건강보험 재정과의 싸움이다. 건강보험심사평가원 약제관리실은 올해 중점 추진과제로 '의약품 특성에 따른 약제관리방안을 마련한다'는 목표를 세웠다. 크게는 고가신약 급여 및 사후관리 방안마련, 만성질환 약품비 관리방안 마련 등 두 가지로 압축된다.한 꺼풀 들여다보면 이 두 가지 사안이 건강보험 재정에 부담을 주는 약품비 이슈의 핵심이라는 점을 간접적으로 드러낸 것이다.심사평가원 이병일 약제관리실장은 최근 데일리팜 기자와 만나 이 같은 계획에 대해 설명했다. 여기에는 약제관리 투명성과 전문성을 강화한다는 감미료도 추가돼 있다. 하나 씩 과제를 들춰보자.◆고가신약 급여·사후관리 방안 마련=대상약제는 암과 희귀질환치료제 등 고가 신약들이다. 2015년 기준 이들 신약의 약품비규모는 1조5395억원에 달한다. 전체 약품비의 11%를 점유했는데, 환자 수는 174만8000명으로 전체 건강보험 적용대상자의 3.5% 수준이었다.다시 말해 건강보험가입자와 피부양자 3.5%가 암치료나 희귀질환치료를 위해 사용한 약값이 전체 약품비의 11%를 차지했다는 의미다.고민은 이런 현상이 앞으로 더욱 가속화되거나 확대될 것이라는 데 있다. 기본적으로 고가 신약은 접근성과 보장성 강화요구가 높고, 급여 적용을 받지 않으면 환자 개인의 질병부담이 너무 크다는 특징을 갖는다. 그만큼 급여 등재되면 총약품비 증가요인으로 작용한다.정부와 보험자의 고민이 깊은 이유다. 심사평가원은 결국 새로운 대안을 고민하게 됐다. 일단 올해 현행 관리방식이 적절한 지 타당성을 검토하기로 했다. 또 고가신약으로 관리하기 위한 타깃, 다시 말해 대상을 정의하고 새로운 관리제도를 적극적으로 점검하기로 했다.이렇게 되면 건강보험공단과 중첩되는 부분이 생기지 않을까? 이 실장은 손사래쳤다.그는 "유효성을 입증하거나 경제성이 불분명해 일정 조건을 붙여 등재된 신약이나 경제성평가를 통해 타당성이 있다고 평가된 신약이 실제 진료현장에서는 어떤 성과를 냈는 지 사후관리가 필요하다"고 말했다.그러면서 "불확실성이 해소됐으면 거기에 맞는 적절한 사후관리가 필요할 수 있고, 또 비용효과적이라고 인정됐지만 실제 현장에서는 다른 결과가 나온다면 재검토가 필요하다. 급여평가와 관련된 이런 사후관리가 가능한 지 들여다보겠다는 의미"라고 했다.제약업계와 협업을 통해 새로운 사후관리제도의 수용성을 확보할 수 있는 노력도 경주하겠다고 했다.◆만성질환 약품비 관리방안 마련=고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등의 치료제 영역이다. 역시 2015년 약품비를 보면, 2조9598억원 규모에 달하는데 전체 약품비의 21%나 차지했다. 환자수는 967만명으로 전체 건강보험대상자의 19.2%를 점유했다.이 약제의 특징은 높은 유병률과 긴 유병기간, 인구구조 및 질병구조 변화로 인한 사회적 질병부담과 총약품비의 지속적인 증가 등으로 요약된다.심사평가원은 고민은? 우선 국내와 제외국의 만성질환 관리실태를 파악해보기로 했다. 또 인구구조, 질병, 약품군 등을 종합적으로 고려해 관리대상을 선정하기로 목표를 세웠다.이 실장은 "만성질환의 개념과 범위를 면밀히 검토해 볼 시기가 됐다. 전문가들에 따라 만성질환 범주에 관절염이나 천식 등을 넣는 경우도 있고, 드물게는 일부 암질환까지 포함시켜야 한다는 주장도 있다"고 말했다.그러면서 "국내 뿐 아니라 다른 나라의 관리실태를 들여다 보고, 또 복지부, 건보공단, 보건소 등으로 흩어져 있는 만성질환 관련 사업도 종합적으로 검토해 만성질환 약품비 관리방안에 대한 새로운 접근을 시도해보고자 한다"고 했다.이런 노력은 심사평가원 내부 협업을 통해 효율적이고 합리적인 관리방안을 도출하는 것도 중요하다고 이 실장은 강조했다.◆약제관리 투명성·전문성 강화=감미료일수도 있고, 약품비 관리의 핵심 키가 될 수 있는 부분이 약제급여평가위원회와 심사평가원 내부 업무프로세스다.이 실장은 특히 약제관리 투명성과 전문성 강화는 단위업무별 프로세스를 개선해 부조리 개연성을 사전에 제거하는 데 있다고 했다.구체적인 방안은 약평위 운영 개선, 약제관리 업무 효율화와 업무처리 공개 확대, 이해관계자와 소통 및 공정한 직무수행 기반 강화 등으로 압축된다.이 실장은 "이런 분석과 검토는 일단 약제관리실 자체 내에서 추진할 계획이다. 이후 타당성이 있고 필요한 경우 외부 연구용역 등을 통해 더 구체화하거나 체계화하는 과정을 거칠 수 있을 것"이라고 말했다.

국민건강보험공단은 삶의 희망과 행복의 메시지를 전달하는 '행복 글판'을 원주 본사 신사옥 외벽에 설치했다고 20일 밝혔다.행복 글판은 대형 간판 형식으로 제작해 계절별로 게시 될 예정이다.행복 글판에 담긴 문안은 전국민 대상으로 공모(893건 접수)해 전문가 심사와 공단직원 선호도 조사를 거쳐 최종 선정됐다.봄 계절에 선정된 문안은 '우리 서로 사랑하면 언제라도 봄' 으로 이해인 수녀의 시 '꽃 이름 외우듯이'에서 발췌했다.건보공단 관계자는 "일상에 지친 지역주민들이 원주 혁신도시 수변공원을 걷는 동안 따뜻한 위로의 한마디에 잠시나마 삶의 여유를 갖고 일상의 소소한 행복을 생각하는 계기가 되기를 기대한다"고 말했다.

건강보험심사평가원은 21일 천식 3차 적정성평가 결과와 천식진료 양호의원 기관을 공개한다고 밝혔다. 관련 정보는 홈페이지(www.hira.or.kr) 또는 건강정보 앱>병원평가>병원평가정보>천식을 통해 확인 가능하다.심사평가원은 천식 환자 중증 이환을 줄이고 요양급여의 적정성을 높이기 위해 2013년부터 평가를 시행하고 있다.이번 3차 적정성평가 대상은 2015년 7월부터 2016년 6월까지 만 15세 이상 천식 환자를 진료한 1만6950개 의료기관이 대상이었다.4개 권장지표인 ▲폐기능검사 시행률 ▲지속방문 환자비율 ▲흡입스테로이드 처방 환자비율 ▲필수약제 처방 환자비율을 포함한 총 7개 항목으로 평가가 이뤄졌다.평가결과를 살펴보면, 2013년 1차 적정성평가 이후 지속적인 질 향상 지원 사업 등의 영향으로 권장지표 모두 결과가 향상된 것으로 분석됐다. 그러나 폐기능검사와 흡입스테로이드 치료를 시행하는 환자 비율은 여전히 낮은 것으로 나타났다.◆폐기능검사 시행률=폐기능검사와 천식 진료지침에서 폐기능검사는 천식 등 호흡기질환 진단에 도움을 주고 향후 호흡기계 건강상태를 점검하는데 가장 유용하므로 주기적으로 검사하도록 권장된다.이번 평가 결과에서 폐기능검사 시행률은 28.34%로 1차 평가 대비 4.87%p 증가했지만 여전히 비율은 낮은 수준이었다.환자가 폐기능검사에 대해 번거로워하고 필요성을 잘 느끼지 못해 검사를 받지 않으려고 하는 등 여러 요인에 기인하지만 천식 등 만성질환의 꾸준한 관리를 위해 의료진은 물론 환자의 인식 전환이 필요하다고 심사평가원은 지적했다.◆지속방문 환자비율=천식은 꾸준히 외래에서 치료를 받으면 악화와 입원 치료를 예방할 수 있는 만성질환이기 때문에 의료기관에서 지속적인 관리받는 게 중요하다.이번 평가결과 천식 치료지속성 평가대상 환자 26만5543명 중 72.02%는 연간 3회 이상 의료기관에서 치료를 받는 것으로 나타났다.◆흡입스테로이드 처방 환자비율=흡입스테로이드는 항염증 효과가 있어서 천식 증상이 조절되도록 매일 사용해야 하는 약제다. 흡입제 낮은 사용은 입원과 사망, 치료비용 증가 등과 밀접한 연관이 있기 때문에 꾸준히 사용하는 게 중요하다.이번 평가 결과, 흡입스테로이드 처방 환자비율은 30.62%였고, 이 중 의원에서 흡입스테로이드를 처방받은 환자비율은 20.09%로 더 저조한 것으로 나타났다.흡입스테로이드를 처방받은 환자비율이 낮은 원인은 약값이 비싸고 사용법이 어려워 선호하지 않기 때문인 것으로 추측되지만, 만성질환의 효과적인 관리를 위해서는 흡입스테로이드제 사용이 필수적인 만큼 환자의 인식을 개선하는 게 중요하다고 심사평가원은 주문했다.◆필수약제 처방 환자비율=천식 치료 필수 약제인 흡입스테로이드제와 류코트리엔조절제를 처방받은 환자의 비율을 말하는데, 이번 평가 결과, 천식환자의 63.65%, 의원급에서는 56.21%가 필수 약제를 각각 처방받은 것으로 나타났다.심사평가원은 이번 평가결과를 종합해 천식환자가 가까운 동네의원에서 지속적이고 집중적으로 관리 받을 수 있도록 의원급 의료기관을 대상으로 천식진료 양호기관을 선정하기도 했다.구체적으로는 평가대상자가 10명 이상인 8762개 의원 중 4개 권장지표가 모두 의원 중앙값 수준 이상인 1419개 의원(16.19%)을 천식진료 양호기관으로 정했다. 양호기관 수는 1차 평가 이후 지속적으로 증가하는 양상을 보였다.양호기관은 서울이 371곳으로 가장 많았고, 경기 308곳, 부산 99곳, 대구 86곳, 경북 64곳, 경남 62곳, 전북 58곳, 대전 51곳, 충남 50곳 등으로 순으로 뒤를 이었다.김선동 평가2실장은 "천식 3차 적정성평가 결과에서 폐기능검사 시행률과 흡입스테로이드제 처방 환자비율이 여전히 저조한 것으로 나타나 천식환자와 의료진의 인식개선이 필요할 것으로 보인다"고 말했다.그러면서 "2017년에도 의료기관의 자발적인 질 향상을 독려하기 위해 개선이 필요한 의원과 지역을 대상으로 맞춤형 질 향상 지원 사업을 지속적으로 실시하겠다"고 했다.

[현황 분석]= 민간보험사 심사 '꼼수' 의뢰 해법은?심사평가원의 진료비확인제도가 민간보험사의 부당청구 확인창구로 악용된다는 비판이 이어지고 있다.민간보험사들이 환자에게 위임받았다는 명분으로 해마다 그 의뢰건수를 늘리고 있는데, 건강보험료로 운영되는 심평원이 민간보험사 보험료 누수를 막는 '대행기관'이냐는 비판이 도마 위에 오른 것이다. 진료비확인제도는 환자가 자신이 이용한 의료서비스 내역을 심평원에 확인 의뢰해 부당하거나 부풀려 지불한 내역을 환불받을 수 있도록 하는 기전이다. 요양급여뿐만 아니라 비급여 영역까지 포괄하기 때문에 심평원이 대국민, 비급여 영역을 관리할 수 있는 주요한 제도이기도 하다.요양기관이 밀집한 서울지역만 보더라도 해마다 민간보험사의 의뢰건수가 늘어 4건 중 1건 이상이 민간보험사가 환자에게 위임받아 심평원에 의뢰한 확인 요청 건이다.19일 데일리팜이 심평원 서울지원에 의뢰해 입수한 '서울지역 진료비확인제도 업무처리 현황'에 따르면 2014년 전체 16%였던 민간보험사 의뢰 비중은 갈수록 늘어 2015년 24.7%, 지난해에는 26%를 기록했다. 올해 2월까지 두 달치 평균만 해도 17%에 달해 증가세를 예견하게 한다.지난해 심평원에 환자 대행을 명목으로 의뢰한 민간보험사는 단연 삼성계열이 압도적이었다. 삼성생명이 42.2%, 삼성화재가 5.1%로 절반 가까이 차지했고, 하이라이프 7%, 손해사정사 4.1%, 한화생명과 흥국생명이 각각 1.3%씩 차지했다.연도별 행정정보공개 현황의 비율도 폭증해 심평원이 감당하는 데 한계를 드러내고 있다. 서울지역 보험사 요청건수 비율을 집계한 결과 2014년 0.8%에 불과했던 민간보험사 요청건수 비율은 2015년 2.5%였다가 지난해 무려 40.9%로 폭증했고, 올해 2월까지 단 두달동안 58.8%에 달했다.민간보험사들이 이 같이 심평원에 의뢰를 적극적으로 하는 이유는 전국민 단일보험으로 요양기관 정보와 청구 전산데이터가 집약돼 있고, 현지조사 명령을 수행하는 기관으로서 부당청구 등 업무 처리의 정확성과 요양기관 견제 효과가 뛰어나기 때문으로 풀이된다.민간보험사 입장에서는 비용 효율성이 높다는 의미인데, 국회 등 각계의 문제 지적이 여기서 비롯된다. 국민들이 내는 건강보험료로 운영되는 심평원이 민간보험사의 재정누수를 방지하는 데 악용될 수 있다는 것이다."환자 위임받았다" 하면 속수무책이는 비단 서울지역만의 문제는 아니다. 전국 심평원 지원과 본원까지 진료비확인제도를 수행하고 있기 때문에 각 지역별로 비중의 차이는 있더라도 대부분 문제점을 갖고 있다.일단 심평원은 "법상 어쩔 수 없다"는 입장만 되풀이 하고 있다. 실제로 이 제도의 근간인 '요양급여 대상여부 확인 등 업무편람'을 보면 진료비확인 신청을 할 수 있는 사람은 진료받은 사람(수진자)과 배우자, 수진자 직계존속, 직계비속과 그 배우자, 형제·자매, 수진자와 동일 건보 적용 관계가 있는 수급권자와 그 피부양자 등이 있다.특히 민간보험사가 확인 요청 근거로 삼고 있는 것은 '수진자의 위임을 받은 자'다. 대리인이라는 것만 서류상 확인하면 심평원은 거부권 또는 거부 근거가 없기 때문에 이를 그대로 수행할 수 밖에 없다. 자동차보험심사처럼 민간보험사가 수수료를 납부하는 형식이 아닌, 순수 건보재정이 여기서 엉뚱하게 소비되고 있는 것이다.심평원 관계자는 "행정정보공개의 본 취지와 달리 요청자의 요구 내용에 맞게 자료를 가공해 제공해줘야 하기 때문에 시간·인력적인 손실이 불가피 하다. 특히 최근 들어 심평원 전국 지원에 걸쳐 급증하고 있지만 법상 심평원 자의에 의해 거부할 순 없다"고 밝혔다.재정 누수방지 효과 등 평가 후 의뢰요건 재설정해야 진료비확인제도는 급여·비급여를 망라한 요양기관 부당청구 부분을 간헐적으로나마 확인·관리할 수 있다는 측면에서 심평원의 주요 대국민 서비스제도로 주목받고 있다.또한 제도 수행과정에서 심평원이 미처 발견하지 못한 재정누수 사각지대를 발견하고 불법 청구 관리 등에도 일정부분 기여할 수 있는 가능성을 갖고 있다. 심평원이 복지부 현지조사를 수행하고, 이에 대한 데이터마이닝을 기관별로 축적하고 있기 때문이다.그러나 진료비확인제도의 본래 취지가 대국민 본인부담금 확인 서비스이고, 심평원 현지확인·현지조사 인력이 한정돼있으며, 현지조사 데이터마이닝 상 급여 불법·부당청구 행위는 충분히 자체 분석과 관리가 가능하다는 점에서 진료비확인제도가 심평원 건보재정 누수 방지에 주효한 기전은 아니다.또한 확인 의뢰 수행 과정에서 개인 의료기록 자료의 오남용이 불가피하다는 점 또한 개인정보보호 차원에서 문제로 불거질 소지가 다분하다.실제로 수진자 확인 업무를 수행하고 있는 건강보험공단의 경우 '외부기관 개인정보자료 제공지침'을 만들어서 요양급여내역을 확인할 때에는 민간보험사 업무 활용 목적으로 이용하지 못하도록 제한하는 한편, 본인 또는 제3자 이익을 침해할 우려 때문에 진료내역 발급을 제한적으로 수행하고 있다는 것은 함의점을 주고 있다.따라서 진료비확인제도와 관련해 법적으로는 요양급여 대상여부 확인에 대한 위임규정 개정과 더불어, 심평원 자체적으로도 행정정보공개 요구자 수진자별 데이터베이스를 구축하고 자료 제공 지침을 세부적으로 재설정하는 등 보다 적극적인 정보·자격관리 설정이 요구된다.

[건보공단, 건강보험 빅데이터 분석결과]공황장애 환자가 연 10만명을 훌쩍 넘어섰다. 10명 중 6명은 30~50대 환자였고, 특히 70대 이상 환자의 증가세가 뚜렷했다. 또 총진료비는 357억원 규모였다.공황장애는 특별한 이유 없이 갑자기 불안이 극도로 심해져 숨이 막히고 심장이 두근 거려 죽을 것만 같은 극심한 공포 증상을 보이는 질환이다.이 같은 사실은 국민건강보험공단이 최근 5년간 건강보험 빅데이터를 분석한 결과 드러났다.19일 건보공단에 따르면 공황장애 환자는 2010년 5만945명에서 2015년 10만6140원으로 연평균 15.8% 씩 증가했다.성별로는 남성은 연평균 13.6%, 여성은 연평균 17.9% 씩 늘었다.2015년 인구 10만명당 진료인원을 연령대별로 보면, 남성은 40대가 310명으로 가장 많았고, 50대 275명, 70대 이상 269명 순으로 나타났다. 여성은 40대와 60대 각각 316명, 50대 314명 등으로 집계됐다.인구 10만명당 공황장애 진료인원의 연령대별 변화를 살펴보면, 70대 이상에서 인구 10만명당 환자 수가 2010년 82명에서 2015년 276명(3.4배)으로 가장 크게 증가했다. 연령대별 환자 수는 40대(2만7326명, 25.7%), 50대(2만3954명, 22.6%), 30대(1만8664명, 17.6%) 등의 순으로 뒤를 이었다. 특히 30~50대 진료환자는 6만9944명으로 전체 환자(10만6140명)의 65.9%를 점유했다.건강보험 진료비는 2010년 190억원에서 2015년 357억원으로 연평균 13.3% 늘었다. 입원진료비는 2010년 11억원에서 2015년 20억원으로 연평균 12.1% 증가했고, 외래는 같은 기간 179억원에서 337억원으로 늘었다.국민건강보험 일산병원 정신건강의학과 이정석 교수는 "환자가 크게 증가한 건 최근 매스컴에서 공황장애를 많이 홍보한 영향으로 보인다"고 말했다.이 교수는 또 "기존문헌에 공황장애는 주로 20대에 가장 많이 발생한다고 알려져 있지만 어떤 연령에서도 발생할 수 있다. 특히 40대의 경우 직장생활에서 권위적인 윗세대와 자율적인 아래 세대 사이에서 직무에 대한 부담을 가장 크게 경험하고 있다. 이런 큰 스트레스가 40대에서 공황장애 환자가 많아진 원인이 될 수 있다"고 했다.70대 이상 노인환자 증가 폭이 큰 이유도 극도의 스트레스를 지목했다.이 교수는 "공황장애는 무엇보다 조기진단과 조기치료가 중요하다. 만성이 되다보면 절망감에 우울증에 빠지거나 술, 안정제에 의존하게 되는 경우가 많다. 공황장애가 나타나기 전에 미리 예방할 수 있는 것은 무엇보다 스트레스 관리가 중요하다"고 강조했다.

의사-환자 간 원격진료 허용 의료법개정안을 대폭 손질하는 검토안이 물밑에서 논의되고 있다. 국민적 거부감이 있는 '원격의료'라는 용어 대신 '정보통신기술 활용 의료'로 변경하고, 고혈압 등 만성질환자 대상 진단과 처방은 제외하는 내용이다.보건복지부와 국회 일각에서는 이런 내용을 포함한 수정 검토안들을 논의 중인 것을 알려졌다. 오는 21~22일 열리는 보건복지위원회 법안소위원회에서 진척이 있을 지 주목된다.17일 재검토안을 보면, 용어, 목적, 주요내용, 대상환자, 적용 의료기관, 준수사항, 의사면책 등과 관련된 조문들을 수정하는 안이다.먼저 용어는 '원격의료'에서 '정보통신기술 활용 의료'로 바꿨다. 이에 맞춰 목적도 '의료사각 지대 해소 및 국민편의 증진과 의료산업 발전도모'에서 '취약지·취약계층 의료접근성 제고, 일차의료 중심의 상시적 만성질환 관리로 국민건강 증진'으로 변경했다.또 당초 정부안은 대상환자를 ▲고혈압·당뇨 등 만성질환자 ▲정신질환자 ▲수술·퇴원 후 관리필요 환자 ▲섬·벽지 거주자 등 ▲거동이 어려운 노인·장애인 ▲교정시설 수용자, 군인 등 이용제한 환자 ▲성폭력 및 가정폭력 피해자 ▲경증질환자(대통령령) 등 7가지로 열거했었다.재검토안은 이를 ▲고혈압·당뇨 등 주요 만성질환자 ▲섬·벽지, 농어촌, 접경지 등 의료이용이 제한되는 지역의 환자 ▲교정시설 수용자, 군인, 원양선박 승선자 ▲거동이 불편한 노인 ▲거동이 불편한 장애인 등 5가지 항목으로 조정했다.이와 함께 정부안에서는 원격의료로 진단·처방이 가능하도록 했지만, 재검토안에서는 '정보통신기술 활용 의료'에서 진단·처방을 제외시켰다.또 '정보통신기술 활용 의료'는 의원급 의료기관에서 수행하는 게 원칙이지만, 교정시설 수용자와 군인, 원양선박 승선자는 병원도 할 수 있게 했다.당초 정부안과 비교하면 병원이 담당하는 대상환자 범위는 축소됐다. 구체적으로 현 정부안은 교정시설 수용자, 군인 등 이용제한 환자 뿐 아니라 수술·퇴원 후 관리필요 환자, 성폭력 및 가정폭력 피해자 등도 병원에서 진료할 수 있도록 포함시켰었다.준수사항(금지사항)도 조정됐다. 정부안은 원격의료만 실시하는 의료기관을 개설할 수 없도록 금지시켰는데, 재검토안에는 여기다 기관당 환자 수까지 제한하도록 했다.의사면책 조항은 '환자가 의사지시 불응, 환자 장비 결함'에서 '의사 관리책임이 아닌 시설·장비 결함'으로 변경하도록 했다.