요양급여비용을 거짓청구해 올해 상반기 명단 공표대상이 된 요양기관은 20개 기관이었지만 이중 4개 기관이 제외됐던 것으로 확인됐다. 29일 보건복지부에 따르면 지난 4월 열린 건강보험공표심의위원회 회의에는 명단공표 대상 요양기관 20개소가 올라와 있었다. 의원 12곳, 한의원 5곳, 요양병원·치과의원·약국 각 1곳 등이 대상이었는데, 위원회는 이중 의원 1곳을 제외하고 일단 명단을 공표하기로 결정했다. 그러나 해당 기관 가운데 7개 기관이 소명자료를 제출해 지난 6월 재심의가 열렸다. 이 결과 출석진출한 A의원, J내과의원, D약국 등 3곳의 소명이 받아들여져 공표대상에서 제외됐다. 위원회는 또 소송이 제기돼 공표 보류됐던 U한의원, B요양병원 등의 소송이 종결돼 하반기 공표대상에 포함시키기로 했다. 위원회에는 복지부, 건보공단, 심사평가원 등 정부 측 위원과 변호사협회, 의사협회, 병원협회, 한의사협회, 소비자단체협회의, 언론인협회 등의 추천위원이 참여한다. 명단공표가 결정되면, 요양기관명칭, 주소, 대표자 성명, 위반내용, 행정처분 내용 등이 복지부와 건보공단, 심사평가원, 관할 시도, 시군구, 보건소 등의 홈페이지에 6개월 간 공개된다. 상/하반기 2회 공표되는데 올해 상반기에는 17개소의 명단이 공표됐었다.

크리오피린 관련 주기적 증후군(CAPS) 치료에서 급여 도전했던 극희귀질환치료제 일라리스주(카나키누맙)가 첫 시도에 고배를 마셨다. 건강보험심사평가원은 지난 27일 약제급여평가위원회 심의결과를 토대로 비급여 결정했다. 비용효과성이 불분명하다는 게 이유였다. 이는 한국노바티스가 제출한 경제성평가 면제 특례제도를 적용하지 않고 일반등재 절차로 급여 적정성 평가를 진행했다는 의미다. 앞서 데일리팜은 일라리스주가 경제성평가면제 특례를 받기 위해 두 가지 측면에서 전향적인 판단이 뒤따라야 한다는 점을 쟁점으로 제시했었다. 국내 미허가 긴급도입 의약품인 대체가능 의약품(키너렛주)이 존재하는 상황에서 특례를 적용할 수 있을 지, 노바티스 측 급여 결정신청 범위에는 포함되지 않았지만 환자 수가 더 많은 다른 적응증인 전신성 소아 특발성 관절염(SJIA)을 주적응증으로 삼을 지 등의 여부가 쟁점이었다. 29일 관련업계에 따르면 심사평가원과 약평위은 일단 국내 허가는 없지만 건강보험을 적용받고 있는 '키너렛주'가 있는 상황에서 국내 대체가능한 약제가 없다고 보기 어렵다고 이번 평가에서 판단한 것으로 보인다. 편의성 측면에서 8주마다 투약하는 일라리스주는 매일 주사해야 하는 키너렛주를 훨씬 능가하지만 최근 나오고 있는 희귀·항암제들이 고가인 점을 감안하면 기존 치료제와 비교해 비용효과성을 충족하는 게 쉬운 일은 아니다. 따라서 첫번째 쟁점이 경평면제 특례 대상이 아니라는 심사평가원의 판단에 결정적 역할을 했다면 일라리스주는 긴급도입 의약품에 발목이 잡힌 셈이다. 물론 심사평가원의 이번 결정에서 SJIA를 주적응증으로 삼는 문제까지 여러 쟁점이 종합적으로 맞물렸을 가능성도 배제할 수 없다. 이럴 경우 급여등재는 더 복잡하고 요원해진다. 한편 일라리스주는 국회의원들이 앞다퉈 이번 국정감사에서 희귀질환치료제에 대한 전향적 결정을 주문한 직후 열린 회의에 상정돼 약평위 변화 가능성의 '리트머스시험지'가 될 지 관심을 모으기도 했었다.

황반변성 진료환자가 최근 5년 새 1.5배 이상 늘어 연 15만명에 육박하는 것으로 나타났다. 같은 기간 진료비는 두 배 이상 껑충 뛰었다. 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 '2011~2016년 환반변성 건강보험 빅데이터' 분석 결과를 29일 발표했다. 밝표자료를 보면, 황반변성 진료를 받은 환자는 2011년 9만1000여명에서 2016년 14만6000여명으로 61.2% 증가한 것으로 나타났다. 연평균 증가율은 10% 수준이었다. 성별로는 남성의 경우 2011년 4만2000여명에서 2016년 6만9000여명(연평균 10.6%), 여성은 2011년 4만9000여명에서 2016년 7만9000여명(연평균 9.5%)으로 증가율은 남성이 높은 반면, 환자수는 여성이 더 많았다. 지난해 기준으로보면 50대 이상이 전체 진료환자의 94.0%를 차지했다. 구체적으로 70대 이상(7만9636명, 54.4%), 60대(3만8879명, 26.5%), 50대(1만9096명, 13.0%), 40대(6024명, 4.1%) 순이었다. 인구 10만 명당 진료인원을 연령대별·성별로 살펴본 결과에서는 남성은 70대 이상이 1991명으로 가장 많았고, 60대 762명, 50대 241명 등으로 뒤를 이었다. 여성은 70대 이상 1747명, 60대 738명, 50대 222명 등의 순으로 나타났다. 진료비는 2011년 431억원에서 2016년 931억원으로 연평균 16.7% 증가했다. 같은기간 입원진료비는 14억원에서 32억원으로, 외래진료비는 416억원에서 898억원으로 각각 늘었다. 진료인원 대비 지난해 1인당 총진료비는 63만원이었고, 남성 77만원, 여성 51만원으로 남성이 더 컸다. 국민건강보험 일산병원 안과 정은지 교수는 "황반부는 중심시력을 담당하는 부분이므로 병의 진행 시 대부분 중심시력이 감소하는 시력장애를 일으킨다. 고습성 황반변성은 선진국에서 이미 60세 이상 인구의 가장 흔한 실명의 원인으로 알려져 있다"며 "치료하지 않을 경우 급속도로 진행해 심각한 시력저하를 유발하므로 치료시기를 놓치지 않고 적절한 치료를 받아야 한다"고 했다.

청구오류 사전점검 프로그램을 사용하는 요양기관들의 종별 격차가 심한 것으로 나타났다. 청구오류 사전점검 서비스는 요양기관에서 보험급여 청구 내역을 심사평가원에 접수하기 직전, 전용 프로그램으로 자가점검해 청구오류를 막아 원활한 청구·심사·지급이 이뤄질 수 있도록 해주는 무료 전산 서비스다. 심사평가원이 최근 국회에 제출한 청구오류 사전점검 서비스 종별 이용현황에 따르면 2014년 전체 1만1827개소에서 이 서비스를 이용해 13.6%의 이용률을 기록했다. 2015년에는 8646개소만 이용해 9.5%로 이용률이 추락했지만 이듬해인 2016년 들어서는 1만2852개소가 이용해 14.1%로 올랐다. 올 상반기까지는 9674개소에서 사용해 10.8% 수준의 이용을 나타냈다. 종별로 보면 올해 기준으로 상급종합병원과 종합병원은 82~83% 이상으로 사용률을 기록해 타 종별보다 압도적으로 이용을 많이 했다. 이는 병원 규모와 환자 수 등 업무 부하에 따라 효율성을 높이기 위한 사례가 타 종별보다 많은 데다가, 청구 담당자 등 업무 분업화 등도 영향이 있는 것으로 풀이된다. 이어 병원급이 40%에 가까운 비중으로 많이 사용했다. 반면 치과병의원 19%, 의원 11% 수준으로 사용했다. 한방병의원은 4.4% 사용에 그쳐 급여 청구빈도와 종류 등도 일정부분 영향이 있는 것으로 분석된다. 한편 청구오류 사전점검 서비스는 2009년 의원급 40개 기관 시범사업을 시작으로 2010년 들어서는 병원급 이상까지 사용할 수 있게 됐다. 이후 2011년 11월 모든 종별에 걸쳐 사용할 수 있도록 확대됐다.

극희귀질환치료제인 일라리스주(카나키누맙)가 결국 약평위의 관문을 넘지 못했다. 비용효과성 불분명으로 '비급여' 판정이 난 것이다. 건강보험심사평가원은 27일 열린 2017년 제13차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 평가 결과를 공개했다. 이번에는 10개 제약사 15개 품목이 안건으로 올랐다. 이날 급여 적정성 평가가 난 품목은 안국약품 루파핀정, 비엘엔에이치 에르위나제주, 악텔리온파마수티컬스코리아 업트라비정 등 3품목이다. 나머지 품목은 모두 급여 적정성을 받지 못했다. 한국다케다제약의 이달비정 20·40·80mg, 한국MSD 오가루트란주, 엘지화학 가니레버프리필드시린지주, 머크 세트로타이드주, 한국릴리 라트루보주10mg 등이 조건부 비급여 판정이 났다. 임상적 유용성은 있으나 신청 가격이 고가로 비급여로 평가된 것이다. 급여 적적성이 있다고 평가된 금액 이하를 제약사가 수용할 경우 급여 전환이 가능하다. 암젠코리아유한회사 키프롤리스주 30·60mg은 레날리도마이드와 덱사메타손 또는 덱사메타손과의 병용 시 급여 적정성이 있다고 판단되면서 재평가 대상에 올라 급여 판정을 받았다. 반면 한국노바티스 일라리스주는 비급여 판정이 났다. 이 약제는 올해 국정감사에서 약평위가 신속 심사하지 않고 있는 희귀질환치료제로 알려지면서 논란이 예상된다. 국정감사 당시 박인숙 의원은 루프스병 치료제 사례를 들면서 환자들은 절규하고 있는데 심사평가원은 몇년째 조사만 하고 있다고 지적했고, 윤종필 의원은 희귀질환의 특수성을 고려해 심사방법 개선해야 한다고 요구한 바 있다. 일라리스주는 크리오피린 관련 주기적 증후군(CAPS)과 전신성 소아 특발성 관절염(SJIA) 치료에 사용하도록 2015년 12월 국내 시판 허가됐지만, 한국노바티스는 현 약가제도 시스템에서는 등재가 어렵다고 보고 급여등재 절차를 밟지 않다가 환자 보호자들의 요청으로 올해 1월 신청서를 심평원에 제출했다.

의원과 약국의 담합 사례가 현지조사 과정에서 또 적발됐다. 약국에서 매번 같은 약을 복용하는 단골환자에게 처방전 없이 조제한 이후, 유선으로 담합한 의원에 처방내역을 알리는 방식이다. 이렇게 하면 환자는 의원을 방문할 필요가 없어진다. 건강보험심사평가원은 지난 7월 총 80개(현장조사 58개소, 서면조사 22개소) 요양기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 현장조사의 경우 53개소, 서면조사는 22개소에서 부당청구 사실이 확인됐다고 27일 밝혔다. 약국 현장조사는 담합 사례 1건, 차등수가 기준 위반 1건 등으로 2개소에 대해 이뤄졌으며, 서면조사 6개소는 야간가산 불일치로 현지조사를 받았다. 현장 및 서면조사를 받은 약국 8개소 모두에게서 부당청구가 확인됐다. 심평원은 관계법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있는데, 이번 공개사례에서 약국은 빠졌다. 홈페이지에 공개된 주요 부당유형 및 세부사례를 보면 ▲진찰료 산정기준 위반 ▲선택진료비 부당징수 ▲본인부담금 과다징수 ▲의약품 실사용량 초과청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 부당청구 ▲비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 ▲내원일수 증일청구 등이다. 진찰료 산정기준 위반은 모두 의원급 의료기관에서 진행됐으며, 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우나 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 각각 상대가치점수 49.09점, 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정해야 하지만 100%로 부당청구한 기관들이었다. 요양급여 환자에게는 본인일부부담금을 부담하고 행위료에 포함된 비용 등을 별도 징수할 수 없음에도 불구하고, 수진자에게 전액 본인부담시킨 의원은 본인부담금 과다징수로 적발됐다. 만성 단순치주염 등의 상병으로 내원한 수진자에게 무자격자인 일반 행정직원을 시켜 전악치석제거를 실시하게 한 치과의원도 현지조사 과정에서 나왔다. 김두식 심평원 급여조사실장은 "지속적으로 현지조사제도의 공정성·투명성·수용성 향상을 위해 노력하겠다"며 "무엇보다도 건전한 청구 풍토 조성을 위해서는 의료계의 자발적 협조가 필요하다"고 강조했다.