[심평원, 2016년 선별집중심사 결과 발표]요양기관들이 미리 예고된 선별집중심사 항목의 진료행태를 개선해 국민의료비 1764억원을 절감했다. 적정진료를 통한 사전예방금액은 1373억원으로 나타났다.건강보험심사평가원(원장 김승택)은 31일 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치대부속치과병원을 대상으로 의약품 처방 및 영상장비 등 19개 항목에 대해 실시한 '2016년 선별집중심사' 결과를 발표했다.선별집중심사 19개 항목은 진료비 증가가 우려되는 황반변성 치료제, 중재적 방사선 시술 등 7개 항목, 사회적 이슈인 갑상선 수술·향정신성의약품 장기처방 등 4개 항목, 심사 상 관리가 필요한 MRI, CT 등 8개 항목으로 MRI를 제외한 18개 항목에서 진료행태가 개선된 것으로 나타났다. 평균 개선율은 72.2%다.지난해 선별집중심사 항목의 청구건수는 396만건, 청구금액은 2조 2387억원으로 2015년에 비해 청구건수는 약 24.1% 증가했다. 청구금액은 26.8% 늘었다.진료행태 개선율이 가장 높은 항목은 종양괴사인자알파길항제(TNF-α inhibitor)로 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소해 목표달성 및 87.1%의 진료행태 개선을 보였다.단, 뇌 자기공명영상진단(Brain MRI)은 적정진료 유도 노력에도 불구하고 청구건수가 전년대비 4.7%p 증가하면서 목표를 달성하지 못했다.심평원은 "MRI의 경우 고시개정으로 산정특례 대상인 희귀난치질환, 결핵으로 인정 범위가 확대되면서 청구 건수와 금액이 증가했기 때문"이라고 분석했다.심평원은 지난해부터 종합병원 심사업무가 9개 지원으로 이관됨에 따라 상급종합병원을 대상으로 심사업무를 수행하고 있으며, 선별집중심사 또한 상급종합병원에 특화된 항목을 대상으로 운영 중이다.유명숙 심사실장은 "지난해 선별집중심사를 운영한 결과 2007년 선별집중심사를 시작한 이래 최고 성과를 달성했다"며 "요양기관 스스로 진료행태를 개선하기 위한 노력의 결실로 심평원은 적정진료를 위한 요양기관의 노력을 지원하는데 최선을 다할 것"이라고 말했다.

고령화 사회로 인구구조 변화가 보건의료정책의 패러다임마저 변화시키고 있다.정부 제3기 중장기전략위원회는 31일 은행회관에서 2차 회의를 열고 4차 산업혁명, 인구구조 변화, 사회자본에 대한 중장기 전략을 논의했다.중장기전략위원회에는 정부위원(장관급) 21인과 민간위원 19인으로 구성디며 유일호 부총리와 최종찬 국가경영전략연구원장이 공동위원장을 맡고 있다.유일호 부총리는 31일 서울 명동 은행회관에서 열린 '중장기전략위원회 제2차 회의'를 주재하고 있다.먼저 고령친화 사업 관련 헬스케어 육성방안이 마련됐다. 건강관리서비스의 제도적 기반을 마련하고, 건강보험 지원, 인센티브 부여 등을 통해 건강관리 수요를 확대하겠다는 것이다.건강관리서비스 범위를 명확화하기 위해 가이드라인을 제정하고, 중장기적으로 건강관리서비스 관련 법제 마련도 추진한다.건강관리서비스 제공기관 유형에 따라 시설·인력기준, 서비스 내용기준 을 규정하고 만성질환 등을 상시 관리·예방할 수 있도록 ICT 기술 활용한 원격 건강관리·진료에 대한 규제도 개선된다.또한 만성질환 관리 등 치료목적의 건강관리서비스에 대한 지원을 확대하고 노인 대상 서비스 지원 모델도 개발된다.이미 영국은 1차 의료기관이 건강관리서비스 기관에 환자의 운동프로그램을 위탁하고, 환자 비용 부담과 함께 지자체에서도 예산을 지원한다.아울러 치료·예방 목적의 건강관리 서비스를 활성화하고, 건강관리서비스 이용자에 대해 실손의료보험상 혜택 부여도 검토된다.예를 들어 건강관련 임상지표 등을 측정해 모바일 기기를 통해 건강정보를 보험회사에 전송하는 방식이다.고령자의 신체기능 저하 및 영양 불균형 문제를 완화하기 위해 고령친화식품 규격 마련 등 고령친화 식품산업 활성화도 마련된다.아울러 정부는 치매전담 장기요양기관을 확충하고, 의료·건강관리 등과 연계한 신규 요양서비스도 도입하기로 했다.신규 요양서비스 후보군은 고혈압·당뇨 등 만성질환 예방을 위한 영양운동 도우미 서비스, 신체기능 유지·건강증진을 위한 노인스포츠지도·건강운동 관리서비스 등이다.

정부가 이미 발표한 건강보험료 부과체계 단계적 개편안(2단계)이 내년 7월 본격 시행된다.소득이 적은 지역가입자들은 월평균 2만2000원 가량을 덜 내고, 고소득 직장가입자들은 추가 징수 기준을 확대시켜 결론적으로 건보공단의 보험료 수입이 단계적으로 수천억씩 증가할 전망이다.보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 건보료 부과체계 개편안을 담은 국민건강보험법 개정안이 국회 본회의를 통과했다고 30일 오후 밝혔다.부과체계 2단계 개편은 저소득 지역가입자의 보험료 부담을 줄이고 고소득 피부양자와 직장가입자의 부과 기준을 확대시키는 것이 골자다. 이렇게 되면 형편에 따라 덜 걷고 더 걷어 소득기준 형평성을 높이고 재원을 안정적으로 확보할 수 있게 된다.◆지역가입자 = 지금까지는 연소득 500만원 이하 지역가입자에게는 성·연령, 소득, 재산, 자동차로 추정한 평가소득을 적용해 소득이 없거나 적더라도 가족 구성원의 성별, 연령, 재산 때문에 보험료 부담이 크다는 문제가 제기돼왔다.이에 따라 앞으로는 성·연령 등에 부과하는 평가소득 보험료는 없어지고, 소득이 일정기준 이하인 경우에는 최저보험료, 일정기준을 초과하면, 종합과세소득에 대한 보험료를 부과한다.최저보험료의 경우 1단계는 연소득 100만원 이하에게 적용하고, 2단계에 가서 연소득 336만원 이하 지역가입자로 대상을 확대한다.보험료 경감 부분을 살펴보면 일부 지역가입자는 평가소득 폐지, 최저보험료 도입 등으로 보험료가 오를 수 있다. 복지부는 1단계에서는 인상액 전액을 경감해 현행 수준을 유지하는 한편, 1단계 후에도 지속 경감을 추진할 것인지는 '보험료부과제도개선위원회'에서 논의할 계획이다.재산 보험료 축소 1단계는 349만 세대를 대상으로 한다. 지금까지는 자가 주택은 재산 공제 없이 전액에 보험료를 부과하고, 전세 거주자(무주택)는 전세 보증금에서 500만원 공제 후 30%로 환산하여 부과해왔다. 앞으로는 재산 보험료 비중을 단계적으로 축소하고 재산에 부과하는 경우에도 공제제도를 도입, 공제금액을 단계적으로 상향시킨다.다만 2단계에서 재산 공제 금액을 5000만원보다 더 확대할 것인지 여부는 소득 파악 개선 상황 등을 종합적으로 고려해 '보험료부과제도개선위원회'에서 추가로 논의할 계획이다.특히 문제제기가 컸던 자동차 보험료가 축소된다. 지금까지는 15년 미만의 모든 자동차에는 보험료가 부과돼왔다.1단계는 ▲배기량 1600cc 이하 소형차(4000만원 미만) ▲9년 이상 자동차 ▲승합차·화물·특수자동차 부과를 면제하고, 1600cc 초과 3000cc 이하 승용차(4000만원 미만)는 보험료의 30%를 경감한다.이렇게 되면 자동차를 보유한 지역가입자의 98%의 자동차 보험료는 월평균 55% 가량 줄어든다는 것이 복지부의 설명이다. 이후 2단계에 가면 4000만원 이상의 고가차만 부과한다.반면 고소득·고재산 지역가입자는 보험료 인상된다. 소득 상위 2%, 재산 상위 3%에 해당하는 고소득 사업자 등은 보험료가 인상된다.이렇게 되면 1단계에 대다수인 593만 세대는 보험료가 내려가고 132만 세대는 변동이 없으며, 32만 세대(소득 상위 2%, 재산 상위 3%)는 인상된다.◆피부양자 = 이른바 '무임승차' 계층으로 지목됐던 피부양자의 소득 요건이 강화된다.지금까지는 금융소득과 공적연금, '근로+기타 소득' 중 어느 하나가 각 4000만원을 초과하는 경우에만 지역가입자가 되면서 합산 소득 1억2000만원 보유자도 보험료를 내지 않을 수 있었다.그러나 앞으로는 종합과세소득을 합산한 금액을 적용한다. 1단계는 연 3400만원(올해 2인 가구 기준중위소득 수준)을 초과하는 경우 지역가입자로 전환하고 단계적으로 강화한다. 연금소득 보유자가 소득 기준 초과로 지역가입자로 전환되더라도 연금 소득의 일부에만 보험료 부과해 부담을 완화할 계획이다.피부양자의 재산 요건도 강화된다.지금까지는 과표 9억원(시가 18억원) 초과해야 지역가입자로 전환돼, 시가 18억원 아파트가 있어도 보험료를 내지 않았다. 그러나 앞으로는 과표 9억원 이하의 재산이라도 일정 기준을 초과하면서 생계가능소득이 있다면 지역가입자로 전환된다.재산이 1단계 과표 5억4000만원, 2단계 3억6000만원을 초과하면서 생계가능소득(연 1000만원 이상)이 있으면 보험료를 내야 한다.피부양자 인정도 까다로워진다. 지금까지는 부모나 자녀 등 직계 존비속이 아닌 형제·자매도 피부양자가 될 수 있도록 기준을 폭넓게 허용했다. 특히 형제·자매는 우선적으로 피부양자에서 제외해야 한다는 의견이 그간 계속 제기돼 왔다. 따라서 앞으로는 형제·자매의 경우 피부양자에서 원칙적으로 제외한다.다만 자립 한 것으로 보기 어려운 65세 이상, 30세 미만, 장애인인 저소득·저재산 형제·자매는 피부양자 자격을 유지할 수 있다.정부는 피부양자에서 지역가입자로 전환되는 경우, 보험료 부담이 전혀 없다가 갑자기 보험료를 납부하게 되는 부담을 완화하기 위해 피부양자에서 지역가입자로 전환되는 경우 보험료를 1단계 4년 간 30% 경감할 계획이다다.이렇게 되면 1단계에서는 32만 세대가 지역가입자로 전환되며, 단계적 기준 강화로 2단계에서는 더 많은 인원이 지역가입자로 전환된다고 복지부는 설명했다.◆직장가입자 = 직장가입자들의 보수 외 소득 부과가 강화된다. 지금까지는 연간 보수 외 소득이 7200만원 초과할 때 부과해, 소득이 많아도 연간 7200만원 이하이면, 보수 외 소득에 대한 보험료는 내지 않았다.그러나 앞으로는 1단계에서 연 3400만원(올해 2인 가구 기준중위소득 수준)을 초과하는 경우 부과하고 단계적으로 강화한다.보수보험료 상한선도 높게 책정된다. 지금까지는 현행 본인부담 월 보험료 상한선은 239만원으로 이 기준은 2010년 평균보험료의 30배로 설정(2011)한 이후 고정돼, 임금상승 변화 등을 반영하지 못하고 있다는 지적이 제기돼 왔다.앞으로는 그 동안 묶여있었던 상한선을 현실화하면서, 향후 보수의 변화와 함께 자동 조정될 수 있도록 전전년도 직장가입자 평균 보수보험료의 30배 수준으로 정하고, 지역가입자의 월 보험료 상한에도 동일하게 적용한다.이렇게 되면 1단계에서 고소득 직장인 13만 세대는 보험료가 오르고 99%는 보험료가 변동되지 않는다.◆국고지원 시한 연장 등 = 정부는 내년 7월께 보험료 부과와 관련된 제도 개선 사항 심의를 위해 보건복지부장관 소속으로 관계부처와 민간전문가가 참여하는 '보험료부과제도개선위원회'를 구성한다. 제도개선위원회에서는 소득파악 실태 조사, 소득에 대한 보험료 부과 강화를 위한 개선방안 등을 논의할 계획이다.소득·재산 없는 미성년자 납부의무도 면제된다.2008년 국민건강보험법령을 개정해 소득과 재산이 없는 미성년자에 대해서는 부모의 보험료를 연대납부해야 하는 의무를 면제했으나, 이 규정은 소급적용되지 않아 2008년 이전 기간의 보험료에 대해서는 소득·재산이 없는 미성년자라고 하더라도 부모 등과 연대납부할 의무가 있었다.앞으로는 소득과 재산이 없는 미성년자에 대한 연대납부의무를 원칙적으로 삭제하고, 2008년 이전에 체납된 보험료에 대해서도 소급 적용한다. 이에 따라 21만명은 연대납부의무가 면제되어 체납 상태를 벗어날 수 있게 된다.이와 함께 건강보험에 대한 국고지원 시한이 5년 연장된다. 건강보험 재정이 보다 안정적으로 운영될 수 있도록 건강보험에 대한 국고 지원 시한을 5년 간 연장한다.

건강보험공단이 올 한 해 보험 살림을 꾸려갈 예산 약 63조원을 승인했다. 이 중 인건비 등을 포함해 순수 건강보험에 투입될 금액은 57조여원 규모로, 목표 법정준비금 적립률을 보전하기 위해 올해만 약 3조원을 추가로 적립한다.29일 건보공단에 따르면 올해 총 사업예산은 62조9,384억원이 이사회에서 승인됐다. 이 중 건강보험은 57조1633억원, 노인장기요양보험은 5조4839억원, 통합징수는 2912억원이 책정됐다.분기별 분영예산은 대략 15조2000억원에서 15조3000억원 규모로 잡았다. 건보 법정준비금은 적립률 37.6% 수준 총 20조656억원을 목표로 설정하고 올해만 3조856억원을 적립하기로 했다. 장기요양은 50% 적립률에 1조8632억원을 목표로 올해 1594억원을 적립한다.자금운용의 경우 지난해 건강보험은 19조3164억원을 운용해 기준 수익률 1.7%를 올려 3275억원의 수익금을 확보했다. 장기요양은 2조5103억원을 운용해 1.78%의 수익을 내 447억원의 수익금을 확보했다.건보 법정준비금의 경우 법적으로는 50%가 원칙이지만 건강보험 재정 규모가 갈수록 커지고, 보장성 강화사업이 이어지면서 그만큼 적립할 여력이 불가능한 것이 사실이다.관련 법이 만들어질 당시인 2000년대 초반만 하더라도 재정파탄의 여파가 컸고, 운영 규모가 현재보다 매우 작았기 때문에 50% 적립이 가능했지만 현재 건보 규모에서 재정 절반의 적립은 수많은 논란과 저항을 낳기 때문이다.최근 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회는 국고지원 한시지원을 5년 연장하기로 합의했고, 정부는 국고지원 연장과 더불어 법정준비금 비율을 연내 축소를 추진할 계획이어서 이 같은 건보공단 적립 규모는 올해를 끝으로 내년께 조정될 것으로 전망된다.

요양기관 현지조사 지침이 개선되면서 조사를 수행하는 심사평가원은 공급자 수용성이 높아지고 있다고 밝혔다.29일 심사평가원 급여조사실은 조사 과정의 객관성과 투명성이 확보되면서 공급자 측의 신뢰도와 수용성이 향상되고 있다고 설명했다.보건복지부는 지난해 12월 현지조사의 공정성과 투명성을 제고하고 요양기관들의 행정부담을 덜기 위해 관련 지침을 개정하고 심사평가원은 올 1월부터 이를 적용하고 있다.개정의 핵심은 현지조사 선정심의위원회와 요양기관 행정처분심의위원회 신설, 현장 방문조사 외 서면조사 추가, 현지조사 계획의 개괄적인 사전공개, 조사기관 사전통지인데, 그간 의료계와 약사단체 등에서 요구한 사안이 상당부분 반영된 결과물이다.그러나 일각에서는 이렇게 지침이 바뀌면 수용성이 향상되는 반면 현지조사 기능 자체가 약화될 가능성이 있다는 우려를 제기하기도 했었다.이에 대해 김두식 급여조사실장은 "현지조사 본래의 기능은 건강보험재정 누수를 방지하고 가입자 수급권을 보호하는 데 있다"며 "일각에서 제기하는 기능 약화는 현재까지 나타난 바 없다"고 일축했다.실제로 선정심의위의 경우 공공기관과 의약단체, 시민사회단체, 법조계 등 각계 외부인사로 구성돼 조사 대상기관과 기획조사 항목 선정에 객관성과 공공성이 제고됐다고 심평원은 설명했다.또한 행정처분심의위원회의 경우 의약단체와 법률전문가 등이 회의에 참여해 부당청구 동기와 목적 등 행정처분 적정성 심의에 적정성이 높아졌다고 덧붙였다.특히 심평원은 기능약화 근거로 지목됐던 대상 요양기관 사전통지는 해당 기관이 증건인멸을 할 우려가 없다고 선정심의위가 심의한 기관에 한해서만 사전통지한다고도 했다.심평원은 현재 업무정지처분과 과징금 부과기준을 현실성 있게 개선하고 처분을 할 때 형평성과 실효성을 강화할 수 있도록 연구를 진행 중이어서 추후 이 부분을 보강할 것이라고 밝혔다.