건강보험법에 요양급여 내역 통보와 수진자확인 근거를 신설하려는 입법안에 주무부처와 보험자 간 입장이 현격히 갈렸다. 보건복지부는 현행 법률에 근거해서도 관련 업무를 수행할 수 있기 때문에 실익이 없다며 부정적인 입장인데 반해, 건강보험공단은 수진자조회 근거를 명확히 하기 위해 반드시 필요하다는 입장이다. 국회 보건복지위원회 소속 석영환 수석전문위원은 권미혁 의원이 발의한 건강보험법개정안에 대한 검토의견을 보건복지위원들에게 전달했다. 25일 검토내용을 보면, 이 개정안은 현재 공단이 수행하고 있는 진료내역통보와 수진자조회의 직접적인 법적 근거를 마련하는 내용이다. 이를 통해 공단의 부당이득 조사 업무가 법률에서 규정한 업무임을 명확히 하고, 이를 통해 조사받는 요양기관의 수용성을 높임으로써 해당 업무를 보다 원활히 수행하도록 하는 데 목적이 있다. 진료내역통보 제도는 수진자가 진료내역 사실 여부를 확인할 수 있도록 해 요양기관의 부당청구를 직·간접적으로 억제하는 효과를 가질 수 있고, 이는 건강보험 재정 건전화에 기여할 수 있다는 점에서 의미가 적지 않다. 이에 대해 석 수석전문위원은 신중검토 의견을 내놨다. 그는 "가입자·피부양자를 대상으로 한 요양급여비용 사실관계 조사·확인 등은 현행법에 따라 보건복지부장관의 권한으로도 이뤄질 수 있는데, 두 조사의 법적근거·조사주체 및 조사취지 등이 다르므로 각기 독립적으로 이뤄지는 건 위법은 아니지만, 기관 간 협의를 통해 조사 내용상 중복으로 인해 발생하는 조사 대상자 등의 부담을 최소화할 방안은 필요할 것으로 보인다"고 했다. 또 "법제적 측면에서 개정안에서 규정한 진료내역통보와 수진자조회는 공단이 수행하는 업무의 일환임을 명확히 하고 건강보험심사평가원이 행하는 '요양급여 적정성 평가' 업무와 개정안의 문구가 유사함에 따른 혼동을 방지하기 위해 일부 문구를 조정할 필요가 있다"고 했다. 이와 관련 정부와 보험자는 입장이 현격히 갈렸다. 복지부는 "공단은 현재도 부당청구 방지 등을 위해 진료내역에 대한 사실관계 확인 등을 합법적으로 수행하고 있다. 또 이 업무에 대해 의약계에서는 복지부 현지조사와 중복조사 등을 주장하고 있다"고 했다. 따라서 "별도 법령 개정을 통해 수진자조회에 대한 공단의 권한과 절차 등을 구체화 할 실익이 있는 지 신중한 검토가 필요해 보인다"고 했다. 반면 건보공단은 "수진자조회는 건강보험법 등에 근거한 공단의 권한이자 책무인데도 법령 근거가 불명확 해 논란이 지속되고 있다. 이를 해소하려는 개정안의 입법취지에 적극 공감한다"고 했다.

이른바 '문재인 케어'로 일컬어지는 정부의 '건강보험 보장성 강화대책' 발표에 따라 건강보험 심사·평가 시스템이 개편된다. 미용과 성형 외에 의학적 필요성이 있는 모든 비급여가 건강보험에 편입되는 한편, 보험재정 안정화를 위해 행해졌던 미시적 심사조정도 사라진다. 25일 건강보험심사평가원은 이같은 내용의 '건강보험 심사·평가 시스템 개편 작업'에 착수하고 그 내용을 공개했다. 정부의 '건강보험 보장성 강화대책'의 한 축은 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추기 위해 미용·성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여를 건강보험으로 편입하는 것이다. 이에 '비급여의 전면 급여화' 등 재정지출이 확대되면서 보험재정 안정화를 위해 심사조정을 강화할 것이라는 보건의료계와 국회 등의 일부 우려와 비판이 제기되고 있다. 이를 감안해 심평원은 심사·평가 시스템 개선을 포함한 업무 패러다임 개편에 착수했다. 보장성 강화가 제대로 실현되기 위해서는 의료인의 의학적 필요성 판단에 따른 요양급여가 이뤄져야 하며, 그간의 진료 건별 미시적 심사·평가 방법에도 전환이 필요하다는 판단에 따른 조치다. 심평원은 '건강보험 보장성 강화대책'의 적극 지원을 위한 기관의 모멘텀(momentum)을 확보하고, 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위해 크게 책임의료 환경을 조성하고, 건별 단위 심사에서 기관별 심사로 전환하는 한편 가치기반 심사·평가를 수행할 계획이라고 밝혔다. 세부적으로 살펴보면 먼저 책임의료 환경을 조성하기 위해 심평원은 '함께 만들어 가는 기준'에 대한 방향성을 잡기로 했다. 모든 업무의 바탕인(급여·심사·평가) 기준을 의료계가 체감하는 공정한 절차와 강화된 파트너십을 기반으로 개발·관리해 의료계의 자율적 책임의료 환경을 조성한다는 계획이다. 이와 함께 현행 진료 건 단위 심사를 기관별 심사로 바꾸기로 했다. 기존 의료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환하고, 의학적으로 필요한 진료에 대해서 의료인의 자율성과 책임성을 강화하는 내용을 주 골자로 한다. 가치기반 심사평가의 경우 양질의 의료를 적정비용으로 제공하는 것을 '가치'로 보고, 심사·평가 통합관리, 성과중심의 보상체계 재정비 등을 통해 의료의 안전성과 질, 비용의 거시적·통합적 관리기전을 마련한다. 또한 기존의 의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 활용해 적정보상이 이뤄지도록 노력할 계획이다. 심평원은 이를 통해, 의료계가 우려하는 보험재정 안정화 명목의 임의적인 심사 삭감이 아닌 적정한 수가 보상과 양질의 의료서비스 제공 결과에 따른 적정보상이 이뤄질 수 있도록 심사·평가 시스템을 개편하고 의료계의 적극적인 참여를 유도할 계획이다. 한편 심평원은 지난해 말 조직성과평가(BSC) 및 개인성과평가(MBO) 지표 중 하나였던 '심사조정 관련 지표'를 삭제해 '성과 달성을 위한 심사 삭감'이라는 국회나 의료계 일각의 오해와 우려를 불식시킨 바 있다고 설명했다. 이번에도 심평원은 "'비급여의 전면 급여화' 정책에 따른 의료계의 '임의적 삭감' 우려를 불식하기 위해 건강보험 심사·평가 패러다임 변화를 통해 양질의 의료서비스 제공과 의료계에 대한 적정수가 보상이 이루어지도록 노력할 것"이라고 밝혔다. 송재동 기획조정실장은 "심사·평가 제도의 존립 이유는 '한정된 의료자원과 재정을 합리적으로 배분하고 효율적으로 사용'하는 데에 있다"며 "의료계와 국민의 참여와 공감을 바탕으로 구체적인 실천 방향을 지속적으로 마련해 나가겠다"고 말했다.

건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 이달 초 신약 3개 품목의 급여등재 신청을 거부했다. 모두 비용효과적이지 않은 게 결정적 이유였다. 24일 복지부에 따르면 약평위가 최근 급여 적정성이 없다며 비급여 결정한 약제는 종근당 프리페민정, 글락소스미스클라인 누칼라주, 대웅제약 피블라스트 스프레이 등이다. 프리페민정은 '월경전증후군(PMS)으로 인한 두통, 피부증상, 가슴팽창, 아랫배 통증 등의 신체적 및 정신적 증상의 치료, 월경불순 개선'에 사용하도록 국내 허가됐다. 약평위는 이 약제에 대해 대체약제 대비 임상적 유용성을 입증하는 근거가 부족하고, 소요비용이 대체약제보다 고가여서 비용 효과적이지 않다고 결론냈다. 비급여 판정한 것이다. 메폴리주맙 성분의 유전자재조합치료제인 누칼라주는 '기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 성인 중증 호산구성 천식 치료의 추가 유지 요법'로 사용된다. 기존 치료법 대비 천식 악화 빈도 감소, 전신 스테로이드 사용량 감소 등에서 유의한 개선을 보였지만, 경제성평가 분석 결과 비용-효과적이지 않았다고 약평위는 평가했다. 트라페르민 성분의 세포치료제 피블라스트 스프레이는 '욕창, 화상(2도 또는 3도)으로 인한 국소적 피부손상, 하지궤양'에 사용되도록 허가돼 있다. 약평위는 대체약제의 약물특성 차이, 임상자료 대상 환자의 화상정도 등을 고려할 때 대체약제와 상대적 임상적 유용성 평가에 불확실성이 크며, 대응용량 등 비교 기준이 명확하지 않아 비용효과성이 불분명하다고 비급여 결정했다.

정부가 '문재인케어'를 실현하기 위한 임시 TF 조직(보장성강화TF팀)을 만들기로 했다. 팀장은 박근혜 정부 시절 3대 비급여 급여화 정책 실무를 책임졌던 손영래(서울의대) 과장이 발탁됐다. 보건복지부 관계자는 최근 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 "보장성 강화 TF팀은 비급여 급여화를 중심으로 보건의료정책실 내부 별도 팀으로 운영될 예정"이라고 말했다. 그는 "TF팀은 조만간 발령된다. 보건의료정책과, 보험급여과, 보험약제과 등과 역할을 구분해 '문재인케어' 후속조치 마련에 총력을 기울일 것"이라고 했다. 이 TF팀은 각 과에서 차출한 7~8명으로 구성된다. 팀장은 손영래 과장이 사실상 임명됐다. 손 과장은 전 정부 초기 보험급여과장으로 3대 비급여(선택진료, 상급병실, 간병비) 보장성 강화 실무를 담당했다. 의료단체 등과 원만히 어려운 과제를 수행해 내부 신망이 두텁다는 평가다. 복지부 다른 관계자는 "현 비급여 3800여 개를 빈도수별로 재분류, 우선순위를 정해 예비급여 실행 로드맵을 마련할 계획이다. 의료계 협조가 필수적인 만큼 의사협회와 병원협회 등과 협의체를 구성해 논의를 이어갈 방침"이라고 했다.

일명 ' 동일성분조제'로 불리는 약국 대체조제 장려금 대상 의약품이 1만개를 넘어 1만100개를 눈 앞에 두고 있다. 1년 새 400여개가 늘었는데, 처방 가능한 2만여개의 급여의약품 중 절반 수준이기 때문에 정책적 제반 환경과 약사사회 인식·독려가 활발해진다면 충분히 대체조제가 활성화될 수 있을 것으로 보인다. 24일 심사평가원이 집계한 이달 기준 약국 대체조제 장려금 대상 약제는 총 1만90개 품목으로 나타났다. 지난달보다 42개 늘어난 수치다. 6개월 전인 3월 기준 9981개과 비교하면 109개, 1년 전인 지난해 9월 기준 9663개 품목보다는 427개가 증가했다. 양적 측면에서는 이미 약국 대체조제 활성화 인프라는 충분히 갖춰진 셈인데, 다만 정책적으로는 의약 갈등 문제 등이 발목을 잡고 있는 실정이다. 정부와 약사회 차원에서 대체조제를 반대하는 의료기관, 의사단체 등과 함께 지역처방목록 제출 등에 적극 협의해 약국가의 위축된 인식을 개선시켜야 할 것으로 보인다.

진행성 분화 갑상선암치료제 랜비마캡슐이 오늘(24일)부터 건강보험을 적용받는다. 흑색종치료제 타핀라캡슐은 내달 1일부터다. 또 기등재의약품 20품목은 상한금액이 인하되고, 56품목은 목록에서 삭제된다. 보건복지부는 이 같이 약제의 결정 및 급여 상한금액표를 개정하고 내달 1일부터 시행한다고 밝혔다. 24일 개정 고시를 보면, 먼저 에자이의 진행성 분화 갑상선암 치료제 랜비마캡슐 4mg과 10mg은 3만1900원 동일가로 등재된다. 지난달 건보공단과 약가협상 완료된 신약이다. 복지부는 시급성을 감안해 오늘부터 바로 급여 적용하기로 했다. 전이성 흑색종치료제 타핀라캡슐 50mg과 75mg은 각각 2만8449원과 4만1765원에 등재된다. 대체약제 가중평균가의 90% 이하를 노바티스가 수용해 약가협상 절차를 생략하고 급여 진입하게 됐다. 급여 개시일은 내달 1일부터다. 제약사들의 자진인하 신청, 리베이트 적발 등으로 기등재약 20개 품목은 내달 1일부터 상한금액이 평균 13.5% 인하된다. 히알룩스미니점안액이 328원에서 241원으로 26.5% 조정도 낙폭이 가장 크다. 아리페질정(6.5%), 리카뉴로캡슐75mg(10%), 자이가드연질캡슐0.5mg(0.28%), 한림오셀타미비르인산염캡슐75mg(12.5%) 등도 이번 인하대상이 됐다. 데파코트정500mg 등 기등재약 56품목은 양도양수, 자진취하 등으로 일단 급여목록에서 삭제되고, 대신 급여는 내년 2월28일까지 적용된다. 한편 한미플루현탁용분말(오셀타미비르) 0.36g과 0.3g도 148원 동일가로 이날 함께 신규 등재됐지만 시행일은 내년 8월23일로 유예됐다.

한국보건의료연구원(원장 이영성, 이하 네카)이 고용노동부가 주관하고 한국생산성본부가 수행하는 '2017년도 일터혁신 컨설팅' 대상 기관으로 선정, 좋은 일터 만들기에 나섰다. '일터혁신 컨설팅'은 기업의 생산성과 효율성을 높이면서 동시에 근로자의 삶의 질을 향상시키기 위한 것으로, 노사발전재단이 사업비 전액을 지원한다. 네카는 이 사업의 7가지 프로그램 중 '노사 파트너십 구축'에 대한 컨설팅을 지원받기로 한국생산성본부와 협의했다. 이번 사업에는 기업의 근무 현황과 환경 진단, 근로자 설문조사, 이해관계자 인터뷰 등의 분석 활동과 최종 개선 방안에 대한 전문 컨설팅 서비스가 모두 포함된다. 특히 협력적인 노사관계를 구축하기 위해 노사 간 신뢰를 기반으로 공동의 관심사를 찾고, 관련 교육, 세미나, 연구 등을 진행하며 문제점에 대한 해결 방안을 마련하는 데 컨설팅이 집중된다. 이영성 원장은 "회사 발전이 직원과의 상호 협력에서부터 시작하는 만큼, 이번 지원 사업이 서로의 미래를 위한 상생을 실천하는 계기가 될 것으로 기대한다"면서 "네카는 앞으로도 '모두가 일하고 싶은 회사'를 만들기 위해 대내외적 노력을 지속하겠다"고 밝혔다. 한편 네카는 업무 효율성과 직원들의 일·가정 양립을 위해 근무시간 선택제, 집약근무제, 재택근무제 등의 유연 근무를 실시하고 있으며, 매주 정시 퇴근을 장려하는 '가족 사랑의 날'을 운영하는 등 다양한 노력을 통해 지난 2013년 여성가족부로부터 '가족친화 기관'으로 인증 받은 바 있다.

의료기관평가인증원(이하 인증원) 제 4대 원장에 한원곤 성균관대학교 의과대학 명예교수가 선임됐다. 인증원 이사회는 한원곤 명예교수를 새 원장으로 선임하고 오는 9월 1일, 취임식과 동시에 상근으로 부임할 예정이라고 24일 밝혔다. 인증원은 최근 임원추천위원회를 구성하고 공개 모집 절차를 통해 새 원장 선임 후보자를 이사회에 추천했고, 지난 21일 열린 이사회에서 신임 원장을 선임했다. 한 신임 원장은 연대의대에서 의학사와 석사를 마친 뒤 고대의대에서 박사학위를 받았다. 이후 성대의대 교수, 강북삼성병원장, 대한대장항문학회장, 대한외과학회장, 대한병원협회 대변인을 역임한 바 있다. 의료기관 인증제 시행 초기 인증심의위원을 지내고 현재 한국병원경영연구원장에 재직 중이다. 인증원 측은 한 신임 원장에 대해 의료계 안팎에서 인증원의 효율적인 운영과 인증제 참여 활성화를 위한 적임자로 꼽힌다고 설명했다. 임기는 취임일로부터 3년이다.