건강보험공단의 급여비 재심사 이의신청에 요양기관들의 불만이 적지 않은 것으로 나타났다. 한편으로는 요양기관 업무포탈서비스 등을 통해 서비스가 제공되고 있다는 사실을 몰라 정보를 제대로 활용하지 못한 정황도 포착됐다. 건강보험심사평가원(심평원)은 이 같은 내용의 '2012년 요양기관 간담회 이의신청 관련 질의 답변'을 최근 공개했다. 21일 공개 내용을 보면, 먼저 요양기관들은 "건강보험공단 이의신청은 제도적으로 문제가 있다. 심평원이 심사를 완료한 급여비를 보험자가 (또) 환수하는 게 말이 되느냐"고 지적했다. 보험자 이의신청제도를 없애달라는 얘기다. 이에 대해 심평원은 "건강보험법에 의거해 건강보험공단도 심평원에 심사결과에 대한 이의신청을 할 수 있다"는 원칙적인 답변만 내놨다. 요양기관들은 또 "심평원 심사에 오류가 발행한 경우 자체오류 시정제도를 활성화해야 한다"고 건의했다. 심평원은 "심사실에서 적극 활용하도록 건의내용을 전달하겠다"며 적극 수용했다. 이의신청이나 심판청구에 대해 조속히 회신해달라는 요청도 있었다. 심평원은 기한 내 처리하지 못하는 상황을 설명하고, 항암제 등과 연계된 사안은 별도로 분류해 기한 내 처리되도록 노력 중이라고 해명했다. 심평원이 제공하고 있는 서비스 내용을 몰라 정보를 제대로 활용하지 못하고 있는 정황도 포착됐다. 심평원 포탈을 요양기관들이 잘 활용할 수 있도록 적극적인 홍보와 쉬운 메뉴얼 개발이 절실해 보이는 대목이다. 실제 요양기관들은 "이의신청 등 결과내역 조회시 홈페이지에 인정, 불인정 여부와 금액 확인이 가능하도록 기능을 보강할 필요가 있다"고 건의했다. 이에 대해 심평원은 "요양기관 업무포탈서비스 진행과정 조회화면에서 조회 가능하다"고 답했다.

국민건강보험공단이 장기요양급여를 허위·부당 청구한 기관을 신고한 이들에게 포상금 7348만원을 지급하기로 했다. 20일 공단은 '2012년도 제4차 장기요양포상심의위원회'를 개최하고 이 같이 의결했다. 심의 결과, 신고된 기관이 장기요양급여비용을 부당하게 청구한 금액은 15억9625만원에 달했다. 허위·부당 청구한 기관을 신고한 22명에게는 총 7348만원의 포상금이 지급된다. 22명 중에는 2008년 장기요양보험제도 출범 이후 세번째로 최고 포상액 2000만원을 받는 사람이 나왔다. 이 신고자는 장기요양시설에 근무하지 않은 요양보호사 24명을 근무한 것처럼 속여 시군구에 신고하는 방법으로 건보공단으로부터 10억여원을 허위로 받아온 것을 고발했다. 다른 주요 부당 유형은 ▲시설별 필요인력을 배치하지 않고 청구한 인력배치기준 위반(85.4%) ▲배상책임보험 가입기준 위반(6.8%) ▲방문요양& 8228;방문목욕서비스를 제공하지 않고 제공일수 및 제공시간을 늘려서 청구한 경우(4.3%) ▲정원기준 등 급여비용 산정기준 위반(3.5%) 등이었다. 공단 관계자는 "현재까지 지급된 포상금은 총 6억1747만원이며, 환수 결정된 부당청구액은 85억4420만원으로 재정절감 효과가 무려 13.8배에 이른다"고 밝혔다. 한편, 공단은 아울러 내년부터 부당청구 신고자에 대한 적극적인 동기부여를 위해 현행 포상금 지급금 상한액을 2000만원에서 5000만원으로 상향 조정하는 방안을 관계부처와 함께 추진해 나간다는 계획이다.

[2012년 상반기 유소아급성중이염 항생제 적정성평가 결과] 15세 미만 유소아 급성중이염 환자 10명 중 9명이 항생제를 처방받고 있는 것으로 나타났다. 주로 처방되는 약제는 우선 권고대상이 아닌 아목실린-클라불라네이트 복합제였다. 집중 처방 연령대 또한 대부분의 나라에서 권장되고 있는 24개월 미만 소아가 아닌 7세 미상의 유아와 어린이여서 행태 개선이 요구된다. 건강보험심사평가원은 급성중이염을 주상병 또는 제1부상병으로 다루는 전국 의료기관을 대상으로 '상반기 유소아급성중이염 항생제 적적성평가'를 올해 처음 실시하고 20일 결과를 공개했다. 대상 기관은 전산 청구하는 상급종합병원과 종합병원, 병의원, 보건(지)소, 보건의료원 총 7649개 기관이며, 건강보험과 의료급여 외래청구 심사결정분을 토대로 ▲급성중이염 ▲급성비화농성중이염 ▲급성화농성중이염 상병별로 평가됐다. 평가결과 종별로는 규모가 작은 의료기관일수록 항생제 처방률이 높게 나타났다. 상병별로는 급성화농성중이염에 항생제 처방이 공통적으로 많았다. 의원은 급성화농성중이염이 90.84%로 최고 비율을 기록했으며 급성중이염 89.15%, 비화농성중이염 86.13%로 처방하는 경향을 드러냈다. 병원은 급성화농성중이염 88.15%, 급성중이염 86.35%, 급성비화농성중이염 79.48%을 기록했고 종병도 같은 순서대로 각각 83.37%, 77.09%, 69.26%의 처방률을 나타냈다. 상급종병은 59.82%, 49.94%, 45.39%로 가장 비율이 낮았다. 대부분의 나라에서 24개월 미만 소아에게만 항생제 처방이 권장되고 있지만, 우리나는 2세부터 15세 미만에게 더 많이 처방되는 경향을 보였다. 다빈도로 처방되고 있는 급성화농성중이염 상병의 경우 2세부터 7세 미만에게 처방하는 비율이 무려 91.07%였으며 7세부터 15세 미만에게도 90.87%를 처방하고 있었다. 특히 처방되고 있는 성분계열은 우선 처방 권고 대상인 아목실린 제제보다 그 외의 제제인 아목실린-클라불라네이트, 세파계가 압도적으로 많았고, 의료기관 규모별로 쓰여지는 성분이 뚜렷하게 갈렸다. 성분계열을 살펴보면 아목실린-클라불라네이트계가 전체 평균 51.81% 비중을 차지해 가장 많았고, 세파계가 34.72%로 뒤를 이었다. 우선 권고 대상인 아목실린계는 19.36%에 불과했으며 매크로라이드계도 10.59% 수준이었다. 종별로는 상급종병과 종병이 세파계를 49.65%와 51.68% 가량 사용하는 반면 병의원은 아목실린-클라불라네이트를 52.74%, 52.03% 비중으로 사용해 규모별 편차를 보였다. 스테로이드제 등 권고되지 않는 부신피질호르몬제 처방률도 전체 8.04%로 나타나 개선이 요구된다. 종별로는 의원이 8.12%로 가장 많았으며 병원 8.03%으로 뒤를 이었다. 종병 5.45%, 상급종병 1.77%로 나타나 처방 경향이 뚜렷하게 구분됐다. 심평원은 이번 평가결과를 조만간 홈페이지와 스마트폰 앱 등을 통해 기관별로 공개하고 추후 관련학회와 개원의사회 등에 알려 적정사용 협조를 요청할 예정이다.

약업계 단체들이 박근혜 대통령 당선자에게 축하메시지를 보냈다. 각 단체별 핵심 이슈들을 정책에 반영해 달라는 주문도 잊이 않았다. 먼저 대한약사회는 성분명처방과 공공의료확충을 제약협회는 균형있는 약가정책 마련과 신약개발 R&D지원 확대, 시장형실거래가제도 폐지 등을 요청했다. 도매협회는 평균 회전기일이 8.3개월이나 되는 의료기관의 의약품대금 결제 기일 문제 해결과 공동물류조합 및 의약품물류 위수탁 사업에 걸림돌인 관리약사 고용문제 등을 문제로 꼽았다. 신약개발조합은 제약산업 발전을 위한 지원책을 요청했다. 먼저 대한약사회(회장 김구)는 박근혜 대통령 당선자에게 과도한 약제비 증가 억제를 위해 성분명 처방 도입을 주문하고 나섰다. 약사회는 20일 논평을 통해 박근혜 후보의 당선을 진심으로 축하한다며 국민 건강에 대해 국가의 책임범위가 강화돼야 한다고 밝혔다, 약사회는 "박 당선인은 취약시간대 국민의 의료서비스 접근성과 편의성을 제고하기 위한 국가차원의 공공진료센터의 취약시간대 확대 운영과 과도한 약제비 증가로 인한 보건의료서비스의 왜곡을 막기 위해 성분명 처방을 포함한 다양한 대안들을 추진해야 한다"고 주장했다. 약사회는 "이는 국민에 대한 취약시간대 보건의료서비스 확충과 제한된 재원으로 양질의 서비스를 제공하는 최소한의 방안"이라며 "새 정부는 보건의료 정책 마련에 있어 보다 근본적이고 포괄적인 인식으로 접근해야 한다"고 주문했다. 아울러 약사회는 "경제민주화, 정치개혁 등 이번 선거에서 나타난 각종 중요 과제의 공통분모가 '국민'을 중심에 두고 있다"며 "국민과의 소통이 국가를 운영하기 위해 어느 무엇보다 중요한 도구라는 점을 항상 인식해야 한다"고 당부했다. 한국제약협회는 박근혜 후보의 제18대 대통령 당선을 축하하면서 무역규모 8위의 대한민국을 경제대국으로 더 크게 발전시켜 달라는 국민의 요구가 정책에 반영되를 바란다고 밝혔다. 협회는 우선 제약산업 발전도 균형 있게 배려하는 약가정책을 희망한다고 강조했다. 이와 관련 유통질서의 왜곡 등 문제점이 드러난 '시장형 실거래가상환제도'는 폐지하고, 지나친 건강보험재정 안정 정책으로의 편중보다 산업적 차원에서 제약산업 육성도 함께 배려하는 균형 있는 정책이 필요하다고 요구했다. 또 글로벌 제약강국을 위한 신약개발 R&D지원을 획기적으로 확대해 달라고 주장했다. 글로벌 신약개발을 위해서는 업계의 힘만으로는 부족하며, 정부의 의지와 적극적인 지원 없이는 불가능하다는 것이 협회의 설명이다. 정부와 힘을 합쳐 R&D, 해외진출, 선진경영으로 글로벌 경영시대를 열어 가기를 희망한다고 덧붙였다. 협회는 "박근혜 대통령 당선인은 건강보험 재정의 안정과 미래성장동력인 제약산업의 글로벌 육성을 함께 고려하는 균형 있는 정책을 펼쳐 주기를 바란다"고 희망했다. 협회측은 고부가가치이고, 친환경적이며, 양질의 일자리를 창출하는 제약산업을 육성하는 것이 국가 경쟁력을 높이는 정책이라며, 세계적으로도 제약산업은 미래성장동력으로 촉망 받는 산업이라고 설명했다. 마지막으로 제약협은 제약업계가 건강보험 동반자로서 기여해 온 사실을 자랑스럽게 생각한다며, 앞으로 정부의 더 큰 관심과 지원으로 글로벌 산업으로 발전하기를 희망하고 기대한다고 강조했다. 한국의약품도매협회(회장 황치엽)는 박 당선자에게 의약품 유통산업 지원 육성에 힘써달라고 요청했다. 도협은 "모든 사회가 공정한 사회가 돼야 하며 비효율적인 부분은 과감히 고쳐야 한다"면서도 "그러나 의약품도매업계는 몇몇 공정하지 못한 문제점으로 어려움을 겪고 있다"고 밝혔다. 도협은 ▲평균 회전기일이 8.3개월이나 되는 의료기관의 의약품대금 결제 기일 ▲공동물류조합 및 의약품물류 위수탁 사업에 걸림돌인 관리약사 고용문제 등을 문제로 꼽았다. 협회는 "의약품 대금 결제 기일문제는 공정 거래질서를 해치는 행위이므로 거래질서 확립과 의약품유통산업의 건전한 발전 및 경쟁력 강화를, 관리약사 고용문제는 중복투자 등 비효율성을 지니고 있으므로 관련법 개정을 통해 효율성 향상에 기여할 수 있기를 바란다"고 설명했다. 협회는 "원활한 의약품 산업의 발전과 글로벌 경쟁력을 키울 수 있도록 제약산업 지원 및 육성에 관한 특별법에 '의약품유통산업 지원육성 계획'이 포함될 수 있기를 바란다"고 주문했다 한국신약개발연구조합은 박근혜 당선인에게 제약업계에 대한 정부 차원의 지원을 당부했다. 이강추 신약조합 회장은 "신약개발은 국민들을 질병의 고통에서 해방시켜주는 산업으로 사회적 경제적으로 파급효과가 크고 첨단 미래기술 중에서도 핵심인 미래 성장 동력 산업"이라고 밝혔다. 아울러 "제약 산업은 그동안 어려운 여건 속에서도 피나는 노력으로 신약 19개를 개발했고 세계적 신약의 탄생도 머지 않았다"고 덧붙였다. 그러면서도 신약조합은 짧은 신약개발의 역사로 기업규모가 영세하고 R&D 투자규모와 전문 인력이 부족해 글로벌 제약기업보다 열악한 위치에 있음을 호소했다. 이에 따라 이 회장은 박 당선인에게 차기 정부가 제약업계에 대한 지원을 확대시켜야 한다는 점을 강조했다. 이 회장은 "정부의 R&D 지원을 획기적으로 배가시키고 혁신성을 반영한 약가와 혁신기업에 대한 정책적 배려, 신약개발과 글로벌 시장 진출을 위한 각종 전문 인력양성 등을 적극 지원해야 한다"고 요청했다.

여드름 치료제 로아큐탄 등 합성 비타민 A제제인 이소트레티노인 성분을 12세 미만 아동에게 처방하면 전문심사 대상에 오른다. 의사의 처방권은 충분히 존중하되, 엄격히 심사해 적정 처방을 유도하기 위해서다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 이소트레티노인 성분 투약기준 재정비안을 마련해 이달 중 관련 업체들과 요양기관 등에 통지할 예정이다. 18일 심평원에 따르면 이 제제는 임부금기 DUR 망에 포함돼 전산으로 관리돼 오고 있지만, 연령금기 대상은 아니어서 일반약제처럼 일반심사 대상으로 분류돼왔다. 그러나 연령별 따라 사용상 위험이 발생할 수 있다는 국감 지적에 따라 12세를 기준으로 일반-정밀 심사로 구분하기로 했다. 12세 이상은 일반심사, 12세 미만은 전문심사를 적용하는 방식이다. 심평원 관계자는 "업계 의견과 임상자료 등을 근거로 연령금기 전산점검 대상에 포함시킬 필요는 없다는 결론을 내렸다"며 "다만 유소아에 대한 부작용 우려와 남용소지를 막기 위해 정밀심사가 필요하다고 보고 심사 유형을 부분적으로 변경했다"고 설명했다. 이에 따라 심평원은 12세 미만 아동 처방이 불가피할 경우 처방사유를 기재하거나 삭감 시 이의신청을 할 수 있도록 세부절차를 마련해 이달 중 관련 업계와 요양기관에 통지할 예정이다. 한편 이 성분의 약제는 국내에 비급여를 포함해 15개 제약사 41개 품목이 유통되고 있다.

의약품 유통정보와 통계정보, 위해의약품 관리를 일원화하는 시스템이 개발돼 내년 5월부터 서비스될 예정이다. 이에 앞서 내년 1월부터는 RFID 태그 부착 의약품들의 생산 이력 정보가 도매업체에 제공된다. 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터는 이 같은 내용의 정보화사업계획에 따른 유통관련 정보 시스템 제공 일정을 18일 공개했다. 정보센터에 따르면 이 시스템은 크게 ▲의약품 유통정보 연계 시스템(RFID 및 확장바코드) ▲위해의약품 차단 시스템 ▲의약품 유통 통계정보 공개 시스템으로 나뉘며, 내년 4월 완성돼 5월부터 가동된다. 이 가운데 의약품 유통정보 연계 시스템은 제조·수입사에서 RFID 태그 부착 의약품에 대해 출고 전, 정보센터에 이미 보고해 둔 로트번호와 유통기한 등을 도매업체에 제공하는 자동화 시스템이다. 이와 관련해 정보센터는 내년 RFID 또는 확장바코드 선택 사용이 본격적으로 이뤄지는 시기임을 감안해 1단계로 이 시스템을 내년 1월부터 홈페이지 게재 방식으로 수동 제공하기로 했다. 정보센터 관계자는 "업체 편의를 고려해 의약품 유통정보 연계 시스템은 수동으로나마 1단계로 우선 개시한 뒤, 정보화사업 완성 시점에 DB와 연계해 자동화시킬 예정"이라고 말했다. 한편 정보센터는 지난달부터 실무협의회를 갖고 241개 제약사 410명과 611개 도매업체 648명, 32개 S/W공급업체 관계자 40명을 만나 업계 의견을 수렴해왔다.

의료급여 수급자의 의료쇼핑 행태가 여전히 개선되지 않고 있는 것으로 나타났다. 2007년 6월 본인부담제를 신설했지만 과잉진료를 억제하는 데는 역부족이었다는 지적이다. 한 수급자의 경우 한 해 동안 44년간 복용할 분량의 의약품을 처방받기도 했다. 18일 감사원에 따르면 2009~2011년까지 3년치 의료급여 이용실태를 분석한 결과 수급자들의 과잉진료 억제효과가 불충분한 것으로 확인됐다. 실제 외래, 투약, 입원일수를 포함한 연간 진료일수가 365일을 초과하는 수급자가 연평균 25만명에 달했다. 부산에 거주하는 A씨(42)는 2009년 한해 동안 당뇨와 혈압 등으로 102개 병원을 돌면서 입·내원 923일, 투약 1만6066일 등 총 1만6989일 동안 진료를 받기도 했다. 더욱이 연간 365일 입원하는 수급자가 매년 10%씩 증가해 2011년에는 4만1000명에 달했다. 또 월 20일 이상 입원하는 수급자도 지속적으로 증가하고 있는 데, 특히 1월 등 동절기에 이런 경향이 급증했다. 입원 본인부담금이 무료인 점을 이용해 거주나 휴양 목적으로 입원하는 수급자가 상당수 있는 것으로 추정된다고 감사원은 지적했다. 진료일수와 진료비도 건강보험과 큰 차이를 보였다. 2011년 의료급여 수급자의 1인당 연평균 진료일수는 306일로 건강보험 131일보다 두 배 이상(233%) 더 많았다. 1인당 진료비도 70만4000원인 건강보험보다 4배 이상(439%) 많은 309만3000원에 달했다. 이에 대해 감사원은 "의료급여 수급자의 의료접근성이 훼손되지 않는 범위 내에서 재정부담을 해소할 수 있도록 본인부담금을 조정하는 등 본인부담제를 실효성 있게 개선하는 방안을 마련하라"고 복지부에 통보했다.