌법상 명시된 정부의 사회보장 의무는 제도마련 뿐 아니라 원활한 운영을 통한 목표실현을 포함한다고 지적했다. 또 공보험체계에서 제도운영의 최종 책임자는 정부이므로 일반적인 치료는 국민이 직접부담하는 보험료로 충당하더라도 국가 책임영역은 세금으로 재원을 부담해야 한다고 주장했다. 사회보험을 실시하는 대부분의 국가가 보험료 수입만으로 급여비를 충당하지 못해 정부가 국고지원하는 것도 시사점이다. 신 선임연구위원은 특히 세금 대비 보험료 부담 수준을 보면 중산층이 고소득층보다 상대적으로 더 높다며, 형평성 제고차원에서 보험료 인상보다는 세금을 통한 국고지원 증액이 바람직하다고 주장했다. 또 보험료 대신 세금을 늘리는 방안은 기업과 근로자의 가중되는 부담을 덜어주고, 직장근로자와 지역근로자간 형평성 문제를 완화하는 데도 도움이 된다고 했다. 자영업자 1인당 보험료는 2000년 직장근로자의 72%에서 2014년에는 45% 수준까지 하락했다. ◆국고지원 방식 어떻게 개선할까=신 선임연구위원은 3가지 대안을 제시했다. 구체적으로 ▲예상보험료 수입의 20%에서 전전년도 보험료 수입의 20%로 기준을 변경하고 한시지원 규정 삭제 ▲차상위 급여비 및 보험료, 건강검진비, 노인 등 취약계층 급여비, 저소득 및 취약계층 보험료 경감, 관리운영비 등 국가 책임사업 지원 ▲국고지원 규모 증가율을 3년 치 일반회계 증가율과 연동하면서 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도 확충 등이 그것이다 신 선임연구원은 이중 세번째 대안이 가장 현실적인 접근방법이라고 했다. 그러나 당장 간접세 신설이 어려운 점을 감안해 보장성 정도가 약 70%에 도달하고 보험료율이 약 8%에 근접할 것으로 예측되는 시점까지는 첫번째 대안을 채택해 불확실성을 제거하고, 그 이후에는 세번째 대안을 채택해 지속가능성을 담보할 필요가 있다고 제안했다. 또 저소득층 보험료 지원 등으로 국고지원 용도를 한정하면 중장기적으로 지출과 연동돼 지속 가능하지 않기 때문에 포괄지원 방식은 현행대로 유지할 필요가 있다고 했다.

감염병환자나 그 의사증 등으로 인한 사망자가 발생한 경우 관할 보건소에 신고해야 할 의무대상자에 약국 대표자가 포함됐다. 복지부는 이 같은 내용의 개정 감염병예방·관리법시행규칙을 7일 공포하고 곧바로 시행에 들어갔다. 개정내용을 보면, 현행 법률은 의료인이 아닌 '그 밖의 신고의무자'는 제1군 감염병환자나 1군 감염병 또는 의사증으로 사망한 자, 홍역과 결핵이 발생한 경우 의사·한의사의 진단 또는 검안을 요구하거나 관할 보건소장에게 신고하도록 의무를 부여했다. '그 밖의 신고의무자'의 범위도 ▲일반가정의 경우 세대를 같이하는 세대주(다만, 세대주가 부재 중이면 그 세대원) ▲학교, 병원, 관공서, 회사, 공연장, 예배장소, 선박·항공기·열차 등 운송수단, 각종 사무소·사업소, 음식점, 숙박업소 또는 그 밖에 여러 사람이 모이는 장소로 보건복지부령으로 정하는 장소의 관리인, 경영자 또는 대표자로 명확히 규정했다. 이날 시행된 시행규칙은 이중 '그 밖에 여러 사람이 모이는 장소로 보건복지부령으로 정하는 장소'를 명문화했는데, 대상은 약국, 사회복지시설, 산후조리원, 목욕장업소, 이·미용업소 등이다. '그 밖에 신고의무자'는 감염병 등이 발생되면 서면, 구두, 전보, 전화, 컴퓨터 통신 등의 방법으로 지체없이 보건소장에게 신고하거나 알려야 한다.

'비타민D 결핍(E55)'으로 의료기관을 찾아 진료받는 환자들이 한 해 3만명을 넘어섰다. 진료비 규모는 약 16억원이다. 심사평가원이 2010년부터 2014년까지 최근 5년 간 이 질환 건강보험과 의료급여 심사결정자료를 분석한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 7일 분석결과에 따르면 '비타민D 결핍' 진료인원은 2010년 약 3000명에서 2014년 약 3만1000명으로 5년 전보다 약 3만명 증가했다. 연평균 77.9%씩 증가하는 추세다. 총 진료비는 2010년 약 3억원에서 2014년 약 16억원으로 5년 전에 비해 약 13억원이 증가해 연평균 증가율은 52.8%를 보였다. 진료인원은 50대가 가장 많았고, 남성보다 여성 진료인원이 많은 것으로 나타났다. 연령별로는 2014년 기준 50대가 24.1%로 비중이 가장 컸고, 40대 18.5%, 60대 13.8% 순으로 뒤를 이었다. 2010년은 10세 미만 진료인원이 가장 많았지만 2012년 이후 적극적인 건강검진 등의 이유로 40~50대 진료인원이 크게 증가했다. '비타민D 결핍'은 비타민D가 부족해 성장장애 또는 뼈의 변형이 생기는 질환으로 '구루병', '골연화증'으로 잘 알려져 있다. 비타민D는 칼슘과 인의 대사를 좌우하는 필수 영양소로 부족한 경우 칼슘과 인이 뼈에 축적되지 못해 뼈의 밀도가 감소한다. 따라서 뼈가 휘거나(구루병), 연해지는(골연화증) 증상 또는 골다공증이 나타난다. 구루병, 골다공증 등은 사전에 뚜렷한 증상이 거의 나타나지 않는 편이기 때문에 건강검진 등을 통해 발견되기도 한다. 서구 여성보다 우리나라 여성들의 혈중 비타민D 수치가 낮다는 사실이 잘 알려져 있다. 이로 인한 사회적인 관심 증가와 50대 여성들의 적극적인 검진 등으로 인해 진료인원이 증가한 것으로 추정된다. '비타민D 결핍'은 비타민D가 부족해 생기는 병이므로 예방을 위해 평소 비타민D를 적당히 섭취하는 것이 중요하다. 적당한 야외활동으로 햇빛을 받아 비타민D 생성을 돕고 계란 노른자, 버터, 우유 등 비타민D가 많이 함유된 음식물을 섭취하는 것이 좋다. 특히 모유 수유하는 여성의 경우 모유에 충분한 비타민D가 들어있을 수 있도록 균형 잡힌 식사와 적당한 일광욕이 필요하다. 심평원 오승준 전문심사위원은 "음식물 섭취만으로 비타민D를 보충하는 것은 한계가 있기 때문에 햇빛을 통한 비타민D 생성이 필요하지만, 자외선을 과도하게 쬘 경우 피부질환을 유발할 수 있으므로 자외선 차단 크림을 적절히 사용할 필요가 있다"고 밝혔다. 한편 이번 분석에서 비급여와 한방, 약국 실적은 제외됐다.

권덕철 보건의료정책실장은 "복지부 소관 국정과제 중 이제 원격의료만 남았다. 3차 시범사업이 올해 중점 추진과제"라고 말했다. 권 실장은 6일 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 "원격의료 3차 시범사업 계획을 마련하기 위해 현재 관련 부처 의견을 취합 중"이라며, 이 같이 밝혔다. 이어 "2차 시범사업에서는 임상적 유용성 면에서 의미있는 성과가 나온 것으로 알고 있다"고 말했다. 권 실장은 또 "일각에서 대도시 지역의 만성질환 관리(원격모니터링)를 원격의료에서 제외한다는 말도 나도는 것 같은 데 사실무근"이라며 "현 시범사업 모형이 정부가 추진하는 원격의료 방향"이라고 기존 입장을 재확인했다. 그러면서 "환자 쏠림을 우려해 병원급은 고려하지 않고 있다. 동네의원 중심으로만 갈 것"이라고 했다. 권 실장은 이른바 전공의법의 의미에 대해서도 언급했다. 그는 "제정된 전공의법은 기존 수련지침과 크게 다르지 않다. 별도 제정법률이라는 선언적 의미가 있다고 보면 된다"고 했다. 이어 "병원신임평가 업무는 종전대로 병원협회가 수탁한다. 다만, 의사협회, 병원협회, 의학회, 전공의까지 참여하는 수련환경평가위원회를 구성하기로 한 건 달라진 내용으로 의미가 있다"고 덧붙였다. 최근 위헌 결정된 의료광고 사전심의 의무규정에 대해서도 설명했다. 권 실장은 "헌법재판소 위헌결정은 모든 의료광고에 대해 사전심의를 받도록 한 규정이 표현의 자유 등을 침해할 수 있다는 내용"이라면서 "따라서 앞으로 의료광고는 반드시 사전심의를 받아야 하는 건 아니다"라고 말했다. 그는 "다만, 불법 의료광고가 범랄할 우려가 있기 때문에 시차를 두고 서울 강남지역 등 일부 지역을 중심으로 모니터링을 실시할 예정"이라며 "법률위반 가능성을 차단하려면 종전처럼 사전심의를 받는 것도 방법"이라고 했다. 이어 위헌결정된 관련 의료법은 연내 개정할 계획이라고 덧붙였다.

'빅5'로 불리는 서울지역 대형 상급종합병원들을 비롯해 국립중앙의료원(NMC), 건보공단일산병원과 같은 공공의료기관 등 전국 병원 총 85곳이 위암적정성평가 결과 1위 등급을 받았다. 하위그룹인 4·5등급으로 판정난 종합병원급 의료기관은 2곳으로, 보건당국과 수행기관의 집중관리가 예고된다. 심사평가원은 2014년 하반기 6개월 진료분을 대상으로 실시한 '위암 1차 적정성평가' 결과를 오늘(6일) 발표했다. 이번 평가는 전국 의료기관 중 위암 수술을 하는 201곳의 위절제술과 내시경절제술 9969개 청구건과 내역을 바탕으로 실시됐다. 평가 결과 위암수술(내시경절제술, 위절제술)을 시행한 기관들의 전체 종합점수 평균은 95.3점으로 나타났다. 세부 평가결과 구조지표인 '치료 대응력'은 5개 진료과의 전문인력 구성 여부를 확인하는 것으로 전체평균이 81.7%로 다소 낮게 나타났다. 5개 진료과는 외과, 소화기내과, 혈액종양내과, 병리과, 영상의학과다. 진료과정을 평가하는 과정지표는 ▲진단적 평가영역(3개 지표) ▲수술영역(6개 지표) ▲보조항암화학요법 영역(6개 지표)으로 94.4~99.9%의 우수한 평가결과를 보였다. 수술 후 적절한 시기에 투여해 재발방지와 생존률을 높일 수 있도록 권고하고 있는 '수술 후 8주 이내 권고된 보조항암화학요법 실시율(2기~3기)'도 전체평균이 84%, 상급종병 86.2%, 종병 80.7%, 병원 77.8%로, 특히 병원이 더 낮게 나타나 이를 개선하기 위한 노력이 필요한 것으로 판단된다. 95개 기관 중 1등급은 85개 기관(89.5%)으로 전국 각 지역에 고르게 분포하는 것으로 나타났다. 이어 2등급 5곳, 3등급 3곳, 하위 그룹인 4등급 1곳, 5등급 1곳으로 평가났다(등급제외 106곳). 등급별 기관을 살펴보면 '빅5'인 서울대병원과 연대세브란스병원, 서울아산병원, 서울성모병원, 삼성서울병원을 비롯해 건강보험일산병원, 국립암센터, 국립중앙의료원, 서울시보라매병원, 서울시의료원 등 공공기관들이 1등급을 차지했다. 인제대일산백병원과 경상대병원 부산대병원, 강원대병원, 전북대병원, 충북대병원, 영남대병원, 제주대병원 등 지방 병원들도 고르게 1등급을 받았다. 2등급은 삼육서울병원, 김포우리병원, 한림대동탄성심병원, 한도병원, 분당제생병원이 차지했고, 3등급에는 인제대서울백병원, 중앙보훈병원, 포항성모병원이 각각 들었다. 4등급은 대림성모병원, 5등급은 메리놀병원이 받았다. 심사평가원은 위암 1차 적정성 평가결과를 국민들이 의료기관을 선택하는 데 참고할 수 있도록 의료기관별 평가등급, 각 지표별 평가결과 등을 홈페이지(www.hira.or.kr>병원평가정보>위암)에 공개하고, 이달 평가결과에 대한 설명회 개최를 여는 한편, 하위기관 등에 대해서는 현장방문 등 질 향상 활동을 추진할 계획이다.

당뇨병 소모성 재료 급여가 의료급여 환자에게도 확대 적용된다. 5일 대한약사회(회장 조찬휘)에 따르면 의료급여 환자의 당뇨병 소모성재료 급여(요양비)가 확대된다. 의료급여환자에 대한 급여확대는 대상 품목 및 기준금액과 처방기준이 건강보험과 동일하게 적용된다. 반면 요양비에 대한 의료급여 환자의 본인부담금은 발생하지 않지만 정부가 정한 기준금액을 초과하는 경우 초과분에 대해 환자가 전액 부담하게 된다. 의료급여환자가 당뇨병 소모성재료 요양비 급여 적용을 받기 위해서는 '의료급여 당뇨병 환자 소모성재료 처방전'을 발급 받아 보험공단에 등록한 약국에서 소모성재료를 구입해야 한다. 약국은 보험공단에 의료기기판매업소로 이미 등록한 경우 의료급여 환자 요양비 적용을 위한 별도의 추가 등록은 필요하지 않다. 의료급여환자 당뇨병 소모성 재료에 대한 요양비 청구는 각 시군구 보장기관에 할 수 있고 요양비 지급 청구 시 당뇨병 소모성재료 처방전 1부, 의료급여 요양비 지급청구서 1부, 신용카드매출전표 또는 현금영수증과 거래명세서를 제출해야 한다.

약제 다품목 처방과 향정신성의약품 장기 처방에 대한 선별집중심사가 연중 진행된다. 건강보험심사평가원은 7개 전국 지원이 선정한 '2016년도 선별집중심사' 공동·개별 항목을 5일 안내했다. 선별집중심사는 진료비의 급격한 증가와 사회·정책적 이슈, 심사상 관리 등으로 심사와 연계관리가 필요한 항목을 정해 진행되고 있다. 올해 전국 의료기관 공통 선별집중심사 항목은 ▲약제 다품목 처방과 향정약 장기처방 등 사회·정책적 이슈 2개 항목 ▲요양병원 입원과 척추수술, 치과 Cone Beam CT 등 진료비가 지속적으로 증가해 관리가 필요한 3개 항목 등 총 5개 항목이다. 심평원 각 지원들은 이들 항목을 필수로 포함시켜 지역 특성에 맞는 추가 선별집중심사 항목들을 선정해 의료기관을 관리하게 된다. 항목별 요양급여의 적용기준 등 심사기준은 심평원 홈페이지에서 요양기관업무포털/심사정보/심사기준조회에서 확인할 수 있다. 심평원은 "선별집중심사 항목을 의약단체와 병의원에 안내하는 등 다양한 사전 예방적 활동을 통해 의료기관이 자율적으로 적정 진료에 나서도록 유도하고 국민건강 증진에 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.