'선별급여' 건보법 입법…본인부담상한제 적용될까

• 복지부 "하위법령 개정과정서 종합검토"…현재는 미적용

정부는 경제성이나 치료효과가 불분명하지만 환자들에게 필요해 건강보험권에서 제한적(예비적 요양급여)으로 수용하고 있는 ' 선별급여'제도를 운영 중이다.

최근 국회를 통과한 건강보험법개정안에는 하위법령에서 정하고 있던 '선별급여' 근거를 법률에 명문화했다.

같은 법률에는 본인부담상한제 근거조문도 신설됐는데, 상한제 적용대상에 선별급여가 포함되도록 법조항이 구성돼 논란이 예상된다.

4일 개정 법률에 따르면 '경제성 또는 치료효과성 등이 불확실해 그 검증을 위해 추가적인 근거가 필요하거나 경제성은 낮아도 가입자 등의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정해 실시할 수 있다'는 조문이 새로 마련됐다.

선별급여는 예비적 급여인 점을 감안해 주기적으로 적합성 여부를 평가해 급여여부를 다시 결정하고 급여기준을 조정해야 한다는 근거규정도 포함돼 있다.

논란소지는 신설된 본인부담금 관련 조문에 있다. 개정법률은 본인일부담금 조항 단서로 '선별급여는 다른 요양급여에 비해 본인일부담금을 상향 조정할 수 있다'는 문구를 추가했다.

이어 해당 조항에 따라 본인이 연간부담하는 본인일부부담금 총액이 대통령령으로 정하는 금액을 초과한 경우 건보공단은 그 초과 금액을 부담해야 한다고 명시했다. 조항문구만 보면, 선별급여도 본인부담상한제 적용대상이라는 해석이 가능하다.

이와 관련 본인일부부담금 총액산정방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법, 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등 필요한 사항은 대통령으로 정하도록 위임했다. 선별급여와 본인부담상한제 관련 신설조문은 개정법률 공포 후 1년이 지난날부터 시행된다.

이에 대해 복지부 관계자는 "선별급여 등이 법률에 명문화된 만큼 하위법령 개정도 뒤따라야 한다"면서 "선별급여 상한제 적용여부 등은 이 과정에서 종합적으로 검토해봐야 할 사안"이라고 말했다.

선별급여 본인부담금은 현재는 상한제 적응을 받지 않고 있다. 논점은 이렇다. 신설조문에도 표현된 것처럼 선별급여는 이른바 가급여 성격의 '예비적 요양급여'다.

따라서 건강보험이 적용되는 행위나 치료재료 비용의 일부본인부담금에 적용되는 상한제 적용대상으로 선별급여까지 확대하는 게 타당한 지 검토돼야 할 것으로 보인다.

또 선별급여 대상이 고가의 신의료기술이나 행위, 치료재료 등이라는 점에서 상한제 적용 시 재정부담도 고려돼야 할 논점이다.