[단박인터뷰] 심사평가원 이태선 자원평가실장 "심사·평가·사후관리 업무의 중립성을 훼손하는 공단은 전문성을 이해하지 못하는 태생을 드러내고 있다." 심사평가원 핵심 업무들을 건강보험공단에 흡수·통합시켜야 한다는 공단 측 주장에 대해 심평원 이태선 자원평가실장은 "통합 이후부터 걸핏하면 떼쓰기로 일관한다"고 날을 세웠다. 건보공단 현재룡 급여관리실장이 18일 기자간담회에서 언급한 내용에 대한 반론인 셈이다. 이 실장은 건강보험 통합 직전 운영됐던 통합추진기획단에 투입된 관련 실무 담당자였다. 또한 이 실장은 "약가협상도 주먹구구식이면서 경제성평가 업무를 이관하면, 과연 감당할 능력이 있는 것이냐"고 비판했다. 다음은 이 실장과의 일문일답이다. -공단이 주장하는 심평원 업무 흡수에 대해 어떻게 보고 있나. = 1997년 국민의료보험법이 국회를 통과하고 그 해 12월 통합법이 공포되면서 당시 전문인들이 총망라돼 통합기획단이 가동됐다. 그 때 국민건강보험법을 정부입법으로 만들면서 진료비 심사와 지불, 공단과 심평원의 관계정립이 명확히 설정됐다. 나는 통합 실무자로서 그 과정을 지켜봤다. 이렇게 설립된 심평원은 조합시절 위탁기관과는 다르다. 법에 명시된 고유 집행업무를 수행하는 준공공기관으로서, 지원받는 금액 또한 위탁료가 아닌 부담금 명목이다. 당시 논의의 큰 화두는 의학적 타당성에 입각한 진료비 심사관리와 의료의 서비스 질에 대한 평가 기전 개발이었다. 이를 위해서는 징수기관이 아닌 독립된 하나의 기관어야 한다는 결론이 났다. 공단 내 조직으로 심평원을 두면 경직성이 상존할 수 있다는 의견이 지배적이었기 때문이다. 그렇다고 논의 과정에서 의료인이 들어간 것도 아니었다. 정치적 타협의 산물이라는 말은 '야합'을 의미하는 것인데, 근본없는, 매우 몰상식적이고 월권적 얘기다. 당시 고민했던 정부 관계자들과 학계, 기획단 일원들이 야합을 했다는 것인가. 말도 안된다. 보험급여정책 수행에 있어 단순히 재정만 놓고 봐선 안된다. 전문성과 중립성, 타당 논거를 찾아 재정과 조화를 시키는 것이 중요하다. 심평원의 전문성 중심에는 각종 위원회가 존재한다. 모든 보험급여정책에 있어 급여심사와 평가는 근간이 된다. 이를 모두 흡수하겠다는 것은 정부 관장업무의 틀을 깨겠다는 의도다. -공단은 심평원 업무를 이관해도 전문성이 훼손되지 않는다고 주장한다. = 그건 공단의 주장일 뿐, 공단이 그 업무를 흡수한다고 해도 과연 감당할 수 있겠나. 심평원의 모든 결과물은 하루아침에 '덜컥'하면 나오는 것이 아니다. 전문심사 대상의 경우도 그렇다. 전문심사를 제외하고 공단이 맡는다 하더라도 그 대상을 선별하는 과정에서 전문인력이 투입돼야 하고, 이렇게 되면 또 다른 업무중복 논란과 이분화, 연속성에 대한 부작용이 일어나게 될 것이다. 전산심사가 간단하다는 논거도 마찬가지다. 수많은 시행착오와 심의 과정을 거쳐 업그레이드 로직화를 통해 세밀하게 진행되는 것이 전산심사다. 프로그램을 깔아서 버튼 하나로 해결되는 것으로 잘못 이해하고 있다. 개발 로직을 모르고 하는 소리다. 현지확인의 경우도 마찬가지다. 심평원은 진료와 관련한 심사와 자원등록관리가 돼 있어서 이를 기반으로 확인 심사를 하는 것인데, 이것을 가져가야 한다는 것은 매우 추상적이고 이기적인 발상이다. 이 모든 것을 공단이 맡아 수행하면 이 전문성이 유지될 수 있을 지 묻고 싶다. -경제성평가를 공단이 이관해야 한다는 주장에 대한 생각은. = 통합 이후 오늘에 이르기까지 '떼쓰기'로 일관하는 공단을 보면서, 정부가 정책 대부분에 대해 개발과 지원을 공단이 아닌 심평원에 요청하는 이유를 곱씹어볼 필요가 있다는 생각이 들었다. 경제성평가를 하기 위한 일련의 과정이 세밀하게 있고, 이 심의 내용을 약제급여평가위원회에서 검토해 협상 여부를 결정하는 것이 현재의 제도다. 공단은 그 기준을 모두 검토하고 독자적으로 할 수 있는 능력과 인프라가 있지도 않지만, 검증도 되지 않았다. 협상도 멋대로 '주먹구구'식으로 해서 감사원 지적을 받아 급기야 정부로부터 심평원 평가결과를 협상에 반영하도록 의무화하라는 지시까지 받지 않았나. 심평원이 제시한 경제성평가 결과 자료도 제대로 반영 못하고, 독자적으로 해낼 능력도 없으면서 공단에 이관시키자는 말만 외치고 있다. 가입자 관리, 건강증진사업, 4대 보험 통합징수, 장기요양보험 등 공단이 현재 해야할 일들이 산적하다. 더 이상 심평원 업무 흡수를 주장하는 것은 옳지 않다.

외국인 의사와 치과의사가 국내 연수 과정에서 환자의 동의를 받은 후 일부 의료행위를 할 수 있게 될 전망이다. '외국의사 국내 의료 연수 프로그램'의 실효성을 높이기 위해서지만 진료는 제한적인 공간과 제약을 받게 된다. 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '외국의사·치과의사의 국내연수 중 제한적 의료행위 승인에 관한 고시(안)'을 제정하기 위해 관련 공청회를 오늘(21일) 오전 개최한다. 이번 고시(안)은 외국의료인이 국내에서 의료연수를 받을 때 하는 의료행위에 대해 가능요건과 절차를 명확히 하는데 주 목적이 있다. 현재 의료법상 '외국의 의료인 면허를 가진 자로서 일정기간 국내 체류하는 자'는 교육·연구사업을 위한 업무를 수행하기 위해 필요한 범위 내에서 복지부장관의 승인을 받아 의료행위를 할 수 있다. 그러나 이들의 의료행위와 관련한 승인절차 등 구체적인 규정이 미비해 참관 중심의 연수가 이뤄지고 있어 실효성 문제가 지적돼 왔다. 고시(안)에 따르면 승인은 연수주관 기관을 경유해 복지부장관에게 승인을 신청하며 3개월 이상의 사전교육훈련을 조건으로 '의료연수승인심사위원회'에서 승인을 받아야 한다. 승인을 받은 연수 참여자는 연수받는 의료기관에서 지도전문의의 입회 하에 환자에게 사전고지 후 승인서에 기재된 범위 내에서만 의료행위를 할 수 있게 된다. 의료기관의 경우 병원급으로 의료기관 인증에서 '인증' 등급을 받은 곳이어야 한다. 다만 연수주관 기관 신청 시 심의를 통해 의원급도 일부 인정받을 수 있다. 이를 위해 연수 참가자 심사기준과 의료행위 수행조건 등을 포함한 내부 의료행위 운영 지침규정과 지도·감독·사고관리 등을 위해 지도전문의 지정도 필요하다. 복지부는 이번 공청회에서 수렴된 의견을 반영해 구체적인 고시안을 확정지을 계획이다.

[단박인터뷰] 건보공단 현재룡 급여관리실장 건강보험심사평가원이 수행 중인 진료비 심사와 평가, 사후관리 핵심 업무를 건강보험공단에 통합시켜도 중립성과 전문성에 무리가 없을 것이라는 주장이 제기됐다. 건보공단 현재룡 급여관리실장은 19일 기자간담회에서 "심평원은 중립성과 전문성을 표방해 탄생됐지만, 이면을 들여다보면 의료계와의 정치적 타협의 산물일 뿐 (설립에) 특별한 기준과 근거는 없었다"며 이 같이 운을 뗐다. 그는 "심평원의 핵심 업무들을 공단이 이관하면 의약계에 충격파가 온다는 주장은 근거없는 얘기"라면서 "심평원의 인력 한계상 전문심사 위탁기관이 되면 오히려 전문성이 더 높아질 것"이라고 주장했다. 현 실장은 심평원 전신인 의료보험연합회 출신(1986년 입사)으로 건보공단과 심평원이 분리될 때 건보공단으로 자리를 옮긴 직원들 중 한 사람이다. 김종대 이사장의 취임 이후 신임을 얻어 쇄신위원회 등에서 활동하면서 건보공단과 심평원 통합 이데올로그를 설파하는 주축이 됐다. 다음은 현 실장과의 일문일답이다. -심평원의 경제성평가 부문에 대한 흡수를 주장했는데, 복지부나 국회의 검토 진행상황은? = 이 논의 결과는 수십년 근무한 공단 직원을 비롯한 외부 학자들의 의견을 취합해 낸 결론이다. 미리 복지부와 협의한 것은 아니지만 우리의 입장에서 객관적으로 이 방향이 맞다는 결론을 내리고, 이후 복지부에 원론적인 차원에서 건의했다. 국회의 경우 복지위 소속 여야 의원들에게 자료를 모두 보내고 현재 충분히 설명하는 중이다. 법령체계와 관련해서는 이 뿐만 아니라 부과체계 등 종합적인 부분에 걸쳐 법령을 다듬고 있는 단계로 구체화됐다. -정부가 보험자일지라도 심평원을 독립시켜 지출관리와 재원조달을 이원화한 근본목적은 중립성과 전문성이다. 공단의 입장은? = 물론 당시 심평원 탄생의 근본 목적은 중립성과 전문성이었다. 사실 그것은 표방일 뿐, 이면은 정치적인 타협의 산물일 뿐이다. 당시 공단이 통합되면서 규모가 커져 반발이 심했는데, 이를 인정하는 댓가로 심사기관을 별도로 독립시키기로 합의한 '협상'의 산물인 것이다. 특별한 기준이나 근거도 없었다. 당시 겪었던 사람들도 부인하지 못할 사실이다. 이런 형태는 세계적으로도 드물다. 혹자들은 공단이 재정을 절감하고 요양기관을 압박하기 위해 이 논리를 사용한다고 하는데, 심사는 누가 하든 그 결과값이 같아야 하는 업무다. 정확한 적용이 문제이지 어느 기관이 하고, 안하고의 문제는 중요치 않다. 다시 말해, 공단이 심평원 업무를 수행한다고 해서 관련 업계에 충격이 미치는 것이 아니고, 그래서도 안된다는 것이다. 다만 업무 성격상 공단이 하는 것이 옳다는 것을 강조하고 싶다. 재정건전화가 주목적이 아니다. 심평원 인력 한계상 누락분이 공단의 충분한 인력으로 걸러질 수 있다는 것이 공단의 입장이다. '떨어진 나락도 찾을 수 있다'는 말이 있지 않나. 심평원 인력조정(흡수)는 나중 문제다. -그렇다면 전문심사 시 전문에 대한 판단기준은? 심사와 지불이란 업무 순서 상 혼선이 우려된다. = 정해진 것은 없다. 다만 심평원도 인력이 하는 심사는 단 8% 수준인데 종합병원 심사와 같은 난이도 있는 심사는 비전문가가 하는 것이 맞지 않다고 본다. 공단이 수행하더라도 우선은 법적으로 보험자 업무임을 명시하고 수행 가능한 영역부터 단계적으로 가져오는 것이 옳다. DRG나 약국, 보건기관 심사가 그것인데, 어떻게든 공단이 관여해 심사와 지불기간을 단축해줘야 한다. 심평원은 추후 자보나 산재도 하기 때문에 전문적인 심사만 맡아 한다면 더욱 수준이 높아질 것이라고 기대한다.

[복지부, 건보공단 기관감사 결과] 검진비 부당청구 기관에 대한 건강보험공단의 사후관리가 제멋대로인 것으로 드러났다. 5600원을 부당청구한 요양기관까지 행정처분 대상에 포함시키는가 하면 면허정지 기간에 검진을 실시한 의료법 위반자에 대해서는 행정처분 의뢰조차 하지 않았다. 이 같은 사실은 복지부가 올해 상반기 실시한 기관감사를 통해 드러났다. 19일 복지부의 '건보공단 (감사결과) 처분요구서'에 따르면 검진기관이 지정받은 사항을 위반해 업무를 시행하는 등 건강검진기본법을 위반한 경우 보건기관은 건강검진 업무정지 3월 등의 행정처분을 내려야 한다. 이 경우 동기나 내용, 횟수, 위반정도 등을 고려해 처분을 감경할 수 있다. 건보공단은 2010년 이후 검진의사가 국외출국 기간 중 부당검진을 실시한 검진기관 150곳에 대해 보건기관에 행정처분을 의뢰하면서 부당금액이 5600원인 의원 등 10만원 이하 검진기관 68곳을 포함시켰다. 이 때문에 보건기관의 행정처분은 업무정지 1건, 자격정지 1건, 고발 및 과태료 부과 3건 등 총 5건에 불과했다. 행정처분을 내리기에는 부당금액 등이 경미한 기관이 적지 않았던 것이다. 건보공단은 그러나 고액의 부당검진 기관에 대해 보건기관이 아무런 조치없이 사건을 종결 처리한 데 대해서는 팔짱을 끼고 지켜보기만 했다. 해당 검진기관은 검진위탁경영(의료법위반)으로 약 60억원의 검진비용을 부당청구한 A의원 등 부당금액이 1000만원 이상인 32개 요양기관으로 이중 8곳만이 업무정지, 지정취소, 자격정지 등의 처분을 받았다. 행정처분은 보건기관의 권한이라는 이유에서였는데, 복지부는 부당검진 방지를 위한 행정처분 강화대책을 마련하는 등 행정처분의 실효성을 확보하기 위해 노력했어야 했다고 지적했다. 의료법 위반자에 대해서도 건보공단의 조치는 관대했다. 면허정지 기간 중 검진을 실시한 경우 부당검진에 해당할 뿐 아니라 의료법상 면허취소 사유에 해당되기 때문에 건보공단은 관련 사실을 해당 기관에 통보해 적절한 조치가 이뤄지도록 해야 한다. 그러나 건보공단은 2008년 6월부터 같은 해 7월 29일까지 1개월간 의사면허자격정지를 받은 의사 B씨가 2개 기관에서 건강검진을 실시한 사실을 적발해 1004만3000원의 부당검진비를 환수한 뒤, 보건기관에는 부당검진 사실만을 통보했다. 의료법 위반에 대한 처분은 부당검진기관 행정처분 사유에 해당하지 않고, 건보공단이 조치할 사항이 아니라는 게 이유였다. 이 처럼 건보공단이 의료법 위반자를 적발하고도 보건기관 등에 통보하지 않은 기관은 최근 3년간 모두 5곳이었다. 건보공단은 고액의 부당검진 기관 62곳을 단순 행정착오 등으로 둔갑시켜 행정처분 대상에서 아예 제외시키기도 했다. 건보공단 광주서부지사는 C병원이 일반(종합)검진 3671건, 1억28994만원을 공단검진비로 부당 청구한 것을 단순 행정착오로 간주해 보건기관에 행정처분을 의뢰하지 않았다. 검진의사가 국외체류 중에 검진비를 부당청구한 경우 업무정지 3월에 해당되지만 일부 지사에서는 임의 착오입력으로 처리하는 등 마찬가지로 43개 기관에 면죄부를 줬다. 건보공단은 해당 지사가 행정처분을 의뢰했는지 점검할 시스템을 구축하지 않아 이런 사실조차 전혀 파악하고 있지 못했다.

[7개 질병군 DRG 청구 다빈도 문의·답변 사례] 7개 질병군 포괄수가제( DRG) 진료분을 청구할 때 약제·치료재료 상한가 범위를 초과하거나 요양기관 치료재료 구입목록을 신고하지 않았을 경우 심사불능 처리된다. 또 건강보험 100대 100 본인부담총액 기재 시 10원 미만 절사로 하지 않으면 기재착오로 심사불능될 수 있기 때문에 유의해야 한다. 건강보험심사평가원은 7개 질병군 DRG와 관련해 의료기관이 자주 문의하는 산정·청구와 코드 부문 등에 대해 다빈도 사례로 묶어 최근 공개했다. ◆산정·청구= DRG 수술 시 흔히 사용하는 치료재료 중 혈전방지용 압박스타킹과 창상봉합용 액상접착제, 불투명 또는 투명 드레싱 재료들은 별도산정을 할 수 없다. 이들은 각 의료기관에서 제출한 자료를 근거로 발생빈도만큼 DRG에 포함돼 지급되고 있기 때문이다. DRG 군이 포함된 진료를 받기 위해 입원한 환자의 치료 기간 중 MRI나 PET 촬영을 한 경우는 두 가지로 판단해 청구해야 한다. MRI와 PET는 각각의 세부산정기준에 따라 구분돼 있는데, 진료 내용이 질환별 급여대상과 산정기준에 해당할 경우 별도산정할 수 없다. 그러나 이 기준에 해당되지 않는 경우는 비급여 대상이 된다. ◆코드(기재 착오)= 심평원에 따르면 심사불능 처리되는 부문 중 100대 100의 경우 단순 기재착오가 주를 이루고 있다. 종류는 약제와 치료재료 보험코드 기재오류부터 상한가 범위 초과와 요양기관 치료재료 구입목록 미신고, 사용품목이 급여목록에 없는 비급여까지 다양하다. 특히 100대 100 본인부담총액은 PCA(통증자가조절법) 시 사용된 모든 수가를 합해 기재하되 행위의 경우 종별가산이 포함된다. 이 때 10원 단위 미만은 절사해 기재해야 하는데, 이 착오로 심사불능되는 사례도 발생하고 있다는 것이 심평원의 설명이다. 7월부터 추가된 심사불능 코드는 행위별 진료내역과 야간 및 공휴가산 수술일과 시간, 입원 시 상병유무, 행위 및 질병군 분리청구 건 6일 초과여부, 의료의 질 점검 등과 관련한 기재누락 여부다. 부가코드의 경우 질병군을 세분화하는 편·양측 여부와 수술방법 등의 구분을 위해 사용하는데 ▲수정체 수술의 부가코드는 소절개, 양안 ▲서혜 및 대퇴부탈장수술은 복강경, 양측 ▲충수절제술 및 자궁및 자궁부속기수술은 복강경으로 나뉜다.

건보공단이 현재 심사평가원 업무로 규정돼 있는 약제·치료재료·의료행위 등 급여등재를 위한 일련의 절차와 권한을 귀속할 수 있도록 제도를 개편해야 한다고 재차 강조하고 나섰다. 이는 지난 달 공단이 쇄신위원회를 통해 발표한 '실천적 건강복지플랜'의 일환이다. 특히 공단은 심평원 약제관리실에서 수행하고 있는 약제등재 중 경제성평가 부문을 공단 보험급여실로 완전히 귀속시켜 제네릭에 대한 영향권을 강화시켜야 한다고 주장하고 있다. 공단 현재룡 급여관리실장은 19일 오후 전문지 기자간담회에서 "가격결정에 대한 기능 대부분이 재정책임도 없는 심평원에서 수행하고 있어 기관 역할 분담이 분절적으로 이뤄지고 있다"며 비효율성에 대한 문제를 제기했다. 현재 보험재정 상황과 가입자 관점의 급여적정성 등 최우선적으로 고려되는 급여결정구조로 개편돼야 하는데, 지출구조의 첫 단추인 급여결정부터 심평원 업무를 이관시켜 공단이 책임지고 수행할 수 있도록 체계를 개편해야 한다는 것이다. 현 실장은 "보험급여에 대해 실제로 의사결정하는 (심평원 내) 6개 위원회 구성을 보더라도 급평위, 의료행위, 한방, 인체조직, 치료재료, 질병군 위원회에서 의료공급자 비중이 과반수가 넘어 신의료행위나 약제가 진입하기 쉽게 돼 재정을 가파르게 증가시키고 있다"고 밝혔다. 재정부담에 대한 인식이 부족해 급여결정된 항목들의 급여비가 당초 추정치를 크게 상회하는 결과를 낳았다는 것이다. 특히 공단은 약제등재의 핵심으로 2007년부터 시행된 경제성평가가 심평원에서 수행돼고 있다는 점을 경계하고 있다. 현 실장은 "경제성평가의 경우 온전히 공단 약가협상 절차 안으로 귀속시켜 제네릭 가격결정도 신약처럼 공단이 관리해, 지출관리의 일관성과 합리성을 도모해야 한다"고 주장했다. 현재 약제 급여등재는 심평원 등재심의와 급평위 결정을 거쳐 공단에서 협상을 통해 등재 및 가격이 최종 결정되고 있다. 이와 함께 그는 급여 등재 이후에도 근거가 부족한 부문에 대한 급여 퇴출기전을 개발, 공단의 권한을 강화시킬 필요가 있다고 밝혔다. 공단은 지난 8월 쇄신위원회 연구결과 발표를 통해 현재 심평원에서 핵심적으로 수행하고 있는 청구와 심사, 사후관리 등을 상당수 흡수해 공단으로 통합시키고 심평원은 전문심사 부문만 공단에 위탁받아 수행할 수 있도록 개선해야 한다고 주장한 바 있다. 그러나 보험자와 공급자 사이에서 중립성을 보장해 급여 심사와 사후관리 신뢰성을 높이자는 당초 기관별 창립 근본 목적을 훼손할 수 있다는 점에서 업계 파문이 예상된다. 이에 대해 현 실장은 "전문심사가 필요치 않은 의원, 약국 등 단순청구 건이나 포괄수가 적용 건까지 모두 심평원을 거치기 때문에 재정낭비가 있어왔다"며 "공단이 제시한 개편안은 특정기관의 유불리 관점을 떠나 재정누수 방지와 효율성 측면에서 바라봐야 한다"고 강조했다.

국민건강보험공단 부산지역본부(본부장 조우현)가 지난 18일 부산 사직야구장에서 `다문화 가족 등 소외계층과 함께하는 문화제험` 행사를 열었다. 체험 행사에는 다문화 가족, 새터민, 장애인, 원폭피해자, 저소득층 등 소외계층 1000여명이 함께했다. 이들은 롯데 자이언츠와 SK 와이번스 경기를 관람하며 열띤 응원을 펼쳤다. 이날 부산시약사회 유영진 회장도 체험 행사에 동참해 소외계층을 격려했다. 공단과 약사회는 저출산 극복에 대한 국민적 공감대 형성을 위한 미래지킴이 홍보부스를 설치하고 전단지 배포 등 홍보활동과 나트륨줄이기 캠페인도 전개했다. 건강보험공단 홍보대사인 오상진 아나운서가 참여해 환영을 받았다.