요양기관 급여청구에 대한 지급·삭감을 자동으로 결정하는 전산심사율이 62%까지 높아지고 정확도를 점검하는 상시 모니터링도 강화된다. 또 전산심사에 포함시킬 수 있는 상병 30개도 추가로 개발될 예정이다. 건강보험심사평가원은 올해 전산심사율 목표치를 지난해 60%(204개 항목)에서 2%p 끌어올린 62%(234개 항목)로 잡고 효율성을 높이기 위한 세부 계획을 설정했다. 25일 전산심사 계획에 따르면 심평원은 올 한 해 전산심사율을 62%까지 끌어올리기로 하고, 청구물량 등 자료를 분석해 여기에 포함시킬 수 있는 상병 30개를 개발하기로 했다. 이미 적용되고 있는 전산심사 상병들도 정기적으로 관리된다. 심평원은 진료 행태 변화와 청구 경향을 감안해 상병분야를 통합하는 등 효율성을 높이고 개선 사항도 점검할 예정이다. 이와 함께 부적절한 진료비 지급을 방지하고 정확한 진료비 청구를 유도하기 위해 심평원이 지난해부터 적용한 심사 상시 모니터링 항목을 늘려 지속적으로 강화시킬 예정이다. 목표 개발 모니터링 항목 수는 총 8개로, 심평원은 앞으로도 심사기준 적용의 적절성 여부를 판단해 해마다 항목 수를 10%씩 늘려갈 계획이다.

[건보공단, 저가약 사용 활성화 정책 토론회] 저가약 사용을 활성화시키기 위해 약국뿐만 아니라 의사와 환자에게도 금전적 인센티브를 제공해야 한다는 의견이 제안됐다. 이보다 국민인식 개선을 위해 분업 초에 단행했던 의약정 대합의를 통해 환자들을 계도하는 것이 더욱 중요하다는 의견도 나왔다. 건보공단이 24일 주최한 '건강보험 재정 안정화를 위한 의약품 사용정책 방향' 정책 세미나에 참가한 의약계·소비자 단체 소속 패널들은 대체조제 활성화에 대한 각각의 입장을 피력하는 한편, 저가약 사용 촉진을 위한 다양한 주장을 쏟아냈다. 환자단체도 공감하는 대체조제, 의료계는 반대 먼저 저가약 사용 장려를 위한 대체조제 활성화 필요성에 대해서는 의료계를 제외한 모든 패널들이 공감을 나타냈다. 대체조제를 반대한 의사협회 이재호 정책이사는 다양한 요인 분석 없이 의사 처방이 근본 원인이라는 시각을 전제로 약국 대체조제를 활성화시켜야 한다는 주장은 논리적으로 문제가 있다고 지적했다. 이 이사는 "노인인구와 만성질환자 증가, 이에 따른 복합상병 증가로 인한 약 품목수 증가, 잘못된 급여정책, 처방 경향, 상품구매지수 등 다각적 분석이 필요하다"며 "과연 대체조제가 건강권과 안전성에 문제가 없는 지 묻고 싶다"고 밝혔다. 건강보험 지출 중 30%를 점유하는 약품비 비중에 대해서도 '통계적 착시현상'이라고 일축했다. 공단과 약사회가 지난해 수가협상 당시 부대조건으로 합의한 대체조제 20배 확대 또한 건보재정 안에서는 적은 수치이기 때문에 실효성이 없다고 주장했다. 그는 "(건강보험공단이) 재정 절감 70억원을 목표로 직역 간 갈등을 조장하고 있다"며 "과연 대체조제를 촉진하는 정책이 전체 약품비 절감에 얼마나 기여하겠냐"고 목소리를 높였다. 이에 약사회 이모세 보험이사는 약품비 증가의 큰 원인을 의사들의 리베이트 문제로 보고 응수했다. 부적정한 의약품 사용과 과다 복용, 재정악화 초래 등 모든 것이 다 여기서 시작됐다는 주장이다. 이 이사는 "처방을 많이 하면 의사에게 경제적으로 이익이 돌아가는 구조(리베이트)는 개선돼야 할 것"이라며 "의료기관에 종속된 약국도 이 때문에 역할을 제대로 하지 못해 소비자의 약국 기대치도 낮아지고 있다"고 지적했다. 또한 저가약 사용 촉진을 위해 대체조제 걸림돌인 대체불가에 필요한 임상 사유도 적절한 가이드라인이 마련돼야 하고, 정부와 식약청의 제네릭 품질 홍보도 담보돼야 한다고 이 이사는 주장했다. 건강세상네트워크 김준현 환자권리팀장도 대체조제 활성화에 공감했다. 다만 환자가 인식할 수 있는 정보제공과 저가약을 복용할 때 신뢰성을 확보할 수 있는 다양한 정책 수립이 필요하다는 입장이다. 김 팀장은 "환자가 개별 약의 효과와 부작용에 대해 내용을 읽어도 모르는 경우가 많아 쉽게 풀어서 독해력을 개선시키는 사업이 필요하다"며 "복약지도, 남은 약 처리와 관련한 다양한 정보제공이 더욱 강화돼야 한다"이라고 지적했다. 의사, 1일처방 인센티브·본인부담 인하 방안도 제안 저가약 사용을 촉진하기 위해서는 약사뿐만 아니라 의사와 환자에게도 적절한 금전적 인센티브가 담보돼야 한다는 의견들도 제기됐다. 현재 저가약 사용 장려를 위해 약국 대체조제 인센티브를 운영하고 있지만 추진 동력을 키우기 위해서는 처방권자인 의사와 소비자들의 자발성도 감안해야 한다는 것이다. 이를 위해 이재오 이사는 저가약 1일처방 인센티브제를 제안했다. 저가약을 처방하는 진료분을 일당으로 계산해 적정수준의 인센티브를 제공한다는 주장이다. 이 이사는 "의사에게 이 기전을 활용하면 약국 대체조제 인센티브 70억원 목표와는 견줄 수 없는 연 2조원 절감을 달성할 수 있다"며 "재정악화를 막고 약품비를 절감할 수 있는 획기적 방안"이라고 제안했다. 김준현 팀장은 환자 인센티브를 제안했다. 고가약과 좋은 효능이 동일시 되고 있는 현 상황에서는 인식개선과 함께 유인책이 필요하다는 것이다. 그는 "저가약을 복용하면 환자 본인부담금을 낮춰주거나 약국에 가격정보를 비치해 수시로 비교할 수 있도록 지원하는 등 다양한 대책을 강구해야 한다"고 제안했다. 이에 반해 이모세 이사는 직능 간 합의와 정부의 지원이 우선시 돼야 한다고 주장했다. 그는 "의사와 약사, 소비자에게 인센티브 주는 것도 중요하겠지만 결국 중요한 것은 대국민 인식개선"이라며 "필요하다면 의약분업 초기처럼 (대체조제에 대한) 의약정 합의도 시도할만하다"고 제안했다.

건강보험공단이 약가협상에 투입할 행정직 전문 약사를 충원한다. 총 5명으로, 선발된 약사들은 건강보험 급여 의약품 가격을 결정하는 최전방 업무를 맡게 된다. 공단은 최근 이 같은 내용의 정규직 약사채용 계획을 세우고, 오늘(24일) 오전에 공고할 예정이다. 현재 공단 보험급여실 약가협상 업무를 맡고 있는 약사 인원은 총 13명으로, 신약 가격 협상을 비롯해 사용량-약가연동 협상, 약가 관련 자료 분석 등의 업무를 맡고 있다. 채용 인원은 3급(차장) 2명과 5급(대리) 3명 총 5명으로, 자격 요건은 약사면허 소지자로서 3급의 경우 대학·연구기관·제약사·병원·약국 근무 등 이 분야 연구와 실무 경력 7년 이상이어야 한다. 경력이 중복될 경우 유리한 부문 한 가지만 인정된다. 서류접수는 오늘부터 2월 1일까지 9일 간 실시된다. 방문과 우편접수는 마감일 오후 6시 도착분까지 유효하며 인터넷과 팩스접수는 받지 않는다. 최종 합격자는 오는 3월부터 정식 협상에 투입, 실무를 맡게 될 예정이다.

[심평원, 포괄수가 조정기전 개발연구 최종 보고회] 의료기관 7개 질병군 포괄수가제( DRG)를 구성하는 필수 요소들의 원가를 반영해 수가를 조정한 결과 최대 2.5%를 인상해야 한다는 결론이 나왔다. 추가 소요되는 재정은 총 175억원으로 추산됐다. 이번 연구결과는 해당 의료 서비스에 소요되는 실질적인 원가를 분석해 적용할 수 있는 기전이 마련됐다는 점에서 의미가 크다. 건강보험심사평가원은 23일 서울대학교 협동과정 기술경영경제정책 연구팀에 의뢰해 6개월 간 진행한 '포괄수가 조정기전 개발연구' 결과 최종 보고회를 열고 이 같은 결과치를 공개했다. 이번 연구는 책임연구자인 서울대학교 박하영 교수와 연구팀, 충북대학교 강길원 부교수와 연구팀이 합동으로 진행했다. 연구진은 2012년 청구 실적을 근거로 ▲요소 적용기준별 DRG 환산지수 값과 소요되는 급여비 규모 ▲생산성지표에 따른 구성비 ▲신의료기술 포괄 방안 등으로 구분해 조정기준을 마련했다. ◆요소 적용기준별 수가조정 결과 = 연구진은 크게 ▲환산지수 및 약치료재료 가격변화를 반영안 전체 인상률(1안) ▲진흥원 병원경영평가 자료에서 추정된 인상률 적용(2안) ▲1인당 인건비(진흥원 자료), 의료수입 대비 인상률(통계청 생산자 물가자료)을 사용한 인상률 적용(3안) 결과를 산출했다. 1안을 기준으로 도출한 결과 전체적으로 DRG 수가는 1.19% 인상해야 하는 것으로 나타났다. 세부적으로 보면 행위 인상률만 2.29% 인상됐고, 약가인하 등에 영향을 받은 약품비는 4.31% 줄었다. 치료재료비는 변동이 없었다. 2안을 기준으로 산출한 결과 총 2.48% 인상된 결과값이 나왔다. 세부적으로는 청구 약품비·치료재료 인상률은 1안과 같았으며, 인건비 2.59%, 장비비 5.61%, 재료비(청구 외) 5.2%, 간접비 5.61%, 의사비용 4.56% 인상된 것으로 나타났다. 3안 적용 결과 총 1.88% 수준의 인상률이 결과값으로 도출됐다. 청구 약품비와 치료재료 인상률, 인건비·의사비용은 1·2안과 모두 같고 장비비와 재료비, 간접비가 모두 3.23%로 동일한 인상률을 기록했다. 연구진은 3가지 방안 중 인건비를 진흥원 자료에 근거하고 나머지 요소를 통계청 자료에 근거한 3안에 대해 가장 실효성 있는 안으로 자체 평가했다. 강길원 교수는 "중요한 것은 수가계약 시 원가요소를 고려하지 못하고 상황에 맞게 절충형으로 결정해온 것을 벗어나 원가 구성요소를 분석, 적용해 반영할 수 있는 기전을 만들었다는 데 큰 의미가 있다"고 밝혔다. ▲생산성지표에 따른 구성비 = 연구진은 통계청 생산성지표와 3안에서 도출된 인상률 근거로 DRG 투입요소별 가격 변화를 시뮬레이션 했다. 그 결과 총 174억9459만원 가량의 추가재정이 필요한 것으로 도출됐다. 종별 급여비 규모와 구성비율을 살펴보면 2012년 수가를 기준으로 상급종합병원 13.93%, 종합병원 23.05%, 병원 19.7%, 의원 43.33%의 건강보험 재정 비중을 차지하는 것으로 나타났다. 2013년 물가 조정 수가를 반영하면 상급종병 13.91%, 종병 23.01%로 비중이 줄어든 반면 병원 19.73%, 의원 43.35%로 그만큼 비중이 확대됐다. 이 밖에 연구진은 환자가 적은 군 지역의 생선성 감소를 감안해 3.4% 추가 인상할 경우, 총 급여비 증가율은 0.11%에 불과해 재정에 큰 무리가 없다는 결론을 내렸다. ◆신의료기술 포괄 방안 = 연구진은 DRG 하에서 신의료기술 보상방안을 단기와 장기로 나눠 구분했다. 연구진은 신의료기술을 크게 추가형 신기술과 대체형 신기술로 구분하고 단계적으로 DRG 제도권 안으로 흡수시켜야 한다고 결론지었다. 해당 기술이 적정 기준을 통과한다면 단기적으로는 별도보상 여부를 결정하는 방안으로 유지하되, 장기적으로는 DRG에 흡수하거나 새로운 신의료기술 DRG를 신설해 제도를 운영해야 한다는 것이다. 다만 한시적 비급여제도를 별도로 운영, 자료 축적 후 경제성평가를 전제로 일정기간 비급여로 운영하도록 하는 재평가 방안이 담보돼야 한다는 의견도 내놨다.

제약·도매 등 공급내역보고를 의무적으로 하고 있는 업체들 중 보고가 지속적으로 부실한 곳은 추후 현지확인을 거쳐 행정처분까지 받을 수 있다. 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터는 의약품 유통정보 품질 향상을 위해 공급내역보고 부실 업체 96곳을 선정, 지난해 말 통보한 상태다. 이는 지난해 11월부터 정보센터가 개시한 '기관별관리제'의 일환으로, 계도와 안내에도 불구하고 개선이 되지 않는 업체들을 위해 기획된 집중관리 사업이다. 23일 정보센터에 따르면 정보센터는 의약품 유통정보 품질 향상을 위해 지난해 9월부터 공급내역 사전검검 항목을 초반 18개 항목에서 27개 항목으로 늘려 재점검 서비스를 강화하고 있다. 그러나 전체 대상 업체 2400곳 중 4%에 달하는 업체들이 지속적으로 공급내역보고 오류를 보여 집중관리를 계획한 것. 이를 개선하기 위해 정보센터는 올해 해당 업체들을 대상으로 정기교육 2회를 실시하고 현지확인을 분기마다 총 4회 실시해 계도와 교육을 진행할 예정이다. 이후에도 개선되지 않는 기관은 영업정지 15일 이내 수준의 행정처분을 의뢰할 방침이다. 정보센터는 "공문과 유선상으로 먼저 사전 통보한 뒤 분기별 보고 결과를 분석하고, 미개선 기관을 직접 방문해 안내와 개별 교육을 실시할 것"이라며 "이후에도 계도가 안되는 업체에 대해서는 행정처분을 의뢰할 예정"이라고 밝혔다.