|공·사보험 정책협의체 Kick-off 회의|정부가 내년 상반기부터 실손의료보험료 인하를 유도하기로 했다. 건강보험 보장성 강화 혜택이 국민에게 돌아갈 수 있도록 실손의료보험 개선 작업부터 착수한 것이다.보건복지부와 금융위원회는 권덕철 차관과 김용범 부위원장 공동주재로 관계기관, 전문가 및 소비자 대표 등이 참여하는 공·사보험 정책협의체 Kick-off 회의를 29일 개최했다.그동안 실손의료보험 상품구조가 실손 가입자의 비급여 의료서비스 과다 이용을 유발 뿐 아니라 높은 손해율이 보험료 급증으로 이어진다는 지적이 제기돼 왔다.하지만 문재인정부가 건강보험 보장성 강화와 비급여 전면 급여화를 선언한 만큼, 새로운 건강보험 체계 내에서 실손의료보험의 역할을 재정립해야 하는 시기다.정부는 소비자·의료계·보험업계 등 다양한 이해 관계자의 의견수렴을 거쳐 실손의료보험 개선대책을 마련하고 공사의료보험의 원활한 발전을 위한 '(가칭)건강보험과 민간의료보험 연계법' 제정을 추진하기로 했다.이와 관련 정책협의체에서는 ▲실손보험료 인하 ▲상품구조 개편 ▲비급여 관리 강화 ▲소비자 권익 강화 등의 과제를 집중 추진한다.실손보험료 인하를 위해서 공·사의료보험 상호작용, 실손 손해율 현황, 비급여 의료실태 등에 대한 연구용역을 진행하게 된다.연구용역에 따라 실손의료보험 손해율 하락 효과를 통계적으로 분석하고 보험업법상 보험요율 산출 원칙에 따라 내년 상반기 실손보험료 인하를 유도하기로 한 것이다.비급여의 전면급여화에 따라 비급여 의료행위를 표준화 하는 한편 병원급 의료기관 비급여 공개 확대도 추진할 계획이다.향후 건강보험이 급여, 예비급여, 비급여 체계로 개편됨에 따라 실손의료보험 상품구조 또한 바뀌어야 하는데, 정책협의체에서는 공청회 등을 통해 다양한 이해관계자의 의견을 수렴하기로 했다.그동안 실손의료보험 판매의 가장 큰 문제점으로 지적된 '끼워팔기' 전면금지 또한 내년 4월부터 시행된다.권덕철 복지부 차관은 "건강보험 보장성 강화와 조화될 수 있는 실손보험의 역할을 어떻게 설정할 것인지, 보장성 강화에 따른 실손보험료 관리를 어떻게 할 것인지 관심이 커지고 있다"며 "정책협의체에서 개선방안을 수립하게 될 것"이라고 했다.김용범 금융위원회 부위원장은 "실손의료보험의 주된 보장영역은 치료목적의 비급여 진료 항목"이라며 "비급여의 전면 급여화에 따라 공보험을 보완하는 민영보험 상품인 실손의료보험에 과거와는 다른 큰 폭의 변화가 필요하다"고 밝혔다.김 부위원장은 "건강보험 보장성 대책 이후 완전히 달라진 공보험 여건 하에서 실손의료보험의 새로운 사회적 기능을 모색하는 장이 될 것"이라고 덧붙였다.

앞으로 인슐린과 GLP-1 수용체인 두라글루타이드 성분 병용요법에도 건강보험이 적용된다. 또 심부전치료 신약 엔트레스토정 등 신규 등재되는 약제 급여기준이 줄줄이 신설된다.보건복지부는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)’ 고시 일부개정안을 확정해 행정예고대로 내달 1일부터 시행한다고 28일 밝혔다.◆로수메가연질캡슐=Omega-3-acid ethyl esters 90과 Rosuvastatin 복합경구제로 개별 고시기준과 고지혈증치료제(일반원칙) 기준을 준용해 급여기준을 설정했다.투여대상은 Rosuvastatin 단일치료로 저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C) 수치가 적절히 조절되지만, 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 트리글리세라이드(TG) 수치가 일정수치에 해당하는 복합형(IIb) 이상지질혈증이다.구체적으로 혈중 TG≥500 mg/dL인 경우와 위험요인 또는 당뇨병이 있고 혈중 TG≥200 mg/dL일 때 기존 유사 대체 약제(Fibrate 또는 Niacin계열) 사용 시 부작용이 예상되는 경우 1일 4캡슐까지 인정된다.위험요인은 흡연, 고혈압, 낮은 고밀도지단백콜레스테롤, 관상동맥질환 조기 발병 기록력, 연령 등이다.◆엔트레스토필름코팅정=Sacubitril·Valsartan 복합 경구제다. 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ∼Ⅳ)중 좌심실 박출률(LVEF:Left Ventricular Ejection Fraction)이 35% 이하인 환자 중 ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제를 표준치료(베타차단제, aldosterone antagonist 등)와 병용해 4주 이상 안정적인 용량(stable dose)으로 투여 중인 경우 급여 인정된다.반면 ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제와 병용투여는 인정되지 않는다. 이들 약제를 대체해서 쓰는 치료제이기 때문이다.◆프롤리아프리필드시린지=Denosumab 주사제다. 투여대상은 중심골에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용해 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하이면서 Bisphosphonate 제제를 1년이상 충분히 투여했는데도 새로운 골다공증성 골절이 발생했거나, 1년 이상 투여 후 골밀도 검사 상 T-score가 이전보다 감소한 환자다.신부전, 과민반응 등 Bisphosphonate 제제에 금기인 환자에게도 급여 투약 가능하다. 투여기간은 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하이거나 골다공증성 골절이 발생해 약제 투여가 계속 필요한 경우 추가 2년(4회)까지 인정된다.◆당뇨병용제 일반원칙=현재는 기전 인슐린(+메트포르민)과 병용 가능한 GLP-1 수용체로 투여가 인정됐던 알비글루타이드, 엑세나타이드, 릭시세나타이드 등의 성분만 인정하고 있다.앞으로는 두라글루타이드(트루리시티)와 인슐린(+메트포르민) 병용요법에도 급여를 적용한다.◆휴미라주=Adalimumab 주사제다. 투여대상을 6개월 이상 지속되는 18세 이상인 만성중증 판상건성 환자에서 '만4세 이상'으로 급여 인정범위를 확대한다.

성상철 건강보험공단 이사장건보공단이 국가건강검진데이터 기반 지능형 질환예측모형을 12월까지 개발 추진한다.성상철 건강보험공단 이사장은 28일 'AI 현황과 미래, 그리고 그 과제'를 주제로 열린 정책세미나에서 "인공지능을 활용한 보건의료 R&D 활성화를 위해 건강보험 빅데이터 제공방식 변화와 고도화를 진행하고 있다"며 "올해 12월까지 당뇨병, 치매, 간암 등 인공지능 기반의 지능형 질환예측이 가능하도록 시스템을 개발 중"이라고 했다.성 이사장은 "인공지능은 다양한 형태와 방대한 규모의 빅데이터 분석을 통해 보다 정밀한 진단, 효과적인 치료법, 개인 맞춤형 건강관리를 가능토록 할 것"이라며 "건보공단은 지능정보화를 통해 국민의 건강을 증진하고 질병없는 사회를 구현할 수 있도록 노력할 것"이라고 밝혔다.그러면서 "보건의료 분야의 특성 상 개인의 건강과 생명에 직결되기 때문에 인공지능을 활용한 첨단의료기술 안전성, 효과성, 기술적 사회적 공감대 형성이 선행돼야 할 것"이라고 강조했다.한편 건보공단은 올해 초부터 건강보험 빅데이터와 인공지능을 융합한 주요 질환예측모형을 개발하고 있다. 이번 사업은 과학기술정보통신부 예산 10억원이 투입되는 사업으로 한국정보화진흥원이 관리를 맡고 있다.김연용 건보공단 건강서비스지원센터장은 "정형데이터로 불리는 공단의 자료로 기계학습 알고리즘을 적용해 질환을 예측하고 그 결과를 기존 통계적 모형과 비교하는 시도들을 하고 있다"고 말했다.전국민 자격관리를 하는 과정에서 생성된 인구사회학적 정보, 국가건강검진제도 운영 과정에서 수집된 흡연, 음주, 비만 등 생활습관 정보, 보험자로서 업무과정에서 수집된 상세 진료내역 자료, 장기요양보험 운영 과정에서 수집된 노인 기능장애에 대한 정보 등이 건보공단 빅데이터 자료다.김 센터장은 "질환예측모형의 경우 AUC 지표를 활용하는데, 이 지표가 높으면 질환이 있는 사람을 질환자로 판별하는 민감도, 질환이 없는 사람을 비질환자로 판별하는 특이도가 모두 높다는 것을 의미한다"며 "인공지능을 활용할 경우 AUC 지표상에서 기존 통계적 모형에서 나오기 힘들었던 수정확도 수치가 나온다"고 설명했다.단, 보건의료 분야의 특성 상 국민 개개인에게는 질환이 있거나 없거나(0% 또는 100%) 이기 때문에 인공지능의 정확도를 개인 수준에서의 정확도로 확대 해석하면 안된다고 당부했다.김 센터장은 "하지만 건보공단이 인공지능 기반의 연구 환경을 구축하고 준비를 한다면 건강보험 빅데이터의 활용 가치를 한단계 더 극대화 시킬 수 있을 것"이라며 "인공지능에 대한 지나친 낙관 또는 비관 보다는 이를 활용해 국민의 건강수준 향상을 달성하기 위한 기반을 마련하는 것이 필요하다"고 강조했다.

내달 1일부터 난임치료 시술(보조생식술)에 건강보험이 적용된다. 건강보험정책심의위원회를 통해 지난 15일 의결한 내용인데, 관련 고시 개정도 마쳤다.보건복지부는 28일 제도 시행을 앞두고 난임치료 시술 기준을 마련한 근거와 세부사항 등을 안내했다. ◆대상 연령=보조생식술의 경우, 시술 대상자의 연령이 증가할수록 임신 확률과 출생률이 급격히 감소하고 유산율은 증가하는 등 의학적 안전성에 대한 우려가 높은 편이다.특히, 만 44세 초과 체외수정 시술시 출산율은 1% 수준인데 반해 유산율은 70%에 달한다는 통계도 있다. 해외에서도 난임시술 비용 지원 또는 건강보험 적용 시 대부분 연령 제한을 두고 있는데, 산모의 안전을 위해서는 연령 제한을 더 낮춰야 한다는 주장도 제기된다.그러나, 기존 ‘난임부부 시술비 지원사업’시 설정된 기준을 감안해 동일하게 만44세 이하로 유지했다.◆시술횟수=한정된 재원을 바탕으로 다양한 질병 진단과 치료를 보장해야 하는 건강보험의 특성상 치료 횟수 제한이 불가피한 측면이 있다. 제외국 대다수 국가에서도 지원횟수를 제한한다.평균적인 보조생식술(체외수정 신선배아 기준) 성공률은 약30% 수준으로, 4회 시술까지는 시술횟수 증가에 다른 누적 출생률이 조금씩 증가한다. 하지만 5회 이후부터는 추가적 시술에도 불구하고 누적 출생률이 거의 증가하지 않는 것으로 알려져 있다.이 점을 고려해 체외수정 7회, 인공수정 3회로 수술횟수를 제한했다. 연령과 횟수를 종합적으로 고려해 다른 나라와 비교해도 가장 높은 수준에 해당된다.◆횟수연계=기존에 지원을 많이 받은 사람에게 혜택이 집중될 수 있다는 형평성 문제 등을 감안해 지원사업과 연계해서 산정하도록 했다. 하지만 사회적 요구도 등을 감안해 의견 수렴을 더 해나갈 예정이다.다만, 기존 지원사업에서 체외수정(신선배아 기준)은 3회(기준 중위소득 130% 이하자에 한해 4회) 지원했던 것을 모든 대상자에 대해 4회까지 보장 횟수를 확대했다.배란 유도 약제 투여 단계에서 실패한 경우에는 지원사업과 달리 횟수를 차감하지 않도록 하는 등 현장 의견을 반영했다.또 건강보험을 적용하면서 기존에 보조생식술과 함께 시행돼 비급여로 적용되던 각종 진찰, 마취, 검사(초음파 검사 포함), 약제 등도 함께 건강보험을 적용해 비용부담을 낮췄다.복지부는 원칙적으로 모든 보조생식술 관련 진료 행위는 관련 급여기준 등에 따라 건강보험이 적용되고, 특히 직접적으로 관련된 행위, 약제 등은 급여 범위 내에서 상급종합병원, 의원급 기관 구분 없이 본인부담률 30%를 적용받도록 했다고 설명했다.이에 따라 체외수정 시 평균진료비용(신선배아 일반수정 보조생식술 시술 및 시술시 동반되는 각종 진찰, 검사, 마취, 약제비용을 포함한 경우)은 기존에 약 359만원(2016년 평균)에서 약 102만원 수준으로 경감될 것으로 추정된다. 또 본인부담상한제 등이 적용되므로 전체 의료비 부담을 줄일 수 있고, 저소득층에 대한 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아) 시술시 발생하는 비용에 대해 추가적인 정부 지원이 이뤄지도록 했다.한편 건강보험 적용 연령이나 횟수를 초과해 시술받는 경우에도 의료비 부담은 이전보다 크게 줄어든다. 기존에 지원횟수를 초과한 경우나 지원을 받지 못한 경우에는 비급여로 전액을 본인이 부담했지만 건강보험 적용 후에는 보조생식술 시술행위 외 진찰, 검사, 마취 등 제반 의료행위들은 해당 항목별 급여기준에 따라 건강보험이 적용되기 때문이다.또 횟수 제한을 초과해서 사용하는 건강보험 적용 약제 역시 건강보험 적용 시 가격을 초과해 받지 않도록 하는 등 기존보다 인하된 약가가 적용될 수 있도록 했다.난임관련 주요 건강보험 적용약제는 ▲ 과배란유도: 고날에프주, 퓨레곤펜주, 폴리트롭, 고나도핀엔에프 등 ▲착상보조: 소론도정, 덱사메타손정 등 ▲배아이식: 프로기노바정 , 프로베라정 등이다.복지부는 의학적 안전성·유효성 등에 대한 전문가 검토를 거쳐 필요한 부분은 지속적으로 보완해 나갈 예정이라고 했다.

지난 6월 12일 사용량-약가 연동협상 지침이 일부 개정되면서 제약사들이 묻는 다빈도 질문 14개에 대한 답변이 일부 수정됐다. 건강보험공단 보험급여실은 수정된 다빈도 질문 14항목과 함께 답변을 홈페이지에 게재했다.27일 관련 자료를 보면 변경된 질의응답은 사용량-약가 연동협상 유형과 청구액 발췌기준 등이다.지침 개정에 따라 사용량 약가 연동협상 유형 가는 공단과의 협상(약가협상, 예상청구금액 협상, 약가 인상 조정 협상, 사용범위 확대 협상)에 의해 합의된 예상청구액이 있는 동일제품군의 청구액이 예상청구액보다 30%이상 증가한 경우로 변경됐다.변경 전 유형 가는 최초 약가협상(또는 예상청구금액 협상, 약가인상 조정 협상)에 의해 등재된 동일제품군을 의미했다.유형 나 또한 유형 가협상에 의해 상한금액이 조정된 제품만 해당됐었는데, 지침 개정으로 유형 가 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군이 추가됐다.이들 유형의 제품은 매 1년마다 전년도 청구액보다 60%이상 증가한 경우, 또는 10% 이상·50억원 이상인 경우 협상대상이다.유형 다는 기존과 동일하게 협상하지 않고 등재된 약제를 의미한다.이번 질의응답에서는 유형 나와 유형 다의 청구액 비교시, 전년도 청구액보다 전 3개년도 평균 청구액이 클 경우에는, 전년도 청구액 대신 전 3개년도 평균 청구액으로 비교하게 된다는 부분이 포함됐다.사용량-약가 연동협상 청구액 발췌시점의 경우 기존 5개월에서 3개월로 변경됐다.