보건복지부는 18일 원격의료 확대시행 방안을 대통령에게 보고했다. 3차 시범사업 밑그림을 보여준 것이다. 서비스 대상자는 지난해 5300명에서 올해 1만200명으로 두 배 가까이 확대된다. 의원급 의료기관 참여기관 수도 148개에서 278개로 늘린다는 목표다. 농어촌 취약지나 산업공단도 대상지로 확대된다. 원격모니터링과 원격진료가 혼재된 모델이다. 그렇다면 원격진료 모델이 적용되는 약국이 없는 도서벽지에 처방약은 어떻게 전달될까. 복지부 발표대로라면 올해 시범사업 대상지는 20곳으로 늘어난다. 손일룡 원격의료기획제도팀장은 19일 데일리팜 기자가 처방약 택배배송 가능성에 대해 묻자 "원격의료 시범사업에 택배라는 단어는 없다"고 잘라 말했다. 그렇다면 약국이 없고 원격진료가 시행되는 도서벽지 환자에게 조제약은 어떻게 전달될까? 손 팀장에 따르면 이런 지역은 사전에 시범사업에 참여하는 약국을 지정한다. 따라서 원격진료 수행기관은 처방전을 시범사업 약국에 전송하고, 해당 약국 약사는 인편을 통해 환자에게 조제약이 전달되도록 조치한다. 약국 직원이나 환자가족, 동네주민, 보건소에 근무하는 공익요원 등이 동원되는 구조다. 약사는 이후 환자에게 조제약이 전달됐는 지 확인하고, 복약지도도 실시한다. 원격진료는 시범사업에 참여하는 의사가 하고, 조제부터 배송, 복약지도까지는 모두 약사 책임아래 이뤄지는 셈이다. 손 팀장은 "2차 시범사업에 착수할 때 이미 약사회 등과 협의해 결정한 내용"이라면서 "3차 시범사업에서도 이런 기조는 바뀌지 않는다"고 말했다.

본인부담상한제에 적용되면 의료비 일부를 되돌려받는다는 점을 악용해 수천만원의 건강보험재정을 부당 착복한 사례가 공개됐다. 한 병원에서 6개월 간 적발된 건수만 171건, 부당금액이 6600만원이 넘는 사례도 있어서 도덕적 해이가 얼마나 심각한 지 방증하고 있다. 국민건강보험노동조합은 본인부담상한제의 부작용 중 하나인 요양기관 부당청구 사례를 집계해 최근 공개했다. 18일 노조에 따르면 본인부담상한제는 제도의 특성상 진료비가 많이 발생할수록 더 많은 금액을 환급금 명목으로 되돌려 받을 수 있어서 의료기관과 환자(가족) 간 담합 유혹이 도사리고 있다. 의료기관의 경우 연간 본인부담액이 500만원 초과된 진료비 전액을 건보공단으로부터 지원받을 수 있다. 2014년 기준으로 29만7000명의 환자들이 수혜를 받았고, 부당 착복 규모는 1406억원에 이른다. 문제는 여기서 그치지 않는다. 의료기관들이 사전상한액, 즉 제도 적용으로 환급받기 전의 금액에 대해 건보공단에 청구하는 동시에 환자에게 또 청구해 이중으로 착복하는 사례도 확인되고 있는 것이다. 노조가 공개한 A정신병원의 사례에는 이 같은 도덕적 해이가 불법행위로 이어지는 실태가 여실히 드러나 있다. A정신병원은 본인부담상한제 사전청구를 건보공단과 환자에 이중으로 받은 정황이 포착됐다. 건보공단은 곧바로 복지부에 현지조사 의뢰했고, 2013년 7월부터 그 해 12월까지 6개월 간 이 병원이 제도를 악용해 부당청구한 건수를 집계했다. 그 결과 A정신병원은 171건의 부당청구를 저지르고, 6619만4230원의 부당청구 금액을 착복한 것으로 확인됐다. 유사한 사례는 또 있다. B요양병원은 장기 입원환자에게 본인부담상한제를 적용해 건보공단에 청구하고, 환자에게 진료비 일체를 청구해 차액을 이중으로 챙겼다. 현지조사를 통해 확인된 B요양병원의 8개월 치 부당청구액은 5104만5400원에 달했다. 한편 노조는 실손 의료보험사들을 상대로 손해율과 관련한 공익감사를 청구할 계획이다.

박근혜 대통령은 창조경제와 문화융성이 경제 재도약을 이끌 성장엔진이라면 금융개혁은 그 성장엔진에 동력을 제공하는 혁신의 기반이라고 말했다. 그러면서 바이오헬스 등 신성장 유망 서비스업에 정책금융을 집중 지원하고, 기술금융을 투자중심으로 확대해 창업과 성장을 촉진해야 한다고 당부했다. 박 대통령은 18일 오전 경기 성남소재 판교테크노밸리 차바이오컴플렉스에서 열린 경제관련 두번째 업무보고에서 이 같이 밝혔다. 이날은 미래창조과학부, 문화체육관광부, 산업통상자원부, 보건복지부, 방송통신위원회, 금융위원회 등 6개 부처가 '창조경제와 문화융성을 통한 성장동력 확충방안'을 주제로 보고했다. 박 대통령은 이 자리에서 "그동안 정부는 창조경제 생태계 조성을 위한 각종 플랫폼 구축과 벤처 창업제도 개선에 총력을 기울여 왔다"고 언급하고, "이제는 창조경제의 틀과 기반 위에서 본격적으로 새로운 시장, 새로운 산업, 새로운 일자리를 창출할 성장동력을 만들어 가는 데 모두가 힘을 모아야 한다"고 강조했다. 이어 "창조경제는 무엇보다 지역 혁신과 발전의 핵심 전략으로 확실하게 자리매김해야 한다"면서 "전국 17개 창조경제혁신센터에 설치될 고용존이 중심이 돼 양질의 일자리를 창출하고 지역인재와 수요기업을 매칭시키면서 청년고용 문제 해결에 앞장서 달라"고 주문했다. 박 대통령은 또 "그동안 한류로 불리는 문화산업을 통해 제조, 의료, 교육 등 다른 산업이 함께 성장하는 모습을 봐 왔다"며 "이제는 문화가 다른 산업과 융합해서 매력적인 새로운 콘텐츠를 만들어 세계시장을 선도할 수 있도록 정책 역량을 집중해야 한다"고 했다. 이어 "창조경제와 문화융성이 경제 재도약을 이끌 성장엔진이라면 금융개혁은 그 성장엔진에 동력을 제공하는 혁신의 기반"이라고 강조하고, "문화콘텐츠, 바이오 헬스, 관광, 방송통신을 비롯한 신성장 유망 서비스업에 정책금융을 집중 지원하고, 기술금융을 대출에서 투자 중심으로 확대해 우수한 스타트업의 창업과 성장을 촉진해야 한다"고 당했다. 한편 박 대통령은 이날 업무보고 직후 청와대 복귀 길에 '민생구하기 입법촉구 천만 서명운동'에 참여하기 위해 판교 서명장을 방문, 입법촉구 연명부에 서명했다. 그러면서 "얼마나 답답하면 서명운동까지 벌이시겠는가? 노동개혁법, 경제활성화법을 통과시켜달라고 했는데도 안 돼서 너무 애가 탔는데 당사자인 여러분은 심정이 어떠실지 생각이 든다"며 "힘을 보태려고 이렇게 참가를 하게 됐고, 국민들과 경제인 여러분들의 마음이 잘 전달 됐으면 한다"고 말했다.

정부가 국민과 의료계 편익을 위해 원격의료에 대한 실질적인 합의를 연내 의료계와 추진한다는 입장을 내놨다. 보건복지부는 대통령 업무보고에 앞서 지난 15일 전문기자협의회와 가진 사전설명에서 이 같이 밝혔다. 먼저 권덕철 보건의료정책실장은 "1~2차 시범사업이 진행되면서 이 정도면 인정해 줄만하다는 분위기가 형성된 것으로 감지하고 있다"고 말했다. 손일룡 원격의료기획제도팀장은 "지난해까지는 정부와 의료계가 입장이 다른 모습을 보였지만 올해는 중점적으로 의료계와 실질적인 합의를 하려고 한다"고 언급했다. 구체적으로는 "내과계 개원의를 만나서 원격의료 범위를 어디까지 하는 게 국민과 의료계에 편익이 되고, 의료계 경영에도 도움을 줄 수 있는 지 다각적으로 협의해 나갈 예정"이라고 했다. 권 실장은 "도시지역은 원격모니터링, 특수지나 원양어선, 군부대 등은 원격진료 모형으로 계속 간다"면서 "이번에 확대되는 중소기업 단지 내 건강관리센터나 농림부 창조마을에도 마찬가지로 원격모니터링이 적용된다"고 설명했다. 손 팀장은 "시범사업에 사용된 의료기기는 레코팅 작업 등 실적관리를 하고 있다. 범부처로 사용된 기기는 71종인데 3차에서는 '웨어러블' 디바이스까지 포함된다"면서 "2차 시범사업 결과는 정리작업 중이다. 곧 발표한다"고 했다. 한편 복지부는 18일 오전 원격의료 시범사업을 대폭 확대하는 방안을 바이오헬스 육성지원 일환으로 대통령에 보고했다. 복지부는 이를 국민체감형 원격의료라고 명명했다. 구체적으로 원격의료 서비스 대상자를 2015년 5300명에서 2016년 1만200명으로 확대하고, 참여의원수는 148개에서 278개로 늘린다. 의료 취약지를 중심으로는 원격의료 서비스를 확대해 공공의료를 보완한다. 세부적으로는 ▲도서벽지 11→20개소 ▲대도시 거점병원과 농어촌 취약지 응급실 간 응급원격협진 30→70개소 ▲특수지인 격오지 군 부대 40→63개소, 원양선박 6→20척, 교정시설 30→32개소 등으로 대상지역을 확대한다. 또 전국 주요 산업공단 내 근로자 건강센터를 통해 중소기업 근로자에게 원격의료 맞춤형 건강관리 서비스를 제공한다. 대상은 5개 공단, 250명이 고려되고 있다. 노인요양시설 거주자에 대한 원격의료 서비스도 6개소에서 10개소로 확대한다. 농촌거주 노인의 농작업 중 발생하는 질환에 대해서는 농업 안전보건센터와 연계해 전문의료서비스를 제공한다는 계획이다.

건강보험으로 운영되는 본인부담상한제가 잘못 운영돼 실손의료보험사들에게 6년 간 무려 3조6000억원이 흘러 들어갔다는 주장이 제기됐다. 잘못된 부과체계와 도덕적 해이로 인해 소중한 건보재정이 민간 업체에 줄줄 새고 있다는 내용이다. 국민건강보험노동조합(위원장 박표균)은 2010년부터 지난해 11월까지 본인부담상한제를 적용받은 사례 중 민간 의료보험사가 혜택받은 금전적 규모를 집계한 결과, 3조6325억원의 건보재정이 새 나간 것으로 드러났다고 18일 주장했다. 노조에 따르면 본인부담상한제는 '맞춤형 복지 국정과제'로 건강보험료의 등급구간을 기존 3단계에서 7단계로 세분화시켜 저소득층 진료비본인부담 상한액은 낮추고(200만→120만원), 고소득층 상한액은 높이도록(400만→500만원) 개선된 후 처음 적용되는 것이지만 구조적 요인과 편법으로 그 취지를 무색하게 만들고 있다. 건보공단은 지난해 8월 12일부터 178개 지사에서 2014년에 의료기관(병의원, 약국 등)에서 환자나 환자 가족이 지불한 의료비(비급여 제외)에 대한 '본인부담상한제 환급금'을 지급하고 있다. 지난해 지급된 2014년도 의료비에 대한 '본인부담상한제' 적용결과, 120만명이 9741억원의 의료비 혜택을 받아, 2013년보다 4203억원을 더 지급 받은 것으로 나타났다. 또 최저상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아지면서 2013년 9만9000명(1861억원)에서 2014년 21만4000명(2995억원)으로 대상자 수가 117%(대상 금액 61%) 증가했다. 노조는 특히 2004년 7월부터 시행된 본인부담상한제는 2014년 진료비 기준 1인당 평균 81만원으로 많게는 수천만원이 지급되는 고액의 건강보험 급여제도라고 주장했다. 실제 서울지역본부의 경우 지난해 상반기 지급분에서 최고 금액인 6850만2090원이 발생했다. 이처럼 보험 혜택이 큰 제도가 잘못된 부과체계, 수진자와 요양기관의 담합, 실손 의료보험사들에 의해 줄줄 새나가고 있다는 게 노조의 주장이다. 본인부담상한제는 ▲기준보험료(1년간 월평균 건강보험료) ▲1년 간 부담한 의료비(비급여 제외)의 초과상한액으로 결정돼, 월평균 건강보험료가 적을수록 상한제급여가 커진다. 이 때문에(상한제 적용금액을 높이기 위해) 직장피부양자가 지역가입자로, 지역세대원에서 단독 지역세대주로 변경하는 사례가 만연한 실정이라고 노조 측은 설명했다. 노조는 "일선 지사 직원들은 본인부담상한 금액을 최고액으로 적용받으려고 피부양자에서 지역가입자로, 지역세대원에서 단독 지역세대주로 전입 등이 가입자들 사이에 전염병처럼 번지고 있다고 하소연 한다"고 밝혔다. 주택 세 채 이상을 소유한 고액자산가가 직장가입자의 피부양자로 등록돼 건강보험료는 한 푼도 안내면서 수백만원의 상한제 환급금을 수령하는 이중혜택 사례가 지난 3년 간 누적 3만3743건 669억3600만원에 달하고, 갈수록 증가세인 상황임에도 정부 당국은 부과체계 개선 기획단 2년, 당정협의회 6개월이 지나도록 감감무소식이라는 지적이다. 청구와 지급 시스템 허점을 악용해 허위청구와 부정수급이 확산되고 있다는 지적도 제기됐다. 의료기관은 연간 본인부담액이 500만원이 초과된 진료비전액을 건보공단으로부터 지원(2014년 진료기준 29만7000명, 1406억원)받을 수 있고, 환자 가족 또한 상한제 환급금을 돌려받기에 의료기관의 과잉진료나 허위청구를 눈감아주는 도덕적 해이에 빠질 수 있다는 얘기다. 노조는 "민간 실손의료보험사들이 이 제도를 악용해 일명 '빨대'를 꽂고 건보재정을 갉아먹는다"고 맹렬하게 비판했다. 일례로 H화재 등 실손보험사들이 가입자들에게 본인부담상한제를 적극 활용할 것을 독려하며 이 제도 수혜자에게는 해당 액수를 제하고 보험금을 지급하는 등 부작용이 양산되고 있다. 이에 따라 노조는 실손 의료보험사들을 상대로 손해율과 관련한 공익감사를 청구할 계획이다. 노조는 "이들의 불법·탈법적인 보험재정 '빨아먹기'에 대해 공익감사를 준비하고 있다"며 "민간보험사들이 말하는 손해율에 대해서도 그 실체를 규명하는데 모든 자원을 쏟을 것"이라고 밝혔다. 아울러 노조는 "잘못된 부과체계와 재정누수 현상은 의료비지출관리 업무 이원화로 허위·부당청구 사전관리 시스템이 결여돼 보장성 강화가 어려운 구조로 돼있기 때문"이라며 "건강보험과 민간보험 간 분명한 역할구분을 위한 제도적 장치가 시급히 마련돼야 한다"고 강조했다. 한편 노조는 올해 총력투쟁 의제로 ▲보험료 부과체계 개편 ▲실손 의료보험 실체 규명 ▲사전적 재정누수방지대책 등을 채택했다.

[건강보험심사평가원의 기능과 역할 연구] 사회보장제도인 건강보험 업무를 수행하는 심사평가원의 아이덴티티는 ' 구매(Purchasing)'라는 연구결과가 나왔다. 보편적 의료보장(UHC)이 세계적 아젠다로 부상하고 있는 만큼, 심평원은 이를 달성하기 위해 가치지향의 지출관리를 해야하고 이를 위해 공급자와의 파트너십 구축이 중요하다는 제안도 제시됐다. 건강보험심사평가원 심사평가연구소(소장 이윤태)는 이 같은 내용의 '건강보험심사평가원의 기능과 역할: Strategic Purchasing의 관점에서' 연구를 수행하고 최근 결과를 공개했다. 이 연구 보고서는 심평원의 구매자 논리로 건보공단과 갈등이 불거졌을 당시인 지난해 9월 발간됐다. 15일 연구 내용을 살펴보면 사회보험 또는 국가 의료보험에서 '구매'는 신조어가 아니다. 누구를 위해 무엇을 누구로부터 어떻게 구매하느냐의 문제는 세계적 고민이기 때문이다. 보다 질 좋은 보건의료 서비스를 저렴한 가격에 구매해 국민에게 공급하는 역할이 정부와 수행기관의 임무인 것이다. 연구진은 이를 미뤄볼 때 우리나라 보건의료체계에서 '전략적 구매'는 ▲국민을 대신해 의료공급자를 선정하고 ▲국민이 필요로 하는 의료서비스 범위와 대상을 정하며 ▲적정기준과 합리적 가격을 설정하고 ▲공급자에 대한 효율적 진료비 지불방법을 모색·운영하며 ▲제공된 서비스가 가격과 질의 측면에서 적절했는 지 점검·환류하는 일련의 활동(프로세스)이라고 정의했다. 결국 구매자(또는 구매관리기관)는 주어진 재원을 효율적으로 사용하기 위한 다양한 방법을 모색하고 이를 실행하는 기관을 의미한다. 심평원이 구매자로서의 역할을 하고 있다는 것이다. 연구진은 이 분야 전략적 구매활동을 하는 기관을 크게 심사평가원과 건보공단, 한국보건의료연구원, 의료기관평가인증원, 식약처로 꼽았다. 정부는 전략적 구매활동 전반에 대한 관장자로서 상위에 있다. 특히 이 가운데 건보공단은 재원조성과 기금 적립, 관리기능, 위험분산과 관련된 업무를 담당하고 구매기능은 심평원이 주로 담당하고 있다는 것도 연구진의 판단이다. 연구진은 이 아이덴티티를 바탕으로 심평원은 향후 보편적 의료보장(UHC) 달성을 도모하고 국민 권한 강화와 이해관계자 파트너십 구축, 정부 스튜어드십(Stewardship) 기능 지원, 비용효과적인 계약 수행, 가치기반 구매를 지향해야 한다고 제언했다. 세부적으로 살펴보면 보편적 의료보장 달성을 위해 심평원은 급여율과 보장범위 확대 지원, 비급여 관리를 포함한 국민 의료비 관리로 재정의 지속가능성 확보, 국민 니즈를 반영한 급여범위와 기준 설정, 변화하는 질병구조에 적합한 의료보장제도 구축을 지원해야 한다. 국민 권한을 강화시키고 이해관계자 파트너십 구축하기 위해 심평원은 특히 공급자와는 파트너십을 구축하고 국민 참여 확대, 정보제공에 집중할 필요가 있다는 것이 연구진의 설명이다. 또한 정책개발 지원과 의료자원관리, 아웃컴 개선과 비용절감을 위해 정보체계의 지속적인 개선 필요하고 비용효과적인 계약을 수행하며 가치기반 구매를 하는 것도 심평원의 전략적 구매의 지향점이다. 연구진은 "의료비 지출관리를 강화하고 의료서비스의 질 향상을 도모하며, 단순 비용통제와 질 평가를 벗어나 가치 지향·가치기반적 지불보상제도 설계와 운영이 필요하다"고 제언했다.