요양기관 유형별 수가협상이 오늘(31일) 자정을 기점으로 완료된다. 관건은 재정운영위원회가 설정한 보험수가 인상액 규모(Banding)에서 건보공단이 어느 정도의 '+α'를 숨겨놨는 지 여부다. 과거 재정운영위원회가 총액계약제를 큰 화두로 설정해 공단 재량권을 강화시켰을 때에도, 제도 수용 시 4~5% 이상의 파격적인 인상이 거론된 바 있었다는 점에서 이번 협상도 크게 다르지 않을 것이란 전망이다. 한 재정운영위원회 관계자는 "유형 내 수가차등화나 총액계약제를 수용한다면, 이번 협상에서도 파격적인 인상은 가능하다"며 "반대로 파행으로 결렬되거나 재정건전화에 비협조적이라면 페널티는 당연한 수순"이라고 못박았다. 인상률 전체 평균 2.5% 전후 판가름 예상 조기협상이 결정된 올 초, 각 단체들은 협상 준비가 빠듯하더라도 대체로 연말 협상보다는 유리할 것이라는 장밋빛 청사진을 그렸었다. 그러나 최근 공단은 각 협상 단체들에게 보험수가 인상률이 지난해와 크게 다르지 않을 것이란 '사인'을 주면서 협상 분위기는 경색된 상태다. 전체 보험수가 인상액 규모가 지난해 수준으로 결정될 경우, 수가 인상률은 5개 유형 평균 2% 아래로 떨어진다. 반면 예년처럼 2.3~2.5% 수준을 유지할 경우 전체 '파이'는 최대 94000억원 규모까지 커진다. 유형별 전략을 보면, 먼저 의원과 약국은 2.5% 내외에서 유형 간 소수점 싸움을, 병원은 1% 중후반대를 놓고 공단과 담판을 벌일 것으로 전망된다. 치과와 한방은 2% 후반대에서 3%대까지 노려볼만 하다. 1~2위·3~4위 그룹별 인상률 놓고 '쟁탈전' 이번 협상에서 두드러지는 것은 순위싸움이 그룹으로 나뉘는 양상을 보이고 있다는 점이다. 통상 협상 막판 제로섬 게임에서는 의·병협의 파행과 건정심행, 이 사이 파고드는 약사회의 틈새전략이 치열하게 전개됐었다. 전략적 결렬이 유용하게 작용했던 요인 중 하나다. 그러나 이번 협상에서는 정책이 긴요하게 맞물리면서 정책 수혜 유형과 그 반대유형들 모두 각기 다른 이유로 건정심행을 막기 위해 안간힘을 쓰는 모양새다. 건정심을 가지 않고 효과적으로 계약을 성사시키기 위해서는 인상률과 함께 상위 순위를 차지하는 것이다. 회원들의 불만을 최소화하기 위해서다. 현재 의약단체들은 치과-한방, 의원-약국, 병원으로 가상 그룹을 나누고 그룹별 순위싸움을 위해 정보력을 최대한 동원, 공단과의 담판에 나서고 있다. 치과-한방이 1~2순위 상위그룹에 놓인다고해도, 행위별 점유율이 가장 적은 탓에 중간그룹인 의원과 약국을 대표하는 단체들은 사실상 최고가 되기 위해 상호 견제 수위를 높이고 있는 것이다. 행위별 규모와 빈도가 가장 큰 병원급은 순위상 최하위가 될 것으로 전망된다.

현행 약가산정 기준은 특정함량과 두 배가 되는 배수함량 품목의 가격격차가 1.5배를 넘지 않도록 제한하고 있다. 가령 100mg 품목의 보험상한가가 100원이면 200mg 약가는 150원으로 책정되는 방식이다. 그런데 이런 공식이 내달 1일 등재되는 CJ제일제당의 글리벡 제네릭 케어벡정에서 깨졌다. 이 품목의 약가는 100mg 4916원, 200mg 9832원, 400mg 1만9664원으로 함량이 배로 늘어날 때마다 가격도 같은 비율만큼 더 비싸진다. 현행 약가산정 기준에서 벗어나는 것이다. 복지부는 어떻게 이 가격을 받을 수 있었을까? 답은 간단하다. 제약사가 자진해서 약가를 낮게 신청하지 않았다면 받을 수 있는 가격 범위내에서는 자유롭게 선택이 가능하다는 것이다. 케어벡정의 경우 CJ가 약가산식대로 가격을 받았다면 100mg의 가격은 1만4471원, 200mg은 2만1707원이 된다. 실제 종근당의 루키벡필름코팅정은 이 가격대로 등재된다. CJ는 그러나 가격경쟁에서 우위를 차지하기 위해 가격파괴를 선택했는데, 100mg은 1만4471원, 200mg은 2만1707원 이하라면 1.5배 산식을 벗어나서 얼마든 지 제약사가 가격을 결정할 수 있는 것이다. 복지부 보험약제부 최서락 사무관은 "현행 약가산식에는 맞지 않지만 제약사가 더 낮은 가격을 신청하지 않았다고 가정했을 때 받을 수 있는 범위 이내에서는 자유롭게 선택할 수 있도록 허용하는 게 합리적이라고 판단했다"고 말했다. 한편 CJ는 케어벡100mg을 글리벡 현재 약가대비 23% 수준인 파격적인 가격에 등재시켜 제약업계를 놀라게 했다.

한국오츠카제약의 삼스카정30mg(톨밥탄분무건조분말)이 정당 1만6200원으로 내달 1일부터 급여가 개시된다. 반면 한국BMS제약 모노프릴정은 오는 11월 30일 이후 부터 급여가 삭제된다. 복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여상한금액표'를 29일 개정고시했다. 적용시기는 품목에 따라 내달 1일부터 내년 4월 1일까지 다양하다. 개정 내용을 보면, 내달부터 한국오츠카 삼스카정30mg이 1만6200원에, 한국다케다제약 닥사스정500마이크로그램(로플루밀라스트)이 1230원에 각각 신규로 급여 적용을 받는다. CJ제일제당 케어벡정(이매티닙메실산염)은 100mg 함량이 4916원, 200mg 함량이 9832원, 400mg이 1만9664원에 급여 등재된다. 한미약품 글리티브필름코팅정(이매티닙메실산염)은 100mg 함량이 1만1396원, 400mg은 2만8490원에 급여 적용을 받게 된다. LG생명과학의 록소브이정60mg(록소프로펜나트륨수화물)과 히알플러스주(히알우론산나트륨)은 각각 125원과 2만8234에 등재된다. 대웅제약 메가벡정100mg은(이매티닙메실산염)은 내년 6월 1일부터 1만4471원에 신규 등재되며, 동아제약 동아엔테카비르정0.5mg과 1mg은 가산종료로 2016년 10월 10일자로 각각 3997원과 4418원에 각각 등재된다. 또 내달부터 한국노바티스의 코디오반정160/12.5mg은 924원, 대웅제약 우루사정100mg은 199원으로 각각 상한가가 조정된다. 한국노바티스 아피니토정10mg과 우루사정200mg은 7월 1일부터 각각 9만522원과 182원으로 각각 인하되며, 한국로슈 카이트릴정1mg은 내년 4월 1일부터 6428원으로 떨어진다. 급여가 삭제되는 품목도 있다. 한국노바티스 콤비도파서방정200/50mg은 8월 31일까지, 한국BMS제약 모노프릴정과 LG생명과학 코스모퍼주는 오는 11월30일까지만 급여가 적용된다.

내년도 한방 급여수입을 가름할 수가협상이 변곡점을 넘어 본격적인 수치싸움에 돌입했다. 건보공단과 한의사협회는 30일 오전 4차 협상을 벌이고 상호 희망 인상률과 한계 인상률을 맞교환 했다. 한의협은 한방은 전체 행위료 비중이 5% 남짓한 상황에서 이렇다 할 급여확대 정책이 제시되지 않아, 이번만큼은 유형별 인상률 1위를 차지해야 한다는 의지가 강하다. 최초 직선제로 선출된 새 집행부의 첫 시험대라는 점에서 반드시 1위를 사수해야 한다는 것이다. 한의협 수가협상단장인 정은영 보험이사는 "한방 활성화 정책이 급여수입과 연계되지 않기 때문에 이번에 반드시 1위를 해야 하지만, 공단과의 간극이 매우 큰 상황"이라며 막판 전략을 고심했다. 다만 행위량 점유율이 낮고 주요 보장성 정책과 거리가 있는 만큼 공단도 한방 부대합의조건에는 크게 압박을 하고 있지 않은 모양새다. 유형별 수가협상 이후 꾸준히 제시돼 왔던 한방 총액계약제와 한방 DRG 부분에 대해서는 상호 공감대를 형성했지만 시간이 필요하다는 한계점도 논의 과정에서 나온 것으로 파악됐다. 정 이사는 "첫번째 협상부터 한방 총액계약제와 DRG는 논의돼 왔지만, 직선제로 선출된 집행부이니만큼 회원들의 의견을 하나로 모은 뒤 결정을 해야 한다는 점을 피력했고, 공단도 이해해줬다"고 밝혔다.

니즈는 충분하다. 우리나라도 이제 건강증진서비스는 꼭 필요한 공적서비스 중 하나가 됐다. 앞으로 개인 건강증진과 관련된 다양한 콘텐츠가 주목 받을 것이다. 이미 일반인들 사이에서 '건강서비스는 병원에서 의사가 제공하는 것'이라는 전통적인 인식이 허물어지고 있다. 소비자들은 집, 직장, 헬스센터, 약국 등 다양한 환경에서 일상적으로 건강관련 서비스를 이용한다. 여기에 발맞춰 지방정부를 중심으로 지역민을 대상으로 한 건강증진서비스가 속속 모습을 드러내기 시작했다. 걸음마 단계인 우리나라의 현 건강증진사업에서 약국은 적잖은 비중을 차지하고 있다. 보건소와 지역민을 연결하는 중간자 역할에 약사들이 적국 나서고 있는 것이다. 서울시가 추진 중인 ' 세이프약국'은 지자체가 추진하는 지역 약국 주도 건강증진서비스의 대표 사례중 하나다. 지난달 시작된 세이프약국은 6개월 간 시범사업을 거쳐 본사업으로 전환될 예정이다. 참여 약국은 현재 약력관리와 자살예방 게이트키퍼, 금연 프로그램 연계 등의 역할을 수행한다. 구체적으로 약사들은 약력관리와 더불어 생활습관과 간단한 영양요법, 운동요법 등 건강과 관련한 제반 정보를 제공한다. 이용자에게는 1명당 총 5번의 서비스가 이뤄진다. 구 단위의 건강증진서비스도 활성화되고 있다. 서울 중구, 광진구 등은 '대사증후군 관리서비스' 일환으로 협력약국을 지정해 고혈압, 고지혈, 비만, 당뇨병 등을 관리한다. 자발적으로 협력약국을 모집하고 자체 교육을 진행해 '약국-보건소' 연계 서비스를 제공하고 있다. 약국은 내원객의 약력, 나이, 성별 등의 정보를 활용해 서비스 적합 대상을 찾고, 보건소에 연계하는 역할을 수행한다. 협력약국은 현재 중구는 50곳, 광진구는 20곳 가량 운영되고 있다. 서비스 이용자에게는 각 보건소내에 설치된 통합건강관리센터를 통해 추적관리, 방문자관리, 건강SMS제공, 건강과 영양, 운동에 대한 상담서비스 등을 지속적으로 제공한다. 또 무선 혈당측정기, 혈압측정기, 전화기형 게이트웨이 등 데이터 전송기기와 측정기기도 지급한다. 물론 자살예방 게이트키퍼와 금연 프로그램 등의 경우 약국의 역할은 단순 연계자 수준에 머물고 있다. 하지만 일부 지역에서는 자살증후군 환자를 지역 건강정신센터에 연계해 치료를 돕는 사례가 속속 보고된다. 서울시 강서구의 한 약사는 "약국은 문턱이 낮고 사적인 이야기까지 할 수 있는 공간이라는 인식이 있다"며 "건강증진서비스 파트너로 약국이 좋은 역할을 할 수 있는 이유"라고 말했다. 약사가 서비스 이용자의 약력을 체크하고 복약 안내서 등을 미리 준비하기 때문에 중복 투약 관리도 이뤄진다. 서울시 도봉·강북구의 한 약사는 "만성질환의 경우 여전히 중복처방 사례가 발견되고 유통기한이 지난 약을 복용하는 이도 적지 않았다"며 "특히 고령 환자는 환자별 맞춤 관리를 진행하고 복용약 전반을 점검하면서 문제점들을 확인하고 정정할 수 있게 된다"고 강조했다. 지자체들 역시 우리나라 약국들이 건강증진서비스에 있어 적합한 조력자라고 입을 모은다. 중구의 경우 처음 1년이 넘는 기간동안 '의원-약국' 연계 건강관리 사업을 추진했지만 참여율이 낮아 방향을 선회했다. 의원의 접근성이 문제가 됐다. 중구 보건소 관계자는 "건강증진서비스는 질환 '예방'이 주 목적이기 때문에 참여율을 가장 크게 고려할 수 밖에 없다"면서 "약국은 병의원처럼 '아파야 가는 곳'이라는 이미지 보다 '조금 이상하면 가는 곳'이라는 이미지가 강하다"고 말했다. *기획취재팀=최은택·어윤호·김지은

건강보험공단과 의약단체 간 벌이고 있는 '2014년도 유형별 수가협상'이 막바지로 치닫고 있는 가운데 의약단체들이 '히든카드'로 숨겨둔 부대합의조건의 내용에 관심이 쏠리고 있다. 단체들은 지난 29일 진행된 3차 협상에서 건보공단에 희망하는 인상률을 제시하면서도, 이 자리에서 부대조건 논의는 애써 회피하는 전략을 썼다. 부대조건을 먼저 제시하는 이례적인 협상이라는 점에서 회원 내부의 반발을 의식하지 않을 수 없는 데다가 공단이 최대한 수용할 수 있는 재정건전화 요건을 파악해야 할 시간이 필요하기 때문이다. 다만 전통적으로 '결렬불가'를 고수해 오고 있는 약사회만이 복수의 부대조건 방안을 공단 측에 전달해 의중을 보고 있는 상황이다. 단체들은 추후 회원 설득을 용이하게 하고, 위험부담을 줄이기 위해 비교적 보수적인 조건을 채택할 것으로 알려졌다. 먼저 이번 협상의 '키 맨'인 의사협회는 정부의 1차의료 활성화 정책과 맞물린 부대조건을 제시할 공산이 크다. 현재 정부가 추진은 하고 있으면서도 의협의 비협조로 별다른 효과를 보지 못한 기전은 만성질환관리제. 지난해부터 시행된 이 제도를 총체적으로 점검해 재정을 절감시키고 1차의료 활성화를 동시에 꾀할 수 있는 세부적 전략안이 나온다면 공단과 재정운영위원회의 마음을 움직일 수 있을 것으로 예측된다. 약사회는 협상이 시작되기 전부터 이미 부대조건에 대한 염두를 해온 만큼, 어느 단체보다 적극적인 모양새다. 현재 약국과 직간접적으로 연계된 정책은 서면복약지도와 일반약 DUR·대체조제 활성화 수준이다. 서면복약지도의 경우 재정절감과는 직접적 연계는 없지만 1차의료 활성화 화두와 충분히 연계돼 있고, 일반약 DUR은 해마다 국정감사에서 지적되는 미해결 과제라는 점에서 정책 추진에 부응하는 방안이다. 그러나 재정절감 '키워드'에는 매력적이지 못하다는 내외부 평가가 있다. 대체조제 활성화 화두는 재정과 직접적 연계가 있는 데다가 국산약 활성화 등 계속사업으로 이어갈 수 있다. 다만 지난해 부대합의 조건으로 제시됐지만 현재까지 실효성을 거두지 못해, 사업 검토와 재설계 방안을 제시해 공단을 움직이는 전략이 필요하다. 병협은 공식적으로는 부대조건을 합의하지 않겠다는 입장이지만 실제로는 물밑 전략을 세우는 모양새다. 협상 막판까지 이 기조를 유지하면서 별다른 부대조건을 제시하지 않는다면, 현재 재정위가 주장하는 병원 유형 내 수가 차등화가 변수로 부상할 수 있다. 따라서 막판 협상에서는 이와 연계된 공동연구 또는 자료 제출 등의 차선책이 부대조건으로 오갈 가능성이 크다. 한편 공단은 31일 의약단체들이 제시할 부대조건 내용에 따라 페널티를 기술적으로 덧붙이는 방안을 내놓을 것으로 전망된다.